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Traitement nutritionnel en soins critiques

Guylaine Pelletier, dt.p. août 2016

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Introduction

• Quand doit-on débuter la nutrition entérale (NE)?

• A quel degré devrait-être la tête de lit?

• Quel est le temps de suspension d’un circuit fermé?

• Comment débloquer un tube d’alimentation qui n’est plus perméable?

• En cas de diarrhée, doit-on cesser la NE?

• Peut-on alimenter par NE un patient sous Bipap?

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Plan

• Etat critique et prise en charge nutritionnelle

• Nutrition entérale (NE)

• Nutrition parentérale (NP)

• Problèmes particuliers

• Bonnes pratiques

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Cas clinique • M. Bélanger, 62 ans

• ATCD: Db2, HTA, DLP, obésité

• Facteur de risque: tabac cessé x 3A, sédentaire

• Echo pré-op: FEVG 25%, IM sévère

• Chx: RVM + pontages + BIA pré-op – CEC 2.5h, intubation GR 3, longue hémostase

– IRA

• Admis aux soins intensifs x 24 hres

Doit-on alimenter M. Bélanger?

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Prise en charge nutritionnelle

Lignes directrices canadiennes: favoriser la NE p/r à la NP

débuter la NE dès les premiers 24-48hres

Assure un apport approprié en macro et en micro-nutriments

Nécessite un contrôle adéquat de la glycémie

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Prise en charge nutritionnelle

Permet de:

Moduler la fonction immunitaire (maintien intégrité des voies digestives)

Moduler la réponse inflammatoire

Réduire le catabolisme induit par la maladie en épargnant la masse maigre

Diminuer les complications, la durée de séjour et les coûts d’hospitalisation

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Dérèglement du métabolisme des nutriments • Glucides

– min. 100gr/jr pour SNC – si non disponible → force catabolisme du muscle squelettique (peut

représenter jusqu’à 50% en état critique)

• Protéines – catabolisme musculaire répond à la demande accrue destinés à

la synthèse des protéines (phase aigüe) – perte de muscle squelettique en état critique 5-7 jrs: ≈ 10-20 %

• Lipides

– substrat énergétique moins utilisé – lors hyperglycémie, ↑ insuline circulante et ↓ utilisation des réserves de

lipides

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Evaluation des besoins nutritionnels • Plusieurs facteurs influencent l’évaluation des besoins:

– Poids pré-op et IMC – Âge – Conditions pré-op (co-morbidités) – État nutritionnel – Ventilation mécanique ou non – Dose de propofol en cours – Soluté de dextrose – Diurèse et fonction rénale – Utilisation de vasopresseurs – …

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Evaluation des besoins nutritionnels

• Pour déterminer l’apport énergétique, utilisation de plusieurs formules tenant compte de différents facteurs dont:

– To maximale ,Ve, IMC

• Pour déterminer l’apport protéique, on tient compte:

– de l’IMC, du poids idéal et de la fonction rénale

Complications d’un apport excessif en énergie:

renverse effet positif de l’alimentation

favorise accumulation de tissus adipeux

libère cytokines inflammatoires

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Cas clinique – M. Bélanger

• Anthropométrie: • Poids pré-op: 87kg

• Taille: 1.65m

• IMC: 32.0

• Pds idéal: IMC 23 = 63kg

• Perfusion: • Propofol 15cc/h

• Levo (8) 32cc/h

• Vaso 5 cc/h

• Insuline, héparine

• Dextrosé 5% TVO

• Diurèse: 15cc/h

• PIA: 14

• Système digestif fonctionnel

Besoins nutritionnels:

1250 à 1575 kcal/jr

94 à 126 g prot/jr

Quelle formule de NE?

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NUTRITION ENTÉRALE

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Formules de NE disponibles à ICM

• Peptamen 1.5

– iso-osmolaire, 1.5kcal/cc

– sans fibres alimentaires

– circuit fermé, format 1L

– solution à base de peptides de lactosérum et de TCM qui favorise la tolérance à la NE

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Formules de NE disponibles à ICM

• ISO 1.5 – hyper-osmolaire, 1.5 kcal/cc

– avec fibres alimentaires

– circuit fermé, format 1.5L

• NSR – hyper-osmolaire, 2 kcal/cc

– sans fibres alimentaires

– circuit fermé, format 1L

– Usage spécifique: ira, ARDS, débalancement électrolytique, …

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Produits modulaires

Bénéprotéines: Sert à ↑ apport protéique pour rencontrer besoins 1 sachet fournit 6g de prot, 25 kcal Se dilue mieux dans eau tiède (environ 30cc d’eau pour 2

sachets) Donner en bolus via levine

Questran: Utiliser pour améliorer la consistance des selles et ralentir le transit intestinal Donner en bolus via levine

