Rapport Oesophagectomie thoracoscopie · troubles de la motricité œsophagienne, tumeurs béni gnes ou à potentiel intermédiaire). I.1. Lésions non tumorales Les indications des

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ŒSOPHAGECTOMIE AVEC ŒSOPHAGOGASTROPLASTIE , PAR THORACOSCOPIE

RAPPORT D’ÉVALUATION TECHNOLOGIQUE

Juillet 2010

Œsophagectomie avec œsophagogastroplastie, par thoracoscopie – Rapport d’évaluation

Haute Autorité de Santé / Service évaluation des actes professionnels / juillet 2010 - 2 -

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ÉQUIPE

Ce dossier a été réalisé par Mme le Dr Nathalie BATAILLE, chirurgien, chef de projet au Service évaluation des actes professionnels. La recherche et la gestion documentaire ont été effectuées par M. Aurélien DANCOISNE, documentaliste et Mme Laurence FRIGÈRE, assistante-documentaliste. L’organisation de la réunion et le travail de secrétariat ont été réalisés par Mme Louise Antoinette TUIL. --------------------------------------------------------------------------

Pour tout contact au sujet ce dossier : Tél. : 01 55 93 71 12 Fax : 01 55 93 74 35 E-mail : [email protected]

Service évaluation des actes professionnels : Chef de service, Mme le Dr Sun Hae LEE-ROBIN ;

Adjoint au chef de service, M. le Dr Denis Jean DAVID, docteur ès sciences.

Service documentation et information des publics : Chef de service, Mme le Dr Frédérique PAGÈS, docteur ès sciences ;

Adjointe au chef de service, Mme Christine DEVAUD.



TABLE DES MATIÈRES

ÉQUIPE .............................................................................................................................3

LISTE DES ABRÉVIATIONS ...................................................................................................6

INTRODUCTION...................................................................................................................7

CONTEXTE.........................................................................................................................8

I. PATHOLOGIES CONCERNÉES ....................................................................................11

I.1. LÉSIONS NON TUMORALES ............................................................................................11

I.2. DYSPLASIES DE HAUT GRADE SUR ENDOBRACHY -ŒSOPHAGE (EBO) ..............................11

I.3. CANCERS DE L ’ŒSOPHAGE ...........................................................................................11 I.3.1. Épidémiologie.......................................................................................................11 I.3.2. Classifications ......................................................................................................12 I.3.3. Principes et résultats du traitement.......................................................................12

I.4. CONCLUSION ................................................................................................................16

II. DESCRIPTION TECHNIQUE .........................................................................................16

II.1. TECHNIQUES À ÉVALUER ...............................................................................................16 II.1.1. Historique de l’introduction des techniques mini-invasives dans la chirurgie de

l’œsophage ...............................................................................................................16 II.1.2. Avantages et inconvénients théoriques des œsophagectomies par thoracoscopie

et par cœlioscopie.....................................................................................................17 II.1.3. Sélection des patients pour thoracoscopie ...........................................................17 II.1.4. Description technique ...........................................................................................17

II.2. TECHNIQUES ALTERNATIVES .........................................................................................19 II.2.1. Technique de référence........................................................................................19 II.2.2. Autres alternatives................................................................................................19

III. CONDITION ACTUELLE DE LA PRISE EN CHARGE EN FRANCE ........................................20

III.1. INSCRIPTION À LA CCAM ..............................................................................................20

III.2. ÉVALUATION DU NOMBRE D ’ŒSOPHAGECTOMIES............................................................20

IV. IDENTIFICATION DANS LES NOMENCLATURES ÉTRANGÈRES .........................................20

ÉVALUATION ....................................................................................................................21

I. ANALYSE CRITIQUE DES DONNÉES DE LA LITTÉRATURE ...............................................21

I.1. RECHERCHE DOCUMENTAIRE.........................................................................................21 I.1.1. Sources d’information...........................................................................................21 I.1.2. Stratégie et résultats de la recherche ...................................................................21 I.1.3. Critères de sélection des articles ..........................................................................24 I.1.4. Littérature analysée ..............................................................................................25 I.1.5. Recommandations concernant les œsophagectomies par thoracoscopie.............26 I.1.6. Œsophagectomies par « 2 voies d’abord » : abord abdominal et thoracoscopie...27

I.1.6.1. Thoracoscopie et laparotomie...............................................................................................27 I.1.6.2. Thoracoscopie et cœlioscopie ..............................................................................................30



I.1.6.3. Conclusion de l’analyse : œsophagectomies par « 2 voies d’abord ».................................. 31 I.1.7. Analyse des œsophagectomies par « 3 voies d’abord » : cervicotomie,

thoracoscopie et abord abdominal............................................................................ 33 I.1.7.1. Cervicotomie, thoracoscopie et laparotomie ........................................................................ 33 I.1.7.2. Cervicotomie, thoracoscopie et cœlioscopie ........................................................................ 47 I.1.7.3. Conclusion de l’analyse : œsophagectomies par « 3 voies d’abord ».................................. 59

I.1.8. Conclusion générale de l’analyse.................................................................. 59

II. POSITION DU GROUPE DE TRAVAIL ............................................................................60

II.1. CONTEXTE ................................................................................................................... 60

II.2. RÉSULTATS DE LA LITTÉRATURE ................................................................................... 60

II.3. REMARQUES DES EXPERTS ........................................................................................... 61

II.4. CONCLUSION DU GROUPE DE TRAVAIL ........................................................................... 61 II.4.1. Indications ........................................................................................................... 62 II.4.2. Estimation du nombre de patients potentiels........................................................ 62 II.4.3. Gravité de la pathologie ....................................................................................... 62 II.4.4. Efficacité .............................................................................................................. 62 II.4.5. Sécurité ............................................................................................................... 63 II.4.6. Place dans la stratégie thérapeutique .................................................................. 63 II.4.7. Conditions d’exécution......................................................................................... 63 II.4.8. Recueil de données / réévaluation ....................................................................... 63

CONCLUSION ...................................................................................................................64

ANNEXES ........................................................................................................................65

I. MÉTHODE GÉNÉRALE D ’ÉLABORATION D ’UN RAPPORT D’ÉVALUATION D ’UNE TECHNOLOGIE DE SANTÉ ...................................................................................................65

II. MEMBRES DU GROUPE DE TRAVAIL ...........................................................................66

III. SUJETS EXAMINÉS AU COURS DE LA RÉUNION DU GROUPE DE TRAVAIL ........................66

IV. DÉCLARATIONS D ’INTÉRÊT .......................................................................................67

V. CLASSIFICATIONS PRÉTHÉRAPEUTIQUES ...................................................................67

V.1. CLASSIFICATION SCANOGRAPHIQUE .............................................................................. 67

V.2. CLASSIFICATION ÉCHO -ENDOSCOPIQUE......................................................................... 67

VI. CLASSIFICATION CHEZ LES PATIENTS OPÉRÉS ............................................................68

VI.1. CLASSIFICATION TNM .................................................................................................. 68

VI.2. CLASSIFICATION DES CANCERS SUPERFICIELS ............................................................... 69 VI.2.1. Classification japonaise ....................................................................................... 69 VI.2.2. Autre classification............................................................................................... 69

VII. ÉVALUATION DU NOMBRE D ’ŒSOPHAGECTOMIES PAR THORACOTOMIE D ’APRÈS LES DONNÉES STATISTIQUES 2005 ET 2006 DE L’ATIH.............................................. ...............70

RÉFÉRENCES BIBLIOGRAPHIQUES .....................................................................................71



LISTE DES ABRÉVIATIONS

ADK : Adénocarcinome ;

EBO : Endo-brachy-œsophage ;

HALS : Cœlioscopie manuellement assistée (hand assisted laparoscopic surgery ;

HATS : Thoracoscopie manuellement assistée (hand assisted thoracoscopic

surgery) ;

LS : Cœlioscopie (laparoscopic surgery) ;

LSTH : Voie transhiatale par cœlioscopie ;

LT : Laparotomie ;

LTTH : Voie transhiatale par laparotomie ;

MT : Minithoracotomie ;

OMS : Organisation mondiale de la santé ;

TS : Thoracoscopie ;

TT : Thoracotomie ;

UICC : Union internationale contre le cancer ;

VATS : Thoracoscopie vidéo assistée (vidéo-assisted thoracoscopic surgery).



INTRODUCTION

Ce rapport décrit les résultats de l’évaluation de l’œsophagectomie avec œsophagogastroplastie, par thoracoscopie. Cette évaluation a été conjointement demandée par la SFCL (Société française de chirurgie par laparoscopie), la SFCD (Société française de chirurgie digestive), la SFCE (Société française de chirurgie endoscopique) et l’AFC (Association française de chirurgie), relayées ultérieurement par la FCVD (Fédération de chirurgie viscérale et digestive), en vue de l’inscription de l’acte à la Classification commune des actes médicaux (CCAM). En effet, les œsophagectomies avec œsophagogastroplastie, avec abord thoracoscopique, ne sont pas inscrites.



CONTEXTE

Une œsophagectomie correspond à l’exérèse de tout ou partie de l’œsophage. Elle peut être effectuée, selon son indication (impératif d’exérèse pour cancer) et le niveau d’anastomose sur l’œsophage restant (impératif de reconstruction), par différents abords : cervical, thoracique, thoracophrénique, abdominal. Le rétablissement de la continuité peut être effectué soit au niveau cervical, soit au niveau thoracique selon l’étendue de l’exérèse. À l’œsophage enlevé peut être substituée une portion d’estomac, de colon ou d’intestin grêle. L’abord abdominal permet la dissection de l’œsophage abdominal et la préparation de l’organe remplaçant l’œsophage. Ainsi, dans la chirurgie du cancer de l’œsophage, un abord abdominal est presque toujours nécessaire, un double abord abdomino-thoracique ou abdomino-cervical est fréquemment utilisé, un triple abord (cervical, thoracique et abdominal, permettant l’exposition et la dissection de la totalité de l’œsophage et des aires ganglionnaires) est plus rarement utilisé. Avant introduction des techniques mini-invasives, les combinaisons d’abords pour résection œsophagienne décrites classiquement étaient : - abord abdominal et thoracique droit (intervention de Lewis Santi avec anastomose

intrathoracique) ; - abord abdominal et cervical, sans thoracotomie, par voie transhiatale avec

anastomose cervicale ; - triple abord abdominal, thoracique et cervical (interventions d’Akiyama ou de Mac

Keown avec anastomose cervicale) ; - thoracophrénotomie gauche avec éventuel abord abdominal (intervention de

Sweet avec anastomose intrathoracique) ; - abord uniquement abdominal (œsogastrectomie polaire supérieure).

La thoracotomie et la laparotomie étant les voies d’abord « classiques » du thorax et de l’abdomen, des voies d’abord mini-invasives ont été progressivement développées, avec de multiples variantes techniques intermédiaires : - minithoracotomie, thoracoscopie avec minithoracotomie pour extraction de la

pièce, thoracotomie manuellement assistée (main insérée par incision abdominale par voie transhiatale), thoracotomie vidéo-assistée, abord totalement thoracoscopique ;

- minilaparotomie, cœlioscopie avec minilaparotomie d’extraction, cœlioscopie manuellement assistée, abord totalement cœlioscopique.

La version en cours de la CCAM comporte 17 libellés d’œsophagectomies, dont 5 sans thoracotomie (œsophagectomies ou œso-pharyngo-laryngectomies totales) et 12 libellés par thoracotomie. Parmi ces 12 libellés, 6 comportent une œsophagogastroplastie, et sont effectuées par différents abords (thoracophrénotomie gauche, thoracophrénolaparotomie, thoracotomie et cœlioscopie, thoracotomie et laparotomie, cervicotomie, thoracotomie et cœlioscopie, cervicotomie, thoracotomie et laparotomie) (Tableau 1). Aucun libellé ne comporte la voie d’abord thoracoscopique. La demande d’évaluation à l’origine de ce rapport correspondait à l’acte : « œsophagectomie avec œsophagogastroplastie, par thoracoscopie et par cœlioscopie », comportant donc deux abords (thoracique : thoracoscopie et abdominale : cœlioscopie), avec un rétablissement de la continuité effectué en intrathoracique, après réalisation d’une œsophagogastroplastie.



Cette évaluation est apparue restrictive, par rapport à l’utilisation de la thoracoscopie pour œsophagectomie et aux possibilités de multiples voies d’abord. Il a donc été décidé d’étendre l’évaluation à toutes les œsophagectomies avec œsogastroplastie par thoracoscopie, par 2 voies d’abord (thoracique et abdominale) ou 3 (cervicale, thoracique et abdominale), avec abord abdominal par laparotomie ou par cœlioscopie. Deux types de libellés différents sont donc proposés : œsophagectomie avec œsophagogastroplastie - par cervicotomie, thoracoscopie laparotomie ou cœlioscopie, avec anastomose

cervicale ; - par thoracoscopie et laparotomie ou cœlioscopie, avec anastomose

intrathoracique. Cette partie « Contexte » a été rédigée à partir de 4 documents de recommandations ou référentiels, et 21 références dont 2 de l’Encyclopédie médico-chirurgicale (1-25).



Tableau 1. CCAM (version 13) : œsophagectomies.

Voies d’abord Rétablissement de la continuité

Code CCAM Type intervention TT TP TPL CV LT LS Sans O G OJ OC HEFA020 Œsophagectomie totale X X X HEFA004 Œsophagectomie totale X X X HEFA006 Œsophagectomie totale X X X HEFA008 Œsophago-pharyngo-laryngectomie totale X X X HEFA017 Œsophago-pharyngo-laryngectomie totale X X X HEFA022 Œsophagectomie totale X X HEFA001 Œsophagectomie X X HEFA013 Œsophagectomie X X HEFA003 Œsophagectomie X X X HEFA012 Œsophagectomie X X X HEFA018 Œsophagectomie X X X X HEFA002 Œsophagectomie X X X X HEFA016 Œsophagectomie X X HEFA009 Œsophagectomie X X X HEFA007 Œsophagectomie X X X X HEFA005 Œsophagectomie X X HEFA011 Œsophagectomie

X X X

TT : thoracotomie, TP : thoraco-phrénotomie, TPL : throraco-phréno-laparotomie, CV : cervicotomie, LT : laparotomie ; LS : cœlioscopie (laparoscopie), OG : œsophagogastroplastie, OJ : œsophagojéjunostomie, OC : œsophagocoloplastie.



I. PATHOLOGIES CONCERNÉES

Les indications d’œsophagectomies sont principalement les cancers de l’œsophage (adénocarcinomes et carcinomes épidermoïdes), plus rarement les lésions précancéreuses (dysplasies de haut grade sur endobrachy-œsophage (EBO)) et les lésions non tumorales (sténoses peptiques, caustiques ou postradiques, stade terminal de troubles de la motricité œsophagienne, tumeurs bénignes ou à potentiel intermédiaire).

I.1. Lésions non tumorales

Les indications des œsophagectomies pour lésions non tumorales sont peu nombreuses, souvent posées en urgence : ingestion de caustique ou perforation œsophagienne. L’intervention consiste alors à retirer l’œsophage en totalité en étant le moins invasif possible : œsophagectomie sans thoracotomie, en particulier stripping. Les indications non urgentes sont plus rares : sténoses peptiques ou caustiques. Les œsophagectomies avec ou sans thoracotomie sont rarement indiquées dans ces situations, sauf en cas de sténoses non dilatables ou en échec de dilatation (cas devenus très rares). Enfin, les œsophagectomies peuvent être indiquées au stade terminal de troubles de motilité œsophagienne (Maladie de Chagas, achalasie) (5,24), pour le traitement : des tumeurs bénignes volumineuses, des sténoses œsophagiennes postradiques, des tumeurs œsophagiennes à potentiel « intermédiaire » de type GIST (Gastro Intestinal Stromal Tumor) (avis d’experts).

I.2. Dysplasies de haut grade sur endobrachy-œsopha ge (EBO)

L’EBO ou œsophage de Barrett est défini par le remplacement, sur une hauteur plus ou moins grande, de l’épithélium malpighien de l’œsophage distal par un épithélium métaplasique de type fundique, cardial ou intestinal. Il se développe chez 10 à 20 % des patients ayant un reflux gastro-œsophagien chronique. Le risque de l’EBO est la dégénérescence avec apparition d’un adénocarcinome œsophagien. Le risque de cancer œsophagien chez les patients ayant un œsophage de Barrett serait de 0,5 à 1 % par an. La surveillance, avec recherche systématique et régulière de dysplasie, est donc essentielle chez les patients atteints d’EBO. Lorsqu’une dysplasie de haut grade est détectée et confirmée, l’indication d’une œsophagectomie est discutée, de façon « prophylactique », car il existe un risque important d’existence d’un cancer occulte (2,3).

I.3. Cancers de l’œsophage

I.3.1. Épidémiologie

En France, le cancer de l’œsophage est le 3e cancer digestif (3,4 % des cancers). Il atteint surtout les hommes (8 à 11 hommes/1 femme). Le pic d’incidence se situe entre 55 et 69 ans. Le taux d’incidence est de 10 à 20/100 000, avec une réduction observée de l’incidence de ce cancer entre 1975 et 1995 (5 980 en 1975, 5 510 en 1985, et 4 330 en 1995), mais une estimation d’augmentation à partir des années 2000, jusqu’à un taux de plus de 7 000 en 2020. En France, il existe d’importantes disparités régionales de répartition pour le cancer de l’œsophage, avec des régions d’incidence plus élevée (Nord, Bretagne, Normandie) et des régions d’incidence faible (Midi-Pyrénées, Languedoc-Roussillon, PACA). Dans le monde, il existe des zones de très forte incidence (Iran, Chine, Afrique du Sud), d’incidence intermédiaire dont la France, et des zones de faible incidence (États-Unis, la plupart des pays d’Europe).



La mortalité du cancer de l’œsophage en France est de 10,3/100 000 chez l’homme et 1/100 000 chez la femme. Histologiquement, il s’agit dans 3/4 des cas de cancers épidermoïdes, liés à la consommation excessive d’alcool et de tabac, mais il existe d’autres facteurs étiologiques de type alimentaire (dont légumes conservés dans la saumure) ou certains états pathologiques de l’œsophage prédisposant à ce type de cancer (œsophagite chronique non liée au reflux gastro-œsophagien, œsophagite caustique, achalasie du cardia). En dehors de cancers épidermoïdes, il s’agit d’adénocarcinomes du tiers inférieur de l’œsophage, dont l’incidence augmente progressivement, et pour lequel le seul facteur étiologique bien démontré est l’EBO. On estime que l’adénocarcinome se développe chez environ 10 % des sujets atteints d’EBO. Les hommes sont dix fois plus exposés que les femmes. Dans la plupart des cas, l’EBO n’était pas connu avant que le cancer ne se développe. Les autres facteurs favorisant l’adénocarcinome sont le tabagisme, les régimes alimentaires pauvres en crucifères et fruits crus, l’obésité. Le pronostic du cancer de l’œsophage est sombre, car son diagnostic est souvent tardif et qu’il survient sur un « mauvais terrain ». Environ 5 % des cancers de l’œsophage sont diagnostiqués alors que le cancer est limité à l’œsophage, mais 70 % des cancers de l’œsophage sont dits « avancés » au moment du diagnostic (métastatiques et/ou non résécables et/ou non opérables). Même si l’on observe une amélioration de la survie globale, elle reste faible, d’environ 10 % à 5 ans, le taux de survie relative à 5 ans étant très variable selon le stade au moment du diagnostic. (1,4,6).

I.3.2. Classifications (1)

I.3.2.1. Localisation Œsophage cervical : du bord inférieur du cartilage cricoïde à l’entrée dans le thorax, à environ 19 cm des arcades dentaires. Œsophage thoracique - 1/3 supérieur : de l’orifice supérieur du thorax à la bifurcation trachéale, à 25 cm des

arcades dentaires environ ; - 1/3 moyen : sous la bifurcation trachéale, de 25 à 32 cm des arcades dentaires

environ ; - 1/3 inférieur, incluant l’œsophage abdominal : de 32 à 40 cm des arcades dentaires

environ.

I.3.2.2. Classification préthérapeutique Il n’existe pas de classification préthérapeutique de référence, la connaissance du stade initial repose sur les données de l’examen clinique et des explorations paracliniques. Plusieurs alternatives sont possibles (Annexe V) : - Classification TNM UICC (Union internationale contre le cancer), 1978 ; - Classifications scanographiques ; - Classification écho endoscopique.

I.3.2.3. Pour les patients opérés La référence est la classification pTNM de l’UICC, révisée en 2002 (Annexe VI). Le pronostic dépend du stade. La radicalité de la résection (R0, R1) est également un facteur pronostique, qu’il s’agisse des marges longitudinales ou circonférentielles.

I.3.3. Principes et résultats du traitement

Ce paragraphe a été rédigé principalement à partir du thésaurus de cancérologie publié par la SNFGE en 2007. Après présentation des différentes possibilités thérapeutiques



pour le cancer de l’œsophage, les indications thérapeutiques, qui peuvent comporter une œsophagectomie, sont rapportées (1,4,6).

Les éléments pronostiques les plus à même d’orienter la stratégie thérapeutique sont la taille tumorale, l’extension ganglionnaire, la possibilité d’envisager une exérèse curative (R0), la présence ou non de métastases, la réponse au traitement préopératoire. Le choix thérapeutique est guidé par la discussion au sein d’équipes pluridisciplinaires. Depuis l’apparition de la radiochimiothérapie concomitante, l’exérèse chirurgicale n’est plus le seul traitement à visée curative.

I.3.3.1. Bilan de résécabilité et d’opérabilité Un bilan préopératoire de résécabilité (sélection de patients à forte probabilité d’exérèse R0) et d’opérabilité (patients capables de supporter la chirurgie lourde) est effectué. Les critères de non-opérabilité sont : - contre-indications relatives : âge ≥ 75 ans, classification OMS (état général) = 2,

perte de poids > 15 % du poids de base, artériopathie sévère ; - contre–indications absolues : insuffisance respiratoire (PaO2 ≤ 60 mmHg,

PaCO2 > 45 mmHg, VEMS ≤ 1 000 ml/sec), cirrhose décompensée (ascite, ictère, présence de varices œsophagiennes), insuffisance rénale (créatininémie > 1,25 x N), infarctus du myocarde datant de moins de 6 mois ou cardiopathie évolutive.

Les critères de non-résécabilité sont : - tumeur envahissant les structures médiastinales (T4) : arbre trachéo-bronchique,

nerfs récurrents, aorte ; - métastases à distance viscérales ou ganglionnaires classées M1 (M1a, M1b).

I.3.3.2. Chirurgie En chirurgie, la technique de référence est l’œsophagectomie transthoracique subtotale, avec curage ganglionnaire (médiastinal et coronaire stomachique) et plastie gastrique. L’utilité du curage cervical n’est pas démontrée pour les cancers sous-carinaires. L’examen d’au moins 15 ganglions, dont 6 ganglions médiastinaux est nécessaire à l’évaluation correcte du statut ganglionnaire. Les alternatives sont : - l’œsophagectomie sans thoracotomie, en cas de contre-indication respiratoire à la

thoracotomie ; - l’œsophagectomie par thoracotomie, avec curage ganglionnaire extensif soit

abdominal et médiastinal (2 champs), soit abdominal, médiastinal et cervical (3 champs) ;

- l’œsophagectomie totale avec pharyngo-laryngectomie totale circulaire pour les lésions atteignant la bouche œsophagienne, quand la radiochimiothérapie ne peut être proposée, ou en situation de rattrapage après échec de la radiochimiothérapie.

Les voies d’abord, et donc le type d’intervention, sont choisies en fonction du type histologique et de la hauteur du pôle supérieur de la tumeur, du type de curage ganglionnaire, de l’organe utilisé pour le remplacement œsophagien, de l’état général et de la fonction respiratoire du patient (25). La mortalité de la chirurgie est de 5 à 10 % en population générale, inférieure ou égale à 5 % dans les services spécialisés, chez des patients sélectionnés.



La morbidité de la chirurgie est relativement forte (25 à 30 % des patients), dominée par les complications pulmonaires et infectieuses (dont fistules digestives). Le risque de fistule est variable selon le niveau de l’anastomose : 15 % en cas d’anastomose cervicale, 3 % en cas d’anastomose intrathoracique (en centres experts, d’après avis d’experts). Les autres complications les plus fréquentes sont les sténoses anastomotiques, les chylothorax, les paralysies récurrentielles. Les résultats de la chirurgie sont les suivants : après résection R0, survie à 5 ans de 30 % dans les registres de population et les séries multicentriques, de 40 % dans les services spécialisés. On observe dans le suivi environ 20 % de reflux et 10 % de sténoses anastomotiques. La survie est fonction du stade et de la radicalité de la résection (R0), cette dernière dépend de la sélection des patients et de l’expertise de l’équipe. D’après les données de population, le pronostic des adénocarcinomes est à peine meilleur que celui des épidermoïdes, malgré une plus grande probabilité de résection R0.

I.3.3.3. Radiothérapie et radiochimiothérapie

I.3.3.3.1 Traitement exclusif Sauf contre-indication, les cancers non opérables ou non résécables, non métastatiques à distance, doivent recevoir une radiochimiothérapie concomitante.

I.3.3.3.2 Association radiochimiothérapie et chirurgie

I.3.3.3.2.1 Traitements adjuvants de la chirurgie La radiothérapie adjuvante, pré ou postopératoire, n’a plus d’indication actuellement. L’utilité de la radiochimiothérapie néo-adjuvante est de plus en plus établie.

I.3.3.3.2.2 Chirurgie de rattrapage après radiochimiothérapie dans les formes localement évoluées

La radiochimiothérapie donne des résultats équivalents à la chirurgie seulement chez les répondeurs ; en l’absence de réponse, la résection doit être envisagée. La rareté des données dans les cas de récidive locorégionale à distance de la radiochimiothérapie ne permet pas de faire des recommandations sur la chirurgie de rattrapage dans ces situations.

I.3.3.4. Chimiothérapie La chimiothérapie palliative des cancers métastatiques est recommandée chez les sujets en bon état général. La chimiothérapie néo-adjuvante est un traitement de référence pour les adénocarcinomes, et une alternative pour les cancers épidermoïdes. La chimiothérapie postopératoire peut être discutée chez des patients opérés d’emblée avec une atteinte ganglionnaire sur la pièce d’exérèse, en bon état général, informés et demandeurs.

I.3.3.5. Traitements endoscopiques

I.3.3.5.1 À visée curative Ils sont réservés aux cancers superficiels classés m1 ou m2 après écho-endoscopie avec une minisonde de haute fréquence (20 – 30 MHz). L’atteinte de la musculaire muqueuse (m3) ou le caractère déprimé, ou ulcéré, sont des contre-indications au traitement endoscopique seul.



La résection muqueuse est le traitement de choix si le diamètre de la lésion ne dépasse pas 2 cm, car elle permet l’examen histologique de la pièce de résection, contrairement aux autres méthodes de destruction endoscopique (laser, photothérapie dynamique, curiethérapie).

I.3.3.5.2 À visée palliative Les techniques sont multiples (dilatation œsophagienne, endoprothèses, techniques de destruction tumorale, etc.), l’objectif étant d’améliorer la dysphagie, en attendant la mise en œuvre d’autres traitements ou après leur échec.

