Traitement du RGO

Dr Hugues Piloquet

CHU de Nantes - France

Mon bureau

Prévalence des troubles fonctionnels intestinaux chez l’enfant en bas âge (-4 ans)

• 1023 questionnaires, Cs pédiatre

• Région de Nîmes

Troubles fonctionnels Prévalence (%)

Régurgitations /RGO 17,3% (entre 0 et 1 an)

Coliques 19% (entre 0 et 4 mois)

Dyschésie 5,6% (entre 0 et 6mois)

Constipation 6,7% (entre 0 et 4 ans)

Brancato, 2010

RGO

APLV Pleurs

incessants

Troubles digestifs du nourrisson Fréquence

20%

20% 3 %

constipation

3 à 5%

Relâchements inappropriés du SIO

augmentation de la pression intra-abdominale

Retard à la vidange gastrique

Hypotonie du SIO

Pourcentage (%) de nourrissons qui régurgitent (0 – 24mois)

A James Martin et al. Pediatrics 2002;109:1061-1067

Prevalence and natural history of Gastroesophageal reflux: pediatric prospective survey

(Campanozzi A, Pediatrics, 2009)

•N = 313 nourrissons suivis sur 2 ans -210 nourrissons finissent l ’étude •Durée moyenne du RGO : 8,2 mois (allaitement)

9,6 mois (lait artificiel) •1 seul RGO persistant à 2 ans •Complications durant l’étude : 1 APLV, 1 oesophagite

Reflux Gastro-oesophagien

RGO physiologique GER Moins d’un an

RGO pathologique GERD Plus de 18 mois

RGO pathologique primaire Anomalies motrices affectant le SIO

RGO pathologique secondaire Causes externes affectant le SIO Allergie alimentaire (par exemple)

Signes d’alerte RGO secondaire

• Vomissements bilieux

• Hématémèse et/ou méléna

• Vomissements importants et persistants

• Vomissements débutant après 6 mois

• Mauvaise prise de poids

• Diarrhée, fièvre

• Hépatosplénomégalie

• Fontanelle bombante/ convulsions/ léthargie

• Distension abdominale

• Macrocéphalie

• Maladie génétique ou métabolique connue

Modifications de l’alimentation

• Nombre de repas, technique et forme du biberon

• Dépister les erreurs de régime (volume, concentration)

• Nature du lait :

– vidange gastrique plus rapide : lait maternel > laits acidifiés > laits à forte proportion de TCM, de protéines solubles

* Iacono G et al. Gastroesophageal reflux and cow’s milk allergy in infants: a prospective study. J Allergy Clin Immunol

1996;97:822–7.

* Cavataio F et al. Clinical and pH-metric characteristics of gastro-oesophageal reflux secondary to cows’ milk protein allergy.

Arch Dis Child 1996;75:51-6

Capacité digestive

• Taille modeste de l’estomac du nourrisson

NAISSANCE 7 JOURS 30 JOURS 1 AN ADULTE

Épaississement du lait

• Moyens variés

– Addition d’amidon de riz, maïs, pomme de terre

– Caroube

• Efficacité (méta-analyse récente)

– Diminution du nombre de régurgitations

– Pas de diminution significative de l’index de reflux à la pH-métrie

– Efficacité prouvée, modérée

Vandenplas Y, Sacre L. Milk-thickening agents as a treatment for gastroesophageal reflux. Clin Pediatr (Phila) 1987;26: 66–8.

Bailey DJ et al. Lack of efficacy of thickened feeding as treatment for gastroesophageal reflux. J Pediatr 1987;110:187–9.

Horvath A et al. The effect of thickened-feed interventions on GR in infants. Pediatrics 2008

Deux types de laits épaissis : Lait de type « confort » :

une partie de l’apport glucidique est assurée par de l’amidon ( pomme de terre/mais) Réglementation : amidon ≤ 2g/100ml (1er âge)

Laits de type « AR » : Aliment diététique destiné à des fins médicales spéciales (ADDFMS) Réglementation : amidon ≥ 2g/100ml ou contient de la caroube

