Sémiologie des métastases hépatiques

PJ Valette

Métastases hépatiques

• Temps diagnostique

– Détecter la maladie métastatique

– Caractériser les nodules détectés

• Temps décisionnel

– Bilan d’extension

– Projet thérapeutique

CHC HNF Angiome

Tumeurs primitives du foie

– Nécrose, stéatose

– Capsule, cicatrice centrale

– Rehaussement, wash-out

– Signal T2

Métastases hépatiques

– Hypoéchogène

– Hypodense

– Hypointense T1Gd

– Hyperintense T2

US CT T2 T1Gd

Diagnostic des lésions focales hépatiques

• Détection – Echographie

– Scanner

– IRM

• Caractérisation – Suspicion de tumeur primitive

(T. bénigne, CHC [Barcelone])

– Suspicion de tumeur secondaire

(métastases)

Imagerie

CT, MR +++

Ponction dirigée

Cytoponction, μ-biopsie

Sémiologie • Cas particuliers

– Métastases hyperintenses T1 (mélanome)

– Métastases colloïdes et microcalcifications (psammoKc)

– Hepar Lobatum Carcinomatosis (sein)

– Métastases kystiques (ovaire)

– Métastases nécrotiques (endocrine, GIST)

– Métastases ADK mucosecrétant (colon)

– Métastases hypervasculaires (endocrine, rein, sein, GIST)

– Métastases fibreuses

– Métastases avec halo stéatosique (insulinome)

– …

Sémiologie • Métastases hyperintenses T1

• Métastase colloïde et PsammoKc

CT T1 T2

CT T1 T2

Mélanome

Colon

Sémiologie • Hepar lobatum carcinomatosis

• Métastases kystiques

J0 J60 J180 Sein

Ovaire

Sémiologie • Métastase nécrotique

• Métastase d’Adk mucosecrétant

CT T2 T1 T1Gd

CT T2 T1 T1Gd

GIST

Appendice

Sémiologie • Métastases hypervasculaires

Tps artériel Temps tardif

Endocrine

Wash-out

Sémiologie

• Métastases hypervasculaires Sein

Thyroïde

T1 T2 Gd Art T1Gd Port T2

T1 T2 Gd Art T1Gd Port T2

Sémiologie

• Métastases fibreuses Colon

T1 T2

T1 Gd Art T1 Gd Tard

Sémiologie

• Métastase avec stéatose péri-lésionnelle Insulinome

US CT Art CT Port T2

In Out T1 Gd Art T1 Gd Tard

Sémiologie

• Problèmes difficiles – Micronodules hypodenses (au scanner) : métastases ?

– Rehaussement lésionnel (ou péri-lésionnel) : tumeur ? foie adjacent ?

– Métastases masquées : anomalies de perfusion, stéatose

Sémiologie

• Micronodules – IRM +++ pour identifier les microkystes

T1 Gd Port T2 Colon

Sémiologie • Rehaussement lésionnel (ou péri-lésionnel)

– Dynamique d’opacification HNF

Endocrine

T1 Gd Art T1 Gd Port

T1 Gd Art T1 Gd Port

Wash-out

Sémiologie

• Rehaussement lésionnel (ou péri-lésionnel) – Dynamique d’opacification

Mai 2012 Juillet 2012

Temps artériel Temps portal Temps portal Colon

Sémiologie • Rehaussement lésionnel (ou péri-lésionnel)

– Temps artériel +++

– Détection des petites

lésions

– Plus sensible en IRM Gd

Endocrine

Sémiologie • Rehaussement lésionnel (ou péri-lésionnel)

– Variable

Pas de Wash-out

Pas de rehaussement

Endocrine

Sémiologie

• Rehaussement lésionnel (ou péri-lésionnel) – Fréquent même avec

les métastases en principe

hypovasculaires

– Problème des petites

lésions

Colon

Colon

Avt inj. Temps art.

Avt inj. Temps art.

Sémiologie

• Métastase et stéatose

Sémiologie • Stéatose pseudo-tumorale

In Out

T2 T2FS T1 Gd

Sémiologie

• Métastases et anomalies de perfusion

Sémiologie morphologique

Caractérisation des micronodules

Diagnostic de la stéatose

Dynamique d’opacification

Imagerie fonctionnelle des lésions focales hépatiques

• IRM de diffusion

• Echographie de perfusion

• Perfusion CT ou MR

• Elastographie

• TEP

• Scintigraphie

• Scanner spectral

b0 b800

Tissu sain Tissu tumoral

IRM de diffusion

• Détecte la liberté de mouvements de l’eau qui est conditionnée par la cellularité tissulaire (restriction de la diffusion)

• Double effet : – 1) à b0 : signal T2 (eau)

– 2) à b>200 : signal de diff. (tumeur)

