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J Chir 2005,142, N°2 • © Masson, Paris, 2005

Revue de presse

B. Dousset 1, Ph. de Mestier 2, C. Vons 3

1. Service de Chirurgie Digestive, Hôpital Cochin – Paris.e-mail : bertrand.dousset@cch.ap-hop-paris.fr2. Unité de Chirurgie Générale et digestive, Hôpital des Peupliers – Paris.e-mail : ph.demestier@attglobal.net3. Service de Chirurgie, Hôpital Antoine Béclère – Clamart.e-mail : corinne.vons@abc.ap-hop-paris.fr

Mucosectomie mécanique (opération de Longo) ou hémorroïdectomie conventionnelle pour le traitement des hémorroïdes : résultats d’une méta-analyse

P.J. Nisar, A.G. Acheson, K.R. Neal, J.H. ScholefieldStapled hemorrhoidopexie compared with conven-tional hemorrhoidectomy: systematic review of ran-domized, controlled trials.

Dis Colon Rectum 2004;47:1837-1845.

Les auteurs ont sélectionné 15 des 18 études contrôlées, com-parant la mucosectomie circonférentielle par agrafage circulai-re mécanique décrite par Longo (L) à l’hémorroïdectomie pé-diculaire classique de type Milligan et Morgan (MM). Un totalde 1 077 malades ont été ainsi comparés, l’étude la plus impor-tante incluant 200 malades, la moins importante seulement 22.Le suivi opératoire variait de 6 semaines à 37 mois. Le stadedes hémorroïdes traitées chirurgicalement différait d’une étudeà l’autre, mais il s’agissait surtout de stade III et les stadesétaient également répartis dans les deux types de traitementscomparés.Une hémorragie précoce (rapportée dans 7 études) a été plusfréquente après L qu’après MM (9,6

versus

4,2 %, p = 0,02) ettous les malades ayant eu une hémorragie précoce après L ontdû avoir un geste d’hémostase. A l’opposé, les hémorragies sur-venant 1 à 2 semaines après l’intervention ont été plus fréquen-tes après MM qu’après L (33,3

versus

17,9 %, p = 0,0001). Lesdurées d’intervention et d’hospitalisation étaient significative-ment plus courtes après L. Cependant, en cas de prise en char-ge ambulatoire programmée, pour un total de 86 malades,10 malades du groupe L et seulement 1 patient du groupe MMont du être hospitalisés (pour douleur mal contrôlée, hémor-ragie, rétention urinaire, ou nausées). La douleur postopéra-toire a été significativement moins importante à 24 heures,

4 jours, 1, 2 et 6 semaines, et à la première selle après Lqu’après MM. La convalescence a été plus courte après Lqu’après MM. La satisfaction des malades et leur qualité de vien’étaient pas différentes, quel que soit le procédé. La récidivedu prolapsus (rapportée dans 9 études) a été, après un recul de6 mois, significativement plus fréquente après L (11,8 % pourles stades III et 50 % pour les stades IV) qu’après MM (0 pourles stades III et IV).Les auteurs concluent que les avantages immédiats de la mu-cosectomie mécanique sur l’hémorroïdectomie conventionnel-le doivent être pondérés par un risque plus important de réci-dive à moyen terme.

Commentaires

1) Cette méta-analyse confirme les résultats d’études contrô-lées suggérant la moins bonne efficacité de l’intervention deLongo comparée à l’hémorroïdectomie pédiculaire classique[1, 2]. Il ne s’agit encore que de résultats avec 6 mois de recul,recul que l’on peut considérer comme faible.2) Elle confirme que la simple résection de muqueuse rectaleavec dévascularisation partielle des plexus hémorroïdaires in-ternes (L) s’apparente, dans son approche pathogénique et dansses résultats, plus aux gestes instrumentaux de ligature élastiqueréalisés par les proctologues [3], qu’à une hémorroïdectomie.3) Cette méta-analyse suggère aussi que le Longo ne se prêtepas plus à une chirurgie ambulatoire que l’hémorroïdectomieconventionnelle.4) Cette étude confirme l’importance d’une hémostase soi-gneuse de la ligne d’agrafes par une suture après Longo, comp-te tenu d’un risque hémorragique non négligeable. Il est à no-ter aussi qu’il n’a pas été observé après Longo ni sténose nilésion du sphincter anal.

