APRES LE SEVRAGE.

L'ALIMENTATION DE L'ENFANT DAKAROIS

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A. FRa1NfORANA

SOM MAI R E

I. INTRODUCTION

1. Pour une définition du sevrage

2. De quelques idées reçues

3. Position du problème : la morbidité et ses causes

4. Le "projet Pikine" : terrain d'enquête

5. Justification de l'enquête alimentaire

II. MATERIEL & METHODE S

A. L'échantillon (d'enfants examinés)

1. Age et sexe

2. Modalités du sevrage

3. Milieu social

B. Méthodologie de l'enquête alimentaire

1. L'enquête au domicile

2. Validation: les analyses alimentaires

3. Autres observations

III. RESULTATS

A. La malnutrition : description et facteurs de risque

1

4

5

6

7

13

13

15

17

18

21

22

25

1. Statut nutritionnel 25

2. Etat clinique 36

3. Hématologie 36

4. Coprologie 41

B. Résultats de l'enquête alimentaire 45

1. Nature de l'alimentation et fréquence des préparations 45

2. Composition de l'alimentation: résultat des analyses 45

3. Satisfaction des besoins 55

4. Dépense énergétique 58

... / ..·

IV. DISCUSSION64

1. Statut nutritionnel et alimentation 66

2. Facteurs influençant la consommation alimentaire 70

3. Critique méthodologique 73

4. Etiologie de la malnutrition 75

80V. CONCLUSION

VI. BIBLIOGRAPHIE

VII ANNEXES

A • Analyses alimentaires

B • Taux individuels de satisfaction des besoinsen nutriments

C • Fréquence cardiaque, température cutanée et

activité individuelle.

83

88

89

90

91

AVANT-PROPOS

Mes activités au Sénégal de février à septembre 1982, en qualité

d'élève ORSTOM de deuxième année, affecté à l'ORANA, ont concerné trois domaines

principaux :

- participation à l'enquête longitudinale de croissance entreprise

à Guedjawaye (banlieue de Dakar) : collaboration Dr. G. PARENT, Dr. E. BENEFICE,

Mr. B. MAIRE

- participation à l'implantation et à la vulgarisation des tech­

niques de réhydratation orale et de renutrition dans les dispensaires de Pikine

Guedjawaye : collaboration Dr. A. BRIEND.

- réalisation de l'enquête médicale et nutritionnelle à passages

répétés de Kurnbidia (région du Sine-Saloum) en vue d'évaluer le retentissement

des cultures maraîchères (initiative de l'Institut Sénégalais de Recherches

Agronomiques) sur l'état sanitaire et nutritionnel: collaboration Mr.

S. CHEVASSUS - AGNES.

Le travail qui fait l'objet de ce mémoire s'inscrit dans la pre­

mière de ces activités* puisqu'il concerne une enquête de consommation alimen­

taire individuelle effectuée sur un échantillon de la population d'enfants

incluse dans l'enquête longitudinale de Guedjawaye.

Mes remerciements vont à l'ensemble du personnel de l'ORSrOM

et de l'ORANA, avec une mention particulière pour les enquêtrices Kiné NDIAYE,

Nogoye NDAO, Maïmouna BALDE, Fanny DIENG, Mariama SARR et Aminata DIAO, leur

superviseur Mr. Seydou DIAO, et pour MM. Momar DIOP, technicien ORANA responsable

des analyses alimentaires, et Ousmane NDIAYE, technicien informatique. Beaucoup

d'analyses ont exploité les résultats accumulés par G. PARENT, E. BENEFICE et

D. SCHNEIDER.

* Programme ORSrOM - ORANA nO 2315.

... / ...

l N T R 0 DUC T ION

- 1 -

En matière d'épidémiologie et de santé publique tropicale, l'im­

portance des carences alimentaires dans la genèse des retards de croissance,

du "fardeau pathologique" et de la mortalité infantile n'est plus à démontrer (1).

En Afrique selon la FAO, en 1980 la progression démographique a été de 3 % et

l'accroissement de production agricole de 2 % seulement. Il faut dès lors s'at­

tendre, à terme, à une crise alimentaire progressive qui s'inscrit dans un jeu

économico-politique de dimensions mondiales.

Le rôle du médecin nutritionniste est non seulement de déterminer

les relations qui lient situation alimentaire (c'est-à-dire bilan desingesta)

et statut nutritionnel (c'est-à-dire description clinique, anthropométrique et

biologique des individus et des populations) malS aussi, voire surtout, de

dégager des priorités face à la morbidité ct à la mortalité dont la tranche

d'âge 0 - 5 ans supporte la plus lourde part.

Il est connu depuis longtemps (2) que si la mortalité périnatale

est, et reste ,forte (dystocies, tétanos ou autres infections néonatales),

on observe après cette première période critique une spectaculaire réduction

des décès (figure 1.1) à laquelle correspond, sur le plan de la croissance,

un état nutritionnel optimal (figure 1.2) qui dépasse les standards européens.

C'est l'âge où le lait maternel, aliment physiologique, supplée à tous les

besoins.

Cependant, après les 6 à la premiers mOlS de vie, le statut nu­

tritionnel se détériore peu à peu, tandis qu'apparaît un second piC de mortalité,

maximal entre la deuxième et la troisième année, effet conjugué des maladies

i.nfec t i euses , surtout la rougeole Cl' immunité passive conférée par les anticorps

d'origine maternelle ayant disparu), et des maladies nutritionnelles. Cette se­

conde période critique correspond à la période du post-sevrage, aussi a-t-on

relié les deux phénomènes par un lien causal. Mais le terme de sevrage mérite

une définition préalable.

L'éruption des premières dents déciduales, vers l'âge de SiX mois,

est un signal physiologique indiquant explicitement que le jeune enfant peut

ingérer des aliments autres que liquides. L~ sevrage est cependant une notion

..• 1•..

34

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F 1· J • J- Taux de mortalité par année de 1 à 5, ansg.

POIDS

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tUROPÛNS

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11500

10500

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7500

6500

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3500

3 5 7 9 77 73 75 77 79 17 23 25 27 29 37 33 35l.J.....L-U-L...L-U-L...LL.l--L...LL.l....L..L..JL...-1--L...LL.l.-L~LJ-!--..l::..L..JL:::L~-:-..L...~AGE:

1'","0"1

Fig. 1.2 . ~volution de la courbe de poids de l'enfant africain (d'après J. Séné cal)

% des entrée s

1009080

7060

50

40302010o 1

12 15 18 21 24 29 30 33 36 39 42 45

AGE (mois)

48

Fig. 1-3 : Prévalence de la malnutrition protéino-énergétique, exprimée en % dunombre des enfants hospitalisés en Pédiatrie, Hopital Le Dantec, de1 à 4 ans ( source = 8)_

3

tant biologique que culturelle. Il a un début (le jour où la mère introduit le

premier aliment non lacté) et une fin (le jour où l'accès au se1n nourricier est

suspendu) et l'intervalle de temps qui sépare ces deux dates est probablement

aussi important que les dates elles-mêmes. L'ambiguité réside dans le fait que

beaucoup d'auteurs, en parlant de sevrage, n'explicitent pas laquelle des deux

dates ils évoquent; certains mêmes confondent les deux, comme s'il y avait

passage instantané du sein au plat familial. Chaque culture a introduit de

grandes variations dans le mode d'allaitement, depuis son allongement extrême

(deux à trois ans de régime lacté exclusif : Papouasie Nouvelle-Guinée)

jusqu'à sa suppression totale (Europe Occidentale) ; le Coran (Sourate de la

vache, verset 233) se faisant l'écho de la Bible~acchabés 7, v. 27~ stipule

"la mère allaitera son enfant deux années pleines."

Si les mérites du lait maternel (et cela en dehors de son pr1X

de revient nul) sont trop évidents pour êtrp vantés, rappelons cependant que des

générations de petits euro-américains, ont été nourris, sans dommage pour leur

développement, avec du lait de vache coupé d'eau et sucré, dont l'emploi apparaît

au XVIIIe siècle en Italie. Aussi l'allaitement maternel est-il bien davantage

un problème économique (coût) et social (mères sans emploi salarié) que biolo­

gique ; et à ce titre il n'est nullement menacé en Afrique de l'Ouest où moins

de 2 % des enfants sont nourris au biberon, en général pour des raisons cir­

constancielles.

