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BPCO : KINESITHERAPIE ET VENTILATION NON INVASIVE Anne BISSERIER Hôtel Dieu 2009

BPCO : KINESITHERAPIE ET VENTILATION NON INVASIVE

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BPCO : KINESITHERAPIE ET VENTILATION NON INVASIVE. Anne BISSERIER Hôtel Dieu 2009. JUTIFICATIONS DE LA VNI Chez le patient BPCO. Décompensation BPCO (SURINFECTION). Incapacité du système ventilatoire assurer oxygénation épurer CO2. Activité +++ centres respiratoires - PowerPoint PPT Presentation

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Page 1: BPCO : KINESITHERAPIE  ET  VENTILATION NON INVASIVE

BPCO : KINESITHERAPIE ET

VENTILATION NON INVASIVE

Anne BISSERIERHôtel Dieu 2009

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JUTIFICATIONS DE LA VNI Chez le patient BPCO

Décompensation BPCO (SURINFECTION)

Incapacité du système ventilatoire assurer oxygénation

épurer CO2

hypoventilation

Anomalies V/PHypoxémie artérielle

Acidose respiratoire

Activité +++centres respiratoiresmuscles respiratoires

Hypercapnie

Page 3: BPCO : KINESITHERAPIE  ET  VENTILATION NON INVASIVE

JUTIFICATIONS DE LA VNI Chez le patient BPCO

HypersécrétionDistension parenchymateuseHyperinflation dynamiqueInflammation/infection

Résistances Débits expiratoires

Travail respiratoire

Vt, Fr

Hypoventilation alvéolaire PaCO2, PaO2, pH

Perturbations électrolytiquesDénutritionDésordre de transport, exploitation 02Troubles de la commande

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BPCO : Ventilation Non Invasive

• Définition : support ventilatoire

sans intermédiaire d’une sonde d’intubation endo-trachéale remplacée par un masque

• interface patient/ventilateur

• masque facial/nasal

• mêmes modes ventilatoires que la ventilation invasive

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BPCO : Ventilation Non Invasive

Historique utilisation VNI :

• 1950 : poliomélite (poumon d’acier)• 1985 : myopathie• 1989 : décompensation respiratoire hypercapnique• 1990 : insuffisance respiratoire aiguë • 2000 : chirurgie abdominale

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Ventilation Non Invasive chez le patient BPCO

Indications +++

• décompensation hypercapnique BPCO

• alternative à la ventilation mécanique

• situation clinique la plus étudiée nécessité d’intubation d’environ 60% mortalité d’environ 50%

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BPCO et VNI : objectifs

• augmentation VC• diminution charges inspiratoires• modification mode ventilatoire spontanée• augmentation Val• diminution du travail respiratoire• amélioration des gaz du sang• pas de complications VM• suppression sédation de VM

Page 8: BPCO : KINESITHERAPIE  ET  VENTILATION NON INVASIVE

critères cliniques pour instaurer la VNIquels modes pour le patient BPCO ?

• Recommandée dans les décompensations de BPCO avec acidose respiratoire et pH < 7,35

• Quelle que soit la cause de la décompensation et l’âge du patient (G1+)

• Même si le risque d’échec augmente lorsque le pH diminue, la VNI reste utile lorsque le pH est <7,30 (G1+)

• Mode ventilatoire de première intention : VS-AI-PEP • La VS-PEP ne doit pas être utilisée (G2-)

Consensus 2000, 2007

Page 9: BPCO : KINESITHERAPIE  ET  VENTILATION NON INVASIVE

VNI : 2 grands modes ventilatoires la VS-PEP et les modes assistés (AI-PEP et VAC)

VS-PEP

- forme la moins complexe de VNI

- obtenue avec ventilateur

système à débit libre sans valve (pression constante) avec ou sans générateur de débit

principe du système « venturi » (Boussignac)

- pas de comparaison en situation aiguë des circuits de VS-PEP

- l’absence de débit libre peut augmenter le travail respiratoire

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VNI : 2 grands modes ventilatoires la VS-PEP et les modes assistés (AI-PEP et VAC)