I.3.3.6. Indications thérapeutiques pouvant comporter une exérèse chirurgicale Environ 30 % des patients atteints d’un cancer de l’œsophage sont opérés (4).

I.3.3.6.1 Traitement des cancers superficiels (in situ ou T1 – m1 ou m2) On propose un traitement endoscopique par mucosectomie (lésion de diamètre < 2 cm, non ulcérée, de caractère superficiel m1 ou m2 en écho-endoscopie). Si la pièce de mucosectomie montre que la lésion est invasive (m3 ou sm1, 2,3), le risque d’extension ganglionnaire, évalué entre 10 % (m3) et 30 à 40 % (sm), impose une œsophagectomie avec curage ganglionnaire chez les patients opérables, une radiochimiothérapie chez les patients inopérables. Si la mucosectomie est impossible, on discute, en fonction du terrain, une œsophagectomie, une radiochimiothérapie, une radiothérapie, une curiethérapie à haut débit de dose, d’autres techniques de destruction locale (photothérapie, laser, etc.).

I.3.3.6.2 Cancers invasifs opérables

I.3.3.6.2.1 Stades uT1 – T2 N0 (cancers de l’œsophage thoracique) La référence est l’œsophagectomie, les alternatives sont la radiochimiothérapie exclusive et la chimiothérapie adjuvante postopératoire.

I.3.3.6.2.2 Stades uT1 N1, T2 N1, T3 N0 (cancers de l’œsophage thoracique) Les possibilités sont : une radiochimiothérapie préopératoire, une chimiothérapie préopératoire, une radiochimiothérapie exclusive (en cas de contre-indication chirurgicale).

I.3.3.6.2.3 Stades III : T3 N1, T4 N0-N1 Références

- Pour les carcinomes épidermoïdes, la référence est la radiochimiothérapie exclusive. Chez les patients ayant une persistance tumorale après la fin du traitement ou une récidive précoce après réponse apparemment complète, une chirurgie de rattrapage doit être envisagée, si possible dans un centre spécialisé.

- Pour les adénocarcinomes, la référence est la chirurgie précédée de chimiothérapie.

Alternatives

- Pour épidermoïdes ou adénocarcinomes, l’alternative est la radiochimiothérapie suivie de chirurgie en centre spécialisé.

- Pour les adénocarcinomes, une autre alternative est la radiochimiothérapie exclusive. Chez les patients, ayant une persistance tumorale prouvée après la fin de la radiochimiothérapie ou présentant une récidive précoce après une réponse



apparemment complète, une chirurgie de rattrapage doit être envisagée, si possible dans un centre spécialisé.

I.3.3.6.3 Traitement des récidives Le traitement des récidives peut faire appel à la chirurgie : œsophagectomie pour récidive locorégionale après radiochimiothérapie exclusive.

I.4. Conclusion

Les œsophagectomies sont indiquées principalement pour cancers de l’œsophage (adénocarcinomes et carcinomes épidermoïdes), plus rarement pour des lésions précancéreuses (dysplasies de haut grade sur EBO) ou des lésions non tumorales (sténoses peptiques, caustiques ou postradiques, troubles de la motricité œsophagienne, tumeurs bénignes ou à potentiel intermédiaire). Environ 30 % des patients atteints d’un cancer de l’œsophage sont opérés. La sélection des patients doit être effectuée en consultation multidisciplinaire, selon les recommandations existantes.

II. DESCRIPTION TECHNIQUE

II.1. Techniques à évaluer

II.1.1. Historique de l’introduction des techniques mini-invasives dans la chirurgie de l’œsophage

Les techniques mini-invasives ont été progressivement introduites en chirurgie de l’œsophage depuis les années 1990 : mobilisation de l’œsophage par voie thoracoscopique, mobilisation de l’estomac par voie cœlioscopique et développement de la voie transhiatale par cœlioscopie. La première description technique d’œsophagectomie par thoracoscopie a été effectuée par Cuschieri en 1992 (7). L’objectif du développement des techniques mini-invasives était de diminuer la morbidité et la mortalité de la chirurgie œsophagienne. Ainsi, la pratique de la thoracoscopie pour œsophagectomie a été développée pour diminuer la morbidité « respiratoire » liée à la thoracotomie. Mais les premiers résultats des œsophagectomies par thoracoscopie ont été décevants en termes de morbidité en particulier respiratoire. Les complications respiratoires étaient peu différentes des thoracotomies, car l’intervention était longue, avec un collapsus pulmonaire plus long, et l’instrumentation non adaptée. Différentes modifications ont alors été apportées, permettant le développement progressif de la voie thoracoscopique : standardisation des techniques opératoires, amélioration de l’expérience des chirurgiens en chirurgie thoracoscopique, amélioration de l’instrumentation, amélioration des techniques d’anesthésie et d’antalgie, meilleure sélection des patients. Cependant, le développement simultané de différentes techniques et voies d’abord (avec combinaisons variables de thoracoscopie, cœlioscopie et intervention cœlio-assistée, médiastinoscopie, thoracotomie, laparotomie ; voies d’abord transthoraciques ou transhiatales) a abouti à la publication de multiples études, rendant les conclusions difficiles en faveur d’une technique, voie d’abord ou intervention, par rapport l’œsophagectomie conventionnelle. Le développement de l’utilisation de la thoracoscopie a été plus important pour les techniques comportant 3 voies d’abord (anastomose cervicale) que 2 voies d’abord (anastomose intrathoracique), en raison des difficultés de réalisation des anastomoses intrathoraciques par thoracoscopie (5,8,9).



II.1.2. Avantages et inconvénients théoriques des œsophagectomies par thoracoscopie et par cœlioscopie

Les avantages supposés de l’utilisation de la thoracoscopie sont : - la diminution de la morbidité « respiratoire » en évitant la thoracotomie, en abordant

cependant l’œsophage par voie thoracique pour éviter les difficultés de dissection observées lors de l’abord transhiatal ;

- la diminution du traumatisme pariétal et de l’inconfort postopératoire (limitation des syndromes « postthoracotomie » : douleurs pariétales, « fixation » scapulaire, « épaule bloquée ») ;

- la diminution de la durée d’hospitalisation et de convalescence ; - une meilleure exposition de l’œsophage et une vision rapprochée des structures à

disséquer. Les inconvénients théoriques sont liés à la durée importante de la procédure, imposant une durée de ventilation longue, portant sur un seul poumon, avec risque potentiel de complications pulmonaires. Dans les procédures ne comportant pas d’abord cervical, la réalisation de l’anastomose œsophagienne par thoracoscopie semble techniquement difficile. Enfin, la thoracoscopie ne permet pas la palpation manuelle directe. L’utilisation de la thoracoscopie pose la question de sa sécurité par rapport à la chirurgie ouverte, mais surtout du respect des critères oncologiques de résection en cas de cancer (en particulier de la lymphadénectomie) (10,11). En ce qui concerne l’abord abdominal, l’utilisation de la cœlioscopie à la place de la laparotomie est supposée apporter, outre les avantages « classiques » de la cœlioscopie (diminution des douleurs postopératoires, reprise plus rapide du transit, diminution de la durée d’hospitalisation, diminution de la morbidité pariétale), une diminution des complications « respiratoires » liées à la laparotomie. Un des inconvénients de la technique cœlioscopique est le risque d’ouverture de la plèvre médiastinale aboutissant à un pneumothorax au CO2 (9).

II.1.3. Sélection des patients pour thoracoscopie

La sélection des patients permet d’éviter certaines difficultés peropératoires et complications potentielles de la thoracoscopie. Les contre-indications pour l’abord thoracoscopique sont les adhérences pleurales extensives, l’existence d’une tumeur volumineuse ou localement infiltrante (en particulier au niveau de l’arbre trachéo-bronchique). L’irradiation préopératoire est une contre-indication relative pour certains chirurgiens. Une fonction pulmonaire préopératoire correcte est nécessaire pour supporter la ventilation sur un seul poumon au cours de la thoracoscopie (9,12).

II.1.4. Description technique

II.1.4.1. Déroulement de l’intervention Il existe de très nombreuses variantes dans les techniques et dans le déroulement de l’intervention. Mais l’intervention comporte toujours : - un temps thoracoscopique : mobilisation de l’œsophage et éventuel curage

médiastinal ; - un temps abdominal (par laparotomie ou cœlioscopie) : gastrolyse, confection de la

plastie gastrique et éventuel curage ganglionnaire cœliaque. S’il s’agit d’une œsophagectomie par 2 voies d’abord, l’anastomose œsogastrique est réalisée en intrathoracique. S’il s’agit d’une œsophagectomie par 3 voies d’abord, une cervicotomie est réalisée, et l’anastomose œsogastrique est cervicale.



II.1.4.2. Voies d’abord et exposition en thoracoscopie La position en décubitus latéral serait la plus utilisée : la surface de travail est plus importante, les trocarts sont introduits latéralement, la conversion est facile en thoracotomie latérale ou postéro-latérale. La position ventrale serait moins utilisée, car une conversion en thoracotomie est impossible. Cependant, certains auteurs la préfèrent en raison d’une meilleure visibilité du médiastin postérieur (le poumon « tombe » par gravité) et de la possibilité de ne pas exsuffler totalement le poumon. La thoracoscopie est effectuée sans insufflation dans la majorité des cas, car la cavité thoracique est rigide. La paroi thoracique n’étant pas déformable, la position des trocarts doit être très précise. Il existe plusieurs façons d’insérer les instruments : avec trocarts, sans trocarts avec instrumentation spécifique, par minithoracotomie. L’exposition du champ opératoire peut faire appel à la ventilation sur poumon séparé par intubation sélective, à l’insufflation avec pression maximale de 5 mm Hg et volume maximal de 800 cc, à des instruments permettant d’écarter le parenchyme (12-14). Différentes variantes techniques dans l’utilisation de la thoracoscopie ont été décrites : intervention « totalement » thoracoscopique, thoracoscopie vidéo-assistée (VATS), thoracoscopie manuellement assistée (HATS). Le terme vidéo-assisté peut correspondre selon les auteurs à des interventions différentes : thoracoscopie avec minithoracotomie pour réaliser une partie de la dissection ou seulement pour extraction de la pièce, thoracoscopie avec minithoracotomie pour insertion de l’optique et d’un écarteur « classique » de chirurgie à ciel ouvert, thoracoscopie sans utilisation de trocarts (21-23).

II.1.4.3. Technique de l’abord abdominal par cœlioscopie : gastrolyse et tubulisation gastrique

Le principe est la mobilisation gastrique pour libération complète de l’estomac, en conservant la vascularisation par l’artère gastro-épiploïque droite et l’artère pylorique. L’intervention est menée en décubitus dorsal : ouverture du ligament gastro-colique en conservant l’arc vasculaire de la grande courbure, section des vaisseaux courts et de l’artère gastro-épiploïque gauche, mobilisation de la grosse tubérosité gastrique jusqu’au bord gauche de l’œsophage après section de l’artère gastrique postérieure, et section de l’artère coronaire stomachique, décollement duodénopancréatique et éventuellement pyloroplastie puis section du pilier droit du diaphragme et libération de l’œsophage abdominal. La tubulisation gastrique est réalisée par application d’agrafeuse linéaire coupante. En cas de cancer, un curage ganglionnaire des chaînes gastrique gauche et cœliaque est effectué (15,24,25). Les variantes techniques de cet abord portent principalement sur les différents modes d’utilisation de la cœlioscopie : intervention « totalement » cœlioscopique, cœlio-assistée (une partie de l’intervention est réalisée par laparotomie ou minilaparotomie, en particulier pour l’extraction de la pièce si elle est effectuée par voie abdominale), manuellement assistée (HALS).

II.1.4.4. Technique d’œsophagectomie par 2 voies d’abord : thoracoscopie et abord abdominal

Après avoir effectué le temps abdominal de gastrolyse et tubulisation gastrique, le temps thoracique de l’intervention est réalisé. L’œsophage est abordé par thoracoscopie droite, avec exclusion pulmonaire par intubation sélective, patient en décubitus latéral gauche : poumon droit exclu récliné en haut et en avant, libération du ligament triangulaire jusqu’à la veine pulmonaire inférieure, ouverture de la plèvre médiastinale en avant et en arrière de l’œsophage, en remontant jusqu’à la crosse de l’azygos, qui est sectionnée. La dissection est effectuée au contact de l’œsophage vers le haut et vers le bas. L’œsophage disséqué est mis sur lacs et libéré de l’orifice hiatal. Un curage ganglionnaire médiastinal est effectué si nécessaire, ainsi que la ligature du canal thoracique. Après



section de l’œsophage, la pièce est extraite par minithoracotomie, puis l’anastomose œsogastrique intrathoracique est effectuée. En plus des variantes décrites dans le mode d’utilisation de la thoracoscopie et de la cœlioscopie, ainsi que dans les techniques de thoracoscopie, des variantes portant sur le déroulement de l’intervention ou des modifications techniques ont été décrites : abord abdominal premier ou abord thoracique premier ou abord simultané (par une ou 2 équipes), modes différents d’anastomose (anastomose manuelle ou mécanique, à la pince circulaire ou linéaire, pince introduite par voie thoracique ou abdominale, ou enclume introduite par voie transbuccale), extraction de la pièce par voie thoracique ou abdominale, technique robot-guidée (16,17,20,24,25) (Tableaux 4 et 5).

II.1.4.5. Technique d’œsophagectomie par 3 voies d’abord : thoracoscopie, abord abdominal et cervicotomie

L’œsophage est abordé par thoracoscopie droite, en décubitus latéral gauche, avec exclusion pulmonaire par intubation sélective. La plèvre médiastinale est ouverte au-dessus et au-dessous de la veine azygos, l’ensemble de l’œsophage est exposé et mis sur lacs, la veine azygos est sectionnée. La mobilisation circonférentielle de l’œsophage et de l’ensemble des ganglions périœsophagiens est effectuée (curage ganglionnaire médiastinal sous la carène et dissection de la bronche souche droite, dissection de l’artère pulmonaire et de la veine pulmonaire inférieure, dissection de la bronche souche gauche, résection de la plèvre gauche le long de l’aorte en cas de tumeur avancée du tiers inférieur de l’œsophage). Puis l’abord abdominal est réalisé (gastrolyse et confection de la gastroplastie). Enfin, par cervicotomie gauche, la dissection de l’œsophage cervical est effectuée dans le défilé cervico-médiastinal, jusqu’à rejoindre la dissection thoracique. La pièce est extraite par voie cervicale, et l’anastomose œsogastrique est effectuée au niveau cervical. En plus des variantes décrites dans le mode d’utilisation de la thoracoscopie et de la cœlioscopie, ainsi que dans les techniques de thoracoscopie, des variantes portant sur le déroulement de l’intervention ou des modifications techniques ont été décrites : abord abdominal et cervical premier et anastomose cervicale avant temps thoracique, plastie par voie rétro-sternale, anastomose œsogastrique manuelle, mécanique ou semi-mécanique (pince circulaire ou linéaire), différents types de curages ganglionnaires (14,18,19,19,20,24) (Tableaux 6, 8, 10 et 12).

II.2. Techniques alternatives

II.2.1. Technique de référence

La technique de référence est l’œsophagectomie par thoracotomie, la partie abdominale de l’intervention étant effectuée par laparotomie ou cœlioscopie, l’anastomose étant intrathoracique ou cervicale.

II.2.2. Autres alternatives

L’alternative chirurgicale est l’œsophagectomie sans thoracotomie, par voie transhiatale, avec curage abdominal et médiastinal inférieur, par laparotomie ou par cœlioscopie, avec anastomose le plus souvent cervicale, mais parfois intrathoracique. La radiochimiothérapie est une autre alternative à l’œsophagectomie (cf. Chapitre I.3.3)



III. CONDITION ACTUELLE DE LA PRISE EN CHARGE EN FRANCE

III.1. Inscription à la CCAM

L’acte évalué dans ce rapport n’est actuellement pas inscrit à la CCAM.

III.2. Évaluation du nombre d’œsophagectomies

Une évaluation du nombre d’œsophagectomies a été effectuée à partir des données statistiques 2005 et 2006 de l’ATIH (http://www.atih.sante.fr/). Il s’agit d’une approximation à partir du nombre de GHS correspondant aux chapitres et actes sélectionnés (07.03.01.10 : œsophagectomie sans thoracotomie, 07.03.01.11 : œsophagectomie par thoracotomie, A.05.01.2.04 : exérèse de l’œsophage, hors L116) : - œsophagectomies : nombre global stable entre 2005 et 2006, environ 1 400 par an,

majoritairement effectuées dans le secteur public (27 % en secteur privé). Au total, 80 % des œsophagectomies (environ 1 100) ont comporté une thoracotomie ;

- parmi les œsophagectomies avec thoracotomies, le rétablissement de continuité a été effectué par œsophagogastroplastie dans 90 % des cas. Parmi les œsophagectomies avec thoracotomie et rétablissement de la continuité par œsophagogastroplastie, plus de 80 % ont été effectuées par 2 voies d’abord (thoracotomie et cœlioscopie ou thoracotomie et laparotomie) (Annexe VII, Tableau 14) ;

- les effectifs estimés des 2 actes se rapprochant de l’acte évalué dans ce rapport, HEFA003 (œsophagectomie avec œsophagogastroplastie, par thoracotomie et par cœlioscopie) et HEFA012 (œsophagectomie avec œsophagogastroplastie, par thoracotomie et par laparotomie), ont été respectivement de 138 et 679 en 2006.

IV. IDENTIFICATION DANS LES NOMENCLATURES ÉTRANGÈRES

Dans les nomenclatures australienne et québécoise, l’abord thoracoscopique pour œsophagectomie n’est pas spécifié. Dans la nomenclature belge, l’abord thoracique et abdominal est décrit pour œsophagectomie, mais pas la modalité (thoracoscopie ou cœlioscopie) ; des prestations par voie thoracoscopique existent, mais n’incluent pas l’œsophage. Dans la nomenclature américaine, l’abord thoracoscopique n’est pas spécifié pour les œsophagectomies, mais il existe une possibilité de classer les œsophagectomies par thoracoscopie dans les « procédures laparoscopiques, hors liste ».

Tableau 2. Libellés identifiés dans les nomenclatures étrangères.

Nomenclature Code Libellé

Américaine (CPT 2007) 43499 Unlisted laparoscopy procedure, esophagus Australienne (MBS 2009) Non identifié Belge (2009) Non identifié Québécoise (2008) Non identifié



ÉVALUATION

La méthode proposée par la Haute Autorité de Santé (cf. Annexe I) pour évaluer le service attendu d’un acte est fondée sur :

1. l’analyse critique des données la littérature scientifique ; 2. la position des professionnels réunis dans un groupe de travail (cf. Annexes II, III

et IV).

I. ANALYSE CRITIQUE DES DONNÉES DE LA LITTÉRATURE

I.1. Recherche documentaire

I.1.1. Sources d’information

Base de données bibliographiques consultée :

- Medline (National Library of Medicine, États-Unis) ;

- PASCAL (France).

Autres sources : - The Cochrane Library (Royaume-Uni) ;

- National Guideline Clearinghouse (États-Unis) ;

- HTA Database (International Network of Agencies for Health Technology Assessment – INAHTA) ;

- Bibliothèque Médicale A.F. Lemanissier (France) ;

- CISMeF Bonnes Pratiques (France) ;

- CMA Infobase – Clinical Practice Guidelines (Canada) ;

- National Library for Health – Guidelines Finder (Royaume-Uni) ;

- Sites Internet des sociétés savantes compétentes dans le domaine étudié ;

- Bibliographie des articles et documents sélectionnés.

I.1.2. Stratégie et résultats de la recherche

La stratégie documentaire a consisté dans un premier temps à l’identification des recommandations internationales parues entre 1997 et 2009, et dans un second temps, en une recherche sur la base de données Medline. La stratégie de recherche est construite en utilisant, pour chaque sujet, soit des termes issus d’un thésaurus (descripteurs du MESH), soit des termes du titre ou du résumé (mots libres). Ils sont combinés en autant d’étapes que nécessaire à l’aide des opérateurs « ET » « OU » « SAUF ». Ils sont également combinés avec les termes descripteurs de type d’étude. Le Tableau 3 présente la stratégie et les résultats de la recherche, en termes de nombre de références obtenues par type d’étude et par sujet sur une période donnée.



Tableau 3. Stratégie et résultats de la recherche documentaire.

Type d'étude/sujet

Termes utilisés

Période de recherche

Nombre de

références Œsophagectomie par thoracoscopie Recommandations janvier 1997 –

janvier 2009 M : 0

Étape 1 Esophagectomy OU esophagectomic [titre et résumé] OU oesophagectomic [titre et résumé] OU oesophagectomy [titre et résumé] OU esophagectomy [titre et résumé] OU oesophageal resection [titre et résumé] OU esophagic resection [titre et résumé] ET Thoracoscopy OU thoracoscop*[titre et résumé]

ET Étape 2 (Guidelines as topic OU Guideline OU Practice guideline OU Health

planning guideline OU Recommendation [titre] OU Consensus development conferences as topic OU Consensus development conference, NIH as topic OU Consensus conference [titre] OU Consensus statement [titre])

Méta-analyses janvier 1997 – janvier 2009

M : 6

Étape 1 ET Étape 3 (Meta-Analysis as topic OU Meta-Analysis OU meta analysis [titre]) Revues de littérature janvier 1997 –

janvier 2009 M : 0

Étape 1 ET Étape 4 (Review Literature as topic OU Review OU systematic review [titre]) Études contrôlées randomisées janvier 1997 –

janvier 2009 M : 7

Etape 1 ET Étape 5 (Controlled Clinical Trial OU Controlled Clinical Trials as topic OU

Randomized Controlled Trial OU Randomized Controlled Trials as topic OU Single-Blind Method OU Double-Blind Method OU Random Allocation OU Comparative Study)

Études de cohortes janvier 1997 – janvier 2009

M : 9

Étape 1 ET Étape 6 (Comparative Study OU Cohort Studies OU Longitudinal Studies OU

Follow-Up Studies OU Prospective Studies OU retrospective Studies)

Autres niveaux de preuves janvier 1997 – janvier 2009

M : 50

Étape 1 ET Étape 6 (Comparative Study OU Cohort Studies OU Longitudinal Studies OU


Littérature francophone janvier 1997 – janvier 2009

M : 0

Étape 1 Esophagectom* OU oesophagectom* OU oesophagus resection OU esophagus resection ET Thoracoscop*[titre et résumé]

Œsophagectomie par laparoscopie Recommandations janvier 1997 –

janvier 2009 M : 2



Étape 1 Esophagectomy OU esophagectomic [titre et résumé] OU oesophagectomic [titre et résumé] OU oesophagectomy [titre et résumé] OU esophagectomy [titre et résumé] OU oesophageal resection [titre et résumé] OU esophagic resection [titre et résumé] ET Laparoscopy OU laparoscop* [titre et résumé] OU coelioscop* [titre et résumé] OU celioscop* [titre et résumé]

ET Étape 2 (Guidelines as topic OU Guideline OU Practice guideline OU Health

planning guideline OU Recommendation [titre] OU Consensus development conferences as topic OU Consensus development conference, NIH as topic OU Consensus conference [titre] OU Consensus statement [titre])

Méta-analyses janvier 1997 – janvier 2009

M : 33

Étape 1 ET Étape 3 (Meta-Analysis as topic OU Meta-Analysis OU meta analysis [titre]) Revues de littérature janvier 1997 –

janvier 2009 M : 0

Étape 1 ET Étape 4 (Review Literature as topic OU Review OU systematic review [titre]) Études contrôlées randomisées janvier 1997 –

janvier 2009 M : 9

Étape 1 ET Étape 5 (Controlled Clinical Trial OU Controlled Clinical Trials as topic OU

Randomized Controlled Trial OU Randomized Controlled Trials as topic OU Single-Blind Method OU Double-Blind Method OU Random Allocation OU Comparative Study)

Études de cohortes janvier 1997 – janvier 2009

M : 42

Étape 1 ET Etape 6 (Comparative Study OU Cohort Studies OU Longitudinal Studies OU


Littérature francophone janvier 1997 – janvier 2009

M : 50

Étape 1 Esophagectom* OU oesophagectom* OU oesophagus resection OU esophagus resection ET Laparoscopy OU laparoscop* [titre et résumé] OU coelioscop* [titre et résumé] OU celioscop* [titre et résumé]

Nombre total de références obtenues 208 Nombre de références retenues 115 Nombre de références analysées dans l’argumentaire 42

M : Medline ; Le signe « ! » signifie que le descripteur a été interrogé avec son arborescence, c’est-à-dire que tous ses termes spécifiques sont compris dans l’interrogation. Le signe « * » notifie une troncature.

Cette recherche s’est poursuivie par : - une veille systématique, jusqu’au passage en commission d’évaluation des actes

professionnels, des revues disponibles à la HAS : British Medical Journal (BMJ), Journal of the American Medical Association (JAMA), The Lancet, The New England Journal of Medicine, la presse quotidienne médicale et paramédicale et l’Agence Presse Médicale (APM) ;

- ainsi que par des mises à jour de la recherche sur la base de données Medline en utilisant la même stratégie.

La dernière mise à jour a été réalisée en janvier 2009. Elles ont permis d’identifier 41 références supplémentaires.



I.1.3. Critères de sélection des articles

I.1.3.1. Sélection de la littérature La sélection de la littérature a été d’abord effectuée à partir des publications évaluant les œsophagectomies avec œsophagogastroplastie, par thoracoscopie, sans préjuger du type d’abord abdominal (cœlioscopie ou laparotomie), ni d’une éventuelle 3ème voie d’abord cervicale. Ces publications ont ensuite été classées selon 2 catégories : interventions par 2 ou 3 voies d’abord. Puis au sein de chacune de ces catégories, l’abord abdominal par laparotomie ou cœlioscopie a été différencié. L’analyse est donc présentée comme suit : - 2 voies d’abord : thoracoscopie et voie d’abord abdominale, anastomose

intrathoracique ; • laparotomie, • cœlioscopie ;

- 3 voies d’abord : thoracoscopie, cervicotomie, et voie d’abord abdominale, anastomose cervicale ;

• laparotomie, • cœlioscopie.

Lors de la sélection de la littérature, les publications suivantes ont été exclues : - études évaluant les œsophagectomies par thoracotomie, par voie transhiatale, par

médiastinoscopie, les pharyngo-laryngo-œsophagectomies ; - études évaluant les œsophagectomies, avec rétablissement de continuité non pas

par gastroplastie, mais par coloplastie ou jéjunoplastie ; - études rapportant plusieurs techniques de chirurgie mini-invasive de l’œsophage

(interventions et/ou voies d’abord différentes), ces techniques n’étant pas comparées entre elles et/ou leurs résultats n’étant pas différenciés (26-30) ;

- études rapportant la description d’une nouvelle technique, en particulier d’anastomose, avec des résultats peu ou insuffisamment présentés (16,17) ;

- études, dont les résultats sont incomplets ou incohérents (31) ; - études, dont une partie des résultats comporte un manque d’informations ne

permettant pas l’analyse (32). Lorsque plusieurs études étaient issues d’une même équipe, une seule publication a été conservée, en général la plus récente, sauf bien sûr si les publications comportaient des évaluations différentes (7,33-41). Dans un 1er temps, les publications n’ont pas été exclues sur leurs effectifs, en raison du peu d’études sélectionnées pour chaque paragraphe de l’analyse, et des effectifs assez faibles des publications sélectionnées. Cependant, pour certaines parties de l’analyse et en fonction du sujet, une sélection supplémentaire sur les effectifs des études a été effectuée, et est signalée au niveau du paragraphe en question. Les publications ont été classées en fonction de leur niveau de preuve : recommandations, études comparatives et non comparatives. Pour les études comparatives, la technique de référence était prioritairement l’œsophagectomie par thoracotomie, la technique alternative étant l’œsophagectomie par voie transhiatale.