La notion d'aliment complémentaire de sevrage apparaît chez

Soranus (78 - 117 ap. JC) puis chez Rhazes (841 - 926) et Avicenne (980 - 1037);

cependant un des premiers traités de Pédiatrie des Temps Modernes, "de Morbus

Puerorum" paru en 1583 sous la signature de Girolama (Hieronymus Mercurialis

1530 - 1606) préconise un allaitement de 2 à 3 ans et critique les mères qui in­

troduisent les bouillies au quatrième m01S et interrompent le sein au treizième

mois 0).

Ces quelques références n'ont pour but que de rappeler les con­

tradictions et les préjugés qui émaillent l'histoire de la Pédiatrie, et dont

l'époque contemporaine n'est pas dépourvue, surtout pour ce qui touche aux pays

en développement.

... / ...

. 4

Les stéréotypes recopiés de livre en livre à propos de la malnu­

trition infantile en milieu tropical s'organisent autour de quelques thèmes:

- sevrage brutal, traumatisant biologiquement et psychiquement

- besoins en protéines élevés, manquant dans la ration

- accroissement rapide de la population, réduisant les disponibi-

lités alimentaires ;

- exode rural massif, entraînant une pathologie urbaine par subs-

titution des aliments achetés aux aliments produits ;

- renoncement à l'allaitement maternel pour un emploi rémunéré

- publicité en faveur des laits industriels

- ignorance (de la valeur nutritionnelle des aliments)

préjugés et "tabous" alimentaires (bétail considéré comme signe

de richesse et non source de viande et de lait, oeufs interdits aux enfants).

L'idéologie n'est point absente de ces jugements, comme en témoi­

gnent deux citations relevées dans des rapports très officiels :

"En fait il semble qu'une grande partie des malnutritions obser­

vées en Afrique est due à l'ignorance des besoins alimentaires et à l'attache-"ment à des coutumes qui sont fréquemment mal fondées (4).

-"Or l'observation montre qu'en ralson des traditions et de la

longueur du bras de l'enfant qui constitue un facteur limitant* , celui-ci

risque fort d'être défavorisé au cours des repas; les morceaux de choix, viande

ou poisson, lorsqu'ils figurent dans le plat familial sont réservés en priorité

au chef de famille." (5).

Le comportement alimentaire serait donc régi par une compétition

darwinienne où survivrait le fort (ou celui qui a un long bras) tandis que la

sélection naturelle emporterait l'enfant incapable de lutter dans une société

écrasée sous le poids de coutumes infondées.

Mon propos n'est pas d'argumenter ces différents thèmes, assez

aisément réfutables point par point, on le verra plus loin, mais de montrer

* souligné par mOl il s'agit d'une terminologie biologique.

... / ...

5

comment l'iggorance (ou le mépris) culturel peuvent conduire à des jugements

hâtifs, voire absurdes. Les biologistes concernés par l'alimentation ont tout

intérêt à se pencher davantage sur le fonctionnement social s'ils veulent échap­

per à ces chausse-trappeset conduire une stratégie de lutte contre la malnutri­

tion solidement ancrée aux réalités culturelles. Citons par exemple le beau

travail de Jacqueline RABAIN (6) sur le sevrage vécu non point comme un trauma­

tisme mais comme un épanouissement dans la société wolof au Sénégal.

la morbidité et ses causes

La première urgence est d'identifier les causes de décès représen­

tant le rebond de mortalité observé après la première année de vie : les statis­

tiques de l'Hôpital Le Dantec de Dakar (7) attestent que les déshydratations,

la malnutrition et dans une moindre mesure les bronchopneumopathies rendent

compte de 83 % de ces décès . Les deux premiers phénomènes sont sous-tendus

par une explication unique, la diarrhée (aiguë dans le premier cas, chronique

dans le second). L'expérience clinique montre qu'aucune forme de malnutrition

(marasme, kwashiorkor ou formes mixtes) n'apparaît sans diarrhée préalable.

En Afrique de l'Ouest, le kwashiorkor est du reste fort rare, et survient dans

la majorité des cas après rougeole. La figure 1 - 3 indique la fréquence de la

malnutrition protéino-énergétique cowme cause d'hospitalisation en Pédiatrie,

Hôpital A. Le Dantec (8).

De très nombreux travaux cliniques ont été consacrés aux syndromes

diarrhéiques de l'enfant en milieu tropical (9, 10, Il ), lesquels démontrent

que c'est là le facteur essentiel des retards de croissance et de la fragilisa­

tion de l'organisme.

Deux explications (mutuellement non exclusives) peuvent schémati­

quement rendre compte de cette altération de transit intestinal et de la

malabsorption qui en résulte :

- l'hypothèse infectieuse: l'infection en cause peut être un

parasite, une bactérie, un virus, ou leur association.

L'origine étant un agent transmissible, la maladie est conta­

gieuse.

- l'hypothèse nutritionnelle: un déséquilibre alimentaire appor­

tant un excès d'amidon, comme dans les régimes à base de céréales,

... / ...

6

crée une perturbation fonctionnelle avec fermentation (dyspepsie

des farineux), atrophie de la muqueuse et malabsorption •

Il est fondamental, dans le choix d'une stratégie de lutte, de

pouvoir déterminer laquelle de ces deux explications est prioritaire, car S1

dans le premier cas les diarrhées représentent une endémo-épidémie contrôlable

par les moyens classiques de lutte contre les maladies infectieuses (hygi~ne,

assainissement voire vaccinations ou traitement "médicaux"), elles relèvent

dans le second cas d'un système économique et culturel dont la manipulation exige

d'autres préalables. Cette remarque ne concerne du reste nullement les techni­

ques de traitement (réhydratation par voie orale, renutrition), qui sont des

procédés symptomatiques donc efficaces à court terme et indépendamment des causes

de diarrhée, mais vise à un programme plus global de prévention.

C'est pour mieux comprendre l'enchaînement des agressions auxquels sont exposés

les jeunes africains en milieu urbain qu'a été conçu le programme de Pikine

et c'est dans le cadre de ce protocole qu'il a été décidé d'aborder les diar­

rhées par leurs deux causes possibles: recherches microbiennes d'une part,

enquête alimentaire d'autre part. Les résultats de cette enquête alimentaire

constituent l'essentiel de ce mémoire.

Ce projet mené par les médecins et biologistes de l'ORSTOM en

service à l'ORANA* a pour but d'évaluer les fonctions immunitaires du jeune

enfant, et leurs relations avec les facteurs "nutritionnels. Pour mieux contrôler

les paramètres liés à ces mécanismes, les enfants sont convoqués chaque mois,

depuis la naissance un examen clinique et anthropométrique, complété par un

interrogatoire de la mère portant sur l'état de santé de l'enfant et son régime

alimentaire, ainsi qu'une numération-formule-sanguine, un dosage de l'hémoglobine,

et un bilan coprologique, pratiqués un mois sur deux, constituent l'essentiel

de ce bilan. Une enquête socio-économique menée à domicile évalue les conditions

d'environnement dans lesquels se développe l'enfant.

L'effectif,dont le recrutement s'est étalé de mars 80 à avril 1981, a atteint

225 enfants, dont les plus âgés atteignent par conséquent 2 ans et demi actuel­

lement. La moitié de cet effectif a cependant été perdue de vue en cours d'en­

quête, soit par suite de déménagements, la mobilité de l'habitat étant assez

forte, soit par suite de refus des prél~vements ou négligence de la mère, soit

*ORANA : Office de Recherches sur l'Alimentation et la Nutrition en Afrique •

.../ ...

7

enfin par décès : 15 décès enregistrés parmi les 128 enfants réguliers (soit

11.7 %) sans que l'on puisse préjuger de ce qu'il est advenu des 97 enfants

non revus. Le tableau l donne l'âge et la cause de ces décès dans les dix huit

premiers mois.

L'ensemble Pikine - Guedjawaye constitue la grande banlieue de Dakar; sa

population est actuellement estimée ~ 520.000 habitants (selon le Dr. B.D. SECK.

