3S182 SÉANCE CONTROVERSE — SOFCOT 2006

de la base permettent également une élévation des zonesd’appui de façon plus ou moins contrôlée.

Une des ostéotomies les plus répandues durant les annéessoixante-quinze est celle décrite par Helal (4, 5). Son ostéo-tomie est située dans la région médio-diaphysaire et dirigéede façon oblique permettant un recul et une ascensiondes zones d’appui. Le concept est intéressant car il valideégalement le raccourcissement ou l’ascension d’une têtemétatarsienne entraîne le soulagement de la métatarsalgie.Le deuxième concept soutenu dans l’ostéotomie de Helalest le réglage automatique sous l’effet de la pesanteur enautorisant une marche immédiate sous couvert d’uneimmobilisation plâtrée l’ostéotomie est laissée à elle-mêmeet doit consolider librement en bonne position. La revue dela littérature montre, cependant, des taux d’échecs de prèsde 50 % sur des analyses de Trnak et Winson [Trnak et al.(6), Winson et al. (7)].

L’importante évolution dans le traitement chirurgical dela métatarsalgie nous semble être les concepts des morpho-types en pathologie de l’avant-pied [Maestro et al. (8)]appuyé sur une ostéotomie réaliste. L’évolution des annéesquatre-vingt-dix est la remise à l’honneur des ostéotomiesdistales de la région céphalique qui avait déjà été proposéepar Regnauld sous la forme des réenclavements des têtesmétatarsiennes. Weil propose une ostéotomie cervico-capitale de recul dans un plan théoriquement horizontal. Sonapport est capital de part sa possibilité de réglage et sa stabi-lité intrinsèque en appui. Elle est sécurisée par une ostéosyn-thèse adaptée. Cette ostéotomie améliore les possibilités deplanification déjà pressenties entre autre par Lelièvre et rendla précision opératoire possible. Les écueils de cette procé-dure en sont la relative difficulté technique et le risque deraideur postopératoire [Trnka et al. (9), Leemrijse (10)].

Les apports de la chirurgie conventionnelle sont donc lesprincipes de toutes ostéotomies en chirurgie orthopédique :planification et ostéosynthèse exacte. Certes, l’agressionrelative des tissus mous peut être à l’origine d’une patholo-gie iatrogène indésirable qui fait évoluer vers des procédu-res moins invasives voire des concepts nouveauxpercutanés, gageons qu’elle conserve et non ne recule surles acquis que nous avons actuellement définis.

Références

1. COUGHLIN MJ : Subluxation and dislocation of the secondmetatarsophalangeal joint. Orthop Clin North Am, 1989, 20,535-551.

2. VANDEPUTTE G, DEREYMAEKER G, STEENWERCKX A,PEERAER L : The Weil osteotomy of the lesser metatarsal:a clinical and pedobarographic follow-up study. Foot AnkleInt, 2000, 21, 370-374.

3. SNYDER J, OWEN J, WAYNE J, ADELAAR R : Plantar pressureand load in cadaver feet after a weil or chevron osteotomy.Foot Ankle Int, 2005, 26, 158-165.

4. HELAL B : Metatarsal osteotomy for metatarsalgia. J BoneJoint Surg, 1975, 57B, 187-192.

5. HELAL B : Telescoping osteotomy for pressure metatarsal-gia. J Bone Joint Surg, 1984, 66B, 213-217.

6. TRNKA HJ, KABON B, ZETTL R, KAIDER A, SALZER M,RITSCHL P : Helal metatarsal osteotomy for treatment ofmetatarsalgia: a critical analysis of result. Orthopedics,1996, 19, 457-461.

7. WINSON I, RAWLINSON J, BROUGHTON NS : Treatment ofmetatarsalgia by slinding distal metatarsal osteotomy. FootAnkle Int, 1988, 9, 2-6.