I.1.3.2. Critères d’évaluation Les critères d’évaluation systématiquement recherchés dans les publications sélectionnées ont été : - des critères techniques : conversions et leurs causes, durée d’intervention, pertes

sanguines et éventuelles transfusions ; - des critères d’efficacité : durée d’hospitalisation, qualité carcinologique de la

résection (nombre moyen de ganglions réséqués), qualité de vie, survie et récidive ; - des critères de sécurité : mortalité, morbidité : complications peropératoires (taux et

types) et postopératoires (taux et types, principalement complications respiratoires, fistules anastomotiques, paralysies récurrentielles, chylothorax), complications à distance (dont sténoses anastomotiques) ;

- les conditions d’exécution, la place de l’acte dans la stratégie thérapeutique et l’éventuel impact en santé publique.

I.1.4. Littérature analysée

Répondant à ces critères de sélection, 42 publications ont été identifiées et analysées : - 1 texte de recommandations ; - pour le chapitre « 2 voies d’abord » : 6 études ;

• thoracoscopie et laparotomie : 3 études non comparatives (Tableau 4), • thoracoscopie et cœlioscopie : 1 étude comparative et 2 non comparatives

(Tableau 5) ; - pour le chapitre « 3 voies d’abord » : 35 études ;

• thoracoscopie, cervicotomie et laparotomie : 6 études comparatives et 13 non comparatives (Tableaux 6, 7, 8 et 9),

• thoracoscopie, cervicotomie et cœlioscopie : 5 études comparatives et 12 non comparatives (Tableaux 10, 11, 12, et 13).

Pour chaque étude sélectionnée, la technique utilisée a été rapportée ainsi que le nombre de patients et les indications, puis les résultats. Pour chaque paragraphe, les informations ont été recherchées par niveau de preuve, en analysant d’abord les études comparatives lorsqu’elles existaient, puis les non comparatives. Certains critères ont été recherchés sur l’ensemble des études. Remarques générales sur la littérature analysée :

1. Alors que par thoracotomie, il semble y avoir plus d’œsophagectomies réalisées par 2 voies d’abord (cf. « Contexte » chapitre III.2), la littérature a retrouvé beaucoup plus de publications évaluant les œsophagectomies par thoracoscopie par 3 voies d’abord.

2. L’analyse globale de la littérature a été rendue difficile par l’hétérogénéité des techniques utilisées, avec de nombreuses variantes (techniques en cours de « standardisation » ?), hétérogénéité entre les études et parfois au sein des études, à la fois de techniques de thoracoscopie et de cœlioscopie.

3. Elle a aussi été rendue difficile par l’hétérogénéité des indications (majoritairement cancers de l’œsophage, mais de localisations et stades différents), mais aussi des périodes de publications et donc des expériences des équipes.

4. En ce qui concerne la qualité de résection oncologique, elle a été difficile à analyser, car les types de curages pouvaient être différents selon les auteurs et les indications, et ils n’étaient pas toujours décrits dans les publications.



5. Enfin, l’analyse des complications a été rendue difficile par l’absence d’homogénéité dans le recueil des données selon les auteurs, aboutissant à des taux globaux de complications difficilement comparables. Les complications recherchées et/ou rapportées sont parfois différentes selon les auteurs, et certains termes peuvent correspondre à des situations différentes (exemple : paralysies récurrentielles transitoires ou définitives, recherchées systématiquement ou non par examen, etc.).

I.1.5. Recommandations concernant les œsophagectomies par thoracoscopie

Un document de recommandations évaluant les œsophagectomies, assistées par thoracoscopie, a été publié en 2006 par le National Institute for Health and Clinical Excellence (42). Les cancers de l’œsophage représentent l’indication principale des œsophagectomies assistées par thoracoscopie, et de façon occasionnelle, les lésions précancéreuses (dysplasie de haut grade sur un œsophage de Barret) ou certaines maladies bénignes graves (sténoses œsophagiennes). L’œsophagectomie par voie ouverte est le traitement conventionnel des patients ayant un cancer de l’œsophage résécable. En fonction du type, de la localisation et de l’extension des lésions, la procédure comporte une résection partielle ou totale de l’œsophage, avec ou sans dissection des ganglions lymphatiques régionaux. La procédure est effectuée habituellement par 2 voies d’abord principales : une thoracique pour mobiliser l’œsophage et une abdominale pour disséquer et préparer l’estomac (ou parfois l’intestin) pour une reconstruction œsophagienne. Le tube gastrique ainsi formé est alors attiré et placé dans le thorax et connecté à l’œsophage sain restant dans le thorax ou au cou. L’œsophagectomie par thoracoscopie est une procédure mini-invasive effectuée sous anesthésie générale et ventilation d’un seul poumon. La procédure consiste en une étape thoracique et une étape abdominale. Pour l’étape thoracique, le poumon droit est habituellement collabé. Quatre à six incisions sont effectuées sur le côté droit du thorax pour insérer les trocarts par lesquels sont introduits caméra et instruments. L’étape abdominale de l’intervention comporte la dissection de l’estomac pour construire le néo-œsophage, et peut être effectuée soit par cœlioscopie, soit par laparotomie. Cette étape est suivie de l’anastomose soit cervicale, soit intrathoracique endoscopique. Les auteurs du texte de recommandations ont conclu que sécurité et efficacité sont suffisantes pour cette procédure, avec consentement du patient, dans le cadre d’audits et de surveillance clinique. Il s’agit d’une procédure difficile techniquement, nécessitant expertise en cœlioscopie et thoracoscopie, en chirurgie thoracique et œsophagienne, le début de l’apprentissage doit être envisagé avec un chirurgien expérimenté. La sélection et la prise en charge des patients doivent être effectuées en contexte multidisciplinaire, par une équipe pratiquant régulièrement la chirurgie œsophagienne par voie ouverte. Les experts, sollicités pour l’établissement de ce document de recommandations, ont souhaité souligner les points suivants : - L’obtention d’une résection complète pourrait être plus faible qu’en chirurgie

ouverte. - L’augmentation constatée de durée opératoire ne pourrait être justifiée que par

l’amélioration des suites opératoires. - Les études à venir devront montrer une réduction de la morbidité et de la mortalité

par rapport à la chirurgie ouverte. - Certaines complications ont été peu décrites et devront être évaluées : plaie

vasculaire ou pulmonaire, lésion du nerf récurrent, et douleurs postthoracoscopie.



I.1.6. Œsophagectomies par « 2 voies d’abord » : abord abdominal et thoracoscopie

I.1.6.1. Thoracoscopie et laparotomie Trois études rétrospectives, publiées entre 1995 et 1997, ont rapporté les résultats d’œsophagectomies par thoracoscopie et laparotomie avec anastomose intrathoracique (22,41,43) (Tableau 4). Leurs effectifs étaient petits, de 8 à 20 patients. Les indications étaient principalement des cancers œsophagiens, à des stades différents, et quelques sténoses bénignes.

I.1.6.1.1 Techniques Les techniques thoracoscopiques et d’anastomoses, et le déroulement de l’intervention étaient différents selon les auteurs. Pour l’un des auteurs, il s’agissait d’une technique vidéo-assistée, avec des incisions de 2 à 4 cm permettant l’insertion d’instruments conventionnels sans trocarts (en particulier pour rétraction pulmonaire), et l’extraction de la pièce (22). Pour les 2 autres auteurs, la laparotomie était effectuée en 1er ou en simultané, avec extraction de la pièce par voie abdominale. L’anastomose intrathoracique était effectuée à la pince mécanique, avec des variantes techniques dans sa confection.

I.1.6.1.2 Efficacité et critères techniques Les conversions étaient rapportées par 2 auteurs, pour 12 et 29,5 % des patients, en raison de problèmes ventilatoires, et surtout de difficultés de réalisation de l’anastomose (41,43). Les pertes sanguines moyennes, rapportées par un auteur, étaient d’environ 250 ml (22). La durée moyenne de la thoracoscopie (rapportée dans une étude) était d’environ 280 mn(43), la durée totale moyenne d’anesthésie (une étude) d’environ 330 mn (41). La durée d’hospitalisation moyenne, rapportée dans deux études, était de 12 et 19 jours (41,43). Un auteur s’est intéressé à la qualité carcinologique de la résection : 2 marges envahies sur 17 patients (décès par récidive à 5 et 11 mois), en moyenne 7 ganglions réséqués par patient (41). Le suivi était globalement faible, de 6 à 23 mois pour les 3 études, sans conclusion possible sur la survie et la récidive, compte tenu des effectifs faibles et du suivi insuffisant.

I.1.6.1.3 Sécurité La mortalité postopératoire était nulle pour un auteur (43), et d’environ 12 % pour les 2 autres. Un auteur a signalé des incidents peropératoires (brèche pleurale, 2 plaies spléniques nécessitant une splénectomie) (41). Les complications postopératoires étaient très variables selon les auteurs : - pas de morbidité pour l’un (20 patients) (43) ; - 12,5 % de pneumopathies, mais pas de fistule anastomotique pour le 2e (8

patients) (43) ; - beaucoup de complications, en particulier pulmonaires : 29 % de pneumopathies,

76 % d’atélectasies, 47 % d’épanchements pleuraux, 6 % d’empyèmes et 17 % de fistules anastomotiques pour le 3e (17 patients) (41).

Des sténoses anastomotiques à distance ont été rapportées par 2 auteurs, avec un taux de 12,5 % et 41 % (41,43). Pour l’étude rapportant 41 % de sténoses, une sténose sur 2 était maligne (il s’agit de l’auteur rapportant aussi une morbidité postopératoire importante) (41).



I.1.6.1.4 Autres Les œsophagectomies par thoracoscopie rapportées dans ces 3 études correspondent à des débuts d’expérience, bien que les équipes soient habituées à la chirurgie thoracique. L’œsophagectomie par thoracoscopie a été proposée comme une alternative à l’œsophagectomie par thoracotomie, mais l’impact en santé publique de cette technique n’est pas évaluable.

I.1.6.1.5 Conclusion « thoracoscopie et laparotomie » Les études rapportant les résultats des œsophagectomies par thoracoscopie et laparotomie sont peu informatives : 3 publications, antérieures à 1997, d’effectifs faibles (8 à 20 patients). Les indications étaient majoritairement des cancers et quelques sténoses bénignes de l’œsophage. Les anastomoses, effectuées de façon mécanique en intrathoracique, semblent difficiles à réaliser pour ce type d’intervention, aboutissant à un risque de conversion. Si la faisabilité de cette intervention a été démontrée, aucune conclusion n’est possible quant à son efficacité et sa morbidité. L’auteur d’une des publications analysées a rapporté l’abandon de cette technique, en raison de l’absence d’avantage évident au niveau pulmonaire (41).



Tableau 4. Œsophagectomies par thoracoscopie et laparotomie.

1er auteur, année

Type d’étude, pays, année

Patients : nombre, indications

Description technique Résultats

Liu, 1995 (22)

Rétrospective, Chine, 1995.

20, cancers œsophage (traitement palliatif, 12 épidermoïdes, 5 ADK), sténoses caustiques (3).

VATS + LT : Laparotomie 1re pour gastrolyse et gastroplastie, thoracoscopie droite en DLG, intubation sélective ; extraction pièce par voie thoracique. Utilisation instrumentation « classique » par incisions, sans trocarts.

Anastomose intrathoracique, pince mécanique circulaire, enclume dans l'œsophage proximal par voie thoracique, embout de la pince dans gastroplastie par voie thoracique

Durée intervention (hors LT) 280 mn. Pertes sanguines environ 250 ml. Durée hospitalisation 19 j. Début alimentation J 15 après contrôle radiologique. Pas de complication ni mortalité, suivi de 11,5 mois.

Robertson, 1996 (41)

Rétrospective, Royaume-Uni, 1996.

17, cancers moyen ou bas œsophage (8 ADK, 9 épidermoïdes).

TS + LT : Laparotomie 1re pour gastrolyse et curage, puis thoracoscopie droite en DLG, intubation sélective, 5 trocarts. Section mécanique œsophage au niveau azygos. Reprise laparotomie pour placer pince circulaire, gastroplastie et exérèse pièce.

Anastomose intrathoracique, pince mécanique circulaire (double agrafage), enclume dans l'œsophage proximal par voie abdominale sur tube, embout de la pince dans gastroplastie par laparotomie.

5 (29,5 %) conversions en MT : 1 problème de ventilation, 4 difficultés techniques d'anastomose. Durée anesthésie 330 (230-450) mn. Complications peropératoires : 1 brèche pleurale, 2 splénectomies ; 2 (0-7) unités de sang transfusées ; 1 réintervention précoce/hémorragie. Ventilation postopératoire 24 h (4 h-49 j). Durée hospitalisation 12 (9-70) j, soins intensifs 1 (1-56) j. Morbidité : 5 (29 %) pneumopathies, 13 (76 %) atélectasies, 8 (47 %) épanchements pleuraux, 1 (6 %) empyème, 3 (17 %) fistules anastomotiques, 2 (12 %) décès, 7 (41 %) sténoses anastomotiques (4 bénignes, 3 malignes, dilatation ou prothèse), 2 (12 %) douleurs chroniques après TT de conversion. Histologie : 2 marges envahies (décès 11 et 5 mois postopératoires par récidive) ; 7 (2-18) ganglions/patient ; 4 stades IIA, 1 IIB, 12 III. Suivi 23 (7-35) mois : 7 décès (4 récidives), 11 survies > 1 an, 5 survies > 2 ans.

Lee, 1997 (43)

Rétrospective, Hong-Kong, 1997.

8, cancers bas œsophage (3 ADK, 5 épidermoïdes).

TS + LT : Thoracoscopie en décubitus latéral gauche à 45°, intubation sélective, 5 trocarts. 2 e équipe simultanée pour laparotomie ; extraction de la pièce par voie abdominale.

Anastomose intrathoracique, pince mécanique circulaire, enclume introduite par voie abdominale, embout de la pince aussi.

1 (12,5 %) conversion en TT : problème de ventilation. Morbidité : 1 broncho-pneumopathie, 1 sténose bénigne (dilatation endoscopique), 1 décès par hémorragie intracrânienne J7. À 6 (2-12) mois de suivi moyen, 7 survivants.

ADK : adénocarcinome, DLG : décubitus latéral gauche, TS : thoracoscopie, VATS : thoracoscopie vidéo-assistée, LT : laparotomie, TT : thoracotomie, MT : minithoracotomie.



I.1.6.2. Thoracoscopie et cœlioscopie Trois études, publiées entre 1999 et 2004, ont rapporté les résultats d’œsophagectomies par thoracoscopie et cœlioscopie avec anastomose intrathoracique. Deux d’entre elles correspondent à des rapports de technique et concernent un et deux patients, elles n’ont été utilisées que pour rapporter les techniques, leurs résultats n’ont pas été utilisés pour l’analyse (44,45). La 3e étude s’est intéressée à la chirurgie robot-guidée (thoracoscopie vidéo-assistée et cœlioscopie manuellement assistée), en comparant ses résultats à ceux de la chirurgie « ouverte » (thoracotomie et laparotomie) (21) (Tableau 5). Les 3 études rapportaient des résultats à court terme, sans aucun suivi à long terme. Les indications d’œsophagectomie étaient pour les 3 études des cancers du 1/3 moyen ou du 1/3 inférieur de l’œsophage ou de la jonction œsogastrique.

I.1.6.2.1 Technique Les techniques étaient différentes pour les 3 études, mais l’abord abdominal était toujours effectué en premier. Il semble que la réalisation de l’anastomose intrathoracique soit particulièrement difficile par ce double abord thoracoscopique et cœlioscopique, et de nombreuses équipes ont publié depuis des rapports de modifications techniques pour réaliser cette anastomose, mais aucune série de patients (17) (16). La position ventrale pour la thoracoscopie, prônée par l’un des auteurs, pourrait apporter une meilleure exposition avec rétraction du poumon (44).

I.1.6.2.2 Analyse de l’étude comparative Kunisaki et al. ont comparé les résultats obtenus pour 15 patients opérés par thoracoscopie vidéo-assistée (minithoracotomie pour réalisation de l’anastomose) et cœlioscopie manuellement assistée, robot-guidées, à ceux obtenus pour 30 patients opérés par thoracotomie et laparotomie (21). L’œsophagectomie par thoracoscopie et cœlioscopie a été proposée comme alternative à l’œsophagectomie par thoracotomie et laparotomie. La durée moyenne de l’intervention et du geste thoracique était supérieure pour les patients opérés par thoracoscopie (environ 540 et 300 mn), mais elle diminuerait avec l’expérience. Les pertes sanguines moyennes étaient plus faibles par thoracoscopie (environ 450 ml). Le nombre moyen de ganglions réséqués par patient était identique pour les 2 techniques (environ 25). Il n’y avait pas de différence entre les 2 techniques en termes de durée d’intubation, de durée d’hospitalisation (environ 30 jours), de syndrome inflammatoire postopératoire, ni de différence de morbidité (fistules anastomotiques, pneumonies, paralysies récurrentielles) et de mortalité (nulle). Les auteurs ont surtout insisté sur l’intérêt de la stabilité de l’image chirurgicale et de la sécurité apportées par l’utilisation le guidage robot.

I.1.6.2.3 Conclusion « thoracoscopie et cœlioscopie » Trois études, publiées entre 1999 et 2004, ont rapporté les résultats des œsophagectomies par thoracoscopie et cœlioscopie. Les indications étaient des cancers du tiers moyen, du tiers inférieur de l’œsophage ou de la jonction œsogastrique. L’intervention débutait par l’abord abdominal. L’intervention n’a jamais été décrite par abord à la fois « totalement » thoracoscopique et « totalement » cœlioscopique (nécessité de mini-incision thoracique ou abdominale pour extraction de la pièce opératoire). La réalisation de l’anastomose intrathoracique (manuelle ou mécanique) semblait



particulièrement difficile, sans consensus sur une technique. Plusieurs variantes ont d’ailleurs été décrites dans la littérature depuis 2005. Seule une des 3 études a permis l’analyse de l’efficacité et de la sécurité de la technique, les 2 autres n’étant que des rapports de cas. Elle a comparé les résultats de 15 œsophagectomies par thoracoscopie et cœlioscopie (effectuées de façon particulière, par technique robot-guidée), à ceux de 30 œsophagectomies par thoracotomie et laparotomie. Les résultats des 2 types d’interventions étaient peu différents : durée d’intervention plus longue et pertes sanguines moins importantes par thoracoscopie, pas de différence pour les autres critères, en particulier qualité de la résection et morbidité. Si la faisabilité de cette technique d’œsophagectomie par double voie d’abord mini-invasive a été démontrée, les données de l’analyse sont insuffisantes pour conclure quant à son efficacité et sa morbidité.

I.1.6.3. Conclusion de l’analyse : œsophagectomies par « 2 voies d’abord » La thoracoscopie pour œsophagectomie par 2 voies d’abord a été « historiquement » associée à la laparotomie puis à la cœlioscopie. Les œsophagectomies par thoracoscopie et abord abdominal (laparotomie ou cœlioscopie), principalement effectuées pour cancers de l’œsophage, sont faisables. Mais l’analyse de la littérature est insuffisante pour conclure en termes de sécurité et d’efficacité, en particulier à long terme. La confection de l’anastomose intrathoracique, au cours de cette intervention, semble difficile, même pour des équipes entraînées à la chirurgie œsophagienne et mini-invasive, et pourrait limiter la diffusion de la technique.



Tableau 5. Œsophagectomies par thoracoscopie et cœlioscopie.

1er auteur, année

Type d’étude, pays, année de publication

Patients : nombre, indications

Description technique Résultats

Watson, 1999 (44)

Rapport de cas, Australie, 1999.

2, ADK œsophage distal et jonction œsogastrique.

TS + HALS : Cœlioscopie 1re manuellement assistée, gastrolyse, pyloroplastie, gastroplastie. Thoracoscopie en position ventrale, intubation sélective, insufflation 5 mmHg. Extraction abdominale de la pièce, après repositionnement en décubitus dorsal.

Anastomose intrathoracique termino-latérale manuelle.

Durée opératoire 210 et 300 mn. Pertes sanguines 50 et 300 ml. Extubation immédiate. Pas de complication. Réalimentation J 6. Sortie J 10.

Nguyen, 2001 (45)

Rapport de cas, États-Unis, 2001.

1, ADK jonction œsogastrique.

VATS + LS : Cœlioscopie 1re, pyloroplastie, gastroplastie. Thoracoscopie en DLG, intubation sélective. Extraction thoracique de la pièce, par MT.

Anastomose intrathoracique, pince mécanique circulaire, introduction embout par voie thoracique.

Durée opératoire 150 mn pour LS et 300 mn pour TS. Pertes sanguines 200 ml. Extubation immédiate. Pas de fistule (contrôle radio J 6). Pas de complication. Sortie J 8.

Kunisaki, 2004 (21)

Rétrospective, Japon, 2004, comparaison groupe contrôle historique.

15 (groupe I)/30 (groupe II), épidermoïdes moyen ou bas œsophage.

VATS + HALS robot –guidés (I) : Cœlioscopie manuellement assistée 1re, pas de pyloroplastie. Thoracoscopie en DLG, intubation sélective. Extraction thoracique de la pièce par MT./TT + LT (II). (I) Anastomose intrathoracique, pince mécanique circulaire, introduction embout par voie thoracique.

Durée opératoire (I) 544,4 +/- 64,5/(II) 487,8 +/- 97,8 mn (p = 0,0044). Durée geste thoracique (I) 301,9 +/- 68,3/(II) 257,9 +/- 62,2 mn (p = 0,0001). Pertes sanguines (I) 447,9 +/- 214,8/(II) 674,7 +/- 445,6 ml (p = 0,0419). Nombre de ganglions/patient (I) 24,5 +/- 10/(II) 26,6 +/- 10,4 (p = 0,5313). Fistule anastomotique (I) 2 (13 %)/(II) 1 (p = 0,2049). Pneumonie (I) 0/(II) 1 (p = 0,4745). Durée intubation (I) 4,95 +/- 5,02/(II) 5,83 +/- 3,24 j (p = 0,5903). Paralysie récurrentielle (I) 3(20 %)/(II) 3 (p = 0,3522). Durée hospitalisation (I) 29,6 +/- 12,9/(II) 32,7 +/- 14 j (p = 0,5304). Mortalité 0/0.

ADK : adénocarcinome, DLG : décubitus latéral gauche, TS : thoracoscopie, HALS : cœlioscopie manuellement assistée, VATS : thoracoscopie vidéo-assistée, LS : cœlioscopie, TT : thoracotomie, MT : minithoracotomie.



I.1.7. Analyse des œsophagectomies par « 3 voies d’abord » : cervicotomie, thoracoscopie et abord abdominal

I.1.7.1. Cervicotomie, thoracoscopie et laparotomie L’analyse des œsophagectomies par cervicotomie, thoracoscopie et laparotomie est présentée en 3 points : les résultats de 6 études comparatives, les apports éventuels complémentaires de 13 études non comparatives et une évaluation « par critère », effectuée à partir de 12 études comparatives et non comparatives.

I.1.7.1.1 Présentation et résumé des résultats des études comparatives Six études comparatives, 5 rétrospectives et 1 prospective, ont été sélectionnées pour l’analyse (18,23,46-49). (Tableaux 6 et 7). L’analyse globale de ces études a été limitée par des biais méthodologiques au sein des études et leur hétérogénéité. Les indications d’œsophagectomies étaient dans les 6 études des cancers de l’œsophage (1/3 supérieur, 1/3 moyen et 1/3 inférieur). La chirurgie était indiquée à visée curative ou palliative. Les stades des cancers étaient variables selon les études et les groupes comparés. Law et al. ont évalué en 1997 la place de la thoracoscopie dans le traitement du cancer de l’œsophage, en comparant de façon prospective les résultats de la thoracoscopie (22 patients) à ceux de la thoracotomie (63 patients), l’abord abdominal étant toujours effectué par laparotomie (46). De multiples biais limitent les résultats de cette étude :

- patients non comparables (localisation des tumeurs, patients plus « à risque » dans le groupe « thoracoscopie ») ;

- 2 types d’interventions dans le groupe contrôle (2 voies ou 3 voies d’abord) ; - analyse de seulement 18 patients (convertis exclus).

Law et al. ont rapporté 18 % de conversions pour envahissement local de la tumeur ou problème ventilatoire. Ils n’ont pas observé de différence en termes de durée d’intervention, complications (en particulier pulmonaires), taux de survie (mais le suivi est court). Une différence significative en faveur de la thoracoscopie a été observée pour les pertes sanguines moyennes. La qualité carcinologique de la thoracoscopie peut être discutée dans cette étude : nombre moyen de ganglions réséqués inférieur par thoracoscopie, survenue d’une récidive sur orifice de trocart et de 2 récidives médiastinales extensives « inhabituelles ». Trois études sélectionnées pour l ‘analyse sont issues de la même équipe (23,47,48). Ces 3 études comportent probablement des patients communs, la sélection des patients étant effectuée en fonction du but de chaque étude. Des biais méthodologiques sont communs aux 3 études :

- patients opérés par thoracoscopie et thoracotomie non comparables ; - thoracotomie en cas de contre-indication(s) à la thoracoscopie (adhérences

pleurales, envahissement tumoral des structures adjacentes, impossibilité de ventilation sélective) ;

- patients convertis exclus de l’analyse ; - exérèses curatives ou palliatives.