Médecin-chef de la circonscription) soit près de 10 % de la population du

Sénégal, et davantage que l'agglomération dakaroise elle-même. Son effectif

augmente continuellement en raison de deux flux au sens opposé

l'exode rural d'une part, le "déguerpissement" des quartiers insalubres de

Dakar-Centre d'autre part. L'implantation d'un réseau de dispensaires fonction­

nent,avec l'appui de la coopération médicale belge, selon le principe des soins

de santé primaire, a permis l'intégration de notre projet dans le quartier de

Wakhinane, La population y est très hétérogène, tant sur le plan

ethnique que sur le plan socio-économique, et tous les types d'habitat, depuis

la cabane en planches jusqu'~ la luxueuse maison ~ étages, s'y côtoient.

L'adduction d'eau est convenable, sous forme d'un réseau dense de bornes­

fontaines publiques; l'électrification est également correcte bien que le

raccordement des maisons dépende du revenu des propriétaires. L'évacuation des

eaux usées est par contre inexistante (épandage sur la voie publique) et une

minorité de maisons dispose de WC, de sorte que le périf fécal est un des

plus grands problèmes de santé publique du quartier. Wakhinane dispose d'une

maternité (3 000 accouchements par an), où sont nés les enfants enregistrés

dans notre échantillon, dont nous verrons la composition au chapitre suivant.

5°) Justification de l'enquête alimentaire

Le régime alimentaire du jeune enfant Africain est mal connu :

on dispose au Sénégal de plusieurs enquêtes qualitatives (12, 13), indiquant

que l'allaitement exclusif est poursuivi 4 à 6 m01S puis complété par un ali­

ment complémentaire (bouillie de mil sucrée le plus souvent) jusque vers un an,

âge auquel l'enfant commence à accéder au plat familial.

L'âge du sevrage,défini comme la cessation de l'allaitement, est de 15 mois

(enquête Médina - Dakar 1979), plus précoce qu'en milieu rural où il atteint

25 mois (14).

... / ...

8

Tableau - l : Mortalité observée

N° Sexe Age décès Cause

15 F 6 senaines ?23 F 3 semaines pneunonie aiguë30 M 6 mois ?67 F 7 mois maraane82 M 4 mois gastroentérite89 M 14 mois pneunopathie91 F 14 mois diarrhée93 M 1 mois diarrhée

111 F 3 senaines ?139 M 15 mois marasne140 F 5 mois ?150 M 6 mois pneunopathie ?166 M 14 mois ?177 F 5 mois hyperthennie ?180 F 15 mois diarrhée

GE

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A

n DeD

2

1

3

4

5

o 3 6 9 12 15 J8mois

9

Les enquêtes quantitatives, notamment celle effectuée par l'ORANA

à Dakar (15) sur 88 ménages montre que la moitié d'entre eux ne couvrent pas leuI

besoin énergétique mais il s'agit là comme ailleurs d'une évaluation au niveau

du groupe familial et non des individus.

Les observations épidémiologiques et les enquêtes de masse, anthro­

pométriques ou biologiques, laissent entrevoir des hypothèses sur la nature

des carences alimentaires ; ainsi les anémies, en dehors des causes génétiques

ou parasitaires, peuvent avoir pour origine un déficit de la diète : en fer,

en folates ou en autres vitamines et oligo-éléments ; il peut s'agir également

d'une malabsorption du fer au niveau de la muqueuse intestinale, par dysfonc­

tionnement de l'épithélium ou de part la présence de substances chélatrices.

L'étude de la consommation alimentaire peut donc renseigner sur

la satisfaction moyenne des allocations internationalement admises. Idéalement,

la connaissance de cette consommation au plan individuel devrait aussi per­

mettre de comprendre les mécanismes reliant la croissance, les maladies infec­

tieuses et l'état nutritionnel.

Notre collègue P. Le François avait en 1981 (16) entrepris une

enquête alimentaire portant sur 38 nourrissons âgés de 6 à Il mois, par con­

séquent non sevrés, choisis parmi la population d'enfants suivis par l'ORANA

au dispensaire de Wakhinane. Cette enquête par pesée, effectuée au domicile

durant trois jours consécutifs, a permis de mieux connaître la nature et la

composition de l'alimentation complémentaire, qui couvre à elle seule 49 %

'des besoins caloriques et 74 % des besois protéiques. Devant l'impossibilité

de chiffrer la quantité de lait maternel ingéré il était certes bien difficile

de rapporter ces chiffres aux paramètres anthropométriques ou biologiques.

Il n'y avait d'ailleurs aucune corrélation entre le taux de satisfaction des

allocations protéino-caloriques et le statut nutritionnel des enfants. Tout

au plus pouvait-on penser que certains nutriments, comme le fer, insuffisant

dans la nourriture et présent en quantité faible dans le lait maternel,

n'étaient pas en mesure de couvrir les besoins.

Les principaux résultats de l'enquête Le François sont présentés au tableau II.

Aussi, parce qu'il est encore techniquement impossible, à l'ORANA,

de mesurer l'ingéré en lait maternel (la méthode existe et repose sur la

... / ...

Tableau - II: Résultats de lrenqu~te de Le FRANCOISde Guedjawaye.

portant sur 38 enfants non sevrés

Cal. Prote Lip. Gluc. ph. Ca Fe Ret. B1 B2

pp C Fol. B12 Zn Mg Cu

(g) (g) (g) mg mg mg rg mg mg mg mg r mg mg mg tgEnfants 6 - 8 mois (n = 13) 340 7.8 8.6 59.1 177 9.3 20 73 12 14 344 8 126 21 16 112 194

Quantité consommée liTaux couverture besoins 42 55 - 21 20 29 36 31 64 39 6 235 10 111 33- -%

Enfants 9 - 11 mois (n=25)

Quantité cons(JI1Il1ée Ij461 115 121 768 291 218 27 105 21 24 531 13 180 25 21 138 267

Taux couverture besoins 52 85 - - - 48 27 42 58 49 90 63 9 281 13 138 39%

~- .

Ensemble ( n = 38) 418 101 110 703 25c 172 24 97 17 20 463 11 162 24 19 128 240

QUantité consommée/j

Taux couverture besoins 49 74 - - - 39 25 39 52 44 82 55 9 263 13 128 38%

Intervalle de variation 11-129 7-436 - - - ~-345 3-72 3-374 6-éB4 4-386 7-340 1-289 1-26 0-792 0-44 16-634 5-118des taux de couverture

1

11

dilution dans le compartiment extra cellulaire de l'enfant d'une quantité de

liquide marqué à l'eau lourde ingérée par la mère .;le dosage exige un spec­

tromètre de masse, inaccessible actuellement) a t-on décidé d'étudier l~ali­

mentation de l'enfant dans la periode du post-sevrage, articulation critique

de sa croissance comme on l'a vu.

-=-=-=-=-=-=-=-~-=-

MATERIEL ET METHODES

12

13

A. L'ECHANTILLON d'enfants enquêtés

1• Age et Sexe...........Les enfants ont été choisis parmi la coh?rte suivie mensuellement

par l'ORANA au dispensaire de Guedjawaye. Il ne s'agit pas à proprement parler

d'un tirage au sort puisque deux critères prévalaient:

- sevrage accompli,

- S1 possible appartenance au groupe précédemment enquêté par

P. Le François.

Soixante-six enfants étaient sevrés au moment du choix de l'échantillon; la

moitié de ce nombre suffisait au protocole, aussi a t-on retenu 33 familles

représentatives de la population cependant 2 d'entre elles ont dû être ex­

clues de l'analyse en raison d'une médiocre adhésion à l'enquête; un troi­

sième enfant, présentant des troubles digestifs sévères (diarrhées, vomis­

sements) rendant illusoire l'estimation des ingesta a également été exclu j

enfin 2 familles sélectionnées mais absentes au moment de l'enquête ont été

remplacées par 2 autres où l'enfant était à la fin de la période de sevrage.

Au total donc l'analyse porte sur 30 enfants dont 2 non complè­

tement sevrés et un troisième enquêté avant et après sevrage. Il s'agit de

21 garçons et 9 filles,* dont la figure 2.1 donne la distribution par âge

(âge moyen = 22 mois + 3 mois, mode: 24 mois et demi).