VS-AI-PEP, VACv ou VACp et autres modes assistés- utilisation d’un ventilateur- ventilateurs de réanimation dédiés à la VNI

(ventilateurs de transport et ventilateurs de domicile) performants pour la VNI en aigu

- monitoring plus adapté aux situations aiguës (affichage des courbes de débit, pressions, volumes)

- mode « ventilation d’apnée » sécurité supplémentaire

Exigences : - Réglage du trigger inspiratoire, de la pente, du temps inspiratoire maximal ou du cyclage expiratoire - Affichage du volume courant expiré et des pressions

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BPCO : Ventilation Non Invasive

Avantages

Aide Inspiratoire :

• diminution travail musculaire inspiratoire

• augmentation du volume pulmonaire

VS AIVS-AIVentilation Spontanée avec Aide Inspiratoire VS-AI

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BPCO : Ventilation Non Invasive

AvantagesPression positive expiratoire :

• autoPEEP contrebalancée

• zones hypoventilées recrutées

• augmentation CRFAuto PEP

Temps (Sec)

Pression (cmH2O)

PEEP

P plateau

P crête

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VNI : Systèmes de déclenchement :TriggersVNI : Systèmes de déclenchement :Triggers

< 100-120 msec

Sensibilité des Valves : délai de réponseSensibilité des Valves : délai de réponse

Temps

Paw

PEPi

Débuteffort

Ouverturevalve

Délai

Page 14: BPCO : KINESITHERAPIE  ET  VENTILATION NON INVASIVE

Formes de débit

Carré Sinusoidal décéléré

Pour une meilleure compréhension des courbeslors de la ventilation mécanique

Page 15: BPCO : KINESITHERAPIE  ET  VENTILATION NON INVASIVE

Cyc.

Cons.

Tri.Paw

Pes

V’

VT

Caractéristiques du cycle ventilatoireCaractéristiques du cycle ventilatoireCaractéristiques du cycle respiratoire

Page 16: BPCO : KINESITHERAPIE  ET  VENTILATION NON INVASIVE

BPCO : Ventilation Non InvasiveInterface patient -ventilateur • Pb tolérance masque• masque idéal : étanchéité

faible espace mort

faible poids

translucide

installation facile

maintenance facile et faible coût

taille adaptée

Page 17: BPCO : KINESITHERAPIE  ET  VENTILATION NON INVASIVE

BPCO et VNI : masques

• En situation aiguë,

• masque nasal et naso-buccal

• masque nasobuccal : mieux toléré recommandé en 1ère intention G2+

• Des complications liées aux masques, telles que la claustrophobie, les lésions cutanées, les fuites et l’intolérance

• « masque total » ou casque

Pb monitoring Vt expiré, espace mort, ré-inhalation

• embouts buccaux et narinaires non validés en situation aiguë

disponibles en plusieurs tailles et modèles afin de s’adapter au mieux à la morphologie du patient

garantir une meilleure tolérance Consensus 2000, 2007

Page 18: BPCO : KINESITHERAPIE  ET  VENTILATION NON INVASIVE

BPCO et VNI : circuits

Circuits :

• mono branche à fuite

• mono branche à valve

• double branche (mesure directe du volume courant expiré )

Page 19: BPCO : KINESITHERAPIE  ET  VENTILATION NON INVASIVE

Adaptation/présentation manuelle Fixation (harnais) du masque

Contrôle manuel des fuites

Sécurisation souple du masque

Appréciation globale du confort Efficacité/adaptation/ventilateur(courbes,Vte, fr, SaO2)

Procédure Interface patient masqueProcédure Interface patient masque

Page 20: BPCO : KINESITHERAPIE  ET  VENTILATION NON INVASIVE

Procédure Interface patient masqueProcédure Interface patient masque

« Gregoretti’s mask »« Gregoretti’s mask »Gregoretti C et al. ICM 2002 ;28:278-84Gregoretti C et al. ICM 2002 ;28:278-84 ..