Les conversions sont survenues chez environ 10 % des patients, pour adhérences pleurales ou envahissement tumoral. Une première publication a comparé les abords par thoracoscopie et thoracotomie des œsophagectomies pour cancer de l’œsophage, l’abord abdominal étant toujours par laparotomie (23). Il n’a pas été observé de différence en termes de nombre moyen de



ganglions réséqués, de pertes sanguines moyennes, de morbidité et de survie à 3 et 5 ans. La durée d’intervention était supérieure en thoracoscopie. L’expérience permettrait de diminuer pertes sanguines, la durée d’intervention et les complications pulmonaires de la thoracoscopie. Malgré l’absence de différence en termes de morbidité « respiratoire », les auteurs ont rapporté une meilleure fonction respiratoire postopératoire (moindre réduction de la capacité vitale postopératoire) pour les patients opérés par thoracoscopie (mais les patients n’étaient pas comparables). Une deuxième publication a rapporté les résultats des œsophagectomies par cervicotomie, thoracoscopie et laparotomie en fonction de l’expérience de l’équipe : l’analyse a été effectuée pour 2 groupes de patients opérés successivement dans le temps (47). Cette publication a confirmé que l’expérience apporterait une diminution de la durée d’intervention, une diminution des pertes sanguines moyennes. Elle a montré une diminution de l’incidence des complications pulmonaires, et une amélioration de la qualité carcinologique de la résection (nombre moyen de ganglions réséqués). En analyse multivariée, l’expérience chirurgicale a été retrouvée comme facteur prédictif de risque d’infection pulmonaire. Une troisième étude a comparé les abords par thoracoscopie et thoracotomie des œsophagectomies pour cancer en termes de fonction respiratoire postopératoire et de qualité de vie (48). Les patients concernés correspondaient à des sous-groupes de la 1re étude (23), avec donc un biais supplémentaire pour l’analyse des résultats. La thoracoscopie apporterait une meilleure préservation de la fonction respiratoire postopératoire et une meilleure qualité de vie. Shiraishi et al. ont comparé les résultats des œsophagectomies effectuées par 3 techniques différentes : technique totalement thoracoscopique, technique thoracoscopique vidéo-assistée et thoracotomie, principalement en termes de morbidité et mortalité (18). Les biais méthodologiques de cette étude sont liés :

- à l’hétérogénéité des techniques (quelques coloplasties) ; - à l’évolution de la technique de thoracoscopie et des indications et contre-

indications au cours de l'expérience (population hétérogène) ; - au mode de sélection des patients : différences significatives entre les 3

groupes sur âge, période de chirurgie (1995-1999, 2000-2004), extension pariétale de la tumeur.

Les résultats observés étaient globalement identiques pour les 2 techniques thoracoscopiques. Les complications respiratoires, principale cause de morbidité après œsophagectomie, ne semblaient pas diminuées par l’utilisation de thoracoscopie, alors que la mortalité postopératoire était diminuée par le recours à la thoracoscopie. Smithers et al. ont comparé les résultats, en termes de morbidité et de survie, de 3 modes d’œsophagectomie pour cancers :

- par thoracoscopie, laparotomie et cervicotomie ; - par thoracoscopie, cœlioscopie et cervicotomie ; - par thoracotomie et laparotomie (49).

Les populations des 3 groupes étaient différentes : indications, stades et localisations tumorales différentes, pathologies associées différentes, suivis. Les pertes sanguines moyennes étaient inférieures pour les 2 premiers groupes. La durée moyenne d’intervention était supérieure pour le 2e groupe. La durée moyenne d’hospitalisation était plus longue pour le 3e groupe que le 1er, de façon non significative. Le taux de sténose anastomotique était supérieur pour le 3e groupe par rapport aux 2 autres. Il n’y avait pas de différence pour le nombre moyen de ganglions réséqués et pas de différence en termes de survie (avec un suivi moyen de 3 ans à stade comparable). Les auteurs ont



rappelé que la technique d’œsophagectomie doit être choisie en fonction des patients et des indications, les 3 groupes n’étaient d’ailleurs pas comparables. Pour un abord comportant 3 voies, ces auteurs prônent la réalisation du geste abdominal par laparotomie plutôt que par cœlioscopie, car cette dernière, bien que faisable, serait plus longue avec des résultats peu différents.

I.1.7.1.2 Apport des études non comparatives Treize études non comparatives, rapportant les résultats des œsophagectomies par thoracoscopie, laparotomie et cervicotomie, ont été sélectionnées, principalement pour observer les variantes techniques, les indications et contre-indications, et obtenir une évaluation plus complète des critères pour cette technique (chapitre « Évaluation » I.1.7.1.2) (34,37,38,50-59) (Tableaux 8 et 9). Les premières publications sont anciennes, des années 1992-1993, avec ensuite des évolutions techniques et l’acquisition d’expérience par les équipes. Les effectifs de ces études étaient variables : 2 rapports de cas, 8 études comportant moins de 50 patients, 3 études comportant plus de 75 patients. Les indications les plus fréquentes étaient des cancers de l’œsophage (tiers supérieur, moyen ou inférieur), mais il y avait aussi quelques pathologies bénignes, dont des sténoses caustiques. Pour les cancers, les stades des tumeurs étaient différents et souvent non précisés ; il existait aussi quelques dysplasies sur œsophage de Barrett. Les traitements par chimiothérapie ou radiochimiothérapie préopératoires étaient rarement précisés (avec de plus des évolutions « historique » d’indications de ces traitements). Les indications et surtout contre-indications n’étaient pas toujours précisées, et parfois très différentes :

- Yamamoto et al. ont sélectionné, pour la thoracoscopie, les patients dont la tumeur était limitée à la paroi œsophagienne, sans antécédent de chirurgie thoracique droite, capables de supporter une ventilation isolée du poumon gauche, mais 19,6 % des patients avaient un « double » cancer et 19,6 % des pathologies concomitantes (diabète, cirrhose, angor, emphysème, insuffisance rénale terminale) (58).

- Pour Osugi et al., les contre-indications à la thoracoscopie étaient l’existence d’adhérences pleurales, une tumeur envahissant les organes de voisinage, une incapacité à supporter une ventilation sur un seul poumon, une pathologie concomitante grave (cirrhose), un refus du patient, une résection jugée palliative. Malgré cette sélection, 9 patients ont été convertis pour adhérences pleurale ou envahissement tumoral (57).

- Pour Perachia et al., l’indication à une thoracoscopie était posée chez les patients « contre-indiqués » pour thoracotomie (39).

La technique « totalement » thoracoscopique était le plus souvent utilisée, plus que la technique vidéo-assistée. L’utilisation d’une insufflation était variable. L’intervention était, le plus souvent, réalisée sur un patient en décubitus dorsal, la thoracoscopie était parfois réalisée en position ventrale, et pour certains auteurs par 2 équipes simultanées. Le plus souvent, la première étape de l’intervention était la thoracoscopie, mais parfois laparotomie et cervicotomie étaient réalisées avant la thoracoscopie. Certains auteurs insistaient sur la réalisation d’une résection « en bloc » pour cancer. Le type de résection, pas toujours précisé, était variable selon les auteurs, en particulier pour le curage médiastinal. Les réflexions de certains auteurs sur la pratique de la thoracoscopie sont rapportées ci-dessous :

- Pour Collard et al., une résection « en bloc » est possible en thoracoscopie, de la même façon qu’en thoracotomie. Mais ces auteurs soulignent les difficultés à



prendre en charge en thoracoscopie les lésions iatrogènes des structures médiastinales. Les complications « classiques » (pulmonaires) de l’œsophagectomie surviendraient aussi après thoracoscopie (51).

- Pour Cushieri, la thoracoscopie en position ventrale aurait des avantages techniques et pourrait diminuer les complications respiratoires (34).

- Pour Gossot et al., il n’existerait pas de bénéfice réel à la thoracoscopie, en particulier pour les œsophagectomies difficiles. Les complications pulmonaires ne seraient pas évitées ni diminuées par la thoracoscopie, elles seraient peut-être dues à la ventilation prolongée d’un seul poumon (atélectasies gauches) (37).

I.1.7.1.3 Évaluation des résultats « par critères » de l’abord par cervicotomie, thoracoscopie, et laparotomie

Une évaluation des critères de sécurité et d’efficacité de l’œsophagectomie par cervicotomie, thoracoscopie et laparotomie a été effectuée à partir de l’ensemble des études sélectionnées comparatives et non comparatives comportant plus de 20 patients, soit 5 études comparatives (18,23,46,48,49) et 7 non études non comparatives (34,37,54-58). L’étude comparative d’Osugi et al., rapportant les résultats en fonction de l’expérience, n’a pas été gardée car elle différencie les résultats selon 2 périodes successives (47). Les résultats doivent être interprétés en tenant compte du fait que plusieurs de ces études ont probablement porté sur les mêmes patients, car issues de mêmes équipes. Pour chaque critère, le nombre d’études dans lesquelles ce critère a été retrouvé figure entre parenthèses.

I.1.7.1.3.1 Conversions (7 études) Le taux de conversion était nul pour une étude, et de 4 à 18 % pour les autres. La survenue de conversions dépend probablement de la sélection des patients et de l’expérience. Les causes des conversions étaient : des problèmes ventilatoires, des hémorragies ou des contre-indications à la voie thoracoscopique découvertes en peropératoire tel un envahissement non suspecté, des adhérences pleurales, un volume tumoral important et un défaut d’accès.

I.1.7.1.3.2 Complications peropératoires (3 études) Les complications peropératoires décrites étaient des plaies de bronche souche, de trachée ou de veine azygos. Yamamoto et al. rapportaient un taux de complications peropératoires de 3,6 % (58).

I.1.7.1.3.3 Durée d’intervention

La durée de la thoracoscopie était de 90 à 220 mn (8 études). La durée totale d’intervention était de 220 à 450 mn (8 études). Les différences observées ne semblaient pas en relation avec les variantes techniques.

I.1.7.1.3.4 Pertes sanguines Les pertes sanguines moyennes étaient de 120 à 270 ml au cours de la période de thoracoscopie (4 études), et de 160 à 760 ml pour la durée totale de l’intervention (8 études). Elles sont probablement variables selon le type de dissection, extensif ou non, et l’expérience des chirurgiens.



I.1.7.1.3.5 Qualité oncologique de la résection (8 études) Le nombre moyen de ganglions réséqué variait de 20 à 34 dans 7 études, mais était seulement de 7 dans une étude, ce qui correspond probablement à des champs de dissection différents.

I.1.7.1.3.6 Durée hospitalisation (4 études) Ce critère était peu rapporté. La durée moyenne d’hospitalisation était de 12 à 26 jours.

I.1.7.1.3.7 Complications La mortalité périopératoire était nulle dans 5 études, de 1,8 à 3,8 % dans les 5 autres (10 études). Le taux de morbidité global était de 26 à 33 % (3 études), de 62 % dans une étude. Le taux de complications « respiratoires » était de 6 à 50 % (6 études). Le taux de pneumopathies était de 8 à 27 % (6 études). Le taux de fistules anastomotiques était nul dans une étude, de 1,5 à 17 % dans les 8 autres (9 études). Le taux de chylothorax était de 2,5 à 4 % (8 études). Le taux de paralysies récurrentielles (temporaire ou définitive ?) était de 2,6 à 33 % (9 études). Le taux de sténose anastomotique était de 21,6 % (1 étude). L’analyse de l’incidence des complications et des différents types de complications a été rendue difficile en raison de l’hétérogénéité du recueil d’informations selon les auteurs : complications recherchées ou non, rapportées ou non, définition différentes des complications, et de l’évolution des techniques et de l’expérience au cours du temps.

I.1.7.1.3.8 Survie et récidives

Les études étaient trop hétérogènes (stades différents) pour conclure, leurs suivis étaient différents, mais faibles, leurs effectifs insuffisants.

I.1.7.1.4 Conclusion « cervicotomie, thoracoscopie et laparotomie» L’analyse des œsophagectomies par cervicotomie, thoracoscopie et laparotomie repose sur les résultats de 6 études comparatives et 13 non comparatives. Depuis les premières études publiées en 1993, les techniques et l’expérience des chirurgiens ont évolué avec le temps, et l’analyse est probablement biaisée par cette évolution. L’analyse a montré que les œsophagectomies par cervicotomie, thoracoscopie et laparotomie étaient faisables et sûres. Les indications d’œsophagectomies étaient majoritairement des cancers de l’œsophage (1/3 supérieur, 1/3 moyen et 1/3 inférieur), parfois des dysplasies sur œsophage de Barret et adénocarcinomes in situ, rarement des sténoses œsophagiennes bénignes. Les critères de sélection des patients et les contre-indications étaient variables selon les auteurs (traitement à visée curative ou palliative, pathologies associées, statut respiratoire préopératoire). La technique « totalement » thoracoscopique était plus utilisée que la technique vidéo-assistée. L’intervention débutait presque toujours par la thoracoscopie, rarement effectuée en position ventrale. Le type de curage lymphatique, en particulier médiastinal, n’était pas toujours décrit par les auteurs, et était probablement différent selon les études. La résection dite « en bloc » était possible en thoracoscopie. Les conversions étaient observées pour moins de 20 % des patients, probablement en raison de la sélection des patients et de l’expérience des équipes chirurgicales. Elles



étaient dues à des problèmes ventilatoires, des hémorragies, l’existence d’adhérences pleurales, d’un volume tumoral important ou d’un envahissement des structures adjacentes. Les complications peropératoires ont été peu rapportées. La prise en charge des lésions iatrogènes des structures médiastinales pourrait s’avérer difficile par thoracoscopie. Les pertes sanguines moyennes étaient très variables, probablement liées aux techniques de dissection, en particulier de curage. Les complications étaient difficiles à analyser en raison principalement de l’hétérogénéité de leur recueil par les différents auteurs. Les résultats, en termes de survie et récidives, étaient insuffisants pour conclure, en raison des suivis et des effectifs faibles. Les 6 études comparatives étaient hétérogènes et comportaient des biais méthodologiques importants. Leurs résultats n’étaient pas toujours cohérents, mais elles montraient globalement peu de différences entre œsophagectomies par cervicotomie, thoracoscopie et laparotomie, et œsophagectomies par cervicotomie, thoracotomie et laparotomie pour les critères analysés : durée d’intervention, complications, pertes sanguines, qualité de résection et survie. L’expérience en thoracoscopie pourrait diminuer les pertes sanguines moyennes, la durée d’intervention, les complications pulmonaires et améliorer la qualité de résection. L’absence de diminution de la morbidité pulmonaire par l’utilisation de la thoracoscopie, suspectée par les premiers auteurs, a été confirmée par les études comparatives. L’une des explications est probablement liée à la nécessité de ventilation prolongée sur un seul poumon. Cependant, pour certains auteurs, la thoracoscopie pourrait apporter une moindre altération de la fonction respiratoire et peut-être diminuer la mortalité. Les interventions étaient effectuées par des équipes entraînées à la chirurgie œsophagienne et, progressivement dans le temps, à la thoracoscopie. L’œsophagectomie par cervicotomie, thoracoscopie et laparotomie a été proposée comme une alternative à l’œsophagectomie par cervicotomie, thoracotomie, et laparotomie, mais l’impact en santé publique de cette technique n’est pas évaluable



Tableau 6. Œsophagectomies par cervicotomie, thoracoscopie et laparotomie : présentation des études comparatives.

1er auteur, année

Type d’étude, pays, année de publication, but de l’étude

Technique Patients : nombre, indications Remarques

Law, 1997 (46) Prospective comparative

(groupe contrôle), Hong-Kong, 1997, place de la TS dans le cancer œsophagien ?

TS + LT + CV/TT + LT ou TT + LT + CV : Thoracoscopie 1re en DLG, intubation sélective, pas d'insufflation. Laparotomie pour gastroplastie, cervicotomie. Plastie en position médiastinale ou rétrosternale/laparotomie 1re puis thoracotomie droite et anastomose intrathoracique ou cervicotomie et anastomose cervicale.

Anastomose cervicale manuelle/intrathoracique ou cervicale.

22 (20 épidermoïdes, 2 ADK)/63 ; localisation : 1/3 supérieur, moyen et inférieur/52 sur 63 tumeurs du 1/3 moyen (p = 0,03) ; stades III principalement, chirurgie à visée curative ou palliative.

Limites méthodologiques : patients non comparables (sélectionnés pour TS jugés à plus haut risque pour la chirurgie (p = 0,03), localisation tumorale ≠), groupe contrôle comportant 2 types d'intervention (2 ou 3 voies), 22 patients, mais résultats sur 18 TS (conversions exclues).

Osugi, 2003 (23) Rétrospective comparative

(groupe contrôle historique), Japon, 2003, comparaison VATS et TT pour œsophagectomie.

VATS + LT + CV/TT + LT + CV : Thoracoscopie 1re en DLG, MT 5 cm, laparotomie, cervicotomie. Lymphadénectomie « étendue ».

Anastomose cervicale.

77/72 ; épidermoïdes 1/3 supérieur, moyen, inférieur. Chirurgie à visée curative.

Contre-indications/TS : adhérences pleurales, envahissement tumoral des structures adjacentes, impossibilité ventilation sélective ; patients convertis exclus. Patients non comparables TS et TT.

Osugi, 2003 (47) Rétrospective comparative,

Japon, 2003, résultats des œsophagectomies par TS selon expérience.

VATS + LT + CV : Thoracoscopie 1re en DLG, MT 5 cm, laparotomie, cervicotomie ; lymphadénectomie « étendue ».

Anastomose cervicale

34/46 ; épidermoïdes 1/3 supérieur, moyen, inférieur. Groupe 1 = 34 premiers patients opérés, groupe 2 = 46 derniers patients opérés. Chirurgie à visée curative.

Idem (23).

Taguchi, 2003 (48)

Rétrospective comparative (groupe contrôle historique), Japon, 2003, œsophagectomies par TS : fonction pulmonaire et qualité de vie.

VATS + LT + CV/TT + LT + CV : Thoracoscopie 1re en DLG, MT 5 cm, laparotomie, cervicotomie. Lymphadénectomie « étendue ».


22/29 ; épidermoïdes 1/3 supérieur, moyen, inférieur. Chirurgie à visée curative.

Idem (23).



Tableau 6 (fin). Œsophagectomies par cervicotomie, thoracoscopie et laparotomie : présentation des études comparatives.

1er auteur, année Type d’étude, pays, année de

publication, but de l’étude Technique Patients : nombre, indications Remarques

Shiraishi, 2006 (18)

Rétrospective comparative, Japon, 2003, résultats œsophagectomies/TS : morbidité et mortalité.

A. TS + LT + CV : (laparotomie et cervicotomie 1res. Reconstruction rétrosternale et coloplasties parfois ; anastomose cervicale avant thoracoscopie, en DLG)/B. VATS + LT + CV /C. TT + LT + CV.


78/38/37 ; 4 ADK, 3 autres carcinomes, 94 % épidermoïdes. Plus de tumeurs « invasives » dans groupe C (S). Contre-indications TS et VATS : envahissement local, adhérences pleurales, ATCD chirurgie thoracique, impossibilité ventilation sélective.

Techniques un peu hétérogènes (quelques coloplasties). Évolution de la technique de thoracoscopie et des indications et contre-indications au cours de l'expérience, pouvant apporter un biais (population hétérogène) et sélection des patients.

Smithers, 2007 (49)

Rétrospective comparative, Australie, 2007.

A. TS + LT + CV : (thoracoscopie 1re en position ventrale puis laparotomie et cervicotomie)/B. TS + LS + CV/C. TT + LT (2 voies).

Anastomose A et B. Cervicale manuelle C. Intrathoracique.

309/23/114 ; ADK (64/70/88 %), épidermoïdes (24/13/6,8 %), dysplasies de haut grade ou ADK in situ (6/17/3,5 %).

Stade III 34,4/52,1/65,8 % (p = 0,028). Patients convertis exclus de l'analyse.

ADK : adénocarcinome, DLG : décubitus latéral gauche, S : différence significative, MT : minithoracotomie, ATCD : antécédents, TS : thoracoscopie, TT : thoracotomie, LS : cœlioscopie, LT : laparotomie, CV : cervicotomie, VATS : thoracoscopie vidéo-assistée.



Tableau 7. Œsophagectomies par cervicotomie, thoracoscopie et laparotomie : résultats des études comparatives.

1er auteur, année Technique (nombre de

patients) Résultats

Law, 1997 (46) TS + LT + CV (22)/TT + LT

ou TT + LT + CV (63) TS possible pour 18 patients, 4 conversions en TT exclues des résultats (tumeur à envahissement local, problème de ventilation). Durée thoracoscopie 110 (55-165) mn, durée opératoire 240 (165-360)/250 (190-420) mn (NS). Pertes sanguines 450 (200-800)/700 (300-2500) ml (p < 0,01). Nombre moyen de ganglions/patient 7 (2-13)/13 (5-34). Aucune différence significative dans complications : 3/11 bronchopneumonies, 7/26 pleurésies, 1/4 insuffisances respiratoires, 1/8 trachéotomie postopératoire, 2/8 ventilation assistée postopératoire, 4/8 paralysies récurrentielles, 0/2 fistules anastomotiques, 0 décès (1 décès après conversion TT). Taux de survie non différents : 81 %/71 % à 1 an et 62 %/63 % à 2 ans. TS : suivi 13,7 (4-27) mois : 8 récidives/18 (2 décès) + 2 décès par cancer pulmonaire et pneumopathie, 8 patients vivants sans récidive à 7-26,5 mois. 1 récidive sur orifice de trocart à 6 mois, décès 3 mois plus tard sans récidive médiastinale. 2 récidives médiastinales extensives inhabituelles.

Osugi, 2003 (23) VATS + LT + CV

(77)/TT + LT + CV (72) Conversions 10 % (adhérences pleurales ou envahissement tumoral). Nombre ganglions réséqués/patient (33,9/32,8) et pertes sanguines (284/310 ml) id. Durée intervention > en TS (227/186 mn, p = 0,031). Expérience diminue pertes sanguines et durée intervention en TS (S). Mortalité 0. Morbidité [25 (32 %)/27 (38 %)] id. Complications pulmonaires dans groupe TS diminuent significativement avec expérience. Réduction capacité vitale < avec TS (15/22, p = 0,016). Survie à 3 et 5 ans id : 70 et 55 %/60 et 57 %

Osugi, 2003 (47) VATS + LT + CV (groupe 1 :

34/groupe 2 : 46) Conversions 11 % (adhérences pleurales ou envahissement tumoral, patients exclus de l’analyse). Durée thoracoscopie et pertes sanguines < pour groupe 2 (p < 0,0001) [277,7 +/- 93,5/182,8 +/- 28,1 mn] [427,8 +/- 439,1/160,8 +/- 95,8 ml]. Nombre de ganglions réséqués/patient > groupe 2 (p = 0,0076) [28,8 +/- 12/36 +/- 11,2]. Mortalité 0. Morbidité globale id 2 groupes 16/12. 1/0 fistule anastomotique (NS). Incidence complications pulmonaires < groupe 2 (p = 0,0127). En analyse multivariée, expérience chirurgicale (nombre de patients opérés) = facteur prédictif de risque d'infection pulmonaire (p = 0,0331).

Taguchi, 2003 (48) VATS + LT + CV

(22)/TT + LT + CV (29) Nombre de ganglions id (31,9 +/- 11,5/29,3 +/- 10,1). Pertes sanguines/thoracoscopie id (301 +/- 277,2/292 +/- 285 ml). Durée geste thoracique > pour TS (221,8 +/- 65,7/178,4 +/- 48,2 mn, p = 0,009). Pneumonies 4 (18 %)/2 (7 %) (p = 0,215). Changement capacité vitale post/préopératoire : 84,9 +/- 10,4 %/74,3 +/- 10,6 % (p = 0,021). Dyspnée = principal facteur limitant la tolérance des exercices postopératoires dans le groupe TT. Changement « performance status » post/préopératoire : 0,55 +/- 0,51/1,2 +/- 0,62 (p = 0,0003)



Tableau 7 (fin). Œsophagectomies par cervicotomie, thoracoscopie et laparotomie : résultats des études comparatives.

Auteur, année Technique (nombre de

patients) Résultats

Shiraishi, 2006 (18) A. TS + LT + CV (78)/B.

VATS + LT + CV (38)/C. TT + LT + CV (37)

Conversions ? Pertes sanguines 670 +/- 561,1/640 +/- 377,2/882,9 +/- 429,7 ml (p = 0,06). Durée opératoire 426 +/ 87,1/461 +/- 93,6/487,4 +/- 110,5 mn (p = 0,01). Complications respiratoires = les plus fréquentes, taux non différents selon les 3 groupes [16 (20,5 %)/9 (23,7 %)/12 (32,4 %)]. Fistules anastomotiques > (p = 0,005) groupe C [9 (11,5 %)/4 (10,5 %)/9 (24,3 %)]. Taux paralysie récurrentielle id [26 (33,3 %)/16 (42,1 %)/10 (27 %)], mais différence significative selon époque. Taux de mortalité postopératoire significativement supérieur pour C (p = 0,007) [2 (2,6 %)/1 (2,6 %)/3 (8,1 %). En analyse multivariée, âge, sexe masculin, chimiothérapie préopératoire = facteurs indépendants de complications respiratoires ; taux de protides et œsophagectomie par thoracotomie = facteurs indépendants de mortalité postopératoire.

Smithers, 2007 (49) A. TS + LT + CV :

309/B.TS + LS + CV : 23/C. TT + LT : 114

Pertes sanguines 400/300/600 ml, significativement < pour A et B. Durée opératoire [285 (165-540)/330 (270-540)/300 (150-480) mn], significativement (p = 0,01) supérieure pour B. Durée geste thoracique [90 (30-240)/90 (55-120)/120 (60-346) mn] significativement supérieure (p = 0,01) pour C. Durée hospitalisation [13 (8-123)/11 (7-49)/14 (8-44) j] significativement < (p = 0,03) pour B. Ganglions réséqués id [gastriques 11 (1-36)/10 (2-20)/11 (2-39), médiastinaux) 4 (1-24)/3 (0-9)4 (1-17), sus-carinaires 17 (2-59)/17 (9-33)/16 (1-44). Mortalité postopératoire [7 (2,3 %)/0/3 (2,6 %)]. Complications globales non différentes 193 (62 %)/14 (61 %)/76 (66,7 %). Aucune différence significative dans les différentes complications : infections respiratoires [80 (26 %)/7 (30 %)/35 (27,8 %)], paralysies récurrentielles transitoires [8 (2,6 %)/0/0], chylothorax [16 (5 %)/1 (4 %)/7 (6,1 %)], fistules anastomotiques [17 (5,5 %)/1 (4 %)/10 (8,7 %)]. Durée suivi 17 (0-114)/32 (2-55)/18 (0-107) mois. Sténoses anastomotiques < C (p = 0,01) [69 (21,6 %)/9 (36 %)/7 (6,1 %)], mais pas de différence sur le nombre de dilatations. Groupe A > RGO que C. Délai récidive 12 (1-94)/18 (2-33)/12 (2-75) mois (NS). Survie globale 31/25/24 mois (p = 0,013). Pas de différence de survie (médiane, à 3 et 5 ans) selon le stade.

NS : non significatif, S : différence significative, TS : thoracoscopie, TT : thoracotomie, LS : cœlioscopie, LT : laparotomie, CV : cevicotomie, VATS : thoracoscopie vidéo-assistée, RGO : reflux gastro-œsophagien.



Tableau 8. Œsophagectomies par cervicotomie, thoracoscopie et laparotomie : présentation des études non comparatives.

1er auteur, année Type d’étude,

année, pays Patients : nombre, indications, CI

Description technique Remarques

Azagra, 1993 (50) Rétrospective, 1993, Belgique.

8, cancers œsophage (histologie ?) 1/3 supérieur, moyen et inférieur.

TS + LT + CV :Thoracoscopie 1re, intubation sélective, DLG, insufflation 6 mm Hg. Laparotomie, gastrolyse, gastroplastie. Cervicotomie.


Collard, 1993 (51) Rétrospective,

1993, Belgique. 13, 10 cancers 1/3 supérieur, moyen et inférieur ; 3 sténoses caustiques.