• Compromis sensibilité rapport S/B

b0 b500 b1000

• Pente de la courbe de décroissance du signal de diffusion

– Au moins 2 valeurs de b

– Un b suffisamment élevé

– Un b intermédiaire si possible

• Carte ADC

Coefficient Apparent de Diffusion : ADC

ADC b0-b400 ADC b0-b800 ADC b200-b800

IVIM Perfusion

Restriction Cellularité

Signal Diff. ADC Interprétation

+ - Restriction de la diffusion :

hypercellularité, tumeurs, …

+ + Effet T2 shinethrough :

nécrose, angiomes, …

- ++ Tissus à basse cellularité, liquides (LCR)

- - Fibrose b0 (T2) b1000 ADC

Quantification de l’ADC

• Mesures (ROI) à partir de la carte ADC

Nanimoto Kim Taouli Bruegel Gourtsoyian

ni Parikh Miller Sandrasegar

an Moy

Nb pat/nod 51/89 126/79 66/52 102/204 38/37 53/211 382/542 76/59

b values 30-1200 <820 <500 50-300-600 0-20-500-1000 0-50-500 0-500 0-50-400

ADC

Mets 1,15 1,09 0,94 1,22 0,99 1,5 1,5 1,43 1,23

HCCs 0,99 1,13 1,33 1,05 1,38 1,31 1,54 1,05 1,22

FNH/Aden 1,75 1,4 1,49 1,64 1,05 1,47

Hemang 1,95 2,07 2,95 1,92 1,9 2,04 2,26 1,45 2,07

Cyst 3,05 2,97 3,63 3,02 2,55 2,54 3,4 1,9 2,88

Benign 1,95 2,49 2,45 2,55 2,19 2,5 2,36

Malignant 1,04 1,01 1,08 1,04 1,39 1,52 1,18

Cutoff B/M 1,6 1,5 1,63 1,47 1,6 1,5 1,6 1,56

Se (%) 98 84 90 100 74 57 64

Sp (%) 80 89 86 100 77 91 86

Angiome HNF Métastase

IRM de diffusion en pratique

3 niveaux d’utilisation

• T1 in/out • T1 GdA/P/T • T2 • T2FS, …

b élevé (>600) Hypersignal de diffusion (acquisition)

b 0 b élevé (>600)

Carte ADC (post-traitement à l’acquisition)

b 0 b intermédiaire b élevé (>600)

Mesure sur ROI (logiciel spécifique)

Diffusion en pratique • Détection lésionnelle

– Petites métastases

IRM T2 IRM Diff

Scanner IRM T1 Gd

Diffusion en pratique • Caractérisation lésionnelle

– Petites métastases

M

M

K

M K

b1000 T2

b1000 T2

Carte ADC en pratique • Caractérisation lésionnelle

– Diffusion b élevé ambiguë

CT DWI b 1200

Carte ADC

T2 DWI b0

Angiome Métastase Kyste

Colon

Angiome Métastase HNF

Quantification de l’ADC en pratique T2 T1GdArt T1GdTard

Les limites de la diffusion

• Métastases fibreuses (pas de signal de diffusion)

• Métastases colloïdes (effet T2 shine-through)

T1Gd T2 b1200 ADC

T1Gd T2 b1200 ADC

Diffusion et métastases hépatiques

• Ne fait pas tout – Compromis multiples et machine dépendants

– Limites techniques (foie gauche)

– Effet T2 shine-through n’élimine pas le diagnostic

– Pas de valeur absolue de la quantification ADC

• Néanmoins souvent utile pour – Détecter les micro-métastases +++ (pré-opéeratoire)

– Régler le problème des micro-nodules hypodenses

– Apporter des arguments supplémentaires de caractérisation en complément de l’imagerie T1/T2

Echographie de contraste

• Technique d’opacification dynamique

Echographie de contraste • Caractérisation des HNF et angiomes +++

• Détection des métastases

Elastographie

• Caractériser une lésion hépatique par son élasticité

Park H, World J Gastroenterol 2013 Kim JE, Korean J Radiol 2013

Perfusion • Acquisition dynamique centrée sur le foie

• Multiple paramètres :

– BF, BV, MTT, PS

– Hepatic Arterial Perfusion Index

• Scanner ou IRM

Blood flow Blood volume Blood extract. Permeab. surf.

Perfusion • Métastases hépatiques

– Pas de standardisation des modèles

– Intérêt diagnostic ?

– Suivi sous traitement ciblé +++

Scanner spectral • Contraste tumeur / foie

Temps artériel Temps veineux

Image normale polychromatique

Image 70 kV

Image iode

TEP • Fixation du 18 FDG

– Dépendant de l’activité métabolique tumorale

– Détection des métastases hépatiques

– Mesure du SUV

– Localisations extra-hépatiques +++

Quizz Février 2012

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Novembre 2012