Stratégies thérapeutiques de la Douleur Chronique

D. BENMOUSSACentre de Traitement de la Douleur

département d’Anesthésie Réanimation CPMC- Alger

Le traitement de la douleur chroniqueAdapté

Intensité de la douleur et non pas à la gravité de la maladie Mécanisme physiopathologique de la douleur

Nécessité Évaluation régulière de la douleur résiduelle

Objectifs Soulagement du malade

Amélioration de la qualité de vie Limiter l’handicap

Concept thérapeutique pour le traitement de la douleur cancéreuse

Efficacité prouvée dans 90% des cas

Condition de respecter les règles de prescription

Résultats satisfaisantsAppliqué pour tous types de douleurs

Organisation Mondiale de la Santé

Prise en charge thérapeutique

Mécanismes physiopathologiques de la douleur

Intensité de la douleur

Traitement des effets secondaires

Mécanismes de la Douleur

Excès de Nociception

AntalgiquesPalier IPalier IIPalier III

+/- Co Antalgiques

PsychogèneNeuropathique

Antalgiques spécifiques Antidépresseurs

AntiépileptiquesPsychothérapie

Psychotropes

Traitement des douleurs Nociceptives

Antalgiques Médicaments capables de diminuer ou d’abolir

la perception des sensations douloureuses sans entraîner de perte de conscience

Co-AntalgiquesMédicaments utilisés pour augmenter l’efficacité

thérapeutique des antalgiques

Antalgiques non opioïdesParacétamol

Acide acétyl salicilique AINS

± Coantalgiques

Opioïdes faiblesDextropropoxyphène

CodéineTramadol

Buprénorphine± Coantalgiques

Opioïdes fortsMorphine

OxycodoneHydomorphone

Fentanyl ± Coantalgiques

Palier I

Palier II

Palier III

Douleurs faiblesEVA=1à 3

Douleurs sévèresEVA = 7 à 10

Douleurs modéréesEVA= 3 à 7

Paliers de l’OMSIntensité de la douleur

Antalgiques du palier I

Douleurs Faibles à modérées EVA = 1 à 3

peuvent être associés au palier II et III

Paracétamol

Antalgique antipyrétique

Utilisé en 1ère intention : Bonne tolérance

Mécanisme d’action périphérique et central

Posologie: 1000mg toutes les 4 à 6 heures chez l’adulte

60 mg /kg /j chez l’enfant

Dose maximale ≤ 4 g /j car risque de toxicité hépatique

Métabolisme hépatique & Élimination : urinaire

Effets secondaires rares: réactions cutanées, prurit

CI: insuffisance hépatique, insuffisance rénale

Palier I

Acide acétylsalicylique

Antalgique Anti inflammatoire, antipyrétique, anti agréguant plaq.Mécanisme d’action antalgique : Inhibition de la production des prostaglandines et des thromboxanesPosologie: 500 à 1000 mg toutes les 4 à 6 h, Dose maximale ≤ 4 g/j

Effet antalgique: 2 à 3 g / jEffet anti inflammatoire: plus de 3 g / jEffet anti agrégant plaquettaire: 160 à 300 mg / j

Métabolisme: plasmatique & Élimination : urinaire Effets secondaires: saignement, troubles gastriques

C I: Hémorragies digestives, ulcères digestifs, Insuffisance rénale

Palier I

Anti Inflammatoire Non Stéroïdien

Action Antalgique par le biais du système sérotoninergique et ou dopaminergiqueAction Anti inflammatoire par inhibition de la synthèse des prostaglandines Indication essentielle : les douleurs liées à l’inflammationEffets secondairesTroubles digestifs, rénaux, allergiques, hématologiquesPrécaution d’emploiUlcères ou hémorragies digestives, insuffisance rénale

Palier I

AINS à demi vie courte (< à 6 h )DCI N. Com Posologie Nb de prises Dose

max/jKétoprofène Profénid 50 – 100 mg 3 300 mgIbuproféne Brupfen 200 - 800 mg 4 3200 mg