TS + LT + CV : Résection « en bloc ». Thoracoscopie 1re, intubation sélective, DLG, insufflation 6 mm Hg. Laparotomie, gastrolyse, gastroplastie ou coloplastie (2), extraction de la pièce. Cervicotomie.


Description technique résection « en bloc ». 4 exérèses extensives, 3 exérèses minimales, 3 résections œsophagiennes « simples ».

Cuschieri, 1994 (34)

Rétrospective, 1994, Écosse.

26, cancers œsophage 1/3 moyen et inférieur (histologie ?).

TS + LT + CV : Thoracoscopie 1re en DLG (20) ou en position ventrale (6), endoscope intra-œsophagien peropératoire pour repérage pôle supérieur tumoral. Laparotomie pour gastroplastie et cervicotomie par 2 équipes simultanées. Extraction abdominale de la pièce.

Anastomose cervicale manuelle.

Cœlioscopie de « staging » préopératoire souhaitable ? Instrumentation spécifique (en baïonnette et/ou courbés). Modification technique TS en cours d’expérience : DLG puis position ventrale.

McAnena, 1994 (52)

Rétrospective, 1994, Royaume-Uni.

9, ADK et épidermoïdes, 1/3 supérieur, moyen ou inférieur.

TS + LT + CV : Thoracoscopie 1re en DLG, gastroscope peropératoire, insufflation 4 mm Hg. Laparotomie pour gastroplastie et cervicotomie.


Slattery, 1994 (53)

Rapport de cas, 1994, États-Unis.

1, ADK sur Barrett.

TS + LT + CV : Thoracoscopie 1re en position ventrale, intubation sélective. Laparotomie pour gastroplastie, cervicotomie gauche.


Gossot, 1995 (37) Rétrospective,

1995, France. 29, 1 ADK, 22 épidermoïdes, 1 mélanome, 5 sténoses caustiques.

TS + LT + CV :Thoracoscopie 1re, DLG, intubation sélective. Laparotomie pour gastroplastie ou coloplastie.


Développement d'une instrumentation spécifique en début d'expérience.

Akaishi, 1996 (54) Prospective,

1996, Japon. 39, épidermoïdes 1/3 supérieur, moyen et inférieur (9 stade I, 9 stade IIA, 3 stade IIB, 12 stade III, 6 stade IV).

TS + LT + CV : Résection « en bloc » avec curage médiastinal radical. Thoracoscopie 1re, DLG, intubation sélective. Laparotomie pour gastroplastie. Anastomose cervicale manuelle.



Tableau 8 (fin). Œsophagectomies par cervicotomie, thoracoscopie et laparotomie : présentation des études non comparatives.

1er auteur, année

Type d’étude, année, pays

Patients : nombre, indications, CI

Description technique. Remarques

Peracchia, 1997 (38)

Rétrospective, 1997, Italie.

18, 17 épidermoïdes (1/3 supérieur ou moyen), 1 ADK ; 4 stade I, 7 stade IIA, 3 stade IIB, 4 stade III.

TS + LT + CV : Thoracoscopie 1re, +/- curage extensif. Laparotomie (17 gastroplasties, 1 coloplastie) et cervicotomie.


TS si contre-indications relatives à une thoracotomie, selon résultats EFR.

Kawahara, 1999 (55)

Rétrospective, 1999, Japon.

23, cancers œsophage 1/3 supérieur, moyen inférieur ou abdominal (histologie ?) ; 2 stade 0, 3 stade I, 5 stade IIA, 3 stade IIB, 5 stade III, 1 stade IV.

TS + LT + CV : Laparotomie et cervicotomies 1res. Reconstruction rétrosternale (19), 4 coloplasties ; anastomose cervicale avant la thoracoscopie, en DLG.


Pas de T4. Radiochimiothérapie préopératoire pour T3 ; pas de sélection des patients sur pathologies associées.

Smithers, 2001 (56)

Rétrospective, 2001, Australie.

162, 160 tumeurs (œsophage abdominal et cervical, 1/3 supérieur, moyen ou inférieur ; 18 dysplasies sur Barrett, 4 carcinomes in situ), 2 méga-œsophages. 29 stade I, 13 stade II, 65 stade III, 13 stade IV.

TS + LT + CV : Thoracoscopie 1re en position ventrale, intubation sélective, le plus souvent pas d'insufflation, sinon < 5 mmHg. Laparotomie et cervicotomie. Modification technique en 1999 avec résection « en bloc ».


36 % chimiothérapie préopératoire selon stade. En fait, résultats seulement sur 142 patients, car 9 (6 %) contre-indiqués (envahissement local, métastases pulmonaires, problème cardiaque, varices œsophagiennes), et 11 (7 %) conversions (adhérences pleurales, défaut d'accès, désaturation, hémorragie).

Osugi, 2002 (57)


75, cancers 1/3 supérieur, moyen ou inférieur ; 2 stade 0, 26 stade I, 9 stade IIA, 15 stade IIB, 23 stade III.

VATS + LT + CV : Thoracoscopie 1re en décubitus latéral gauche. MT. Laparotomie pour gastroplastie, cervicotomie.


Yamamoto, 2005 (58)


112, 109 épidermoïdes, 3 ADK ; 1/3 supérieur, moyen et inférieur, œsophage abdominal. 3 stade 0, 23 stade I, 21 stade IIA, 21 stade IIB, 19 stade III, 5 stade IVA, 19 stade IVB.

TS ou VATS + LT + CV . Thoracoscopie 1re, intubation sélective, VATS avec MT de 6 cm si tumeur volumineuse ou adhérente : 53,8 % TS et 46,2 % VATS. Cervicotomie, laparotomie pour gastroplastie (90,2 %) ou coloplastie.


22 (19,6 %) patients avec « double » cancer. 21 (19,6 %) pathologies concomitantes (diabète, cirrhose, angor, emphysème, insuffisance rénale terminale). 10 (8,9 %) chimiothérapie préopératoire, 16 (14,3 %), radiochimiothérapie préopératoire.

Molnar, 2006 (59)

Rapport de cas, 2006, Roumanie.

1, épidermoïde 1/3 moyen. TS + LT + CV. Thoracoscopie 1re en décubitus latéral gauche. Cervicotomie et laparotomie.


CI : contre-indication(s), DLG : décubitus latéral gauche, ADK : adénocarcinome, EFR : épreuves fonctionnelles respiratoires, TS : thoracoscopie, LT : laparotomie, CV : cervicotomie, VATS : thoracoscopie vidéo-assistée.



Tableau 9. Œsophagectomies par cervicotomie, thoracoscopie et laparotomie : résultats des études non comparatives.

1er auteur, année

Technique, nombre de patients

Résultats

Azagra, 1993 (50)

TS + LT + CV, 8 Durée thoracoscopie 180 mn. Pertes sanguines 600 ml. 1 (12,5 %) pneumopathies, 6 (75 %) atélectasies, 1 (12,5 %) fistule anastomotique.

Collard, 1993 (51)

TS + LT + CV, 13 2 conversions en TT (1 problème de ventilation, 1 hémorragie). Durée thoracoscopie 150 à 390 mn (mais interventions variées). 1 by-pass sans œsophagectomies/volume tumoral. 1 décès/insuffisance hépatique. 2 pneumopathies, 1 douleur pariétale chronique. Pour les 7 cancers avec résection « en bloc », 21 à 51 ganglions sur pièce. Suivi 2 à 20 mois : 6/7 cancers/thoracoscopie vivants, 5 sans récidive.

Cuschieri, 1994 (34)

TS + LT + CV, 26 1 conversion en TT pour hémorragie. Durée opératoire 5,5 (4,5-7) h. Pas de décès. 3 pneumonies (mais pas de complication pulmonaire si TS en position ventrale), 2 paralysies récurrentielles. 1 fistule anastomotique. Durée hospitalisation 12 (9-30) j.

McAnena, 1994 (52)

TS + LT + CV, 9 Durée mobilisation œsophagienne 128 (100-160) mn, durée opératoire 280 (250-360) mn. 1 conversion en TT pour hémorragie. 9 à 26 ganglions sur pièce. Pas de décès. 3 blessures récurrentielles (1 paralysie), 1 épanchement pleural, 1 hémorragie abdominale nécessitant réintervention, 1 fistule anastomotique. Morbidité pulmonaire importante : 8/9 ventilation assistée postopératoire nécessaire pendant 72 h, 3 bronchoscopies pour aspiration, 2 trachéotomies transitoires.

Slattery, 1994 (53)

TS + LT + CV, 1 Alimentation orale J7. Pas de fistule. Sortie J 15.

Gossot, 1995 (37)

TS + LT + CV, 29 5 échecs de TS (3 conversions en TT) : 1 tumeur non résécable envahissant l'aorte, 2 tumeurs volumineuses empêchant dissection (œsophage/bronche) thoracoscopique, 2 problèmes de ventilation ; résultats exprimés sur les 24 autres patients. Durée thoracoscopie 135 mn. Pertes sanguines 200 ml. 1 plaie bronche souche droite peropératoire, suturée. 5 complications pulmonaires (3 atélectasies, 1 pleurésie purulente, 1 insuffisance respiratoire aiguë), 4/5 dissection considérées difficiles. 5 fistules anastomotiques, 3 paralysies récurrentielles, 1 (3,8 %) décès (insuffisance respiratoire).

Akaishi, 1996 (54)

TS + LT + CV, 39 Pas de conversion. Durée thoracoscopie 200 +/- 41 mn, durée opératoire 448 +/- 67 mn. Pertes sanguines thoracoscopie 270 +/- 157 ml, totales 767 +/- 783 ml. 19,7 +/- 11,1 ganglions/pièce. Pas de mortalité. 22/39 pas de ventilation assistée postopératoire, 14 ventilés pendant 48 h, 3 ventilés de 5 à 30 j. 3 pneumonies, 1 chylothorax, 5 atélectasies résolutives sous aspiration et kinésithérapie, 7 paralysies récurrentielles (1 permanente), 2 fistules anastomotiques. À 1 mois, capacité vitale diminuée à 85 +/- 11 % par rapport aux valeurs préopératoires, VEMS diminué à 82 +/- 16 %. ; à 3 mois, retour aux valeurs préopératoires.



Tableau 9 (fin). Œsophagectomies par cervicotomie, thoracoscopie et laparotomie : résultats des études non comparatives.

1er auteur, année


Résultats

Peracchia, 1997 (38)

TS + LT + CV, 18 Durée thoracoscopie 114 (90-150) mn, opératoire 336 (240-460) mn. 12 (6-22) ganglions. Pertes sanguines 213 (150-600) ml. 3 blessures peropératoires de la veine azygos. Morbidité 33,3 % (6 complications : 2 hémorragies postopératoires avec réinterventions, 1 atélectasie, 1 fistule anastomotique, 1 paralysie récurrentielle transitoire). 1 (5,5 %) décès par fistule anastomotique chez un patient cirrhotique. Suivi médian de 17 mois, 14 patients vivants sans récidive. 1 récidive sur orifice de trocart à 6 mois, décès à 14 mois de récidive locorégionale, 1 récidive médiastinale avec décès à 20 mois, 1 récidive abdominale avec décès à 22 mois.

Kawahara, 1999 (55)

TS + LT + CV, 23 Pertes sanguines 163 +/- 122 ml. Durée thoracoscopie 111 +/- 24 mn. 1 plaie trachéale réparée par TS. 29 +/- 12 ganglions. Durée hospitalisation 26 +/- 8 j. Réalimentation 8 +/- 3 j. Mortalité postopératoire nulle. 5 paralysies récurrentielles transitoires, 2 trachéotomies pour surinfection broncho-pulmonaire, 1 chylothorax. 5 décès par récidive dans l'année suivant la chirurgie.

Smithers, 2001 (56)

TS + LT + CV, 162 Patients convertis (cf. remarques tableau précédent). Durée thoracoscopie 104 (30-240) mn, intervention 300 (195-430) mn. Pertes sanguines par thoracoscopie 120 (10-1100) ml. Durée hospitalisation 14 (8-123) j. 39 (27 %) pneumonies, 9 réadmissions en USI pour support ventilatoire. 4 chylothorax, avec 2 réinterventions. 6 (4 %) fistules anastomotiques. 4 (3,3 %) décès < 30 j, 8 (5,3 %) postopératoires (hémorragies et infections pulmonaires principalement). Suivi médian 13 (0-69) mois, survie médiane 29 mois ; survie 70, 57 et 40 % à 1, 2 et 5 ans.

Osugi, 2002 (57) VATS + LT + CV, 75 9 patients convertis exclus de l'analyse. Pas de conversion ni complication peropératoire ? 34,1 +/- 13 ganglions. Durée intervention

226 +/- 80,4 mn, diminue significativement avec expérience (186/270 mn, p < 0,0001). Pertes sanguines 284 +/- 330 ml, diminuent significativement avec expérience (270/421 ml, p < 0,001). Extubation à J1. 25 (33 %) complications. Morbidité pulmonaire 12 pneumonies ou atélectasies, diminue significativement avec l’expérience : 5 % chez les 39 derniers patients. Les autres complications ne diminuent pas avec l’expérience : 11 paralysies récurrentielles, 3 chylothorax, 1 fistule anastomotique. Suivi moyen 594 j. Survie globale 90, 84 et 57 % à 1, 2 et 5 ans ; 100, 96 et 80 % si N-. 15 décès/récidive, pas de récidive sur orifice de trocart.

Yamamoto, 2005 (58)

TS ou VATS + LT + CV, 112

Durée thoracoscopie 111 (45-210) mn. Pertes sanguines intrathoraciques 134 (20-490) ml. 28 (5-79) ganglions. Complications peropératoires 4 (3,6 %) : 3 (2,7 %) plaies trachéales, 1 (0,8 %) plaie veine azygos. Extubation immédiate. 2 (1,8 %) réintubations. Mortalité postopératoire : 0,8 % (1 patient, lâchage anastomose colo-jéjunale), postopératoire 1,8 % (2 patients, insuffisance respiratoire). 29 (25,9 %) complications : 10 (8,9 %) paralysies récurrentielles, 7 (6,3 %) complications respiratoires, 9 (8 %) fistules anastomotiques dont 4 (3,6 %) nécessitant reprise chirurgicale, 3 (2,7 %) chylothorax. Pas d'augmentation de la morbidité après chimiothérapie 1re, ni présence pathologie préopératoire concomitante, ni coloplastie. 3 (2,7 %) récidives sur orifice de trocart, 2 (1,8 %) disséminations pleurales. Taux de survie globale à 5 ans : 52 %, 100 % pour stade 0, 87 % pour stade I, 70 % pour stade IIA, 68 % pour stade IIB, 27 % pour stade III.

Molnar, 2006 (59)

TS + LT + CV, 1 Pas de complication. Contrôle radio J6 et ré alimentation J 8.

VEMS : volume expiré maximal par seconde, USI : unité de soins intensifs, TS : thoracoscopie, LT : laparotomie, CV : cervicotomie, TT : thoracotomie.



I.1.7.2. Cervicotomie, thoracoscopie et cœlioscopie L’analyse des œsophagectomies par cervicotomie, thoracoscopie et cœlioscopie est présentée en 3 points : les résultats de 5 études comparatives, les apports éventuels complémentaires de 12 études non comparatives et une évaluation « par critère », effectuée à partir de 12 études comparatives et non comparatives.

I.1.7.2.1 Présentation et résumé des résultats des études comparatives Cinq études comparatives, 4 rétrospectives et 1 prospective, ont été sélectionnées pour l’analyse (49,60-63) (Tableaux 10 et 11). Les indications d’œsophagectomies étaient : des cancers œsophagiens dans les 5 études, des dysplasies de haut grade ou adénocarcinomes in situ dans 3 études, des sténoses œsophagiennes bénignes dans 2 études. En dehors d’une étude, la technique utilisée était « totalement » thoracoscopique » et « totalement » cœlioscopique. L’analyse globale de ces études a été limitée par leur hétérogénéité (en particulier indications, traitements préopératoires et techniques comparées) et des biais méthodologiques importants pour certaines. Nguyen a comparé les résultats précoces de 3 modes d’œsophagectomies par :

- cervicotomie, thoracoscopie et cœlioscopie,

- thoracotomie et laparotomie

- voie transhiatale laparotomique (60). Il s’agissait de groupes contrôles historiques et les effectifs de chaque groupe étaient faibles (18/16/20), les populations des 3 groupes n’étaient pas comparables (traitements radio chimiothérapiques, indications, localisation des tumeurs, mode de rétablissement de la continuité). La durée opératoire moyenne, les pertes sanguines moyennes, la nécessité de transfusion et la durée moyenne d’hospitalisation étaient inférieures pour le 1er groupe de patients par rapport aux 2 autres. Il n’y avait pas de différence en termes de qualité de résection (nombre moyen de ganglions réséqués), de survenue de fistules anastomotiques et de complications respiratoires. Smithers a comparé les résultats, en termes de morbidité et de survie, de 3 modes d’œsophagectomies pour cancers :

- par cervicotomie, thoracoscopie et cœlioscopie,

- par thoracoscopie, laparotomie et cervicotomie,

- par thoracotomie et laparotomie (49). Les populations des 3 groupes n’étaient pas comparables : indications, stades et localisations tumorales différentes, pathologies associées différentes, suivis différents. Les pertes sanguines moyennes étaient inférieures pour les 2 premiers groupes. La durée moyenne d’intervention était supérieure pour le 1er groupe. La durée moyenne d’hospitalisation était plus longue pour le 3e groupe que le 2e et pour le 2e que pour le 1er. Le taux de sténose anastomotique était supérieur pour le 3e groupe par rapport aux 2 autres. Il n’y avait pas de différence pour le nombre moyen de ganglions réséqués et pas de différence en termes de survie (avec un suivi moyen de 3 ans à stade comparable). L’auteur a rappelé que la technique d’œsophagectomie doit être choisie en fonction des patients et des indications, les 3 groupes n’étaient d’ailleurs pas comparables. Pour un abord comportant 3 voies, cet auteur prône la réalisation du geste abdominal par laparotomie plutôt que par cœlioscopie car cette dernière, bien que faisable, serait plus longue avec des résultats peu différents. Ninomiya a rapporté l’intérêt de l’apprentissage de l’œsophagectomie par thoracoscopie avec un chirurgien expérimenté (61). Il a comparé les résultats obtenus pour les 12



premiers patients opérés par son équipe (patients opérés par un opérateur expérimenté en chirurgie thoracique ouverte, les 8 premiers sous la direction d’Osugi, chirurgien ayant l’expérience de la thoracoscopie, les suivants opérés sans Osugi) aux résultats obtenus pour 17 patients opérés par l’équipe d’Osugi à Osaka. La technique thoracoscopique était vidéo-assistée, l’abord abdominal était par laparotomie pour Osugi, et soit par laparotomie soit par cœlioscopie manuellement assistée pour Ninomiya. Cette publication a rapporté la nécessité d’un apprentissage, avec une équipe identique, sous la direction d’un chirurgien expérimenté, d’environ 10 œsophagectomies par thoracoscopie, pour pouvoir envisager la réalisation de cette intervention de façon « autonome » par une équipe. Perry a comparé les résultats de 30 œsophagectomies par thoracoscopie, cœlioscopie et cervicotomie à ceux de 40 œsophagectomies par voie transhiatale cœlioscopique (avec anastomose cervicale) (technique d’ « inversion » avec stripping de l’œsophage) (62). La durée moyenne d’intervention, les pertes sanguines moyennes et la durée d’hospitalisation étaient supérieure pour le 1er groupe, ainsi que les complications cardiaques et pulmonaires. Mais le nombre moyen de ganglions réséqués était supérieur pour le 1er groupe et le taux de fistules anastomotique supérieur pour le 2nd. Cependant, les populations n’étaient pas comparables (stade de la maladie moins avancé dans le 2nd groupe et technique transhiatale non réalisable pour les tumeurs volumineuses). Dapri a comparé lui aussi les résultats des œsophagectomies par thoracoscopie, cœlioscopie et cervicotomie (15 patients) à ceux des œsophagectomies par voie transhiatale cœlioscopique (24 patients) (63). Dans le 2nd groupe, l’anastomose pouvait être intrathoracique ou cervicale. Il n’y avait pas de différence entre les 2 techniques pour la durée moyenne d’intervention, les pertes sanguines moyennes, le nombre moyen de ganglions réséqués et la survie. La durée moyenne d’hospitalisation était supérieure pour le 1er groupe.

I.1.7.2.2 Apport des études non comparatives Douze études non comparatives rapportant les résultats des œsophagectomies par cervicotomie, thoracoscopie et cœlioscopie ont été sélectionnées, principalement pour observer les variantes techniques, les indications et contre-indications, et obtenir une évaluation plus complète des critères pour cette technique (64-75) (Tableaux 12 et 13). Ces publications sont récentes, postérieures à 2000. Les effectifs de ces études étaient variables (2 à 222 patients) : 3 de moins de 10 patients, 7 de 10 à 25 patients, 2 de plus de 100 patients, Les indications étaient des cancers de l’œsophage (adénocarcinomes et épidermoïdes) de différentes localisations (1/3 supérieur, 1/3 moyen ou 1/3 inférieur) et de stades différents dans toutes les études, et quelques dysplasies de haut grade sur œsophage de Barrett et/ou carcinome in situ dans 7 études. Il n’y avait pas de pathologies bénignes. Les critères d’inclusion et d’exclusion étaient hétérogènes et la sélection des patients différente (fonction pulmonaire préopératoire, traitement néo-adjuvant préopératoire). Une sélection préopératoire par stadification cœlioscopique était effectuée par certains auteurs. Il s’agissait souvent de « rapports d’expérience » de chirurgie mini-invasive, et certaines publications n’évaluaient pas seulement les œsophagectomies par cervicotomie, thoracoscopie et cœlioscopie. Quelques patients étaient opérés par une ou plusieurs autres technique(s) (voie transhiatale). Certaines interventions étaient robot-guidées. La technique thoracoscopique était variable (le plus souvent « totalement » thoracoscopique », parfois manuellement assistée, pas de technique vidéo-assistée). La technique cœlioscopique pour l’abord abdominal était variable (« totalement » cœlioscopique ou manuellement assistée). Le déroulement des interventions était



également variable (temps abdominal ou thoracique 1er, décubitus latéral ou position ventrale, 2 équipes simultanées). Les techniques pouvaient être évolutives avec le temps, en fonction des résultats obtenus et de l’expérience acquise. Watson et al. ont décrit en 1999 une technique d’œsophagectomie par 2 voies d’abord (thoracoscopie et cœlioscopie manuellement assistée). Mais, considérant que les suites opératoires n’étaient « pas simples » pour le peu de patients sélectionnés et qu’il existait des difficultés techniques importantes, ils ont développé ensuite une technique comportant 3 voies d’abord, avec confection d’une anastomose cervicale « sous contrôle de la vue » (44,65). Pour ces auteurs, l’équipe devrait choisir la voie d’abord selon sa propre expertise et selon la hauteur de la lésion par rapport à la jonction œsogastrique. Les arguments avancés pour le recours à une technique robot-guidée étaient :

- l’amélioration de la dextérité chirurgicale, permettant une dissection précise et la manipulation dans un espace confiné, d’où une meilleure qualité du curage médiastinal ;

- la réduction des mouvements de trocarts, pour diminuer les douleurs postopératoires (70,72).

Les avantages de la position ventrale pour la thoracoscopie seraient (70,71) : - l’utilisation de seulement 3 trocarts, car le poumon est partiellement effondré

par la gravité ;

- une très bonne vision de l’œsophage et des ganglions aorto-pulmonaires ;

- l’absence de gêne liée aux hémorragies, situées de façon déclive.

Pour envisager une applicabilité plus large de la technique thoracoscopique, Suzuki et al. ont proposé une technique thoracoscopique manuellement assistée, en considérant que le curage ganglionnaire des 3 secteurs médiastinaux était difficile par technique « totalement » thoracoscopique pour des chirurgiens non experts (68). Collins et al. ont tenté d’évaluer l’applicabilité de l’œsophagectomie par thoracoscopie et cœlioscopie, et ont conclu qu’il s’agit d’une technique difficile, longue et nécessitant une expérience en thoracoscopie, cœlioscopie et chirurgie œsophagienne, inadaptée à une équipe non experte (75). Enfin, pour Luketich et al., si l’intérêt de la voie thoracoscopique est de faciliter la dissection de l’œsophage et le curage (par rapport à la voie ouverte), l’intérêt d’un abord par 3 voies résiderait principalement dans la facilité de réalisation de l’anastomose cervicale. Pour ces auteurs, le taux de fistules anastomotiques dépendrait du diamètre de la gastroplastie, ce taux de fistule étant significativement plus important si le diamètre de la gastroplastie était de 3 à 4 cm par rapport aux gastroplasties « standard » de 6 cm (67).

I.1.7.2.3 Évaluation des résultats « par critères » de l’abord par cervicotomie, thoracoscopie et cœlioscopie

Une évaluation des critères de sécurité et d’efficacité de l’œsophagectomie par cervicotomie, thoracoscopie et cœlioscopie a été effectuée à partir de l’ensemble des études sélectionnées comparatives et non comparatives comportant plus de 15 patients, soit 4 études comparatives (49,60,62,63) et 8 non études non comparatives (66-69,71-73,75). Les résultats doivent être interprétés en tenant compte du fait que plusieurs de ces études ont probablement porté sur les mêmes patients, car issues de mêmes équipes. Pour chaque critère, le nombre d’études dans lesquelles ce critère a été retrouvé figure entre parenthèses.



I.1.7.2.3.1 Conversions (11 études) Il n’y avait pas de conversion dans 4 études, le taux de conversion était de 7 à 16 % pour les 7 autres et dépendait probablement de la sélection des patients. Les causes des conversions étaient : des hémorragies, la présence d’adhérences pleurales, un volume tumoral important, la survenue d’une plaie bronchique ou trachéale, ou des raisons de nécessité pour la qualité du curage.

I.1.7.2.3.2 Complications peropératoires (2 études) Deux études rapportaient l’absence de complications peropératoires. Cependant, d’autres études rapportaient des conversions pour « incidents peropératoires ».

I.1.7.2.3.3 Durée d’intervention (11 études) La durée moyenne d’intervention était de 330 à 540 mn, et de 90 à 180 mn pour le geste thoracique (3 études).

I.1.7.2.3.4 Pertes sanguines Les pertes sanguines moyennes étaient estimées entre 180 à 950 ml (9 études), une transfusion étant nécessaire pour 3 à 17 % des patients (2 études).

I.1.7.2.3.5 Qualité oncologique de la résection Le nombre moyen de ganglions réséqués était très variable, de 11 à 36, mais les curages effectués n’étaient probablement pas identiques (9 études). Trois études ont différencié le nombre moyen de ganglions selon les zones de curage : ganglions« gastriques » 10, médiastinaux 3 à 9, sus-carinaires 0 à 7. Pour van Hillegersberg et al., la résection a été considérée R0 pour 76 % des patients et R1 pour 24 % (72).

I.1.7.2.3.6 Durée d’hospitalisation (12 études) La durée moyenne d’hospitalisation était de 7 à 18 jours.