Mots-clés :

Hémorroïdes. Traitement. Hémorroïdectomie. Agrafagemécanique. Méta-analyse.

1. Br J Surg 2002;89:1376-1381.2. Dis Colon Rectum 2002;45:1367-1374.3. Dis Colon Rectum 2003;46:291-297.

Traitement des fistules anastomotiques après œsophagectomie pour cancer par la mise en place d’une endoprothèse plastique couverte

M. Hünerbein, C. Stroszczynski, K.T. Mœsta, P.M. SchlagTreatment of thoracic anastomotic leaks after eso-phagectomy with self-expanding plastic stents

Ann Surg 2004;240:801-807.

Les auteurs ont évalué de façon prospective l’efficacité d’uneprothèse auto-expansive couverte pour traiter les fistules anas-tomotiques survenant après œsophagectomie pour cancer et enont comparé les résultats à ceux du traitement conventionnel.De 1998 à 2003, 204 malades ont eu une œsophagectomie pourcancer (179 interventions de Lewis-Santi, 25 laparotomies avecanastomose trans-hiatiale). Tous les malades ont eu un transitaux hydrosolubles entre le 5

e

et le 10

e

jour. Si un doute dia-gnostique persistait, ils avaient une endoscopie. Une fistule

anastomotique a été diagnostiquée chez 19 malades (9,3 %)parmi lesquels 15 avaient eu une intervention de Lewis-Santi(8,3 %) et 4 une laparotomie seule (16 %). Pendant une pre-mière période (1998-2001), 10 malades ont été traités de façonconventionnelle (7 réinterventions pour des fistules importan-tes symptomatiques, incluant six réparations chirurgicales etune suppression l’anastomose œsogastrique, et 3 traitementsmédicaux conservateurs pour des fistules asymptomatiques).Pendant la seconde période (après 2001), 9 malades ont ététraités par la mise en place d’une endoprothèse auto-expansive(en polyester couverte par une membrane en silicone, diamètre2,5 cm, longueur 9-15 cm) associée, pour 5 d’entre eux, à undrainage péri anastomotique percutané. La prothèse était pla-cée sous sédation par un chirurgien qui assurait l’obstruc-tion de la fistule (en la dépassant de 4 cm de part et d’autre),et son efficacité était immédiatement contrôlée par l’ingestionde contraste. La prothèse était retirée au bout de 2 semaines.Sept malades ont dû avoir une seconde prothèse qui a été re-tirée 7 à 14 jours plus tard.Les prothèses ont toujours pu être placées avec succès sansmorbidité liée au procédé Une obstruction complète de la fis-

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tule a été obtenue chez 8 des 9 malades. Les malades étaientimmédiatement autorisés à boire, et 3 à 5 jours plus tard, àmanger. Une migration de la prothèse a été observée chez2 malades. Ces prothèses ont été immédiatement retirées etremplacées par des prothèses plus longues. En moyenne, la du-rée nécessaire à la fermeture de la fistule a été de 29 jours.Aucun patient n’a dû être réopéré, 3 ont eu une trachéotomie.Dans le groupe prothèse, comparé au groupe traitement con-ventionnel, la réalimentation a été plus précoce (11

versus

18 jours), l’assistance respiratoire plus courte (9

versus

17 jours), la durée du séjour en soins intensifs plus courte (25

versus

47 jours) et la durée d’hospitalisation réduite (35

versus

57 jours). Il y a eu 2 décès dans la première période et aucundans la seconde (20

versus

0). Avec un recul moyen de 12 mois(3 à 26 mois) dans le second groupe, il y a eu 2 décès par réci-dive métastatique et, sur les 7 malades en vie sans signe de ré-cidive, aucun n’a de sténose anastomotique. Dans le premiergroupe, il y a eu 2 décès par récidive métastatique et sur les6 survivants sans récidive, un patient a développé une sténoseanastomotique qui a été dilatée avec succès.Les auteurs concluent au succès de leur méthode et insistentsur le rôle du silicone qui facilite l’ablation de la prothèse. Ilsnotent l’importance d’une prise en charge multidisciplinaire et

l’importance des drainages percutanés simultanés parfois né-cessaires.