Laits épaissis

Laits épaissis avec amidon <2g/100ml www.laits.fr / 2013

Nom amidon g/100 ml amidon_mais amidon pomme_terre

amidon_tapioca amidon_riz

BABYBIO Lunea 1 1.35 O n n n

BLEDILAIT Premium Nourrette

1.90 O O n n

GALLIAGEST Premium 1

1.70 O O n n

GUIGOZ bAa 1 1.30 O O n n

Milumel LEMIEL 1 1.00 n n n O

MILUMEL Premium Plus 1

1.30 O n n n

MODILAC Oéba 1 1.60 O n n n

NOVALAC HA 1 1.44 O n n n

NOVALAC S1 1.63 O n n n

PICOT Gourmand 1 1.10 n n n O

PREMILAIT Confort 1 0.00 n O n n

ADDFMS, lait épaissis >2g/100ml www.laits.fr / 2013

Nom amidon g/100 ml

ENFAMIL AR 1 2.20 Amidon de riz

ENFAMIL AR 2 2.20 Amidon de riz

GUIGOZ Expert AR 2.70

Amidon le plus élevé du marché Lactobacillus reuteri

NIDAL AR 2.70 Idem Guigoz

PHYSIOLAC AR 1 2.11 +FOS/GOS

PHYSIOLAC AR 2 2.14 +FOS/GOS

PICOT Epailis 2 2.30 Amidon de riz

ADDFMS Laits épaissis caroube www.laits.fr / 2013

Nom caroube g/100 ml

GALLIA AR 1 0.42 20% de prot acidifiées

GALLIA AR 2 0.42 20% de prot acidifiées

MILUMEL AR 1 0.40 Farine de caroube MILUMEL AR 2 0.40 Farine de caroube

MODILAC Expert AR 1 0.40 Caroube et amidon maïs

MODILAC Expert AR 2 0.40 Caroube et amidon maïs

MODILAC Expert Riz AR 1 0.50 Caroube et amidon maïs

MODILAC Expert Riz AR 2 0.50 Caroube et amidon maïs

NOVALAC AR Digest 0.40 Caroube et amidon

NUTRIBEN AR 1 0.46 Caroube

Positionnement de l’enfant

• Suivant les études, la position ventrale diminue d’un facteur de 2 à 5 l’index de reflux*

• La surélévation de la tête en position dorsale a des effets modestes sinon nuls**

• L’effet de la position latérale gauche a été diversement appréciée

* Meyers WF, Herbst JJ. Effectiveness of positioning therapy for gastroesophageal reflux. Pediatrics 1982;69:768–72

** Orenstein SR. Prone positioning in infant gastroesophageal reflux: is elevation of the head worth the trouble? J Pediatr

1990; 117:184–7

Mesures pharmacologiques

• Diminution de la sécrétion acide – Antagonistes des récepteurs H2 à l’histamine

(ranitidine)

– Inhibiteurs de la pompe à protons (oméprazole, lanzoprazole, …)

• Neutralisation de l’acidité gastrique

• Prokinétiques – métoclopramide

– dompéridone

Inhibiteurs de la pompe à protons IPP

• Efficacité supérieure aux anti-H2 sur la sécrétion acide et ses conséquences

• Données pharmacologiques limitées chez le nourrisson de moins d’un an

• Esomeprazole: 1mg/kg en 1 prise (max 2mg/kg)

• Indication :

– l’œsophagite

– RGO de l’enfant de plus d’un an (AMM)

Les anti-acides

• Sels d’aluminium ou de magnésium (Phosphalugel, Maalox)

– Efficacité démontrée dans l’œsophagite peptique

– Utilisation prolongée non recommandée

• Agents de surface (alginate de sodium)*

– Résultats contradictoires à la fois sur les symptômes et la pH-métrie

* Poynard T, Vernisse B, Agostini H. Randomized, multicentre comparison of sodium alginate and cisapride in the symptomatic

treatment of uncomplicated gastro-oesophageal reflux. Aliment Pharmacol Ther 1998;12:159–65.

* Buts JP, Barudi C, Otte JB. Double-blind controlled study on the efficacy of sodium alginate (Gaviscon) in reducing

gastroesophageal reflux assessed by 24 h continuous pH monitoring in infants and children. Eur J Pediatr 1987;146:156–8.

Recommandations européennes - Espghan 2009 1. Détecter la suralimentation 2. Eviter les jus de fruits 3. Mettre en place des mesures de puériculture ( tétine, rôt, bavoirs,

patience) 4. Lait AR ou confort (épaissis) 5. Aucune place des médicaments ++++ 6. Posture : aucune efficacité du dos relevé ou sur le coté seul le procubitus ventral serait efficace mais abandonné (risque Mort Subite

du Nourrisson)

Vandenplas, 2009

Traitement Reflux gastro-oesophagien physiologique GER

La culture du bavoir

RGO physiologique – GER “happy spitter”

Jenifer R. Lightdale et al. Pediatrics 2013;131:e1684-e1695

Pas de signe d’alerte - Pas d’examen Réassurance parentale Formules épaissies (si biberons)

Guérison Avant 18 mois ?

oui

non

Consultation spécialisée +/- fibroscopie digestive

Nourrisson avec RGO et mauvaise prise de poids

Jenifer R. Lightdale et al. Pediatrics 2013

Bilan sanguin: NFS, iono, créat – AC anti-transglutaminase (>6 mois) Signes digestifs – Signes d’alerte

Bilan anormal

Prise en charge nutritionnelle: Allaitement: régime sans PLV Biberons: Lait sans PLV Formules épaissies – augmenter densité calorique

amélioration

Prise en charge spécifique

Cs spécialisée: PPI +/- prokinétiques Interaction: parents /enfant Nutrition entérale

oui

Enfant ou adolescent avec pyrosis/ douleurs épigastriques

Jenifer R. Lightdale et al. Pediatrics

RGO et Asthme

• 60% des asthmatiques ont une ph-métrie pathologique

• 3 situations nécessitant un essai de traitement (IPP):

– Signes de RGO associés (régurgitations/pyrosis)

– Signes respiratoires surtout nocturnes

– Asthme résistant au traitement de fond (corticoides)

• Intérêt de la ph-métrie si doute