Acide nuflimique Nifluril 250 – 700 mg 3 1000 mgDiclofénax Voltaréne 25 - 75 3 150 mg

AINS à demi vie intermédiaireNaproxéne sodique Apranax 750 mg 1 750 mg

AINS à demi vie longue ( > 24 h )Piroxicam Feldéne 10 – 20 mg 1 40 mg

AINS à libération prolongéeIndométacine Indocid 25 - 75 mg 3 200

Diclofénac Voltaréne 100 mg 1 100 mgKétoproféne Profénid 200 mg 1 200 mg

Noramidopyrine

Dérivée de la pyrazoloneAction Antalgique rapide et puissante Souvent associée à un antispasmodiqueIndication : Douleurs viscérales intensesPosologie: 1 à 4 g /j en 3à 4 prises.Effets secondairesAgranulocytose immuno-allergique mortelle (>10% des cas)Collapsus cardio-vasculaire Bronchospasme D’où prescription de noramidopyrine déconseillée

Palier I

Analgésiques opiacés à action morphinique faible

utilisés seul ou en association avec le palier 1 et les co-antalgiques

Non associables entre eux

Douleurs modérées : EVA = 3 à 7

Antalgiques du palier II

Dextropropoxyphène

Antalgique agoniste mu sans propriété antipyrétiqueSouvent associé au paracétamolEffet analgésique 10 fois < la morphinePeu toxicomanogène aux doses thérapeutiquesPosologie : 120 à 300 mg/24hDurée d’action : 4h – 6h Demi-vie: 8 à 10 heuresMétabolisme hépatique Élimination: urinaireEffets indésirables : somnolence, nausées, constipation, réactions allergiques, hypoglycémies, hépatites cholestatiques, cardio-toxicitéCI: insuffisance rénale sévère, grossesse, allaitement

Palier II

Codéine

Analgésique central morphinique agoniste mu Famille des alcaloïdes de l'opiumSouvent associé au paracétamolEfficacité antalgique par transformation hépatique en morphineEffet antalgique: 5 à 10 fois plus faible que celui de la morphinePosologie: 30 à 60 mg toutes les 4 à 6 hDurée d’action: 4 à 6 hMétabolisme: hépatique & Élimination: urinaireEffets secondaires: nausées, vomissements, constipation somnolence, vertiges, bronchospasmeCI: insuffisance respiratoire, grossesse et allaitement

Palier II

Tramadol

Analgésique centralEffet opioïde agoniste mu et Effet monoaminergique par inhibition de la recapture de la noradrénaline et de la sérotoninePosologie: forme immédiate 50 à 100mg toutes les 4 à 6 h

forme prolongée 100 à 200 mg toutes les 12 h Dose max:400 mg / J

Equianalgésie : 100mg tramadol = 10mg morphine IVMétabolisme hépatique & Élimination: rénale Demi vie : 5 à 7 heuresEffets secondaires : T. digestifs, vertiges, sécheresse buccale, sueurs, confusion, hypotensionCI: insuffisance hépatique, insuffisance respiratoire, enfant < 15ans,grossesse, allaitement

Palier II

Buprénorphine

Analgésique central agoniste mu partiel et antagoniste kappaEffet plafond « important » Dose > 7μg /kg = ↑ effets secondairesPrésentation et Posologie :

forme sublinguale: 3 à 15 glossettes en 3 prises par jourforme injectable rarement utilisée dans la douleur chroniqueampoule 1 ml = 0,3 mg toutes les 6 à 8h

Délai d’action : 10 à 15 mn Durée d'action: 6 à 8 heuresMétabolisme : hépatique & Élimination : 2/3 fécale et 1/3 urinaire Effets secondaires : vertige, lipothymie, sueur, asthénie, hallucination CI: insuffisance respiratoire, insuffisance hépatique