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Cas clinique – M. Bélanger

• La NE est débutée …

• Choix de la formule: Peptamen 1.5

• Pour combler besoins: Pep 1.5 20cc/hre + bénéprotéines 4 sachets TID Avec propofol 15cc/h, fournit

• 1400 kcal (22.2kcal/kg pds idéal) • 105g prot. (1.65g prot/kg pds idéal)

• Cibles nutritionnelles atteintes:

– 1250-1575 kcal, 94-126g prot/jour

–

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Cas clinique – M. Bélanger • Avant de débuter la NE, confirmer la position du tube

d’alimentation • Débuter Pep 1.5 à 20cc/hre • Si Pep 1.5 toléré, introduire bénéprotéines 4 sachets TID

et donner en bolus via TOG (dilution: 4 sachets dans 60 cc d’eau, 3 sachets dans 45 cc d’eau, 2 sachets dans 30

cc d’eau)

• Tête de lit 45o

Bonnes pratiques: NE dans les premiers 24-48 hres Tête lit 45o

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Contre-indication à la NE

• Ischémie mésentérique

• Iléus paralytique

• Péritonite

• Vo et do graves

• Contre-indication relative: hypoperfusion splanchnique, iléus, instabilité HD, …

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Syndrome de réalimentation

Facteurs prédisposants dénutrition sévère, chirurgie récente, sepsis ou

défaillance multisystémique, abus d’alcool pt hypercatabolique maintenu sans apport nutritionnel

depuis 48 hres

Manifestations perturbations électrolytiques (hypokaliémie,

hypomagnésémie et hypophosphatémie sévère) induites par l’hyperglycémie provoquée par la réalimentation rapide

peut provoquer des complications cardiaques et neurologiques

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Syndrome de réalimentation

Incidence 34% de l’hypophosphatémie chez les patients en soins

intensifs ayant jeûné au moins 48 hres

Prévention Commencer prudemment le soutien nutritionnel et

progresser lentement Doser quotidiennement les électrolytes avant et

corriger au besoin (limite le risque de morbidité) Débuter et progresser lentement la nutrition Supplémenter en thiamine

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Pourquoi alimenter en mode continu?

• Indication: Patient en état critique, sous ventilation mécanique • Avantages:

– Moins de risque d'aspiration – Prévient les ulcères de stress – Favorise une meilleure tolérance – Réduit les risques d’anomalies métaboliques (↑ glycémie, ↑ CO2) – ↓ fréquence des complications GI (ex. reflux, no, vo, do, RG, …)

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Quand doit-on changer la tubulure?

• Temps de suspension d’un système fermé: maximum 48hres avec la tubulure

• Lorsqu’on change la bouteille de NE, on change en même temps la tubulure pour éviter les risques de contamination

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Cas clinique – M. Bélanger • M. Bélanger est alimenté par voie entérale …

• Reçoit tjrs propofol 15cc/h

• Pt se détériore … besoins d’amines

• Mesure des RG:

1h - 90cc, 5h – 275cc, 9h – 600cc

• Doit-on cesser la NE?

• Quand?

• Que vérifier?

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Surveillance des résidus gastriques

• Volume élevé RG: risque accru d’aspiration par régurgitation

• Ligne directrice canadienne (Canadian Critical Care):

– RG acceptable entre 250 et 500cc

– RG > 500cc, cesser la NE

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Surveillance des résidus gastriques

• Ne pas oublier:

– Sécrétion salive: 1500cc/jr

– Sécrétion gastrique: 3000cc/jr

– Vidange gastrique: 190cc/h

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Tolérance intestinale • Signes cliniques d'une mauvaise tolérance gastrique :

– Ballonnement, distension abdominale – Nausée, vomissement – Sensation de plénitude – Inconfort, reflux – Saignement digestif

• Les signes cliniques semblent avoir une meilleure

corrélation avec les signes radiologiques que les résidus gastriques

• Une PIA augmentée peut être un signe de mauvaise perfusion intestinale …

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Cas clinique – M. Bélanger • Mesure des RG: 1h - 90cc, 5h – 275cc, 9h – 600cc • A 5h, doit-on cesser la NE? • Vérifier:

– Vérifier les signes cliniques: nausées, distension abdominale, présence ou non de péristaltisme, …

– Réinjecter un maximum de 250cc si signe d’intolérance – Y a-t-il un agent procinétique de prescrit? – Tête de lit à 45o ? – Tourner le patient 15-20 min sur le côté droit pour favoriser le

passage du liquide dans le pylore

• A 9h, doit-on cesser la NE? • Oui, cesser NE, jeter les RG et aviser le MD

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Facteurs ralentissant la vidange gastrique