En raison de changements de domicile fréquents, seulement la

moitié (n'· 19) des enfants choisis par Le François ont été réenquêtés, les

autres habitant des quartiers trop éloignés pour assurer un contrôle efficace

du travail. Les figures 2.2a & 2.2b montrent la localisation topographique

du quartier et des familles choisies.

* On peut montrer que cette proportion de 9/30 filles ne diffère pas de la proportion

globale de la population de cet âge recrutée dans notre cohorte soit 14/30. Le test

de l'écart - réduit donne E. = 1.88, différence non significative.

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14

Cr"iSSllIlU Splllilll~ d~ l'agglcJmiration de Pikin«(r95 r- r97o) Iphoto-Interprll!tatlon) ,,'

Fig.2-2 a : le quartier de Guediawaye (cerclé) au sein de l'agglomération de Pikine. Le

faubourg enqu~té (Wakhinane) est dans l'angle supérieur droit.~

Fig.2-2 b : : Pikine : situation par rapport à Dakar dans le Cap-Vert~ *

,~'\ '1\"

CAP VERT

~ ILE DE GOREE

15

24

6

5

4321

~4 16 20

~ GarçonsfLUl Filles =o Enfant non sevré s

26

Fig.2-1 ,

Répartition par Bge et sexedes enfants examinés.

28

mois

Age du sevrage : lacourbe supérieureindique l'~ge observédans l'échantillon,tandis que la courbeinférieure indique lesintentions déclaréespar les mères d'enfantanon encore sevrés : lesevrage est plus pré­coce (17 mois) quel'Bge indiqué commeidéal (2 pics à 18 et24 mois).

Fig. 2-3

déclarée

Courbe observée

n = 66

182

50 %

n enfants

la

30

20.

50

60

40

12

laFig.2-4 :

8

8

4

2

1416

18 2220 24

Age au sevrage des 28 enfantssevrés enqu~tés.

Age (mois)26

_ 16 _

2. Modalités du sevrage

L'âge moyen du sevrage t dans la population de Guedjawaye t est de

17,3 mois (figure 2.3) c'est aussi la valeur trouvée dans notre échantillon de

28 enfants (figure 2.4) ; la période qui semble la plus favorable aux parents

se situe à 18 - 19 m01S et c'est en général une grossesse qui en hâte la date

à l'inverse un enfant chétif sera allaité plus longtemps mais pas au delà de

deux ans en général. Nous avons recueilli à ce propos deux traditions intéres­

santes :

lorsqu'un enfant allaité vomit et a la diarrhée t c'est un s1gne

de grossesse chez la mère (le lait a "tourné")

- il convient de sevrer les garçons à 18 mois et les filles à

2 ans car au-delà le développement de l'intelligence est affect~.

D'une façon générale, le sevrage intervient plus tôt que ne

l'annonce la mère (voir figure 2.4) dont le point de repère se situe entre

18 mois et 2 ans. Ce n'est d'ailleurs pas elle qui décide de la date mais le

père t parfois le grand-père ou une "ancienne" ; l'interruption de l'allaitement

donne lieu à une cérémonie symbolique à caractère religieux t chez le marabout t

en règle un vendredi. L'enfant tolère en général très bien cette césure t

qui n'est généralement pas accompagnée d'une séparation d'avec la mère

(1 cas observé)t même si parfois celle-ci s'enduit le mamelon d'une substan~e

irritante ou amère (piment t nivaquine ... ) pour décourager toute tentative.

Nous n'avons pas observé dans notre série de problème psychologique aigu t

touchant presque à l'anorexie mentale selon certains t et comme le dit J. RABAIN

(I7) : "un rapide examen des modes de relations de l'enfant wolof avant et

après le sevrage montre que t contrairement aux représentations qui tendent à

en accréditer l'idée. celui-ci n'est pas un point isolé dans l'espace à partir

duquel s'opérerait une rupture dans les modes de communication habituels avec

l'adulte. Quoiqu'en règle des difficultés somatiques constituent la toile de

fond de cette période, nous ne pouvons conclure sur la foi des données dont

nous disposons t que les relations de l'enfant en soient nécessairement et gra­

vement affectées .•. "

.../ ...

17

3. Milie~ social

· Toutes les familles enquêtées sont de religion musulmane ; la

composition ethnique de l'échantillon (basée sur l'ethnie déclarée du père)

est :

- Wolof

Toucouleur

- Sérère

- Soninké

- Peul

- Lébou

n = 14 soit 47 % (43 %)

n = 5 soit 17 % (12 %)

n = 4 soit 13 % ( 9 %)

n = 4 soit 10 % ( 2 %)

n = 2 soit 7 % ( 7 %)

n = 2 soit 7 % ( 8 %)

Les chiffres entre parenthèses figurent dans la répartition

ethnique de l'ensemble de l'agglomération dakaroise ; on voit que malgré une ;~

représentation des gens du Fleuve (Toucouleur et Soninké) d'émigration récente

les deux distributions sont identiques.

4 à 26)

• La taille des familles est de 13.4 + 5.6 sujets (intervalle

sur 402 individus recensés, 50 % ont moins de 15 ans

o - 4 ans

5 - 9 ans

10 - 14 ans

20 %

16 %

14 %

15 - 19 ans

10 - 39 ans

plus de 40 ans

Il %

26 %

13 %

· Le revenu moyen déclaré est de 45.000 + 28.000 F CFA par mois

(intervalle 10.000 - 102.000) ce revenu avoué n'est pas toujours conforme

à la réalité si l'on en juge par la valeur monétaire des achats alimentaires

journaliers, notés au cours de l'enquête, qui sont de 1029 ~ 681 F CFA: en

moyenne les sommes consacrées à l'alimentation représenteraient:

1029 x 30,5 jours

45.000 F

= 70 % du revenu, mais il y a de larges

variations d'un foyer à l'autre, selon, bien sûr, la taille de la famille ma)~

aussi sous l'influence d'autres paramètres plus difficiles à saisir, de sort

que ce calcul basé sur des moyennes est faussé : la plupart des familles dé ­

pensent en réalité chaque jour 1 à 2 % de leur budget mensuel pour se nourr1

... / .

(moyenne 1.8 % soit, en 30 jours, 54 % du revenu total) mais plusieurs chefs

de famille ont sous-déclaré leur salaire, comme le montre la figure 2.5, et

si la corrélation entre dépense alimentaire journalière et taille de la famille

est étroite ( r = • 49, p < 0.01), cette corrélation n'est pas significative

entre dépense mensuelle et taille de la famille (figure 2.6 et 2.7) ; plusieurs

familles déclarant moins de 20.000 F par mois de revenus dépensaient plus de

1.000 F par jour pour leur nourriture! Ces considérations conduisent à ne

retenir, pour discuter de l'influence de la pauvreté sur l'origine de la mal­

nutrition, que des éléments objectifs, tels que la dépense alimentaire quoti­

dienne pondérée par le nombre de consommateurs.

Les catégories professionnelles étaient: 69 % de salariés,

3 % de commerçants, 10 % de retraités et 17 % de journaliers. Le niveau d'ins­

truction des parents était comparable dans 73 % ; dans 23 % des ménages l'homme

était plus instruit et dans 4 % des cas c'était l'inverse. Au total dans 58 %

des ménages, aucun des deux parents n'avait fréquenté l'école, et dans 77 %

de toutes les familles, la mère était illettrée. A l'inverse dans 8 % des

cas les deux parents avaient eu accès à l'enseignement supérieur.

Toutes ces caractéristiques peuvent être considérées comme conformes au profil

socio-économique des habitants de la banlieue dakaroise.

B. METHODOLOGIE DE L'ENQUETE ALIMENTAIRE

1. L'enquête au domicile

Six enquêtrices originaires du quartier et préalablement entraî­

nées durant une semaine à la pratique des observations ont été réparties dans

les foyers retenus, à raison de cinq jours consécutifs par famille. Chaque joul

ont été notés :

- le prix et la quantité des denrées alimentaires achetées,

- le poids de tous les ingrédients entrant dans le plat familial

avant cuisson,

le poids de la préparation après cuisson, ainsi que le poids

des restes après le repas.

Cette méthodologie est conforme aux enquêtes habituelles de

l'ORANA (qui se font en général sur trois jours). La pesée se fait sur une

... / ...