8. MAESTRO M, BESSE JL : Métartasalgies : nouveaux con-cepts. Table ronde de l’AFCP. Paris, 2000.

9. TRNKA HJ, NYSKA M, PARKS BG, MYERSON MS : Dorsi-flexion contracture after the Weil osteotomy: results ofcadaver study and three-dimensional analysis. Foot AnkleInt, 2001, 22, 47-50.

10. LEEMRIJSE T : L’ostéotomie de Weil. In : Chirurgie del’avant-pied. 2e édition, Valtin B, Leemrijse T, Elsevier,Paris, 2005, 126-141.

TRAITEMENT CHIRURGICAL DES METATARSALGIES STATIQUES PAR TECHNIQUE MINI-INVASIVE DMMO

J.-Y. COILLARD * et le GRECMIP

L’ostéotomie de Weil est la technique la plus utilisée enEurope, elle permet le contrôle parfait de l’accourcissementet du relèvement des têtes métatarsiennes. Cependant, legeste reste invasif car articulaire et donc à l’origine de com-plications (raideurs douloureuses).

Buts et principes

Les objectifs et le cahier des charges sont les mêmesque pour la chirurgie à ciel ouvert : accourcissement etrelèvement des têtes métatarsiennes mais par mini-abord(pour limiter la fibrose dorsale), en restant extra-articulaire(pour éviter les raideurs) et sans ostéosynthèse (pour autori-ser un cal osseux en position idéale d’appui).

Matériels

La chirurgie mini-invasive appelle une instrumentation àmain, un amplificateur de brillance et un mini-moteur.

Bilan préopératoire : seule la radiographie de face encharge est nécessaire. Contrairement à d’autres techniques,il n’existe pas de planification radiologique préopératoire,l’indication n’est que clinique (et jamais radiologique), onlaisse les têtes métatarsiennes ostéotomisées se placer à leurguise en fonction de l’appui postopératoire.

* Polyclinique orthop. Lyon, Clinique du parc, 84, boulevard des Belges, 69006 Lyon.

CONTROVERSES EN CHIRURGIE DU PIED 3S183

Techniques opératoires

Ostéotomie : l’incision est réalisée au Beaver, dansl’espace inter-capito-métatarsien. Le bistouri est orienté à45 ° en direction du col métatarsien. On introduit alors lafraise Shamon 44 large, au contact de la corticale métatar-sienne et on commence l’ostéotomie, la fraise toujoursorientée à 45. Puis, par un geste de rotation, la fraisedécoupe complètement la corticale médiale du métatarsien,puis la corticale plantaire, puis la corticale latérale et enfinla corticale dorsale. On réalise une ostéotomie des troistêtes médiales quelquefois associée à une ostéotomie de lacinquième tête métatarsienne.

Conclusion

Le choix d’une technique mini-invasive dans le traite-ment chirurgical par ostéotomie distale des métatarsalgiesstatiques nous apparaît très intéressant car elle permet desrésultats cliniques et anatomiques très satisfaisants en évi-

tant l’agressivité des techniques à ciel ouvert responsable deraideur et de douleurs perturbant les suites chirurgicales àmoyen terme.

Les premières études permettent de conforter l’impres-sion subjective clinique satisfaisante. En effet, les pseu-darthroses sont exceptionnelles et secondaires à une erreurd’indication ou de technique.

Le nombre de métatarsalgies de transfert est inférieur àcelui retrouvé après ostéotomie de Weil et n’a jamaisimposé une reprise chirurgicale.

Globalement, le score de Kitaoka est nettement amélioréen postopératoire et ne se dégrade pas à plus trois ans.

Enfin, les raideurs des MP sont nettement moins impor-tantes qu’avec les Weil puisque l’ostéotomie est extra-articulaire.

Donc le but semble atteint, obtenir un soulagement desmétatarsalgies, sans complication secondaire propre à latechnique et en limitant considérablement les raideurs dou-loureuses.