• En situation de choc, vasopresseurs ↑TA en déviant sang de l’intestin, rein et moëlle osseuse pour l’acheminer vers circulation centrale et ↓ perfusion GI

• Instabilité hémodynamique: ↑ risque de nécrose intestinale

• En cas d’hypotension: risque accru d’ischémie intestinale

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Facteurs ralentissant la vidange gastrique • Osmolalité ↑ de la formule de NE

• Teneur élevée en lipides de la formule de NE

• Hyperglycémie : glycémie > ou = à 12 mmol/L

• Reprise du système digestif après une chx:

– Intestin grêle: reprise immédiate de l’absorption, motilité 6-8 hres

– Estomac: 24-48 hres

– Colon: 24-72 hres

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Prévention des aspirations • Position adéquate de la sonde d’alimentation (doit être confirmer par

Rx avant même l’administration de médicaments), mesurer la portion externe du tube et noter la mesure

• Vérifier la position du tube q4hres et évaluer la fonction digestive

• Tête de lit: 45o

• NE en continu

• Hygiène buccale (solution à base chlorexidine)

• RG entre 250 et 500cc, suivre les indications du md … Ajout agent procinétique? Signes d’intolérance GI? Réintroduire max. 250cc

• Cesser NE si RG > 500cc et suivre les indications du MD

• Sonde jéjunale prn

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Perméabilité de la sonde d’alimentation / irrigation

• Irrigation de la sonde NG ou OG avec 30cc d’eau tiède aux 4 hres

• Gastrojéjunostomie: irrigation avec 30cc d’eau tiède aux 2 hres

• Eau en bolus:

– Privilégier la voie gastrique

– Si sonde jéjunale: maximum 125cc (si volume plus grand, ↑ risque de chasse gastrique), favoriser plutôt l’administration d’eau en continu

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Perméabilité de la sonde d’alimentation/ interactions

• Bien écraser les médicaments et les mélanger avec un peu d'eau (10 à 30 mL d’eau)

• Irriguer systématiquement la sonde avec 30 mL d'eau: – Avant/après chaque administration de médicament

– Avant/après la mesure du volume des RG

– Avant/après l’arrêt de la NE

– Avant/après l’administration de bénéprotéines en bolus

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Perméabilité de la sonde d’alimentation / déblocage

• Utilisation de cotazyme: enzyme pancréatique utilisée pour hydrolyser les débris /caillots bloquant la sonde (attention allergie bovine/porcine)

• Diluer le cotazyme et le bicarbonate avec de l’eau tiède et utiliser une petite seringue

• Eviter: jus de fruits, boisson gazeuse en raison du pH acide qui fait coaguler protéines

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Cas clinique – M. Bélanger

• NE cessée, re. RG > 500cc

• NP est débutée …

• Type de Travasol?

• Progression de la NP?

• Sevrage de la NP?

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NUTRITION PARENTÉRALE

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Formule de NP disponible à l’ICM

Solution pré-mélangée TRAVASOL 5-16.6% (5% aa et 16.6% dextrose) TRAVASOL 5-10% (5% aa et 10% dextrose)

INTRALIPID - émulsion de lipides de soya Source d’acides gras essentiels Attention au réaction allergique: chez pt allergique à

l’œuf et au soya N’est pas utilisé si pt reçoit du propofol De moins en moins utilisé – re. pro-inflamatoire

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Types d’administration NP

• 2 voies d’administration – Centrale – Périphérique:

• Osmolalité réduite (↓700-900 mOsm/kg d’eau) • Formule pré-mélangée 5%-10% • Durée: 3-5 jours max • Changer régulièrement de voie • Débuter perfusion lipides 30 minutes avant Travasol 5%-10%

pour tapisser endothélium veineux et prévenir altération attribuable à l’hyperosmolarité

• NE PAS DONNER Trav 5-16.6% par voie périphérique

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Administration / sevrage NP

– Administration: • doser les Tg et les électrolytes avant de débuter • Corriger les électrolytes prn avant de débuter • augmenter par paliers en assurant un contrôle adéquat de la glycémie et

corriger les électrolytes (P, K, Mg) au besoin

– Sevrage:

• ne JAMAIS CESSER d’un coup • diminuer débit de 50% et cesser 2hres plus tard

– Assure une meilleure adaptation du pancréas à l'arrivée et à l'arrêt du dextrose et limite les variations glycémiques

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NP intra-dialyse (NPID)

• Administration de nutriments par voie parentérale durant les séances d’hémodialyse (via le cathéter d’HD)

• Permet une quantité appréciable d’énergie et protéines pour améliorer l’état nutritionnel (↑alb + ↑pds sec)