I.1.7.2.3.7 Complications La mortalité périopératoire était nulle pour 5 auteurs, de 1, 5 à 5 % pour 4 auteurs, de 10 % pour un auteur (10 études). Le taux global de morbidité était de 20 à 60 % (4 études). En différenciant la gravité des complications, on observait 32 à 40 % de complications « majeures » (3 études). Le taux de complications « respiratoires » était de 2,3 % pour un auteur, de 9 % pour un autre, de 17 à 32 % pour 4 autres auteurs (6 études). Le taux de pneumopathies variait de 1,5 et 3 % pour 2 auteurs, et de 11 à 48 % pour 5 auteurs (7 études). Le taux de fistules anastomotiques était inférieur à 5 % dans 4 études, de 8 à 26 % dans 8 études (12 études). Le taux de paralysies récurrentielles était nul pour 3 auteurs, de 1,5 % pour un auteur, de 5 à 20 % pour 7 auteurs (11 études). Le taux de chylothorax était de 14 % pour un auteur, inférieur à 4 % 6 auteurs (7 études). Le taux de sténoses anastomotiques était de 10 à 36 % (4 études). L’analyse de l’incidence des complications et des différents types de complications a été rendue difficile, en raison de l’hétérogénéité du recueil d’informations selon les auteurs : complications recherchées ou non, rapportées ou non, définition différentes des complications (exemple : paralysie récurrentielle), et de l’évolution des techniques et de



l’expérience au cours du temps. Les taux de complications observés étaient de plus très variables.

I.1.7.2.3.8 Survie et récidives Les études étaient trop hétérogènes (stades différents) pour conclure, leurs suivis étaient différents mais faibles, leurs effectifs insuffisants.

I.1.7.2.4 Conclusion « cervicotomie, thoracoscopie et cœlioscopie» L’analyse des œsophagectomies par cervicotomie, thoracoscopie et cœlioscopie repose sur les résultats de 5 études comparatives et 12 non comparatives. Ces études ont été publiées depuis 2000. L’analyse a montré que les œsophagectomies par cervicotomie, thoracoscopie et cœlioscopie étaient faisables et sûres. Les indications d’œsophagectomies étaient majoritairement des cancers de l’œsophage (1/3 supérieur, 1/3 moyen et 1/3 inférieur), parfois des dysplasies sur œsophage de Barret et des adénocarcinomes in situ, très rarement des sténoses œsophagiennes bénignes. Les critères de sélection des patients et les contre-indications étaient variables selon les auteurs (traitement à visée curative ou palliative, pathologies associées, statut respiratoire préopératoire, traitement néo-adjuvant préopératoire éventuel). La technique « totalement » thoracoscopique était plus utilisée que la technique manuellement assistée, la technique vidéo-assistée n’était quasiment pas utilisée, certaines interventions étaient robot-guidées. La technique cœlioscopique pour l’abord abdominal était plus souvent « totalement » cœlioscopique que manuellement assistée. Le déroulement des interventions était variable. Les techniques pouvaient être évolutives avec le temps, en fonction des résultats obtenus et de l’expérience acquise. Le type de curage lymphatique, en particulier médiastinal, n’était pas toujours décrit par les auteurs, et différait selon les études qui le précisaient. Les conversions étaient observées pour moins de 20 % des patients, probablement liées à la sélection des patients et à l’expérience des équipes chirurgicales. Elles étaient dues à des hémorragies, la présence d’adhérences pleurales, un volume tumoral important, la survenue d’une plaie bronchique ou trachéale ou à la nécessité d’améliorer la qualité du curage. Les complications peropératoires ont été peu rapportées. Les pertes sanguines moyennes étaient très variables, probablement liées aux différentes techniques de dissection, en particulier de curage. D’ailleurs, le nombre moyen de ganglions réséqués était très variable. Les complications étaient difficiles à analyser en raison principalement de l’hétérogénéité de leur recueil par les différents auteurs. Leur taux était très variable selon les études. Les résultats en termes de survie et récidives étaient insuffisants pour conclure, en raison d’une faible durée de suivi et des petits effectifs. Les 5 études comparatives étaient hétérogènes (technique choisie le plus souvent en fonction du patient) et comportaient des biais méthodologiques importants. Le mode de comparaison en particulier était hétérogène. Les résultats des études comparant l’abord thoracoscopique à l’abord transhiatal n’étaient pas cohérents. Les résultats des études comparant la thoracoscopie à la thoracotomie montraient une diminution de la durée d’hospitalisation et des pertes sanguines par thoracoscopie. Qualité de résection et survie n’étaient pas différents, les résultats pour les autres critères n’étaient pas cohérents. Il semblait y avoir globalement peu de différences entre les voies d’abord utilisées, mais les résultats des études comparatives étaient insuffisants pour conclure. Ces études comportaient de plus de petits effectifs, il s’agissait plus de rapports d’expérience et de comparaison de différentes techniques pratiquées par certaines équipes que d’études réellement comparatives.



Les interventions étaient effectuées par des équipes entraînées à la chirurgie œsophagienne, à la thoracoscopie et à la cœlioscopie. L’œsophagectomie par cervicotomie, thoracoscopie et cœlioscopie a été proposée comme une alternative à l’œsophagectomie par cervicotomie, thoracotomie et laparotomie, mais l’impact en santé publique de cette technique n’est pas évaluable.



Tableau 10. Œsophagectomies par cervicotomie, thoracoscopie et cœlioscopie : présentation des études comparatives.

1er auteur, année

Type d’étude, pays, année de publication, but de l’étude

Technique Patients : nombre, indications Remarques

Nguyen, 2000 (60)

Rétrospective comparative (groupes contrôles historiques), États-Unis, 2000.

A. TS + LS + CV (Thoracoscopie 1re en DLG, pas d'insufflation, résection en bloc. Cœlioscopie, gastrolyse, pyloroplastie, gastroplastie. Cervicotomie, extraction cervicale de la pièce)/B. TT + LT (1CV)/C. LTTH (1 coloplastie).

Anastomose cervicale mécanique/intrathoracique manuelle (15) ou cervicale (1)/cervicale.

18/16/20 ; sténoses œsophagiennes 2/0/0, dysplasies de haut grade sur Barrett 2/1/2, cancers (1/3 supérieur, moyen ou inférieur) 14/15/18.

Radiochimiothérapie préopératoire (64/7/44 %).

Smithers, 2007 (49)

Rétrospective comparative, Australie, 2007.

A. TS + LS + CV (thoracoscopie 1re en position ventrale, intubation sélective. Cœlioscopie avec MT extraction, cervicotomie)/B. TS + LT + CV/C. TT + LT (2 voies).

Anastomose A et B. cervicale manuelle C. Intrathoracique.

23/309/114 ; ADK (70/64/88 %), épidermoïdes (13/24/6,8 %), dysplasies de haut grade/ADK in situ (17/6/3,5 %).

Stade III 52,1/34,4/65,8 % (p = 0,028). Patients convertis exclus de l'analyse.

Ninomiya, 2008 (61)

Comparaison groupe contrôle historique d'un autre centre, Japon, 2008.

VATS + LT ou HALS + CV ( thoracoscopie 1re en DLG, puis abord abdominal et cervicotomie)/VATS + LT + CV. Anastomose cervicale.

12/17 ; épidermoïdes 1/3 supérieur, moyen ou inférieur ; stade, I, IIA, IIB, III.

Comparaison expériences. Critères d'inclusion des patients progressivement élargis avec l'expérience, patients convertis (adhérences, envahissement tumoral) exclus de l'analyse.

Perry, 2008 (62) Prospective comparative,

États-Unis, 2008. TS + LS + CV (thoracoscopie 1re en DLG puis cœlioscopie et laparotomie)/LSTH + CV. Anastomose cervicale.

30/40 ; dysplasies de haut grade 2/19, cancers invasifs : stade I 5/15, stade II 11/5, stade III 9/1, stade IV 1/0, achalasie 0/2.

Cancers de plus bas stade et moins de radiochimiothérapie préopératoire pour voie transhiatale (26,7 %/12,5 %).

Dapri, 2008 (63) Rétrospective comparative,

Belgique, 2008. TS + LS + CV (thoracoscopie 1re en position ventrale, cœlioscopie et cervicotomie)/LSTH +/- CV. Anastomose cervicale/cervicale ou intrathoracique.

15 /24 ; 1/3 supérieur 1/1, 1/3 moyen 4/7, 1/3 inférieur 10/16 ; ADK 7/11, épidermoïdes 8/13 ; stade 0 2/0, stade I 3/5, stade IIA 5/7, stade IIB 2/4, III 3/6, IV 0/2.

Radiochimiothérapie néo-adjuvante 2/2, chimiothérapie néo-adjuvante 2/1, radiothérapie néo-adjuvante 2/3.

ADK : adénocarcinome, DLG : décubitus latéral gauche, TS : thoracoscopie, TT : thoracotomie, LS : cœlioscopie, LT : laparotomie, CV : cervicotomie, LTTH : voie transhiatale laparotomique, LSTH : voie transhiatale cœlioscopique, VATS : thoracoscopie vidéo-assistée, HALS : cœlioscopie manuellement assistée.



Tableau 11. Œsophagectomies par cervicotomie, thoracoscopie et cœlioscopie : résultats des études comparatives.

1er auteur, année

Technique (nombre de patients)

Résultats

Nguyen, 2000 (60)

A. TS + LS + CV : 18/B. TT + LT : 16/C. LTTH : 20

Durée opératoire et pertes sanguines < pour A/B et C (p < 0,01) [364 +/- 71/437 +/- 65/391 +/- 144 mn] [297 +/- 233/1046 +/- 792/1142 +/- 785 ml]. Pas de conversion en TT ou LT pour A. Pas de complication peropératoire pour A et B, 4 (20 %) pour C (plaie trachéale, plaies spléniques, plaie veine azygos). Transfusion peropératoire 3 (17 %)/8 (50 %)/15 (75 %). Nombre ganglions id pour 3 groupes [10,8 +/- 8,4/6,3 +/- 6/6,9 +/- 5,4]. Durée hospitalisation < pour A/B (p = 0,04) et C (p = 0,001) [11,3 +/- 14,2/23 +/- 22,3/22,3 +/- 16,1]. Fistules anastomotiques 2 (11 %)/2 (12 %)/2 (10 %). Complications respiratoires id (pneumonie, insuffisance respiratoire, EP) 3 (17 %)/3 (19 %) :4 (20 %). 1 fistule trachéogastrique nécessitant réintervention pour A. Lésion récurrentielle 0/0/4(20 %). Mortalité 0/0/1 (5 %) (défaillance multiviscérale).

Smithers, 2007 (49)

A. TS + LS + CV : 23/B. TS + LT + CV : 309/C. TT + LT : 114

Pertes sanguines 300/400/600 ml, significativement < pour A et B. Durée opératoire [330 (270-540)/285 (165-540)/300 (150-480) mn], significativement (p = 0,01) supérieure pour A. Durée geste thoracique [90 (55-120)/90 (30-240)/120 (60-346) mn] significativement supérieure (p = 0,01) pour C. Durée hospitalisation [11 (7-49)/13 (8-123)/14 (8-44) j] significativement < (p = 0,03) pour A. Ganglions réséqués id [gastriques 10(2-20)/11(1-36)/11(2-39), médiastinaux 3(0-9)/4(1-24)/4(1-17), sus-carinaires 17(9-33)/17(2-59)/16(1-44)]. Mortalité postopératoire [0/7 (2,3 %)/3 (2,6 %)]. Complications globales non différentes 14 (61 %)/ 193 (62 %)/76 (66,7 %). Aucune différence significative dans les différentes complications : infections respiratoires [7 (30 %)/80 (26 %)/35 (27,8 %)], paralysies récurrentielles transitoires [0/8 (2,6 %)/0], chylothorax [1 (4 %)/16 (5 %)/7 (6,1 %)], fistules anastomotiques [1 (4 %)/17 (5,5 %)/10 (8,7 %)]. Durée suivi 32 (2-55)/17 (0-114)/18 (0-107) mois. Sténoses anastomotiques < C (p = 0,01) [9 (36 %)/69 (21,6 %)/7 (6,1 %)], mais pas de différence sur le nombre de dilatations. Groupe B > RGO que C. Délai récidive 18 (2-33)/12 (1-94)/12 (2-75) mois (NS). Survie globale 25/31/24 mois (p = 0,013). Pas de différence de survie (médiane, à 3 et 5 ans) selon le stade.

Ninomiya, 2008 (61)

VATS + LT ou HALS + CV : 12/VATS + LT + CV : 17

34 (22-53)/26 (9-55) ganglions (p = 0,23). Durée thoracoscopie 327,5 (230-455)/315 (190-515) mn (p = 0,947). Pertes sanguines 185 (110-380)/440 (110-2360) ml (p = 0,0035). Pneumonies et atélectasies 3 (25 %)/3 (17,6 %) (p = 0,974). Paralysies récurrentielles 4 (30,7 %)/2 (11,7 %) (p = 0,19). Chylothorax 1(8,3 %)/1 (5,8 %) (p > 0,99). Morbidité globale 5 (41,6 %)/5 (29,4 %) (p = 0,694). Mortalité 0.

Perry, 2008 (62)

TS + LS + CV : 30/LSTH + CV : 40

Conversions 5 (16,7 %)/4 (10 %) NS. LT pour adhérences abdominales, dysfonction matériel, TT pour adhérences, perforation préopératoire, plaie bronchique. Durée opératoire 537 +/- 80/398 +/- 73 mn (p < 0,001). Pertes sanguines 425 (100-1000)/100 (25-700) ml (p < 0,001). Durée hospitalisation 14,5 (8-42)/9 (6-41) j (p = 0,003). Nombre de ganglions 13 (3-22)/10 (0-30) (p = 0,016). Complications postopératoires : arythmie cardiaque 12 (40 %)/7 (17,5 %) (p = 0,036), pneumopathie 8 (26,7 %)/3 (7,5 %) (p = 0,029), paralysie récurrentielle 5 (16,7 %)/4 (10 %) (p = 0,41), fistule anastomotique 1 (3,3 %)/11 (27,5 %) (p = 0,007), sténose anastomotique 3 (10 %)/4 (10 %) (p = 1). Mortalité 3 (10 %)/0 (p = 0,041).

Dapri, 2008 (63)

TS + LS + CV : 15/LSTH +/- CV : 24

Durée opératoire 377 (240-540)/300 (240-420) mn (NS). Pertes sanguines 700 (100-2 400)/325 (100-800) ml (NS). 1/0 conversion. Nombre de ganglions : médiastinaux périœsophagiens 4 (2-13)/3 (1-10) (NS), cœliaques périgastriques 10 (3-22)/11 (2-31) (NS). Durée hospitalisation 14 (7-480)/12 (7-98) j (p = 0,05). Mortalité 0. Complications postopératoires : 6/3 : nécroses trachéales (2), fistules anastomotiques (4), fistule colique (1), paralysies récurrentielles (3)/hémopéritoine (1), pneumothorax (1), fistules anastomotiques (5), paralysies récurrentielles (2). Suivi médian 19,1 (1,5-34)/42,4 (2-84) mois, 7 décès (médiane 15 mois)/12 décès (médiane 22 mois). Taux de survie global 16,6 %/50 %. Taux de survie sans récidive 100 %/66,6 %.

EP : embolie pulmonaire, RGO : reflux gastro-œsophagien, NS : non significatif, TS : thoracoscopie, TT : thoracotomie, LS : cœlioscopie, LT : laparotomie, CV : cervicotomie, VATS : thoracoscopie vidéo-assistée, LTTH : voie transhiatale laparotomique, LSTH : voie transhiatale cœlioscopique, HALS : cœlioscopie manuellement assistée.



Tableau 12. Œsophagectomies par cervicotomie, thoracoscopie et cœlioscopie : présentation des études non comparatives.

1er auteur, année

Type d’étude, année, pays

Patients : nombre, indication, CI


Nguyen, 2000 (64)

Rétrospective, 2000, Etats-Unis.

12 ; dysplasies de haut grade sur Barrett, 5 carcinomes in situ.

1 LSTH + CV, 11 TS + LS + CV : Thoracoscopie 1re en DLG, intubation sélective. Cœlioscopie, gastrolyse, pyloromyotomie (6) ou pyloroplastie (6), gastroplastie. Cervicotomie, extraction cervicale de la pièce.

Anastomose cervicale mécanique.

patients sélectionnés : VEMS > 50 %, CV > 60 %.

Watson, 2000 (65)

Rétrospective, 2000, Australie.

7 ; 2 ADK et 5 épidermoïdes ; 1/3 supérieur, moyen et inférieur œsophage.

TS + HALS + CV : Thoracoscopie 1re en position ventrale, intubation sélective. Cœlioscopie et cervicotomie simultanées. Cœlioscopie assistée manuellement, gastrolyse, pyloromyotomie, extraction abdominale de la pièce, gastroplastie extracorporelle.


3 radiochimiothérapies préopératoires.

Perry, 2002 (66)

Rétrospective, 2002, États-Unis.

41 ; 28 ADK, 7 épidermoïdes, 6 dysplasies de haut grade sur Barrett.

TS + LS + CV (33)/LSTH + CV (3)/LS + TT + CV (5) : Thoracoscopie 1re

en DLG, intubation sélective. Cœlioscopie, gastrolyse, pyloroplastie, gastroplastie. Cervicotomie, extraction cervicale de la pièce.


Staging laparoscopique préopératoire si T3 ou T4, chimiothérapie préopératoire si N +.

Luketich, 2003 (67)

Prospective, 2003, États-Unis.

222 ; 47 dysplasies de haut grade, 175 cancers.

8 LSTH + CV, 214 TS + LS + CV : Endoscopie œsogastroduodénale sur table. Staging cœlioscopique et/ou thoracoscopique éventuel. Thoracoscopie 1re en DLG, intubation sélective. Cœlioscopie, gastrolyse, pyloroplastie (136) ou pyloromyotomie (28), gastroplastie. Cervicotomie, extraction œsophage. Plastie : 9 voies rétro-sternales, 213 médiastinales.


78 (35,1 %) chimiothérapie néo-adjuvante, 36 (16,2 %) radiothérapie, 13 (5,9 %) prothèses œsophagiennes préopératoires, 19 (8,6 %) thérapie photo-dynamique sans succès, 55 (24,8 %) patients aux antécédents de chirurgie abdominale.

Suzuki, 2005 (68)


19 ; épidermoïdes ; stade I à IV ; 1/3 supérieur, moyen ou inférieur.

HATS + HALS + CV : 2 équipes simultanées, décubitus dorsal. Cervicotomie 1re. Cœlioscopie manuellement assistée, gastrolyse et gastroplastie. En décubitus latéral gauche, thoracoscopie manuellement assistée (main/incision abdominale). Extraction cervicale de la pièce.


5 radiochimiothérapies préopératoires (stades III et IVA).

Leibman, 2006 (69)

Prospective, 2006, Australie.

25 ; 1/3 moyen et inférieur ; 17 ADK, 4 épidermoïdes et 4 in situ sur Barrett ; 4. stade 0, 4 stade I, 2 stade IIA, 4 stade IIB, 11 stade III

TS + LS + CV : Thoracoscopie 1re, en position ventrale, intubation sélective, le plus souvent pas d'insufflation, sinon < 5 mmHg. Cœlioscopie, gastrolyse et pyloromyotomie, abord cervical simultané, extraction cervicale de la pièce, gastroplastie.


8 (32 %) radiochimiothérapies préopératoires selon protocole.



Tableau 12 (fin). Œsophagectomies par cervicotomie, thoracoscopie et cœlioscopie : présentation des études non comparatives.

1er auteur, année Type d’étude,

année, pays Patients : nombre, indication, CI


Collins, 2006 (75) Rétrospective,

2006, États-Unis.

25 ; 16 ADK, 4 épidermoïdes, 5 dysplasies de haut grade ; 1/3 moyen et inférieur.

TS + LS + CV : Thoracoscopie 1re, cœlioscopie pour gastrolyse, gastroplastie et pyloroplastie, cervicotomie.

Anastomose cervicale manuelle ou mécanique.

6 radiochimiothérapies préopératoires.

Dapri, 2006 (70) Rapport de cas,

2006, Belgique. 2 ; épidermoïdes 1/3 moyen.

TS + LS + CV : Thoracoscopie en position ventrale robot-guidée, cœlioscopie et cervicotomie.


Palanivelu, 2006 (71)

Prospective, 2006, Inde.

130 ; épidermoïdes 1/3 moyen.

TS + LS + CV : Thoracoscopie en position ventrale, intubation sélective, éventuelle gastroscopie peropératoire. Cœlioscopie pour gastrolyse et gastroplastie ; cervicotomie. Minilaparotomie pour extraction de la pièce, avec pyloromyotomie. Thoracoscopie et/ou cœlioscopie de staging préopératoire si nécessaire.

Anastomose cervicale manuelle ou mécanique.

1 (0,77 %) radiochimiothérapie préopératoire. 22 (16,9 %) patients aux antécédents de chirurgie abdominale.

Van Hillegersberg, 2006 (72)

Prospective, 2006, Pays-Bas.

21 ; 10 ADK, 11 épidermoïdes ; 1/3 moyen ou inférieur.

TS + LS ou LT + CV : Thoracoscopie en position ventrale robot-guidée, laparotomie ou cœlioscopie avec ML d'extraction et cervicotomie.


Éxclusion patients ayant comorbidité pulmonaire. 3 (14 %) chimiothérapie préopératoire.

Senkowski, 2006 (73)

Rétrospective, 2006, États-Unis.

18 ; 13 ADK ou épidermoïdes, 2 carcinomes in situ sur Barrett, 3 sténoses bénignes.

TS + LS + CV : Cœlioscopie 1re + gastroscopie pour juger de la résécabilité. Thoracoscopie en DLG, intubation sélective. Cœlioscopie, gastrolyse, gastroplastie. Cervicotomie en même temps que la cœlioscopie. Extraction cervicale de la pièce.


Éxclusion tumeurs T4 ou perforées, antécédents de chirurgie thoracique. 5 (33 %) chimiothérapies préopératoires.

Fabian, 2007 (74) Rétrospective,

2007, États-Unis.

6 ; ADK ou dysplasie de haut grade, 1/3 inférieur.

TS + LS + CV : Thoracoscopie 1re en position ventrale, intubation sélective, insufflation 8 mmHg. Cœlioscopie, gastrolyse et gastroplastie. Cervicotomie avec extraction.


ADK : adénocarcinome, CI : contre-indication (s), DLG : décubitus latéral gauche, ADK : adénocarcinome, VEMS : volume expiratoire maximum seconde, CV : capacité vitale, TS : thoracoscopie, TT : thoracotomie, HATS : thoracoscopie manuellement assistée, LS : cœlioscopie, LT : laparotomie, HALS : cœlioscopie manuellement assistée, CV : cervicotomie, LSTH : voie transhiatale cœlioscopique.



Tableau 13. Œsophagectomies par cervicotomie, thoracoscopie et cœlioscopie : résultats des études non comparatives.

1er auteur, année


Résultats

Nguyen, 2000 (64)

1 LSTH + CV, 11 TS + LS + CV ; 12

Durée opératoire 7,8 +/- 2,1 h. Pas de conversion en TT ou LT. 11,5 +/- 6,9 ganglions. Durée hospitalisation 8,3 +/- 4,7 j. 6 complications majeures (5 patient) : 1 perforation du grêle, 2 insuffisances respiratoires nécessitant une ventilation prolongée > 72 h, 3 défauts de vidange gastrique nécessitant une reprise de la pyloromyotomie. Pas de fistule anastomotique. Suivi de 12,6 mois : tous patients vivants sans récidive.

Watson, 2000 (65)

TS + HALS + CV ; 7 Durée opératoire 265 (210-355) mn. Pertes sanguines 200 (50-1500) ml. 1 conversion en LT pour hémorragie épiploïque sur hypertension portale, 1 splénectomie par ML pour traumatisme splénique. 1 fistule sur gastroplastie, extériorisée par drain thoracique, pas de réintervention pour la fistule, mais à J 42 pour pyloroplastie. 1 hémorragie sur gastroplastie nécessitant une réintervention par voie médiastinale, suivie d'une fistule anastomotique non réopérée, puis d'une sténose nécessitant des dilatations. Durée hospitalisation 12 (10-53) j. 2 ventilations assistées, 2 complications respiratoires : 1 atélectasie, 1 syndrome de détresse respiratoire. Début alimentation orale 7(5-45) j. Suivi 3 à 15 mois, 2 récidives : 1 ganglionnaire cervicale 3 mois après chirurgie, 1 cutanée à 2 mois.

Perry, 2002 (66) TS + LS + CV (33)/LSTH + CV (3)/LS + TT + CV (5) ; 41

Pas de conversion. Durée opératoire 7,5 (4-13,6) h. 16 (10-51) ganglions. Durée hospitalisation 7 (5-50) j. Pas de mortalité opératoire. Morbidité « majeure » 19 % : 1 pneumonie avec insuffisance respiratoire aiguë, 1 pneumothorax persistant, 1 plaie trachéale (réintubation), 1 chylothorax, 1 infarctus du myocarde, 3 fistules et 1 perforation du grêle. 6 « dysplasies de haut grade » vivants à 20 mois de suivi, 81 % de survie pour les cancers à 20 mois.

Luketich, 2003 (67)

8 LSTH + CV, 214 TS + LS + CV. ; 222

16 (7,2 %) conversions, 12 (5,4 %) TT et 4 (1,8 %) LT (adhérences, hémorragie intercostale). Durée hospitalisation 7 (3-75). Début alimentation orale 4 (1-40) j. Mortalité opératoire 3 (1,4 %) : 1 pneumonie et défaillance multiviscérale, 1 infarctus du myocarde, 1 tamponnade péricardique. 26(11,7 %) fistules anastomotiques. 53(23,9 %) complications mineures (26 arythmies cardiaques, 10 atélectasies, 14 épanchements pleuraux, 1 infection sur jéjuno-stomie, 2 colites à Clostridium, 2 infections de paroi, 2 perforations trachéales mineures, 5 autres). 71 (32 %) complications majeures (26 fistules anastomotiques, 4 IDM, 7 nécroses gastriques, 4 défauts de vidange gastrique, 3 pancréatites, 7 chylotorax, 2 plaies trachéales, 3 phlébites, 3 embolies pulmonaires, 17 pneumonies, 4 insuffisances respiratoires aiguës, 8 paralysies des cordes vocales, 2 insuffisances rénales, 4 autres). Suivi moyen 19 (1-68) mois, scores de qualité de vie identiques aux valeurs préopératoires et survie selon le stade identiques à celles obtenues par chirurgie ouverte ?

Suzuki, 2005 (68)

HATS + HALS + CV. ; 19

Pas de conversion. Durée opératoire 476 +/- 58 mn. Pertes sanguines 343 +/- 184 ml. Durée hospitalisation médiane 10 j. 1 fistule anastomotique, pas de réintervention. 1 paralysie récurrentielle persistante (tumeur invasive). À 1 mois, VEMS inchangé, mais CV significativement réduite. 1 récidive/métastase cérébrale 181 j après chirurgie, 1 récidive ganglionnaire cervicale à 248 j, survie sans récidive pour tous les autres patients à 289 j en moyenne.