Palier II

Antalgiques du palier III

Douleurs intenses à très intenses EVA = 7 à 10

cancéreuses ou non cancéreuses

Morphine orale LISpécialités Délai d'A° Durée d’A° Présentation

Chlorhydrate 1/2heure 4 heures amp. 10, 20, 50,100,250 (mg)Sévredol® 1/2heure 4 heures cp.sec : 10,20 (mg)

Actiskénan® 1/2heure 4 heures Gél: 5, 10, 20, 30 (mg)

Intérêt : Équilibration rapideGestion des accès douloureuxMoins de surdosage

Indications: TitrationDouleurs instablesSoins douloureuxMalade « fragile »

Posologie : 5 à 10 mg toutes les 4 heuresAdaptation des doses : 24 à 48 heures

Palier III

Morphine orale LPSpécialités Présentation Administration

Moscontin® cp.non sec. (mg) 10,30,60,100,200

Toutes les 12 h

Skénan® gel. (mg) 10,30,60,100, 200 Toutes les 12 h

Kapanol® gel. (mg) 20,50,100 Toutes les 24 h

Intérêt : Facilité de prescriptionFacilite la compliance (2 prises/24h)

Indications : Après TitrationMalade bien équilibré

Dose initiale : 30mg / 12h10 mg / 12h patient fragile

Adaptation des doses : 48 à 72 heures

Palier III

Titration de la morphine

Morphine LI : 10 mg toutes les 4 heures + interdoses de 10mg en cas d’accès douloureux. Réévaluer la dose de base tous les jours puis répartir la dose titrée en 2 prises par 24 h de Morphine LP

Morphine LP : 30 mg toutes les 12 h + interdoses de 10 mg de morphine LI en cas d’accès douloureux. Réévaluer la dose de base tous les jours puis répartir la dose totale en 2 prises par 24 h de morphine LP

Morphine à libération prolongée : 30 mg toutes les 12hSi la douleur persiste augmentation de 30 à 50 % toutes les 24hTitration plus longue

Le chlorhydrate d’hydromorphone

Dérivé semi-synthétique de la morphine Agoniste pur actif sur les récepteurs mu et delta Caractéristiques pharmacologiques proche de la morphineMétabolisme: hépatique & élimination: urinaire et fécalePrésentation: Sophidone®Gélules à libération prolongée 4 mg, 8 mg, 16 mg et 24 mg Durée d’action : 12 hÉquianalgésie: 4 mg de Sophidone ® = 30 mg de Moscontin ®Efficacité et Effets secondaires : Pas de différence majeure avec la morphine

Palier III

Le chlorhydrate d’oxycodone

Opioïde Agoniste des récepteurs muMétabolisme: hépatique Élimination : urinairePrésentation :

Forme LP : OxyContin® Cp 10mg,20mg, 40mg,80mg Forme suppositoire: Eubine ® 20mg

Durée d’action : 12hÉquianalgésie 30mg d’Oxycontin ® = 60 mg de Moscontin ®

Palier III

Fentanyl transdermique, Durogesic®

Agoniste morphinique pur, 100 fois plus puissant que la morphine

Présentation: Patchs à 25, 50, 75, 100 µg /h.

Avantage: permet une pénétration régulière du principe actif pendant 3 jours et assure un contrôle continu de la douleur

Posologie: un patch tout les 3 joursAdministration simple, excellente biodisponibilité et stabilité des concentrations sériques

Indication: Douleur chroniques cancéreuses intenses ou rebelles aux autres antalgiques, en cas de douleurs stables cad sans paroxysmes fréquents justifiant une voie injectable

Palier III

Fentanyl transmuqueuxCitrate de fentanyl -Actiq ®

Dispositif dont 25 % de la dose agit dés la 5èmemin et 75 % est déglutie avec la salive puis absorbée au niveau gastro-intestinalIndication: accès douloureux paroxystique d’un traitement de fond par la morphine Posologie :200 μg à frotter pendant 1 mn jusqu’à dissolution complète, renouvelable 15 mn après sans dépasser 2 unités pour le traitement de même accès douloureux