• Devrait être utilisée lorsque toutes les autres méthodes ont échoué

• Pt doit pouvoir supporter le retrait du volume reçu

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NP intra-dialyse (NPID)

• Critères d’initiation: – ↓ albumine: < 34 g/L – 3 mois *

– ↓ poids secs: >10% ou pds < 90% du poids idéal*

– Apports po insuffisants: <1g prot/kg/jr*

< 25 à 30 kcal/kg/jr*

– Désordres GI documentés

– Autres paramètres biochimiques (pré-alb)

– Présence d’un problème aigu de santé ou pas de récupération à la suite d’un problème aigu de santé

(*cibles BC Renal Agency)

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Cas clinique – M. Bélanger • Pour combler les besoins évalués à 1250-1575 kcal, 94-126g

prot/jour (via voie centrale), suggérons

• Trav 5-16.6% 60cc/h

• Avec propofol (15cc/h), fournit

– 1500kcal (23.8kcal/kg pds idéal)

– 72 g prot. (1.1 g prot/kg pds idéal)

– 239g dextrose (3.8g dextr/kg pds idéal)

• Débuter le Trav 5-16.6% à 40cc/h

• Dans 6hres si glycémie < 10 mmol/l, Trav 5-16.6% à 60cc/h

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Importance de bien doser NP

• Dextrose – max. 7g/kg/jr si état critique ou chx (pour respecter capacité

oxydative du foie)

– apport excessif peut induire: stéatose, hyperglycémie, ↑ ventilation/min

• Acides aminés – apport excessif peut induire ↑urée et risque de diurèse

osmotique

• Lipides – max.: 1g/kg si état critique, 2.5g/kg les autres

– 250 à 500cc de lipides 20% 2 fois / sem.

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PROBLÈMES PARTICULIERS

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Autres complications

• Défaillance multi-systémique • ARDS • IRA avec hémofiltration ou hémodialyse • IRA sans support rénal • Pancréatite • Iléus, ischémie • Colite à c. difficile • Plaie de pression • Diarrhée

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QUESTIONS FRÉQUENTES

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Extubation

• Quand cesser la NE en vue d’une possible extubation ? – Selon médecin – Peut-être cessé juste avant et on aspire le contenu de

l’estomac – Eviter les arrêts à minuit la veille pour une possibilité

d’extubation …

• Doit-on conserver le tube de NE?

– Toujours retirer tube OG lors extubation – Si tube NG: à conserver pour éviter d’avoir à le remettre si

on doit reprendre la NE

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Bipap

• Peut-on alimenter un patient avec un Bipap?

À certaines conditions …

– En principe, un tube NG est installé

– NE doit être tolérée

– Tête de lit 45-60o

– Suivre les signes cliniques GI

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Protocole d’hypothermie thérapeutique

• Peut-on alimenter un patient en protocole d’hypothermie thérapeutique post-arrêt cardiaque?

• La NE peut être débuté dès la phase de maintien, soit température corporelle à 37oC

• Suivre de près les signes d’intolérance GI

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Diarrhée

• Doit-on cesser la NE?

• NON! • Incidence: jusqu'à 60% à l'unité des soins

intensifs • Causes:

– multiples et le plus souvent non nutritionnelles

• Intervention: – Selon les cas … débuter Questran, diminuer débit NE,

chgt de formule de NE, ajout de fibres, …

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Bruits intestinaux • Est-ce que l’absence de bruits intestinaux est une contre-

indication à l’alimentation?

• Les bruits intestinaux sont un indicateur de la contractilité

• Ils sont pas reliés à l’intégrité de la muqueuse et de la barrière intestinale ni à la capacité d’absorption de l’intestin

• Cependant ils peuvent refléter une plus grande sévérité de la maladie et une aggravation du pronostic en présence d’autres signes d’intolérance.

• Nécessite une vigilance accrue

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BONNES PRATIQUES

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Lignes directrices canadiennes

• Favoriser la NE p/r à la NP à moins de contre-indication

• NE précoce dès les premiers 24-48 hres suivant l’admission à l’unité de soins intensifs

• Tête de lit 45o

• Cesser NE si RG > 500cc; en présence de signes d’intolérance, suivre les indications du médecin

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Lignes directrices canadiennes

• Éviter arrêt inutile de la NE pour minimiser les pertes nutritionnelles

• Utiliser des agents procinétiques au besoin

• Utilisation de vasopresseur n’est pas une contre-indication à la NE

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La nutrition entérale …

– Atténue la réponse métabolique au stress

– Prévient l’oxydation cellulaire

– Module la réponse inflammatoire

– ↓ sévérité de la maladie

– ↓ complications dont l’incidence des infections (préservation de la fonction immunitaire)

– ↓ durée séjour aux soins intensifs et les coûts d’hospitalisation

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QUESTIONS