Leibman, 2006 (69)

TS + LS + CV ; 25 2 conversions en LT pour améliorer curage. 1 petite plaie trachéale peropératoire immédiatement réparée. Pertes sanguines 300 (15-1000) ml. Durée intervention 330 (270-540) mn, thoracique 90 (55-140) mn, abdominale 225 (180-475) mn. 17 (9-33) ganglions, 10 (2-20) abdominaux, 9 (1-18) médiastinaux. Pas de mortalité. Durée hospitalisation 11 (7-49) j. 64 % complications en majorité minimes, 7 (28 %) pneumonies, 5 (20 %) atélectasies, 1 (4 %) épanchement pleural, 2 (8 %) pneumothorax résiduels, 7 arythmies cardiaques, 1 chylothorax nécessitant réintervention, 2 fistules anastomotiques guérissant spontanément, 1 éventration diaphragmatique nécessitant réintervention, 1 nécrose de gastroplastie nécessitant une œsophagostomie temporaire, 0 paralysie récurrentielle. Diminution des scores de qualité de vie, 18 à 24 mois pour retour à la normale. Suivi 32 (2-55) mois, 19 patients vivants à 12 mois, 11 à 24 mois, 5 à 36 mois. 15 (60 %) récidives à 11 (1-38) mois, dont 11 à distance, 2 locorégionales, 2 locorégionales et à distance. 14 RGO, 9 sténoses nécessitant dilatation(s), 2 dumping syndrome.



Tableau 13 (fin). Œsophagectomies par cervicotomie, thoracoscopie et cœlioscopie : résultats des études non comparatives.

1er auteur, année


Résultats

Collins, 2006 (75)

TS + LS + CV ; 25 2 conversions, 1 en TT pour adhérences, l'autre en LT pour volumineuse tumeur. Durée opératoire 350 (300-480) mn. Pertes sanguines 200 ml. Mortalité opératoire 1 (4 %) : chylothorax et défaillance multiviscérale. Durée ventilation 0,5 (0,5-20) j. Durée hospitalisation 9 (6-33) j. 8 (32 %) complications majeures, 3 (12 %) fistules anastomotiques ne nécessitant pas de réintervention, 1 fistule sur pyloroplastie nécessitant réintervention, 1 chylothorax nécessitant réintervention, 2 (8 %) paralysies unilatérales cordes vocales. 8 (32 %) complications pulmonaires mineures, 14 (6 %) arythmies cardiaques. 6 (24 %) sténoses anastomotiques nécessitant dilatation(s).

Dapri, 2006 (70) TS + LS + CV ; 2 3/13 ganglions paraœsophagiens, 8/8 paracardiaques et 7/0 cœliaques. Sortie J7/J12. Décès 22 mois, métastases à distance/vivant sans

récidive à 19 mois. Palanivelu, 2006 (71)

TS + LS + CV ; 130 Pas de conversion en TT ni LT. Pas de plaie trachéale ni pulmonaire. 18(11-32) ganglions. Durée opératoire 220 (160-450) mn. Pertes sanguines 180 (100-400) ml, 4 (3,08 %) patients transfusés. Alimentation orale 4 (2-18) j. Durée hospitalisation 8 (4-68) j. Mortalité postopératoire 2 (1,54 %) : 1 IDM, 1 fistule anastomotique aboutissant à une défaillance multiviscérale. Morbidité 27 (20,76 %). 16 (12,3 %) complications majeures : 3 (2,31 %) fistules anastomotiques, 3 (2,31 %) défauts de vidange gastrique, 3 (2,31 %) phlébites, 2 (1,54 %) IDM, 1 (0,77 %) chylothorax, 2 (1,54 %) pneumonies avec 1 SDRA, 1 (0,77 %) épanchement pleural, 1 autre. 11 (8,46 %) complications mineures : 7 arythmies cardiaques, 2 infections de paroi, 2 blessures nerf récurrent. Suivi moyen 20 (2-70) mois, survie selon le stade identique aux séries en chirurgie ouverte. Survie à 3 ans : 75 %, 50 %, 45 % et 18 % pour stades I, IIA, IIB et III.

Van Hillegersberg, 2006 (72)

TS + LS ou LT + CV ; 21

3 conversions en TT pour adhérences, volumineuse tumeur adhérente, hémorragie. Durée opératoire 450 (370-550) mn, thoracoscopie 180 (120-240) mn. Pertes sanguines 950 (250-5300) ml, en thoracoscopie 400 (150-700) ml. 20 (9-30) ganglions. Radicalité de la chirurgie : 16 (76 %) R0, 5 (24 %) R1. Durée hospitalisation 18 (11-182) j. Durée de ventilation 4 (1-129) j. 10 (48 %) complications pulmonaires, 3 (14 %) complications cardiaques, 3 (14 %) fistules anastomotiques, 3 (14 %) paralysies récurrentielles, 3 (14 %) chylothorax, 3 (14 %) infections paroi, 1 (5 %) fistule gastrique. 1 (5 %) décès par fistule trachéo-œsophagienne.

Senkowski, 2006 (73)

TS + LS + CV ; 18 2 conversions (1 difficulté de dissection sur artère bronchique, 1 plaie bronchique). Durée opératoire 467 (346-580) mn. Pertes sanguines 350 (150-500) ml. 13 ganglions. Durée hospitalisation 12 (8-91) j. Mortalité 1 (5 %), patient converti. 8 (40 %) complications majeures. 9 (50 %) complications mineures. 2 (10 %) fistules anastomotiques, 1 (5 %) nécrose gastrique, 1 (5 %) fistule trachéo-œsophagienne, 2 pneumonies, 1 paralysie récurrentielle permanente. 2 (11 %) sténoses anastomotiques (dilatations).

Fabian, 2007 (74)

TS + LS + CV ; 6 Pertes sanguines/thoracoscopie 61 (40-140) ml. Durée de thoracoscopie 80 (55-105) mn. Pas de conversion ni complication peropératoires. 13,6 (10-18) ganglions. Pas de mortalité. Durée hospitalisation 11,5 (8-32) j. 3 (50 %) complications : 1 arythmie cardiaque et embolie pulmonaire, 1 hémorragie gastro-intestinale nécessitant transfusion, 1 réintubation pour hypoventilation.

IDM : infarctus du myocarde, RGO : reflux gastro-œsophagien, VEMS : volume expiratoire maximum seconde, CV : capacité vitale, TS : thoracoscopie, TT : thoracotomie, HATS : thoracoscopie manuellement assistée, LS : cœlioscopie, LT : laparotomie, HALS : cœlioscopie manuellement assistée, CV : cervicotomie, LSTH : voie transhiatale cœlioscopique.


I.1.7.3. Conclusion de l’analyse : œsophagectomies par « 3 voies d’abord » La thoracoscopie pour œsophagectomie par 3 voies d’abord a été « historiquement » associée à la laparotomie puis à la cœlioscopie, mais l’intervention comportant un abord abdominal par laparotomie est toujours pratiquée par certaines équipes. Les œsophagectomies par cervicotomie, thoracoscopie et abord abdominal (laparotomie ou cœlioscopie), principalement effectuées pour cancers de l’œsophage, sont faisables et sûres. Leurs résultats semblent peu différents de ceux des œsophagectomies par thoracotomie ou par voie transhiatale, mais les études comparatives (dans lesquelles les groupes contrôle sont le plus souvent historiques) sont insuffisantes pour conclure, en particulier sur les résultats à long terme. Un auteur a comparé les résultats des œsophagectomies par 3 voies d’abord, l’abord thoracique étant toujours thoracoscopique, mais l’abord abdominal par laparotomie ou par cœlioscopie. Les résultats étant peu différents pour les 2 types d’intervention, cet auteur prône l’abord par laparotomie, car l’abord par cœlioscopie est plus long. Certains auteurs considèrent que la thoracoscopie apporte une facilité de dissection de l’œsophage et de curage, mais cela dépend probablement du type de curage effectué, puisqu’un auteur prône plutôt l’utilisation d’une technique manuellement assistée pour réaliser un curage « 3 voies » et que des conversions ont été rapportées pour « nécessité de qualité de curage ». Quoi qu’il en soit, il s’agit d’une intervention difficile, longue, et plus encore si l’abord abdominal est par cœlioscopie, à réserver aux équipes expérimentées en chirurgie œsophagienne et en thoracoscopie.

I.1.8. Conclusion générale de l’analyse

Les cancers de l’œsophage représentent l’indication principale des œsophagectomies par thoracoscopie, et de façon occasionnelle, les lésions précancéreuses (dysplasie de haut grade sur un œsophage de Barret) ou certaines sténoses œsophagiennes bénignes. Les œsophagectomies par thoracoscopie, qu’elles soient effectuées par 2 ou 3 voies d’abord (thoracique et abdominal, et éventuellement cervical) sont faisables. L’analyse de la littérature a été rendue difficile par l’évolution des techniques, des pratiques et de l’expérience, ainsi que par l’évolution des traitements adjuvants des cancers œsophagiens, mais surtout en raison de l’hétérogénéité des publications. L’analyse des résultats des œsophagectomies par 2 voies d’abord (thoracoscopie et laparotomie ou cœlioscopie) est insuffisante pour conclure en termes de sécurité et d’efficacité, surtout à long terme. Le problème principal de ces interventions réside dans la difficulté à réaliser l’anastomose intrathoracique, même pour des équipes entraînées. Ces interventions semblent donc peu pratiquées, alors qu’en chirurgie « ouverte », elles sont plus fréquentes que celles effectuées par 3 voies d’abord (cf. « Contexte » III.2). L’analyse des résultats des œsophagectomies par 3 voies d’abord (cervicotomie, thoracoscopie et laparotomie ou cœlioscopie) a porté sur un nombre beaucoup plus important de publications, dont des études comparatives. Les résultats semblent peu différents de ceux des œsophagectomies par thoracotomie ou par voie transhiatale, mais les études comparatives (dans lesquelles les groupes contrôle sont le plus souvent historiques) sont insuffisantes pour conclure, en particulier pour les résultats à long terme. Il s’agit d’interventions longues et difficiles à réaliser, encore plus si l’abord abdominal est par cœlioscopie. Elles sont à réserver aux équipes expérimentées en chirurgie œsophagienne et en thoracoscopie, et l’apprentissage doit être initié avec un chirurgien expérimenté. Même en chirurgie dite « mini-invasive », une intervention de résection œsophagienne reste une procédure « invasive » (importante dissection, risque anastomotique, mauvais état général des patients), et les patients susceptibles d’être opérés par thoracoscopie doivent être sélectionnés. Les contre-indications les plus fréquentes à l’abord thoracoscopique sont la présence d’adhérences pleurales, d’envahissement tumoral local


et d’un volume tumoral important. Le choix du type de voie d’abord doit tenir compte de la localisation de la tumeur, mais aussi de l’expérience de l’équipe. L’intérêt d’une technique comportant 3 voies d’abord tient probablement à la facilité de réalisation de l’anastomose cervicale par rapport aux difficultés de réalisation d’une anastomose intrathoracique par thoracoscopie. Des études sont nécessaires pour valider les résultats des œsophagectomies par thoracoscopie. Parmi les critères à évaluer, la qualité de vie est importante, car les patients concernés ont globalement une durée de vie limitée.

II. POSITION DU GROUPE DE TRAVAIL

Sept chirurgiens viscéraux ont participé au groupe de travail qui s’est réuni le 31 mars 2009. Ils avaient reçu auparavant un rapport d’évaluation provisoire de l’acte « œsophagectomie avec œsophagogastroplastie, par thoracoscopie et par cœlioscopie », présentant l’analyse de la littérature. Au cours de la réunion, il a été demandé aux membres de ce groupe de travail de se prononcer sur les données du contexte et les résultats de l’analyse de la littérature présentés dans le rapport d’évaluation. Une fiche d’avis portant sur 8 items (indications, estimation du nombre de patients potentiels, gravité de la pathologie, efficacité, sécurité, place dans la stratégie thérapeutique, conditions d’exécution, recueil de données/réévaluation) a ensuite été rédigée par le groupe de travail, et les remarques éventuelles des experts ont été colligées. Certaines réflexions, remarques ou corrections ont été intégrées directement dans le texte définitif du rapport.

II.1. Contexte

Parmi les pathologies concernées, il convient, pour les experts, d’ajouter certaines tumeurs bénignes volumineuses et les sténoses œsophagiennes postradiques. Concernant la technique d’intervention, la position ventrale serait en pratique la plus utilisée actuellement pour œsophagectomie par thoracoscopie.

II.2. Résultats de la littérature

Les conclusions du document de recommandations évaluant les œsophagectomies assistées par thoracoscopie, publié en 2006 par le National Institute for Health and Clinical Excellence (42) sont discutables d’après les experts, en raison des indications retenues, de la technique décrite (poumon le plus fréquemment collabé), du manque de certaines données importantes telles le nombre de ganglions réséqués et l’obtention d’une résection complète. Dans l’ensemble des études retenues pour l’analyse, un critère de jugement important n’a pratiquement jamais été rapporté : le pourcentage de résection « complète » (R0). Concernant les œsophagectomies par 2 voies d’abord, les résultats, en termes de ganglions réséqués, sont hétérogènes (nombre clairement insuffisant pour certaines études), ce qui est probablement lié au niveau d’expérience des opérateurs en thoracoscopie. Concernant les résultats des œsophagectomies par 3 voies d’abord :

- Dans le chapitre « cervicotomie, thoracoscopie et laparotomie », l’absence de diminution observée de morbidité pulmonaire malgré le recours à la thoracoscopie serait liée à l’augmentation de la durée opératoire, qui induit une ventilation plus prolongée sur un seul poumon.


- Dans le chapitre « cervicotomie, thoracoscopie et cœlioscopie », la durée d’intervention estimée par les experts est inférieure à celle présentée dans les résultats (environ 90 minutes versus 330 à 540 minutes).

- Les taux de paralysies récurrentielles et de fistules anastomotiques semblent « prohibitifs » selon l’un des experts.

- Le taux de chylothorax estimé par les experts serait moins important que celui rapporté dans la littérature.

D’après les experts, si la thoracoscopie ne semble pas aboutir à une diminution de la morbidité pulmonaire, il est possible en revanche que la cœlioscopie le permette. Une étude randomisée pour évaluer ce point est en cours, elle doit analyser les résultats des œsophagectomies par thoracotomie, en comparant l’abord abdominal par cœlioscopie et par laparotomie. Concernant les douleurs thoraciques postopératoires immédiates survenant après œsophagectomie, les experts pensent que ces douleurs sont liées à la présence de drains thoraciques, et non à la voie d’abord du thorax. À long terme, il ne leur semble pas évident que la pratique de la thoracoscopie réduise les douleurs. En effet, l’utilisation de trocarts assez larges de 10 mm provoque une compression nerveuse intercostale, et plusieurs « petites » incisions sont nécessaires à la place d’une seule plus longue.

II.3. Remarques des experts

Les experts rapportent que les critères de qualité de la chirurgie du cancer de l’œsophage sont écrits et seront publiés prochainement. Il faudra pouvoir juger dans les études à venir si l’utilisation de nouvelles voies d’abord (thoracoscopie et cœlioscopie) sont cohérentes avec ces recommandations, émises pour les voies d’abord « classiques »1. Il faudra surtout évaluer la possibilité de résécabilité totale par thoracoscopie. Les experts sont préoccupés par l’inadéquation entre pratiques et littérature : la majorité des œsophagectomies « classiques » sont effectuées par 2 voies d’abord (thoracique et abdominale), alors que la littérature évaluant les œsophagectomies par thoracoscopie a surtout rapporté et évalué des triples voies d’abord (cervicotomie, thoracoscopie et laparotomie ou cœlioscopie). En fait, peu de publications ont évalué l’œsophagectomie par thoracoscopie et abord abdominal, car la réalisation de l’anastomose intrathoracique par thoracoscopie est très difficile. Les experts redoutent que l’utilisation de la thoracoscopie n’aboutisse à une modification des indications, ce qui reviendrait à évoluer d’une intervention avec anastomose intrathoracique de faible morbidité (2 voies d’abord) à une intervention avec anastomose cervicale à forte morbidité (3 voies d’abord). La morbidité de l’anastomose intrathoracique est inférieure à 5 % dans les centres experts celle de l’anastomose cervicale est de 15 %. D’après l’un des membres du groupe de travail (Dr Triboulet), les pratiques actuelles des centres experts pour la chirurgie des cancers de l’œsophage sont les suivantes :

- cœlioscopie et thoracotomie avec anastomose intrathoracique ;

- ou, pour les tumeurs du 1/3 supérieur de l’œsophage, cœlioscopie et thoracotomie ou thoracoscopie avec anastomose cervicale.

II.4. Conclusion du groupe de travail

Les experts sont d’accord pour distinguer dans l’évaluation les interventions par 2 et 3 voies d’abord, et pour distinguer voie d’abord abdominale par laparotomie et par

1 Le texte des ces recommandations a été publié sur le site de l’INCa depuis la réunion du groupe de travail : « Cancérologie digestive : pratiques chirurgicales. Recommandations de la SFCD et de l’ACHBT » (http://www.e-cancer.fr/v1/fichiers/public/09_04_23_recos_chir_digestive_sfcd_long.fr).


cœlioscopie. Leur avis a donc porté sur 2 types de libellés différents : « œsophagectomie avec œsophagogastroplastie,

- par thoracoscopie et abord abdominal (laparotomie ou cœlioscopie), avec anastomose intrathoracique » ;

- par cervicotomie, thoracoscopie et abord abdominal (laparotomie ou cœlioscopie), avec anastomose cervicale. »

II.4.1. Indications

II.4.1.1. Œsophagectomies comportant 2 voies d’abord

- cancers : du 1/3 moyen et inférieur de l’œsophage (indications « classiques » lors des œsophagectomies par thoracotomie) ;

- autres pathologies : EBO du 1/3 inférieur de l’œsophage, sténoses peptiques, certaines sténoses caustiques, certaines sténoses postradiques.

II.4.1.2. Œsophagectomies comportant 3 voies d’abord

- cancers :

• épidermoïdes : uniquement du 1/3 supérieur de l’œsophage (pôle supérieur de la tumeur à moins de 25 cm des arcades dentaires) ;

• adénocarcinomes à cellules indépendantes, où l’anastomose doit être la plus haute possible : toutes localisations de tumeurs de l’œsophage ;

• l’argument de facilité de réalisation de l’anastomose cervicale ne doit pas faire modifier le choix du nombre de voies d’abord (morbidité supérieure de l’anastomose cervicale). Autrement dit, si la pathologie fait « classiquement » poser l’indication d’une intervention par 2 voies d’abord, la difficulté de réalisation de l’anastomose intrathoracique par thoracoscopie ne doit pas aboutir à modifier le type d’intervention en proposant 3 voies d’abord ;

- autres pathologies : endobrachy œsophages (EBO) hauts, sténoses caustiques.

II.4.2. Estimation du nombre de patients potentiels

En pratique, l’utilisation de la thoracoscopie plutôt que de la thoracotomie pour œsophagectomie va principalement concerner les interventions comportant 3 voies d’abord avec une anastomose cervicale. Les experts estiment que moins de 20 patients seront opérés par an par 2 voies (thoracoscopie et laparotomie ou cœlioscopie), et environ 100 patients seront opérés par an par 3 voies (cervicotomie, thoracoscopie, laparotomie ou cœlioscopie).

II.4.3. Gravité de la pathologie

Qu’il s’agisse de pathologies malignes ou bénignes, le pronostic vital des patients est engagé à court, moyen ou long terme.

II.4.4. Efficacité

Les experts estiment que certains critères importants d’efficacité de la thoracoscopie n’ont pas été évalués ou ont été insuffisamment évalués dans la littérature, en particulier des critères « cancérologiques » : possibilité d’une résection jugée complète (R0), critère


majeur de qualité de la résection ; nombre de ganglions, marges circonférentielles et longitudinales, qualité de la réalisation du curage par thoracoscopie. Au plan fonctionnel, les douleurs postopératoires n’ont pas été évaluées dans la littérature, mais l’utilisation systématique de protocoles antalgiques (PCA) rend l’évaluation de ces douleurs moins importante. Les experts rappellent que les douleurs postopératoires immédiates sont principalement liées aux drainages, sans différence entre les voies d’abord. À long terme, les douleurs ne sont probablement pas réduites par l’utilisation de la thoracoscopie, pour laquelle l’utilisation des trocarts provoque des douleurs de compression nerveuse intercostale.

II.4.5. Sécurité

L’utilisation de la thoracoscopie pour œsophagectomie n’apporte pas d’excès de mortalité ou morbidité. Les complications peropératoires de la thoracoscopie sont rares et n’ont pas été évaluées. La morbidité pulmonaire des œsophagectomies n’est pas diminuée par l’utilisation de la thoracoscopie.

II.4.6. Place dans la stratégie thérapeutique

Il s’agit d’un traitement de 1re ou 2e intention, qui représente une alternative au traitement de référence, médical ou chirurgical (œsophagectomie par thoracotomie).

II.4.7. Conditions d’exécution

La pratique de la thoracoscopie pour œsophagectomie nécessite la présence d’une équipe renforcée. La présence permanente de l’anesthésiste est nécessaire, l’équipe anesthésique doit être « entraînée ». Une conversion rapide doit toujours être possible. Les chirurgiens doivent être expérimentés en chirurgie œsophagienne et thoracoscopique. Leur formation est assurée dans le cadre du DESC de chirurgie viscérale et digestive. Cette intervention nécessite d’avoir à disposition un matériel adéquat, en particulier d’agrafage mécanique.

II.4.8. Recueil de données / réévaluation

Des études évaluant principalement les critères d’efficacité carcinologique sont nécessaires pour valider les résultats initiaux.


CONCLUSION

Les cancers de l’œsophage représentent l’indication principale des œsophagectomies par thoracoscopie, et de façon occasionnelle, les lésions précancéreuses (dysplasie de haut grade sur un œsophage de Barret) ou certaines sténoses œsophagiennes bénignes. Selon la localisation de la pathologie et le type histologique en cas de cancer, l’intervention comporte 2 ou 3 voies d’abord :

- thoracoscopie et abord abdominal par laparotomie ou cœlioscopie, avec anastomose intrathoracique ;

- cervicotomie, thoracoscopie et abord abdominal par laparotomie ou cœlioscopie, avec anastomose cervicale.

Alors qu’en pratique « classique » par thoracotomie, il existe plus d’indications aux œsophagectomies par 2 voies d’abord, la littérature comporte beaucoup plus de publications concernant les œsophagectomies par thoracoscopie avec 3 voies d’abord. En effet, la réalisation d’une anastomose intrathoracique par thoracoscopie est très difficile, même pour des équipes entraînées. En chirurgie ouverte, la réalisation plus simple d’une anastomose cervicale aboutit cependant à une morbidité anastomotique plus importante. L’analyse de la littérature montre que les œsophagectomies par thoracoscopie, effectuées par 2 ou 3 voies d’abord sont faisables et sûres. Les résultats sont cependant insuffisants pour conclure, en particulier en termes d’efficacité carcinologique. Des études sont donc nécessaires pour valider les résultats initiaux. Les œsophagectomies par thoracoscopie sont à réserver aux équipes expérimentées en chirurgie œsophagienne et en thoracoscopie, et l’apprentissage doit être initié avec un chirurgien expérimenté. Il s’agit d’interventions longues et difficiles à réaliser, encore plus si l’abord abdominal est effectué par cœlioscopie. Le recours à la thoracoscopie ne doit pas aboutir à modifier le type d’abord (3 voies plutôt que 2 voies), et donc l’indication, sous prétexte d’éviter les difficultés liées à la réalisation d’une anastomose intrathoracique.


ANNEXES

I. MÉTHODE GÉNÉRALE D ’ÉLABORATION D ’UN RAPPORT D’ÉVALUATION D ’UNE TECHNOLOGIE DE SANTÉ

L’évaluation des technologies de santé est, selon l’Institute of Medicine (1985) « une démarche dont l’objet est d’examiner les conséquences à court et à long terme, de l’usage d’une technologie particulière sur les individus et sur la société dans son ensemble. Elle prend en compte la sécurité, l’efficacité expérimentale et pragmatique d’une technologie, ainsi que son impact économique (coût, rapport coûts/résultats et implications budgétaires) ; elle analyse également ses implications sociales et éthiques et met à jour les points à approfondir en termes de direction de recherche ». L’objectif est d’éclairer la décision publique par un avis argumenté prenant en compte les différentes dimensions du sujet.

Analyse critique des données identifiées de la litt érature scientifique Une recherche documentaire méthodique est effectuée d’abord par interrogation systématique des bases de données bibliographiques médicales et scientifiques, sur une période adaptée à chaque thème. En fonction du thème traité, des bases de données spécifiques peuvent être consultées. Une étape commune à toutes les études consiste à rechercher systématiquement les recommandations pour la pratique clinique, conférences de consensus, revues systématiques, méta-analyses et autres travaux d’évaluation déjà publiés au plan national et international. Tous les sites Internet utiles (agences gouvernementales, organisations professionnelles, etc.) sont consultés. Les documents non accessibles par les circuits conventionnels de diffusion de l’information (littérature grise) sont recherchés par tous les moyens disponibles. Par ailleurs, les textes législatifs et réglementaires pouvant avoir un rapport avec le thème sont consultés. Les recherches initiales sont mises à jour jusqu’au terme du projet. L’examen des références citées dans les articles analysés permet de sélectionner des articles non identifiés lors de l’interrogation des différentes sources d’information. Enfin, les membres des groupes de travail et de lecture peuvent transmettre des articles de leur propre fonds bibliographique. Le paragraphe « Recherche documentaire » présente le détail des sources consultées ainsi que la stratégie de recherche propres à ce rapport d’évaluation. Chaque article est analysé selon les principes de la lecture critique de la littérature afin d'apprécier sa qualité méthodologique. Position argumentée de professionnels de santé Les organisations professionnelles sont consultées pour connaître les travaux réalisés sur le sujet et pour proposer une liste d'experts de la technique à évaluer, des autres options thérapeutiques ou de la pathologie étudiée. Le groupe de travail est composé d’une quinzaine de professionnels de différentes spécialités, de différents modes d’exercice (public et libéral, universitaire et non-universitaire) et de différentes localisations géographiques. Chaque membre du groupe de travail a rempli une déclaration publique d’intérêts qui a été examinée par la HAS. En cas d’intérêts déclarés, la HAS a estimé qu’ils étaient compatibles avec participation des personnes concernées, au groupe de travail, eu égard à leur expertise par rapport au sujet. La déclaration publique d’intérêts de chacun des membres est mise en ligne sur le site Internet de la HAS ; le cas échéant, les intérêts déclarés pouvant avoir un lien avec le sujet évalué, sont présentés dans le rapport. Le groupe de travail se réunit en général une fois. Un rapport présentant la problématique, le champ, la méthode et l'analyse critique de la littérature est envoyé aux membres du groupe de travail, avec un questionnaire pour recueillir leur position de


manière formalisée et standardisée avant la réunion. Lors de la réunion, les membres du groupe de travail discutent sur la base de leur expertise et de l'analyse de la littérature des différents critères permettant d’estimer la validité de la technique (ratio efficacité/sécurité, indications, place dans la stratégie de prise en charge, conditions de réalisation, etc.), et aboutissent, le cas échéant, à un consensus. La réunion est menée d’une manière structurée en s’appuyant sur une liste de questions. Le compte rendu de la réunion (discussion et position finale) est rédigé par la HAS, et envoyé aux membres du groupe de travail pour validation. Un chef de projet de la HAS coordonne l'ensemble du travail et en assure l'encadrement méthodologique. Au vu de l'analyse critique de la littérature identifiée et de la position argumentée des professionnels de santé du groupe de travail, le Collège de la HAS, après examen et validation du dossier par la Commission évaluation des actes professionnels (CEAP) conclut quant à la validité de la technologie de santé étudiée, en précisant, selon les cas, ses indications, sa place dans la stratégie de prise en charge des patients, les conditions de sa bonne réalisation, les conséquences de son introduction dans le système de soins2. La composition du Collège de la HAS et de la CEAP est présente sur le site Internet de la HAS.