Palier III

Effets secondaires des morphiniques

Somnolence Survient au début du traitement et disparaît en quelques jours

Nausées, vomissementsConstipation

Sécheresse de la boucheSueurs Prurit

Dépression respiratoire

Traitement pharmacologique non spécifiqueRecours aux laxatifs non irritants

Lactulose Duphalac ®Macrogol 3350 Forlax ®

Traitement non pharmacologiqueRègles hygiéno-diététiques

bonne hydratation, activité physique, mobilisation

Prise en charge de la constipation

Prise en charge des Nausées - Vomissements

Utilisation d’antiémétiques habituelsMétoclopramide: Primpéran ®

Étopimazine: Vogaléne ®. Dompéridone Motilium®,

Chlorpromazine Largactyl ®Halopéridol Haldol ®

Traitement de la dépression respiratoire

Détresse respiratoireApparaît en cas d’administration de dose très rapidement élevée Elle est exceptionnelle quand on augmente les doses de façon

progressive d’où l’intérêt de la titration

Correction efficace par le Naloxone

Les Co-Antalgiques

Les corticostéroïdes

Large place dans le traitement des douleurs Agit sur les processus inflammatoires

Indications: Douleurs spécifiques rhumatologiquesdouleurs en traumatologie Métastases osseuses

Lymphoedèmes

Co-antalgiques

Myorelaxants

Diminuent les réflexes médullaires polysynaptiques qui génèrent des contractions musculaires réflexes souvent douloureuses

Posologie:Tétrazépam - Myolastan® : 50 mg par jour en 1 prise Baclofène – Liorésal ® : 30 mg par jour en 3 prises

Co-Antalgiques

Biphosphonates

Analogues des pyrophosphatesPuissants inhibiteurs de la résorption osseuseRéduction du risque de fractures, douleur osseuse et hypercalcémie Indication : douleurs des métastases osseusesPosologie :Pamidronate : 60 à 90 mg IV en perfusion en 2 h / 3 à 4 semainesZolédronate: 4 mg IV en perfusion de 15 à 30minutes/ 4 semaines

Effets indésirables : troubles digestifs,symptômes pseudogrippaux

Co-Antalgiques

Traitement des Douleurs Neuropathiques

Antidépresseurs Efficacité Tolérence

Tricycliques Amitriptiline: Laroxyl +++ - -

Inhibiteurs mixtes Duloxétine ++ ++Inhibiteurs recapt.

sérotonine Fluoxétine Prozac +/- +++

Action par blocage de la recapture de la sérotonine et noradrénaline Permettant de renforcer les contrôles inhibiteurs descendantsDoses Antalgiques < doses AntidépressivesPosologie: Amitriptyline = 10 à 250 mg /j avec en moyenne 75 mg/jDébuter avec des petites doses de 5 à 10 mg le soir à augmenterprogressivementEffets secondaires: somnolence, sécheresse de la bouche

Antiépileptiques

Gabapentine = Neurontin ® 1200 à 3600 / j en 3 prises Prégabaline = Lyrica ®300 à 600 mg en deux prisesEfficacité la plus documentée Agissent sur les sous unités α2λ des canaux calciques impliqués dans les mécanismes de sensibilité centrale Effet sur la qualité de vie, l’anxiété et le sommeil Délai d’action: 1 semaine

Effets indésirables transitoires: vertiges, somnolence, céphalées,sécheresse buccale,oedèmes périphériques et prise de poids

Autres antiépileptiques

Carbamazépine: Tégrétol®Posologie : 100 mg à 400mg / 6 à 8 Indiquée surtout pour la névralgie du trijumeauTolérance médiocre Effets secondaires nombreux = troubles cognitifs au long court

Clonazépam = Rivotril ®Posologie: 0,5 mg à 2 mg / 8 h Pas d’effet prouvé sur la douleurPropriétés hypnotiques et anxiolytiques