F CFA/ jour

3000

2000

1000

....

50.000

/

Fig. 2-5

100 000 F CFA mois

Dépense alimentaire quotidienne

et revenu mensuel.

! •

30 " 70 100 150 17050 90 130) F CFA

taUle'.-nille

28

24

20

16

12

8

4

taille'nUle

28

24

20

16

12

8

4

.,. . .

1

11

\. ."'----

87654

3

21

./

Fig. 2-6

F CFA/jour

Fig.2-7

Taille de la famille etdépense alimentaire quotidi~9

En cartouche : histogranune Il~

dépenses alimentaires quotldines p~r individu.

Taille de la famille et rev'-lH!mensuel.

50.000 100.000 F CFA /mois

- 20-

balance Terraillon à couteaux (portée: 10 kg, précision: 5 g).

Tous les enfants mangeaient avec la main et sans cuillère la nourriture com­

mune, soit en puisant dans le plat familial de façon autonome (majorité des

cas) ou par l'intermédiaire de la maman qui choisit les morceaux pour son

enfant (cas des enfants les plus jeunes), soit en étant servi par la mère dans u~

bol séparé.

Les enquêtrices ont demandé à ce qu'au cours de l'enquête, l'enf~ t

soit servi séparément, afin de pouvoir peser de façon précise la quantité

consommée; ce procédé peut introduire un biais lorsque l'enfant n'est pas

habitué à cette façon de manger (1 cas de refus), parce qu'outre la mise à

l'écart du plat commun, qui peut perturber le comportement, la mère en rem­

plissant le bol, oriente le choix de l'enfant et l'incite ainsi à consommer

des morceaux, de p01sson par exemple, qu'il n'aurait pas spontanément choisis.r

Aussi existe t-il une deuxième méthode, dite méthode jumelle, qui consiste

à laisser le sujet puiser dans le plat: l'enquêtrice prélève dans ce plat, en

qualité et en quantité, l'équivalent de chaque poignée de nourriture que

l'enfant porte à sa bouche. Cette façon de faire n'est cependant pas idéale

non plus car l'approximation sur le volume de nourriture prélevé peut dépasser

20 %, puisque une poignée de r1Z pour un enfant de 2 ans, ne constitue qu'une'

pincée assez difficile à étalonner pour une main d'adulte.

Les résultats en terme de consommation alimentaire, sont livrés

au chapitre suivant et sans distinguer les méthodes (bol séparé ou prélèvement

jumeau) qui ont servi à les obtenir, l'expérience ayant montré qu'il n'y avait

pas de différence détectable entre elles.

Le calcul de la quantité d'aliments consommés repose sur la

méthode suivante :

Soit p le poids de nourriture cuite ingéré par l'enfant, et P

le poids total du plat : le coefficient k = ~ représente la fraction du plat

absorbée par l'enfant; on multiplie ensuite cette fraction k par le poids

de chaque ingrédient composant le plat et pesé avant cuisson et on obtient la

quantité d'aliment cru consommée, dont la composition est alors obtenue grâce

aux tables alimentaires de l'ORANA, entrées en mémoire sur l'ordinateur

dont nous disposons ,auquel on fournit le code et la quantité, en grammes de

... / ...

chaque sorte d'aliment consommé au cours des c1nq jours additionnés, et qU1

exécute le traitement numérique des données.

Exemple : soit un plat de bouillie de riz au lait sucré pesant cuit kg,

dont l'enfant a mangé 100 g soit k = O. la ; sachant que la ménagère a utilisé

300 g de riz, 50 g de lait concentré et 70 g de sucre, nous déd.uisons que l~ nl

fant a consommé au cours du repas 30 g de riz, 5 g de lait et 7 g de sucre.

Ce mode de calcul est rigoureux lorsqu'il s'applique à des mets

de facture homogène, tels que les bouillies. La difficulté vient du fait que

dans les recettes les plus courantes (riz au poisson et dérivés) entre une

très longue liste de composants, couramment plus de quinze, juxtaposés dans

le plat sans homogénéité : riz, gros morceaux de légumes variés, morceaux de

poisson, condiments; le coefficient k fait l'hypothèse que l'enfant mange

une fraction égale de tous les éléments du plat, ce qui est la plupart du

temps inexact. Aussi a t-il fallu affiner la méthode en pesant, séparément

chaque fois qu'il était possible, le morceau de poisson et le légume mangé

préférentiellement par l'enfant, puis en rapportant ces poids à l'aliment cru.

C'est une procédure très fastidieuse, qui exige d'assez nombreuses manipula­

tions, ce qU1 explique la rareté voire l'absence d'enquêtes de consommation'

individuelles en Afrique.

Les approximations dues au coefficient k entraînent une impréci­

S10n inévitable sur le calcul du poids de nombreux ingrédients, de sorte que,

les résultats finaux doivent être acceptés avec prudence.

Aussi, pour limiter cette imprécision, des prélèvements systématiques effec­

tuées par la méthode jumelle ont été traités au laboratoire de l'ORANA aux fins

d'analyse alimentaire, ce qui permet de recouper les résultats obtenus par

la méthode classique et de les valider.

Idéalement, toutes les incertitudes seraient levées s'il était

possible d'analyser biochimiquement la totalité de la nourriture consommée

mais c'est un travail impossible dans les circonstances actuelles, tant à

cause de la disponibilité du personnel que de la technologie existante.

2°) Analyses alimentaires

Chaque prélèvement de plat cuisiné a subi 4 dosages

cendres, azote, lipides.

humidité,

... / ...

22

L'humidité est mesurée par dessication en étuve à 105 0 C pendant six heures

puis les cendr~s sont recueilliesaprês passage au four à moufle à 550 0 C

pendant 6 heures. L'azote est mesuré par la méthode de Kjeldahl (minéralisa­

tion à l'acide sulfurique) ; la transformation de l'azote total en matiêres

azotées totales (protides) est obtenu en multipliant le poids de N par un

coefficient moyen égal à 6,25, représentatif des céréales (riz et mil) qUi

constituent l'essentiel de l'alimentation au Sénégal.

Les lipides sont dosés par la méthode de Kurnagawa (extraction

à l'éther). Le poids des glucides est obtenu par déduction, puisque le contenu

en eau, en protides et en lipides est fourni par l'analyse.

Le calcul des calories s'obtient en multipliant le poids des glu­

cides et des protides, exprimé en grammes, par 4 et le poids des lipides par 9

(I g de lipides = 9 kCalories = 37,66 KJ).

L'enquêtrice a noté, de façon minutée, les activités de l'enfant

tout au long de la journée, de 8 heures du matin à 8 heures du soir. La compi­

lation de ces données a un double intérêt :

physiologique, pour estimer la dépense énergétique fournie par

chaque enfant selon l'intensité de ses activités, notamment

la durée du sommeil.

- psychologique et comportemental l'observation détaillée de

jeunes enfants renseigne sur leur capacité d'explorer le monde

qui les entoure, à un âge critique sur le plan du développement

mental (acquisition du langage). De telles données sont raris­

simes, spécialement en Afrique.

De plus, le suivi de l'enfant a permis de noter et de peser tous

les aliments (fruits, beignets, préparations diverses) consommés en dehors des

repas, et de constater que ce mode d'alimentation joue un rôle considérable,

qualitativement et quantitativement.

Enfin, sur un nombre plus réduit d'enfants (le tiers de l'effec­

tif), et dans le but d'explorer de façon plus fine la physiologie et le métabo­

lisme, la fréquence cardiaque et la température cutanée correspondant à chaque

... / ...

23

type d'activité ont été enregistrés. J'ai bénéficié pour cela de la présence

à l'ORANA d'un appareil électronique Memo1og~miniaturisé, qui se porte à la

ceinture et capte, grâce à trois électrodes et une sonde thermique fixés sur

la peau, le rythme cardiaque et la température de surface, à raison d'une mesur~

toutes les deux minutes, durant une journée complète, la nature de l'activité,

minutée, étant noté comme précédemment.