II. MEMBRES DU GROUPE DE TRAVAIL

Le groupe de travail s’est réuni le 31 mars 2009. L’avis du groupe de travail présenté dans ce dossier a été validé par chacun de ses membres listés ci-dessous :

� Pr Daniel CHERQUI, chirurgie digestive, CHU Henri-Mondor – 94 000 Créteil ; � Pr Christian GOUILLAT, chirurgie digestive, CHU, hôpital de l’Hôtel-Dieu – 69 000

Lyon ; � Dr Pascal JAGOT-LACOUSSIERE, chirurgie digestive, clinique du Pré – 72 000 Le

Mans ; � Pr Guy SAMAMA, chirurgie digestive, CHRU Côte-de-Nacre – 14 000 Caen ; � Pr Bertrand SUC, chirurgie digestive, CHU, hôpital de Rangueil – 31 000

Toulouse ; � Pr Jean Pierre TRIBOULET, chirurgie digestive, CHRU, hôpital Claude Huriez –

59 000 Lille ; � Dr Constantin ZARANIS, chirurgie digestive, Clinique du Mail – 17 000 La

Rochelle.

III. SUJETS EXAMINÉS AU COURS DE LA RÉUNION DU GROUPE DE TRAVAIL

Le groupe de travail, qui s’est réuni le 31 mars 2009, a examiné les 3 sujets suivants : - Hépatectomie droite par cœlioscopie ; - Gastrectomie partielle supérieure (polaire supérieure), avec rétablissement de la

continuité, par cœlioscopie ; - Œsophagectomie avec œsophagogastroplastie, par thoracoscopie et par

cœlioscopie.

2 Validation par la CEAP le 8 septembre 2009. Premier examen du dossier par le Collège le 25 novembre 2009 ; puis, en attente d’informations réglementaires, validation le 21 juillet 2010.


IV. DÉCLARATIONS D ’INTÉRÊT

Certains membres du groupe de travail ont déclaré des intérêts pouvant avoir un lien avec le sujet de l’évaluation. La HAS a estimé qu’ils étaient compatibles avec la participation de ces membres au groupe de travail, eu égard à leur expertise sur le sujet.

V. CLASSIFICATIONS PRÉTHÉRAPEUTIQUES

V.1. Classification scanographique

Classification ctTNM pour les cancers de l’œsophage thoracique. Tumeur primitive (T)

ctT1 : non visibilité ou masse < 10 mm de diamètre ; ctT2 : masse de 10 à 30 mm de diamètre ; ctT3 : masse > 30 mm de diamètre sans signe d’invasions des structures médiastinales ; ctT4 : idem + signe d’extension aux structures médiastinales.

Ganglions (N) Sont considérés comme pathologiques les ganglions à partir de 10 mm.

ctN0 : pas d’adénopathie décelable ; ctN1 : adénopathies régionales (médiastinales et/ou périgastriques).

Métastases à distance (M)

ctM0 : pas de métastase à distance ; ctM1 : présence de métastases à distance (y compris adénopathies cœliaques et cervicales).

Définition des stades Stade I : T1 N0 M0 ; Stade IIa : T2 N0 M0 ; T3 N0 M0; Stade IIb : T1 T2 N1 M0 ; Stade III : T3 N1 M0 ; T4 tous N M0 ; Stade IV : tous T, tous N M1.

V.2. Classification écho-endoscopique

Classification us TNM pour les cancers de l’œsophage : uT1 : tumeur envahissant la muqueuse et la sous muqueuse ; uT2 : tumeur envahissant la musculeuse sans la dépasser ; uT3 : tumeur envahissant l’adventice (ou la séreuse) ; uT4 : tumeur envahissant les structures adjacentes ; uN0 : pas d’invasion ganglionnaire ; uN1 : ganglions envahis péritumoraux (ronds, de même échogénicité que la tumeur) ; uN2 : ganglions envahis à distance de la tumeur (5 cm au-dessus ou au-dessous du pôle supérieur ou inférieur de la tumeur.


VI. CLASSIFICATION CHEZ LES PATIENTS OPÉRÉS

VI.1. Classification TNM (UICC 2002)

T – tumeur primitive

T0 : pas de signe de tumeur primitive ; Tis : carcinome in situ ; T1 : tumeur envahissant la lamina propria ou la sous-muqueuse ; T2 : tumeur envahissant la musculeuse ; T3 : tumeur envahissant l’adventice ; T4 : tumeur envahissant les structures adjacentes.

N – adénopathies régionales

L’examen d’au moins 6 ganglions médiastinaux est nécessaire à l’évaluation correcte du statut ganglionnaire. Nx : ganglions non évalués ; N0 : pas de signes d’atteinte des ganglions lymphatiques régionaux ; N1 : métastases ganglionnaires lymphatiques régionales.

Œsophage cervical Ganglions cervicaux, jugulaires internes, périœsophagiens et sus-claviculaires.

Œsophage thoracique (haut, moyen et bas) Ganglions périœsophagiens au-dessus ou au-dessous de la veine azygos, sub-carinaires, médiastinaux et périgastriques (excepté les ganglions cœliaques).

Ganglions cœliaques : toujours côtés M

M1a : pour les cancers thoraciques inférieurs ; M1b : pour les autres.

Ganglions cervicaux

N : pour les cancers de l’œsophage cervical ; M1a : pour les cancers de la partie supérieure de l’œsophage thoracique ; M1b : pour les localisations sous-jacentes.

M – métastases à distance

M0 : pas de métastase à distance ; M1 : présence de métastase(s) à distance ; Pour les tumeurs de la partie inférieure de l’œsophage thoracique :

M1a : métastases dans les ganglions lymphatiques cœliaques ; M1b : autres métastases.

Pour les tumeurs de la partie supérieure de l’œsophage thoracique : M1a : métastases dans les ganglions lymphatiques cervicaux ; M1b : autres métastases.

Pour les tumeurs de la partie moyenne de l’œsophage thoracique : M1a : non applicable ; M1b : métastases dans les ganglions lymphatiques non régionaux ou autres métastases à distance.


Stades

Stade 0 pTis N0 M0

Stade I pT1 N0 M0

Stade II A pT2-T3 N0 M0

Stade II B pT1-T2 N1 M0

Stade III pT3 N1 ou pT4 tous N M0

Stade IV Tous T tous N M1

Stade IV A Tous T tous N M1a

Stade IV B Tous T tous N M1b

VI.2. Classification des cancers superficiels ( in situ ou T1)

VI.2.1. Classification japonaise

- Cancers T1 muqueux • m1 : in situ ou dysplasie sévère en Europe ; • m2 : micro-invasif (envahissement de la lamina propria) ; • m3 : cancers envahissant la muscularis mucosae.

- Cancers T1 sous-muqueux • sm1 : partie superficielle de la sous-muqueuse ; • sm2 : partie moyenne ; • sm3 : partie profonde.

VI.2.2. Autre classification

- T1a sans franchissement de la muscularis mucosae (moins de 4 % d’adénopathies méconnues et possibilité d’un traitement endoscopique) ;

- T1b avec franchissement de la muscularis mucosae (ganglions envahis dans 30 à 60 % des cas).


VII. ÉVALUATION DU NOMBRE D ’ŒSOPHAGECTOMIES PAR THORACOTOMIE D’APRÈS LES DONNÉES STATISTIQUES 2005 ET 2006 DE L’ATIH (HTTP://WWW.ATIH.SANTE.FR/)

Tableau 14. Œsophagectomies par thoracotomie.

Code CCAM Libellé 2005

2006

HEFA022 Œsophagectomie totale sans rétablissement de la

continuité, par thoracotomie.

2 17

HEFA001 Œsophagectomie avec œsophagogastroplastie, par thoracophrénotomie gauche.

29 48

HEFA013 Œsophagectomie avec œsophagogastroplastie, par thoraco-phréno-laparotomie.

30 25

HEFA003 Œsophagectomie avec œsophagogastroplastie, par thoracotomie et par cœlioscopie.

92 138

HEFA012 Œsophagectomie avec œsophagogastroplastie, par thoracotomie et par laparotomie.

689 679

HEFA018 Œsophagectomie avec œsophagogastroplastie, par cervicotomie, thoracotomie et par cœlioscopie.

13 11

HEFA002 Œsophagectomie avec œsophagogastroplastie, par cervicotomie, thoracotomie et par laparotomie.

99 111

HEFA016 Œsophagectomie avec œsophagocoloplastie, par thoraco-phréno-laparotomie.

5 1

HEFA009 Œsophagectomie avec œsophagocoloplastie, par thoracotomie et par laparotomie.

29 30

HEFA007 Œsophagectomie avec œsophagocoloplastie, par cervicotomie, thoracotomie et par laparotomie.

16 10

HEFA005 Œsophagectomie avec œsophagojéjunostomie, par thoraco-phréno-laparotomie.

19 14

HEFA011 Œsophagectomie avec œsophagojéjunostomie, par thoracotomie et par laparotomie.

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RÉFÉRENCES BIBLIOGRAPHIQUES

Littérature analysée 1. Société Nationale Francaise de Gastroenterologie. Thésaurus cancérologie. Cancer de l'œsophage 2007. <http://www.snfge.asso.fr> [consulté le 12-8-2008]. 2. Société Nationale Française de Gastroentérologie. Reflux gastro-œsophagien 2006. <http://www.snfge.asso.fr> [consulté le 23-9-2009]. 3. Society for Surgery of the Alimentary Tract. SSAT Patient Care Guidelines. Management of Barrett's Esophagus. Beverly: SSAT; 2005. 4. Société Nationale Française de Gastro-Enterologie. Epidémiologie [chapitre en ligne]. In: Le livre blanc de l'hépato-gastroentérologie. Paris: SNFGE; 2001. p. 5. Cuesta MA, van den Broek WT, van der Peet DL, Meijer S. Minimally invasive esophageal resection. Semin Laparosc Surg 2004;11(3):147-60. 6. Adenis A, Catala P, Mirabel X, Triboulet JP. Les cancers de l'œsophage. Bull Cancer 2001;88(10):965-83. 7. Cuschieri A, Shimi S, Banting S. Endoscopic oesophagectomy through a right thoracoscopic approach. J R Coll Surg Edinb 1992;37(1):7-11. 8. Azagra JS, Goergen M, Lens V, Ibáñez-Aguirre JF, Schiltz M, Siciliano I. Present state of the Mini-Invasive Surgery (MIS) in esophageal and gastric cancer. Clin Transl Oncol 2006;8(3):173-7. 9. Law S. Minimally invasive techniques for oesophageal cancer surgery. Best Pract Res Clin Gastroenterol 2006;20(5):925-40. 10. von Rahden BH, Stein HJ. Therapy of advanced esophageal malignancy. Curr Opin Gastroenterol 2004;20(4):391-6. 11. Pellegrini CA. Esophageal surgery by the thoracoscopic approach. Semin Thorac Cardiovasc Surg 1993;5(4):305-9. 12. Osugi H, Takemura M, Lee S, Nishikawa T, Fukuhara K, Iwasaki H, et al. Thoracoscopic esophagectomy for intrathoracic esophageal

cancer. Ann Thorac Cardiovasc Surg 2005;11(4):221-7. 13. Gossot D. Voies d'abord et exposition en thoracoscopie. J Chir 2003;140(4):229-36. 14. Cadière GB, Himpens J, Dapri G. Œsophagectomie par thoracoscopie en position ventrale, laparoscopie et cervicotomie. J Chir 2006;143(4):236-42. 15. Samama G. Gastrolyse par laparoscopie lors du traitement d'un cancer de l'œsophage. J Chir 2005;142(3):160-4. 16. Misawa K, Hachisuka T, Kuno Y, Mori T, Shinohara M, Miyauchi M. New procedure for purse-string suture in thoracoscopic esophagectomy with intrathoracic anastomosis. Surg Endosc 2005;19(1):40-2. 17. Thairu N, Biswas S, Abdulaal Y, Ali H. A new method for intrathoracic anastomosis in laparoscopic esophagectomy. Surg Endosc 2007;21(10):1887-90. 18. Shiraishi T, Kawahara K, Shirakusa T, Yamamoto S, Maekawa T. Risk analysis in resection of thoracic esophageal cancer in the era of endoscopic surgery. Ann Thorac Surg 2006;81(3):1083-9. 19. Nguyen NT, Schauer PR, Luketich JD. Combined laparoscopic and thoracoscopic approach to esophagectomy. J Am Coll Surg 1999;188(3):328-32. 20. Nguyen NT, Roberts P, Follette DM, Rivers R, Wolfe BM. Thoracoscopic and laparoscopic esophagectomy for benign and malignant disease: lessons learned from 46 consecutive procedures. J Am Coll Surg 2003;197(6):902-13. 21. Kunisaki C, Hatori S, Imada T, Akiyama H, Ono H, Otsuka Y, et al. Video-assisted thoracoscopic esophagectomy with a voice-controlled robot. The AESOP system. Surg Laparosc Endosc Percutan Tech 2004;14(6):323-7. 22. Liu HP, Chang CH, Lin PJ, Chang JP. Video-assisted endoscopic esophagectomy with stapled intrathoracic esophagogastric anastomosis. World J Surg 1995;19(5):745-7.


23. Osugi H, Takemura M, Higashino M, Takada N, Lee S, Kinoshita H. A comparison of video-assisted thoracoscopic oesophagectomy and radical lymph node dissection for squamous cell cancer of the oesophagus with open operation. Br J Surg 2003;90(1):108-13. 24. Munoz-Bongrand N, Sarfati E. Œsophagestomie pour lésion non tumorale. Encycl Méd Chir Techniques Chirurgicales Appareil digestif 2005;40-210. 25. Sauvanet A. Cancers de l'œsophage : voies d'abord de l'œsophage et du pharynx. Encycl Méd Chir Techniques Chirurgicales Appareil digestif 2002;40-190. 26. Luketich JD, Schauer PR, Christie NA, Weigel TL, Raja S, Fernando HC, et al. Minimally invasive esophagectomy. Ann Thorac Surg 2000;70(3):906-12. 27. Fernando HC, Luketich JD, Buenaventura PO, Perry Y, Christie NA. Outcomes of minimally invasive esophagectomy (MIE) for high-grade dysplasia of the esophagus. Eur J Cardiothorac Surg 2002;22(1):1-6. 28. Fernando HC, Christie NA, Luketich JD. Thoracoscopic and laparoscopic esophagectomy. Semin Thorac Cardiovasc Surg 2000;12(3):195-200. 29. Bizekis C, Kent MS, Luketich JD, Buenaventura PO, Landreneau RJ, Schuchert MJ, et al. Initial experience with minimally invasive Ivor Lewis esophagectomy. Ann Thorac Surg 2006;82(2):402-7. 30. Böttger T, Terzic A, Müller M, Rodehorst A. Minimally invasive transhiatal and transthoracic esophagectomy. Surg Endosc 2007;21(10):1695-700. 31. Okushiba S, Ohno K, Itoh K, Ohkashiwa H, Omi M, Satou K, et al. Hand-assisted endoscopic esophagectomy for esophageal cancer. Surg Today 2003;33(2):158-61. 32. Martin DJ, Bessell JR, Chew A, Watson DI. Thoracoscopic and laparoscopic esophagectomy. Initial experience and outcomes. Surg Endosc 2005;19(12):1597-601. 33. Cuschieri A. Endoscopic subtotal oesophagectomy for cancer using the right thoracoscopic approach. Surg Oncol 1993;2(Suppl 1):3-11.

34. Cuschieri A. Thoracoscopic subtotal oesophagectomy. End Surg 1994;2(1):21-5. 35. Gossot D, Fourquier P, Celerier M. Thoracoscopic esophagectomy: technique and initial results. Ann Thorac Surg 1993;56(3):667-70. 36. Gossot D, Fritsch S, Halimi B, Achrafi H, Sarfati E, Célérier M. Peut-on espérer reduire la morbidité de l'oesophagectomie grâce à l'abord thoracoscopique? Gastroenterol Clin Biol 1995;19(2):176-81. 37. Gossot D, Cattan P, Fritsch S, Halimi B, Sarfati E, Célérier M. Can the morbidity of esophagectomy be reduced by the thoracoscopic approach? Surg Endosc 1995;9(10):1113-5. 38. Peracchia A, Rosati R, Fumagalli U, Bona S, Chella B. Thoracoscopic esophagectomy: are there benefits? Semin Surg Oncol 1997;13(4):259-62. 39. Peracchia A, Rosati R, Fumagalli U, Bona S, Chella B. Thoracoscopic dissection of the esophagus for cancer. Int Surg 1997;82(1):1-4. 40. Lloyd DM, Vipond M, Robertson GS, Hanning C, Veitch PS. Thoracoscopic oesophago-gastrectomy. A new technique for intra-thoracic stapling. End Surg 1994;2(1):26-31. 41. Robertson GS, Lloyd DM, Wicks AC, Veitch PS. No obvious advantages for thoracoscopic two-stage oesophagectomy. Br J Surg 1996;83(5):675-8. 42. National Institute for Health and Clinical Excellence. Thoracoscopically assisted oesophagectomy. London: NHS; 2006. 43. Lee KW, Leung KF, Wong KK, Lau KY, Lai KC, Leung SK, et al. One-stage thoracoscopic oesophagectomy: ligature intrathoracic stapled anastomosis. Aust N Z J Surg 1997;67(2-3):131-2. 44. Watson DI, Davies N, Jamieson GG. Totally endoscopic Ivor Lewis esophagectomy. Surg Endosc 1999;13(3):293-7. 45. Nguyen NT, Follette DM, Lemoine PH, Roberts PF, Goodnight JE. Minimally invasive Ivor Lewis esophagectomy. Ann Thorac Surg 2001;72(2):593-6. 46. Law S, Fok M, Chu KM, Wong J.


Thoracoscopic esophagectomy for esophageal cancer. Surgery 1997;122(1):8-14. 47. Osugi H, Takemura M, Higashino M, Takada N, Lee S, Ueno M, et al. Learning curve of video-assisted thoracoscopic esophagectomy and extensive lymphadenectomy for squamous cell cancer of the thoracic esophagus and results. Surg Endosc 2003;17(3):515-9. 48. Taguchi S, Osugi H, Higashino M, Tokuhara T, Takada N, Takemura M, et al. Comparison of three-field esophagectomy for esophageal cancer incorporating open or thoracoscopic thoracotomy. Surg Endosc 2003;17(9):1445-50. 49. Smithers BM, Gotley DC, Martin I, Thomas JM. Comparison of the outcomes between open and minimally invasive esophagectomy. Ann Surg 2007;245(2):232-40. 50. Azagra JS, Ceuterick M, Goergen M, Jacobs D, Gilbart E, Zaouk G, et al. Thoracoscopy in oesophagectomy for oesophageal cancer. Br J Surg 1993;80(3):320-1. 51. Collard JM, Lengele B, Otte JB, Kestens PJ. En bloc and standard esophagectomies by thoracoscopy. Ann Thorac Surg 1993;56(3):675-9. 52. McAnena OJ, Rogers J, Williams NS. Right thoracoscopically assisted oesophagectomy for cancer. Br J Surg 1994;81(2):236-8. 53. Slattery P, Hinder R, Gengler J, Montag M, Thomas D, Filipi CJ, et al. Thoracoscopically assisted esophagectomy with gastric pull-up for esophageal cancer. Surg Laparosc Endosc 1994;4(6):448-51. 54. Akaishi T, Kaneda I, Higuchi N, Kuriya Y, Kuramoto J, Toyoda T, et al. Thoracoscopic en bloc total esophagectomy with radical mediastinal lymphadenectomy. J Thorac Cardiovasc Surg 1996;112(6):1533-40. 55. Kawahara K, Maekawa T, Okabayashi K, Hideshima T, Shiraishi T, Yoshinaga Y, et al. Video-assisted thoracoscopic esophagectomy for esophageal cancer. Surg Endosc 1999;13(3):218-23. 56. Smithers BM, Gotley DC, McEwan D, Martin I, Bessell J, Doyle L. Thoracoscopic mobilization of the esophagus. A 6 year experience. Surg Endosc 2001;15(2):176-82. 57. Osugi H, Takemura M, Higashino M, Takada N, Lee S, Ueno M, et al. Video-assisted

thoracoscopic esophagectomy and radical lymph node dissection for esophageal cancer. A series of 75 cases. Surg Endosc 2002;16(11):1588-93. 58. Yamamoto S, Kawahara K, Maekawa T, Shiraishi T, Shirakusa T. Minimally invasive esophagectomy for stage I and II esophageal cancer. Ann Thorac Surg 2005;80(6):2070-5. 59. Molnar G, Al Haijar N, Géczi Toth I, Nicolescu N, Iancu C. Minimally invasive esophagectomy by video-assisted thoracoscopic approach for esophageal carcinoma. A case report. J Gastrointestin Liver Dis 2006;15(2):179-83. 60. Nguyen NT, Follette DM, Wolfe BM, Schneider PD, Roberts P, Goodnight JE. Comparison of minimally invasive esophagectomy with transthoracic and transhiatal esophagectomy. Arch Surg 2000;135(8):920-5. 61. Ninomiya I, Osugi H, Fujimura T, Kayahara M, Takamura H, Takemura M, et al. Results of video-assisted thoracoscopic surgery for esophageal cancer during the induction period. Gen Thorac Cardiovasc Surg 2008;56(3):119-25. 62. Perry KA, Enestvedt CK, Diggs BS, Jobe BA, Hunter JG. Perioperative outcomes of laparoscopic transhiatal inversion esophagectomy compare favorably with those of combined thoracoscopic-laparoscopic esophagectomy [article en ligne]. Surg Endosc 2008;23(9):2147-54. 63. Dapri G, Himpens J, Cadière GB. Minimally invasive esophagectomy for cancer: laparoscopic transhiatal procedure or thoracoscopy in prone position followed by laparoscopy? Surg Endosc 2008;22(4):1060-9. 64. Nguyen NT, Schauer P, Luketich JD. Minimally invasive esophagectomy for Barrett's esophagus with high-grade dysplasia. Surgery 2000;127(3):284-90. 65. Watson DI, Jamieson GG, Devitt PG. Endoscopic cervico-thoraco-abdominal esophagectomy. J Am Coll Surg 2000;190(3):372-8. 66. Perry Y, Fernando HC, Buenaventura PO, Christie NA, Luketich JD. Minimally invasive esophagectomy in the elderly. JSLS 2002;6(4):299-304.


67. Luketich JD, Alvelo-Rivera M, Buenaventura PO, Christie NA, McCaughan JS, Litle VR, et al. Minimally invasive esophagectomy. Outcomes in 222 patients. Ann Surg 2003;238(4):486-95. 68. Suzuki Y, Urashima M, Ishibashi Y, Abo M, Omura N, Nakada K, et al. Hand-assisted laparoscopic and thoracoscopic surgery (HALTS) in radical esophagectomy with three-field lymphadenectomy for thoracic esophageal cancer. Eur J Surg Oncol 2005;31(10):1166-74. 69. Leibman S, Smithers BM, Gotley DC, Martin I, Thomas J. Minimally invasive esophagectomy. Short- and long-term outcomes. Surg Endosc 2006;20(3):428-33. 70. Dapri G, Himpens J, Cadiere GB. Robot-assisted thoracoscopic esophagectomy with the patient in the prone position. J Laparoendosc Adv Surg Tech A 2006;16(3):278-85. 71. Palanivelu C, Prakash A, Senthilkumar R, Senthilnathan P, Parthasarathi R, Rajan PS, et al. Minimally invasive esophagectomy: thoracoscopic mobilization of the esophagus and mediastinal lymphadenectomy in prone

position. Experience of 130 patients. J Am Coll Surg 2006;203(1):7-16. 72. van Hillegersberg R, Boone J, Draaisma WA, Broeders IA, Giezeman MJ, Borel Rinkes IHM. First experience with robot-assisted thoracoscopic esophagolymphadenectomy for esophageal cancer. Surg Endosc 2006;20(9):1435-9. 73. Senkowski CK, Adams MT, Beck AN, Brower ST. Minimally invasive esophagectomy: early experience and outcomes. Am Surg 2006;72(8):677-83. 74. Fabian T, McKelvey AA, Kent MS, Federico JA. Prone thoracoscopic esophageal mobilization for minimally invasive esophagectomy. Surg Endosc 2007;21(9):1667-70. 75. Collins G, Johnson E, Kroshus T, Ganz R, Batts K, Seng J, et al. Experience with minimally invasive esophagectomy. Surg Endosc 2006;20(2):298-301.

Nomenclatures françaises et étrangères American Medical Association. Code Manager 2006 [CD ROM]. Chicago (IL): AMA; 2006. Australian government. Department of Health and Ageing. Medicare Benefits Schedule. 1 may 2006. http://www9.health.gov.au/mbs/ [consulté le 19-09-2006] Caisse Nationale de l’Assurance Maladie. Classification Commune des Actes Médicaux. Version 6. Mise à jour 18/09/2006 http://www.codage.ext.cnamts.fr/codif/ccam/index_presentation.php?p_site=AMELI [consulté le 19/09/2006]. Caisse Nationale de l’Assurance Maladie. Table Nationale de Codage de Biologie. Mise à jour du 13/06/2006 http://www.codage.ext.cnamts.fr/codif/nabm/inde

x_presentation.php?p_site=AMELI [consulté le 19/09/2006]. Institut National d'Assurance Maladie-Invalidité. Nomenclature des prestations de santé. Mise à jour du 05/09/2006. http://inami.fgov.be/care/fr/nomenclature/index.htm [consulté le 19/09/2006]. Régie de l’assurance maladie du Québec. Manuel des médecins omnipraticiens. Mise à jour 54. Juin 2006. http://www.ramq.gouv.qc.ca/fr/professionnels/medomni/manuel/man100.shtml [consulté le 19/09/2006]. Régie de l’assurance maladie du Québec. Manuel des médecins spécialistes. Mise à jour 66. Juillet 2006. http://www.ramq.gouv.qc.ca/fr/professionnels/medspe/manuel/manu_tdm.shtml [consulté

le 19/09/2006].

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Rapport Oesophagectomie thoracoscopie · troubles de la motricité œsophagienne, tumeurs béni gnes ou à potentiel intermédiaire). I.1. Lésions non tumorales Les indications des