Commentaires

1) Des prothèses œsophagiennes en métal ont été utiliséespour le traitement palliatif des cancers de l’œsophage, des fis-tules œsotrachéales et, dans certains cas, pour traiter des per-forations de l’œsophage [1, 2], avec des complications rappor-tées dans une série [3].2) L’utilisation de prothèses couvertes de silicone paraît pro-metteuse pour le traitement des fistules après œsophagectomiemais peut être aussi pour certaines perforations de l’œsophage(le silicone évite la formation d’un tissu de granulation et per-met de repositionner ou de retirer facilement la prothèse). Ils’agit d’un traitement innovant qui mérite d’être plus large-ment évalué dans le traitement des fistules digestives.

Mots-clés :

Œsophage. Traitement. Cancer. Fistule postopératoire.Endoprothèse.

1. Crit Care Med 2000;28:2634-2637.2. Ann Thorac Surg 2002;74:1233-1235.3. Am J Rœntgenol 2001;176:161-165.

L’aspiration digestive est-elle utile après gastectomie totale ? Résultats d’une étude contrôlée

G.B. Doglietto, V. Papa, A.P. Tortorelli, M. Bossola,M. Covino, F. PacelliNasojejunal tube placement after total gastrectomy

Arch Surg 2004;139:1309-1313.

La survenue d’une fistule anastomotique œso-jejunale aprèsgastrectomie totale est une complication grave comportant untaux de morbidité et une mortalité élevées. Les auteurs ont réa-lisé une étude contrôlée multicentrique étudiant l’intérêt de lapose d’une sonde d’aspiration digestive sur la prévention de lafistule anastomotique. L’étude a porté sur 237 malades, inclusdans 17 centres, ayant eu une gastrectomie totale pour canceravec anastomose œso-jéjunale mécanique sur une anse en Y,qui ont été tirés au sort entre : 1) sonde d’aspiration digestive (SAD) en fin d’intervention(groupe AVEC, n = 116),2) pas de sonde (groupe SANS, n = 121). Un transit aux hy-drosolubles était réalisé au 7

e

jour avant toute réalimentation. Selon l’évolution, une sonde digestive pouvait être installée ouréinstallée dans les suites en cas de fistule. Les deux groupesétaient comparables pour les données démographiques, les ca-ractéristiques tumorales, les données opératoires.Le taux de fistule était semblable dans les deux groupes(AVEC : 6,9 %

versus

SANS : 5,8 %, ns), ainsi que le taux decomplications sévères (AVEC : 25,9 %

versus

SANS 21,5 %,ns) incluant les complications infectieuses (pneumonie, abcèssous phrénique, bactériémie), et non infectieuses (fistule, dé-

hiscence pariétale, autres complications digestives). Concer-nant les complications mineures, elles étaient élevées et sem-blables entre les deux groupes (55,2

versus

51,3 %, ns). Le tauxde mortalité opératoire n’était pas différent entre les groupes(AVEC : 0,9 %

versus

SANS : 0,8 %, ns). La durée moyennede séjour (13,5

versus

13,9 jours, ns), le temps de retour du tran-sit, la délai de reprise de l’alimentation (7,8

versus

7,7 jours, ns)étaient voisins dans les deux groupes. Le taux de complicationsliées à la présence de la SED dans le groupe AVEC a été de13,8 %. Tous les malades sans sonde digestive ayant eu unefistule anastomotique ont eu la mise en place d’une SAD.L’évolution des malades ayant eu une fistule a été semblabledans les deux groupes avec un décès dans chaque groupe et laguérison pour les autres malades. Chez les malades ayant dé-veloppé un fistule, la durée d’hospitalisation a été très voisinedans les deux groupes (20,7

versus

21,1 jours, ns).Les auteurs concluent à l’inutilité de la SAD après gastrectomietotale.

Commentaires

1) L’utilisation d’une SAD après gastrectomie totale n’apporteaucun avantage, ni pour la prévention d’une fistule, ni pour sontraitement. Le taux de complications liés à la SAD ne doit pasêtre négligé.2) Cette étude confirme les résultats de précédentes études, etil n’y a plus lieu de mettre en place une SAD après gastrectomietotale. Le délai à respecter avant réalimentation (J7 pour la ma-jorité des équipes) et la valeur d’un transit de contrôle avantréalimentation sont plus discutés.

Mots-clés :

Estomac. Prophylaxie. Fistule. Gastrectomie totale. Sondenaso-gastrique. Étude contrôlée.