Opioïdes

Action efficace sur la douleur neuropathique Nécessite de fortes doses

Traitement de première intention Pas d’opiaces forts

Seul le tramadol peut être prescrit surtout douleur mixte

Les anesthésiques locaux patches de Lidocaine

douleur étendue limitée ( douleur post zostérienne)

Capsaïcineen patch ou en créme

Cannabinnoides Spray

Autres traitements

Traitement interventionel

Administration d’analgésiques par voie intrathécale

Techniques de neurostimulationStimulation électrique transcutanée: TENS

Cordonale postérieure ou stimulation médullaireThalamique

Corticale

Traitement chirurgical dans les formes réfractairesInterruption des voies de la douleur

Rééducation Réhabilitation d’un membre

Psychothérapie

Thérapie cognitivo –comportementaleRelaxation

Permet au patient de mieux contrôler sa douleur et de faire face aux situations susceptibles de majorer sa douleur

Hypnose

Psychotropes Action sur les structures sous corticales de la composante affective

Action directe sur la neuromédiation centrale de la douleur

Traitement de la Douleur Psychogène

EN PRATIQUE

Douleur Nociceptive Douleur légère à modérée : EVA = 1 - 3

Évaluation de l’efficacité du TRT : 48HDouleur

ParacétamolPalier I AINS

Aspirine

OUI

NON Surveillance régulière

Douleur modérée à sévére : EVA = 4 - 7

Douleur intense à extrême : EVA = 8 à 10

CodéïnePalier II Dextropropoxyphène

TramadolBuprénorphine

Évaluation de l’efficacité du TRT : 48HDouleur

Palier III : Morphiniques

NON Surveillance régulière

OUI

Morphine LP 60 mg

Oxycodone***Oxycontin ®30 mg

Hydromorphone*Sophidone® 8 mg

Fentanyl**Durogésic® 25 µg/h

Analgésie Insuffisante Effets Indésirables

ROTATION DES OPIOIDESChanger de morphinique

Changer de voie d’administration

Douleur Neuropathique

Antidépresseur tricycliqueAmitriptiline

Anti épileptiquesGabapentine - Prégabaline

une semaine

Évaluation de l’efficacité du TRTPersistance de la douleur

ou effets secondaire importants

NonSurveillance

Réévaluation régulière

OuiMorphiniques fortes doses

Anesthésiques locauxBlocs neurolytiques

Neurochirurgie

CONCLUSION

La prise en charge de la douleur est à la portée de tout médecin généraliste ou spécialiste

La connaissance des mécanismes physiopathologiques est indispensable car elle conditionne la conduite thérapeutique

La douleur peut être soulagée par des moyens pharmacologiques simples à condition de respecter les règles de prescription

1. Utiliser le produit adapté au type de douleur et à son intensité

2. Respecter une hiérarchie dans la prescription des antalgiques

en choisissant en première intention le moins toxique

3. Utiliser une voie d’administration appropriée à l’état du patient

en privilégiant la voie orale sauf urgence

4. Administrer les antalgiques à intervalle régulier et non à la

demande

5. Connaître la pharmacologie des produits : intervalle entre chaque

prise, dose minimale efficace, dose plafond

Règles de prise en charge thérapeutique des douleurs (1)

6. Associer des médicaments synergiques (antalgiques / corticoïdes)7. Prévenir et corriger les effets secondaires8. Éviter les associations inappropriées (morphine/ buprénorphine)9. Envisager tous les moyens thérapeutiques : médicamenteux et

non médicamenteux (psychothérapie, chirurgie, rééducation), contacter une structure de prise en charge de la douleur rebellesi nécessaire

10.Réévaluer régulièrement l’efficacité du traitement et assurer une adaptation individuelle. Respecter les contre-indications, expliquer et détailler la prescription pour favoriser l'observance

Règles de prise en charge thérapeutique des douleurs (2)

La prise en charge de la douleur estune obligation éthique et majeure

pour tout médecin