-=-=-=-=-=-=-=-=-=-=-

RES U L T A T S

24

A. LA MALNUTRITION DESCRIPTION ET FACTEURS DE RISQUE

25·

1. Statut nutritionnel

Les mensurations essentielles pour évaluer la cr01ssance sont le

poids, la taille, le périmètre crânien, le périmètre brachial et le pli cutané

tricipital. Dans les pays où l'état civil fait défaut, l'âge précis (au m01S

près) des enfants est méconnu, ce qui a suscité la recherche d'indicateurs indé­

pendants de l'âge; cette démarche est décevante car la croissance ne se fait

pas à la même vitesse selon la mensuration considérée ainsi le poids qui, en

Europe du m01ns, triple de la naissance à l'âge de un an, augmente deux fois

plus vite que la taille au cours de la même période, de sorte que le rapport

poids/taille ne cesse d'augmenter avec l'âge. Le périmètre brachial est par

contre très stable de 1 à 3 ans, et le pli cutané s'avère un indicateur senSi­

ble des réserves énergétiques, indépendamment de l'âge. Les figures 2-8 et 2-9

montrent le poids et la taille des enfants au moment de l'enquête.

Notre enquête étant de type longitudinal, nous connaissons la courbe:

de croissance de chaque enfant depuis sa naissance : la courbe moyenne est

montrée dans la figure 2.10: il y apparaît que la croissance pondérale est

supérieure à la norme européenne jusqu'à 5 m01S (malgré un poids de départ

inférieur) et la croissance staturale meilleure ou identique jusqu'à la mois.

Au-delà, le déficit pondéral est proportionnellement beaucoup plus

grand que le déficit statural d'où abaissement accentué de la valeur du rapport

poids/taille, ce qui montre que le poids est le paramètre le plus sensible à

l'environnement; toutefois, à côté de la malnutrition, classiquement citée

comme origine à ce "déficit" pondéral, il me semble qu'une adaptation au climat

chaud, traduite par un all~gement du pannicule adipeux, en explique une partie

(dont la proportion reste à déterminer). Certains nutritionnisteslorsqu'ils

usent de standards anthropométriques euraméricains, négligent le rôle adaptatif

de la morphologie corporelle dans la thermorégulation, rôle pourtant bien

démontré à l'échelle du monde (18) et de l'Afrique (19) chez l'adulte, mais

encore à étudier chez le jeune enfant, et thème que je me propose d'aborder

ultérieurement.

En tout état de cause, l'usage du rapport Poids observé/Poids de référence pour

l'âge et le sexe, est la valeur la plus sensible et la plus commode à employer.

La valeur de la corrélation de ce rapport avec le rapport Poids/Taille exprimé

.. . 1. . ·

Figure 2-8 : Poids des enfants au moment del 'enqu~te

26

- .. - .. 3Eme rercentile garçons <:MS

-- --- -- Standard garçons SEMPE

POIDSkg

13

12

11

la

9

8

l '12 15

____"c hem in de la santé 11

18 21

o

24

----

"

27. ~ Age (mois)

od'

TAILLE Figure 2-9 Taille des enfants au manent de

(mm) l'enqu~te 0

880 _-' ,,- Ô• o>:

0~

.~~0

~

840 ~ /f"0 .,-/ 0

«: •O~ / 0

/y • Je

800 ,/ • 0 -/ /"0 ,/ •,/ . 0 0

.,/' ..700 ..

.. / JI(C) 0 D

,/ 0

t. 0

. --t-- -- 4---' ------~----i-------------- 114 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 Age (mois)

-- Standard SEMPE garçons

~"-- Standard SlliPE filles

27

TAILLE (mm)

800

Standard sœPE pondéré garçons et filles

6

4

5

700

POIDS (kg)TAILLE ~

»:»>

11 /'/

-:60 1

// POIDS

9 /

8

500

7

3 6 9 12 15 18 21 AGE 24(mois)

Figure : 2-10 : Poids et taille des enfants enqu~tés, depuisla naissance (semi-longitudinal).

28

en % du Poids/Taille de la norme est de • 94, corrélation étroite expliquée

par le fait que dans le rapport PIT c'est le numérateur qui varie le plus et

exerce la plus forte influence la corrélation avec le % de la taille du

standard n'est en effet que de • 59, valeur beaucoup mOlns forte mais encore

très significative (p <. 0.01): voir figure 2.11 et 2.12.

Les valeurs numériques sont données par le tableau III.

Globalement le poids moyen de la série d'enfants est à 83.6 + 10.2 % de la

,morme, leur taille à 94.6 + 4.7 % et leur rapport Poids/Taille à 88.7 + 7.1 %

(figure 2 -13), ce qui souligne encore le décalage entre poids et taille.

Onze enfants sur 30, soit 37 % ont un poids compris entre 60 et 80 % du stan­

dard, et peuvent être considérés comme malnutris (hypotrophiques).

Le lien entre insuffisance pondérale et faiblesse du pli cutané n'est pas si­

gnificatif (r 34) indiquant que les deux phénomènes ne sont pas contempo­

rains. Cependant, si l'on regroupe la population en trois classes:hypotrophi­

ques/modérément dénutris/normotrophiques (tableau IV) il apparaît des différen­

ces significatives concernant surtout la stature et le périmètre du bras. Une

différence significative existe aussi pour le pli cutané tricipital lorsqu'on

regroupe les enfants en 2 classes : moins et plus de 90 % du standard pondéral

( p = 0.03) alors qu'aucune différence ne subsiste, entre ces deux groupes,

concernant le périmètre crânien. Ce regroupement fait alors apparaître un

écart d'âge (p = 0.04), les enfants les mieux nourris étant plus Vleux de

2,3 mois; mais en réalité ce sont les sujets marginaux qui sont les plus jeunes

tandis que ceux qui ont le meilleur ou le moins bon statut nutritionnel ont le

même âge : 23 mois environ.

L'évolution du périmètre crânien et du périmètre du bras est de

même profil que la courbe de poids ou de taille (figures 2.14 et 2.15) :

croissance supérieure au standard (malgré un point de départ inférieur) jusqu'à

6 mois puis ralentissement; en fait l'enfant africain a la même "forme"

(shape), la même morphologie corporelle que son congénère européen, mais c'est

son "format" (size), sa corpulence, qui se réduisent progressivement, et de

façon harmonieuse.

Le pli cutané tricipital présente une particularité intéressante

après une croissance rapide de a à 4 mois, il présente une stagnation puis un

effondrement qui précède le sevrage, et après une valeur minimale durant de

l'âge de 15 à l'âge de 19 mois on assiste à un rattrapage rapide des valeurs

... / ...

N° Sexe Age Poids Tai 11e PB Pli pIT "IoplT "10 Poids % Taillemoiskg mm nnn mm x 10 idéal idéal idéale

7 F 26 12.0 875 159 125 137 99 98 99

14 M 25 11.8 868 148 102 136 94 92 98

18 F 25 10.0 809 145 72 124 89 83 93

26 M 26 8.3 820 137 58 101 69 64 92

31 M 25 13.4 906 150 76 148 102 105 102

34 M 25 11.5 828 158 90 139 96 90 94

42 M 24 9.7 834 140 68 116 81 77 95

45 M 24 9.1 753 135 82 121 84 72 86

46 F 24 9.0 779 130 85 116 84 76 90

50 M 24 12.4 841 159 105 147 102 98 96

57 F 24 11.8 870 160 80 136 99 99 101

58 F 24 9.1 768 135 107 118 86 76 89

66 M 23 9.2 774 129 120 119 83 74 89

70 F 23 10.6 811 148 83 131 96 91 93

71 F 23 9.7 804 139 76 121 88 83 94

72 M 23 9.1 755 135 64 121 85 73 87

77 M 22 11.1 860 145 76 129 91 91 100

81 M 22 10.4 800 142 105 130 92 85 93

88 F 21 9.9 803 130 64 123 90 87 96

90 M 21 10.4 848 160 68 123 87 87 100

96 M 20 10.0 830 132 77 120 86 85 99

99 M 20 10.4 810 135 62 128 91 88 96

100 M 21 7.4 728 112 42 102 72 62 86

108 M 20 9.0 775 133 56 116 83 76 92

113 M 20 10.8 827 146 78 131 93 92 98

130 M 18 8.5 748 121 54 114 81 74 91

131 F 18 9.1 760 143 72 120 90 84 94

148 M 19 10.2 823 127 66 124 88 87 99

167 M 16 8.3 750 122 55 111 80 75 93

192 M 14 8.9 780 134 56 114 83 83 100

Tahleau -III : Anthropométrie nutritionnelle des enfantsenqu~tés.