« Total face mask »« Total face mask »Criner GJ et al. Chest 1994; 106:1109-15.Criner GJ et al. Chest 1994; 106:1109-15.

4 Vent

« Integral mask : Inspir’aid»« Integral mask : Inspir’aid»Fraticelli et al. AJRCCM 2003; 167:A 863Fraticelli et al. AJRCCM 2003; 167:A 863 ..

« Helmet Cask»« Helmet Cask»

Antonelli M et al. CCM 2002;30:602-08Antonelli M et al. CCM 2002;30:602-08..

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Humidification des VASHumidification des VAS

Humidificateur chauffant

Filtre Echangeur Chaleur Humidité

(ECH)

•Hypercapnie importante et/ou intolérance de la VNI •Humidification des gaz en situation aiguë

non documentée •Pas d’influence sur les résultats cliniques selon le type •Améliorer la tolérance de la VNI ? •Température doit être adaptée au mode VNI•Pas d’espace mort rajouté pour ECH

Consensus VNI 2000, 2007

Page 22: BPCO : KINESITHERAPIE  ET  VENTILATION NON INVASIVE

BPCO et VNI : surveillance

Surveillance clinique

• signes d’hypoxie /hypercapnie

• dyspnée

• tolérance hémodynamique

• état de conscience du patient

• stress du patient

• compliance du patient

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BPCO et VNI : surveillance

Evaluation respiratoire• Fr vers 25 c/mn• SaO2 > 90 PetCO2• gaz du sang• participation muscles respiratoires• obstruction bronchique• asynchronisme patient /machine• VC expiratoire niv ventilatoire

Page 24: BPCO : KINESITHERAPIE  ET  VENTILATION NON INVASIVE

BPCO et VNI : surveillance

Surveillance hémodynamique

• Fc

• TA

• débit cardiaque

Page 25: BPCO : KINESITHERAPIE  ET  VENTILATION NON INVASIVE

BPCO et VNI : surveillance

Problèmes interface patient-ventilateur

liés pression air insufflé• fuites d’air • congestion nasal• douleurs oreilles/sinus• sècheresse nasale/buccale• irritation oculaire• insuflation gastrique• PNO

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BPCO et VNI : surveillance

Problèmes interface patient-ventilateur

inadaptation au masque

• claustrophobie

• inconfort, oppression, anxiété

• érythème facial, ulcération arête nez, réaction allergie

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BPCO et VNI : surveillance

Soins spécifiques

• installation du patient

• soins de bouche, du nez, des yeux

• O2 lors du choix et adaptation du masque

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BPCO et VNI : Réglages

Détection fuites

• à partir du patient : agitation, occlusion bouche

• à partir du ventilateur :

VC insp -VC exp < 20% des fuites

courbes de surveillance ventilateur : inspiration prolongée

alarmes

Page 29: BPCO : KINESITHERAPIE  ET  VENTILATION NON INVASIVE

BPCO et VNI : réglages

Réduire les fuites• ajustement masque, serrage, gonflage• réglage ventilateur <20 cm H2O

AI de 8-10 cm H2O vers 10-18 cm H2OPEP de 0-2 cm H2O vers 3-5 cm H2O

FiO2 pour SaO2 entre 85-92% (BPCO sévère)Trigger expiratoire de 30-40%Trigger inspiratoire : 1L/mn

Pente d’aide

Trop rapide : fuite, inconfortTrop lent : demande non satisfaite

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BPCO et VNI : réglages

Gérer les fuites résiduelles

• inspiration prolongée : régler le trigger expiratoire

• changement mode ventilatoire machine

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Kinésithérapie et VNI

• vérifier état bronchique

• adaptation à la machine

• désencombrement

avant, pendant, après VNI

• ventilation

• Surveillance : clinique, GDS, scope L’idéal : disposer simultanément Pet CO2 et SaO2

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BPCO et Ventilation Non Invasiveconclusion

• VNI nombreux intérêts thérapeutiques• sélection stricte des patients• réglages minutieux • surveillance +++ • travail d’accompagnement• installation et éducation du patient• formation du personnel• réorganisation des soins temps+++