30

n

Périm •bras(mm)

Pli cu t ,t r LdLp ,(nnn)

Pé r im ,,., .

cran1.en(nnn)

Ta illecouché(nnn)

Age(mois)

A) <80 % du poidsidéal 10

130.7+8.4

463.8+

12.0

766.4+

2"8.4

22.7+2.4

B)80 à 89 % dupoids idéal la 138.7

+9.5

467.9+ :

15".4

807.4+

2"6.1

20.3+3.0

~ 90 70 du poidsC) idéal

9 152.6+6.3

9.1+

1.7

474.7+4.4

854.0+

i9.2

23.8+1.9

test tA x B

0.06 n.s. n.s. 0.006 n s s •

B x C 0.005 0.015 0.005 0.009

A x C 0.001 0.03 0.001 n.s.

Tableau IV : Catégories nutritionnelles et anthropométrie

Pér im , bras Pli cutané Périme crSnien

A~ <:80%P

Tr B. 80-89 % P

-rr- % P

Taille Age

idéale pour1 ' ~ge

J11

100

90

80

•

••

• •• • •

••

A

B

10090 'ï. P idéalT

Corrélation entre % Poids/Taille idéal et taille idéalepour l' Rge.

80

Figure 2-11

% du poids idéalpour l' Bge

Droite A = bissectrice de pente = 1 (équivalence desabscisses et des ordonnées)

Droite B = Régression de x en y

100•

/'/

90

80

70

••

••

•

80 901 >-

100 % P idéalT

Fig. 2-12 :Corrélation entre % Poids/Taille idéal et % du poidsidéal pour l'~ge.

01. P idéa 1T

% Poids idéal ,

1-

% Taille Idéale

1")0\ li)lI)..-I

..-1 t"-I")O\ 0..-1\0 \0 t"- eo ex:> 0\ 0\ ..-1..-1

1 1 , 1 1 1 1

O\..;t 0 \0 NCO..;t 0\0tr)\O t"- t"- CO CO 0\ 00

..-1 ..-1

32

Figure 2 -13 Distribution du rapport pIT du poids et de lataille, exprimée en 10 de la nonne de l'OMS. Laligne verticale indique le seuil de 100 %.

33

48

46

44

42

40

38

36

PérimecrBnien

2 4 6

------

~ enfants Guédiawaye

- - - norme Sl'MPE

8 10 12 14 16 18 20 22 24 AGE(mois)

Figure 2-14: Evolution du périmètre cr~nien avec l'~ge (enfants enqu~tés),par rapport à la norme de SEMPE.

Plicutané

9.5

140

130

120

110

100

Perim.bras

•••

4

P. bras

6 8 10 12 14 16 18 20 22 24

9.0

8.5

8.0

7.0

AGE (mois)

Figure 2-15 Evolution du pérnnètre du bras et du plicutané tricipital avec l'~ge, par rapportà la norme de SEMPE.

34

antérieures t et les différences observées sont hautement significatives

(p = 0.001). Au cours de cette période le périmètre brachial reste identique

(or une réduction de 1.5 mm du pli cutané devrait entraîner une diminution de

5 mm du périmètre) ce qU1 laisse supposer qu'il y a accroissement musculaire

compensatoire {figure 2-15).

Une remarque importante s'impose toutefois: le dépouillement des

paramètres anthropométriques ne concerne qu'un très petit nombre d'enfants

les trente sujets enquêtés. De plus, d'un mois sur l'autre, ils n'ont pas été

régulièrement suivis en raison de nombreuses absences t d'où une réduction

progressive de l'effectif total t et un danger à comparer des tranches d'âge

qui ne sont pas toujours représentées par les mêmes individus. En conséquence t

il ne s'agit pas d'une enquête strictement longitudinale mais plutôt de type

semi-longitudinal. Seul le dépouillement global de l'ensemble de la cohorte,

nécessitant l'usage d'une programmation informatique complexe, jugera de la

validité des observations recueillies sur cet échantillon compilé manuellement.

Cette remarque s'applique également aux données cliniques et biologiques qui

vont suivre, mais toute enquête désirant confronter consommation alimentaire

et statut nutritionnel est prise dans la même contradiction: l'observation

détaillée du comportement alimentaire ne peut porter, pour des raisons budgé­

taires, que sur un petit groupe t tandis que l'anthropométrie et la biologie

exigent de grands effectifs.

Pour conclure sur la dynamique d'évolution du statut nutritionnel

au cours des deux premières années de vie t j'utiliserai un diagramme synthétique'

(méthode personnelle) qui conjugue les principales mensurations recueillies :

poids, taille, périmètre brachial (incluant la graisse) et périmètre crânien.

Deux de ces éléments sont de nature osseuse (stature et crâne) et peuvent tout

au plus stagner mais jamais diminuer avec l'âge; les deux autres au contraire

reflétent surtout les parties molles et fluctuent largement ; on montre graphi­

quement (figure 2.16) que de 12 à 24 mois, la position du standard de référence

varie peu, aussi ce diagramme est-il utilisable pour identifier les formes de

malnutrition des enfants d'âge inconnu (fig. 2.17). Ici t notre propros est

autre: la figure 2.16. fait la synthèse des observations analytiques précé­

dentes : de 1 à 5 m01S le statut nutritionnel des enfants africains est supé­

rieur au standard t de 6 à 9 mois il y a ralentissement puis cassure consommée

à la fin de la première année, qU1 ne tend à se corriger qu'à la fin de la

deuxième année. La dégradation est donc bien antérieure au sevrage défini comme

.. '/' ..

PC 35

Figure 2-16

350A standard 9 à 36 mois (CM S)

340

330 4

'"320 ,/".

,/

310 ,/

24'" ~\~.::.'"300 '" 21 B

18290

~,-280 0 C

270

- --- enfants enqu~tés260

600 700 800 900 1000 1100 1200 1300 1400 1500 piT

diagramme de croissance des enfants enqu~tés,

comparés à la norme OMS, de la naissance à latroisième année, en combinant le rapport Poids/Tailleet le rapport périme Brasl Périme crânien.

L'ovale A indique la variation de l'échantillon de référence de9 à 36 mois.Le cercle B correspond à la moyenne et à l'écart type desenfants de 24 mois du standard.Le cercle C correspond à la moyenne et à l'écart type desenfants de 24 mois de la présente enqu~te. Il ne recoupe pas lecercle B.

PBC

(4) marginaux

marasne( 3)

•

Standard12-24 mois

1 bien nourris

+':. --, .

(2) kwashiorkor

piT

Figure 2-17 Schéma interprétatif de la figure 2-16.Le nuage de points d'une population d'enfantsd'âge inconnu se subdivise en 4 catégories nutri­tionnelles.

36

l'arrêt définitif de l'allaitement et c'est au contraire dans la période du

post-sevrage que s'amorce le redressement.

2. Etat clinique

Pendant les cinq Jours d'enquête, quatre des trente enfants sont

allés en consultation, au moins une fois, au dispensaire. Neuf sujets étaient

bien portants tandis que les autres présentaient, le plus souvent en associa­

tion : diarrhée (12 cas), vomissements (6 cas), fièvre (3 cas), toux (2 cas),

élimination d'ascaris (2 cas), plaies ou furoncles (2 cas), conjonctivite

(1 cas). Ce décompte ne renseigne pas sur la durée de ces symptômes mais les

troubles digestifs et la fièvre étaient en général passagers (1 à 2 jours),

sauf chez un enfant sévèrement atteint et qui a été éliminé du dépouillement.

De plus, 53 % des sujets étaient~ à des degrés divers, géophages,

et neuf étaient anorectiques, manquant volontiers un repas (cas fréquent si

l'enfant s'endort avant le diner : on ne le réveille pas) ou consommant une

portion anormalement faible du plat~ En outre, six enfants étaient franchement

négligés et sales, ne subissant qu'une ou deux toilettes durant les cinq jours

d'observation.

Il Y a une tendance à l'association entre diarrhée et géophagie

(tableau V) avec un risque relatif égal à 3.7 de souffrir de diarrhée lorsqu'on

est géophage (ou inversement de manger du sable lorsqu'on a la diarrhée) mais

ce risque relatif n'est pas significatif (intervalle de confiance: 0.7 à 18,

X2 non significatif avec ou même sans correction de Yates ; il est vrai que

la diarrhée telle qu'elle a été observée ici était un phénomène épisodique

tandis que la géophagie est un comportement chronique, et de sévérité très

variable en 80 jours, les 16 enfants géophages ont été vus 113 fois à l'oeuvra

(moyenne 1.4/j, intervalle = 0.4 à 4.0 fois/jour) et la substance mastiquée

était du sable dans 83 % des cas, du charbon de bois ou des cailloux ailleurs.

3. Hématologie

Au moment de l'enquête, les paramètres hématologiques des sujets

étaient

- Hémoglobine

- Hématocrite

10.7 g + 1.4 g

32.4 % + 3.1 %

... / ...

JI

Diarrhée Non diarrhée

Géophages 8 8

Non géophages 3 11risque relatif = ~7

p = n. s.

Tableau V .. Association entre géophage et syndr8me diarrhéique.

Giardia Trichocéphale Ascaris Anguillule TOTALAnkylostcme

Géophages 10 10 7 1 28n = 16

Non géophages 7 4 6 2 19n = 14

Tableau VII - Association entre géophagie et parasitoses

Avec WC Sans WG

Giardia 4 11(+)

Giardia presunée 5 3( -)

Moyenne 44 % 79 '10

Helminthes 9 19(+)

Helminthes 4 5( -)

Moyenne 60% 66 %(0~9 ver!enfant) ( 1.3 ver/enfant)

risque relatif = 4.6 p e 0.05

risque relatif = 1.7 p = n.s.

Tableau VIII - Influence de l'existence de WC familiaux sur le parasitisme

- Globules rouges 6 64.18 x 10 + 0.42 x 10

- 38

La corrélation entre taux d'hémoglobine et hématocrite est beaucoup

plus étroite (r = • 95) qu'entre hématocrite et numération globulaire

(r = . 65), ou hémoglobine et compte globulaire (r = . 61).

si l'on considère, avec l'OMS, que le seuil d'hémoglobine qu~

définit l'anémie est de Il g, 58 % des enfants ont un taux inférieur à cette

limite. Ces anémies sont toujours microcytaires ; 62 % des volumes globulaires

moyens étaient inférieurs à 80 microns-cube et seul un cas,du reste non ané­

mique,atteignait 100 microns-cube. L'hypochromie est également de règle

fig. 2 - 18.

Il Y a une corrélation légèrement négative (r = - . 15 sur

14 observations) mais non significative, entre degré de géophagie et taux

d'hémoglobine, et si l'on sépare la population en trois groupes (très,peu,et

non géophages) on observe une baisse de l'hémoglobine à mesure que la g~opl1agie

progresse, sans toutefois que les différences soient significatives

(figure 2 - 19).

Le paludisme est saisonnier à Guedjawaye comme le montre la

figure 2.20 : la distribution des cas observés au sein de la cohorte entière

d'enfants suivis au dispensaire est symétrique (coefficient de symétrie

"skewness" gl = 0.26 ~'r" quoiqu'un peu aplatie (coefficient d'aplatissement~'r

"kurtosis" g2 =2.84 ), et centrée sur la période de fin d'hivernage (octobre -

novembre). 'Parmi nos trente enfants, 10 ont fait un accès dans l'année, et le

onzième en a fait 4. Leur taux moyen d'hémoglobine est de 10.6 : 1.5 g et leur

poids est à 84.8 + 8.8 % de la norme; il n'y a aucune différence avec les

enfants non paludéens dont l'hémoglobine est à 10.7 : 1.3 g et le poids à

82.6 + Il.7 % du standard. Le paludisme est donc peu répandu, et peu susceptible

de participer à l'étiologie des anémies ou de la malnutrition, du moins à

l'échelle de notre petite série.

Lorsqu'on considère l'évolution de l'hémoglobinémie et du nombre

total de globules blancs de la période néonatale au début de la troisième

année (figure 2.21), on met en évidence une décroissance progressive du taux

* Ces valeurs s'interprètent comme un écart-réduit. La probabilité de l'hypothèsenulle d'atteindre le seuil de 5 % correspond à un coefficient égal à 1.96.

... / ...

39

16CCMH i. V G M

12 <f 3)

8

4

19 23 27 31 35.. >

hypochran ieFigure 2-18

64 68 72 76 80 84~ .

microcyt 0 se

Histogramme de distribution de la concentration corpuculairemoyenne en hémoglobine et du volume globulaire moyen.

g hémoglobine

12.0

110

10.0

9.0

Figure 2-19 : Géophages et anémie ( les différence ne sont pas significatives)

A = non géophagesB = géophagie moyenneC = géophagie importante.

mois de l'année_--l_--L--=-..,.....J.----:~ "--..J...._- -------......--

Figure 2-20 : Incidence du paludisme ( nanbre de frottis positifs) dansl'échantillon total d'enfants suivis à Guediawaye ( enhachures: les mois pluvieux).

40

Glob. blancsx 1000

...

10.0

11. - - - - -

SEVRAGE

1

1

1

1

t1

1

l '1

7

9

8

6

10

Henoglob.(g) 12.

2 4 8 la 12 14 16 18 20 22 24 AGE(mois)

Figure 2-21 Evolution du taux d'hémoglobine ( en bas) et dunombre de globules blancs ( en haut) en fonction del'~ge, dans lléchantillon enqu~té.

41

d'hémoglobine entre 4 et 12 mOlS de Vle, suivi d'une stabilisation autour de

10,3 g ; à l'inverse l'augmentation des leucocytes (polynucléaires et lympho­

cytes mêlés) montre une image en miroir, avec un point culminant vers 13 mois,

traduisant de nombreux contacts antigéniques, bactériens et viraux, suivi d'une

décroissance. Au vu de ces chiffres, on peut considérer que la période d'agres­

sions maximales (forte élévation des globules blancs, faible taux d'hémoglobine)

se situe nettement avant le sevrage, entre 12 et 15 mois, et que celui-ci ne

provoque pas de perturbations hématologiques notables.

4. Coprologie

Sur 231 selles fournies par les trente enfants au cours des Vl­

sites périodiques, 42.4 % étaient liquides ou semi-liquides et, en comptant

les selles glaireuses non diarrhéiques, on peut considérer que les selles sont

pathologiques une fois sur deux et, à la fois par la perte en protéines (mucus)

et la malabsorption induite par l'accélération du transit, représentent une

menace permanente pour le statut nutritionnel.

Le tableau VI donne une vue d'ensemble des éléments pathogènes

découverts dans les selles (compte non tenu des colibacilles, proteus, provi­

dencia et autres espèces bactériennes, ainsi que des virus) : les associations

sont fréquentes mais la probabilité de découvrir un pathogène augmente avec le

nombre d'examens pratiqués (figure 2 - 22) qui dépend non seulement de l'âge de

l'enfant mais aussi de la régularité de sa participation.

Le statut nutritionnel des 8 enfants porteurs d'un seul pathogène

n'était pas différent de celui de 8 autres qui en hébergeaient 3 : respective­

ment 83.5 %:!: 8.2 % et 84.2 %:!: 11.4 %du poids "idéal."

Le giardia est le parasite (il s'agit d'un protozoaire) le plus

fréquemment rencontré (60 % des enfants) suivi par les trichocéphales (47 %) et

les ascaris (43 %) ; les autres helminthiases (anguillulose et ankylostomose)

sont plus rares (10 %). Les giardia s'attrapent précocément (âge moyen 15.8 +

5.0 mois) suivis par les ascaris (18.5 :!: 6.2 mois) et les trichocéphales

(20.7 = 4.5 mois) : la différence d'âge de contamination par giardia et tricho­

céphale est significative (p = 0.01). Ce dernier parasite est fort peu pathogène

mais c'est un bon indicateur de contamination oro-fécale (9 des 13 porteurs d'as·

caris hébergent aussi des trichocéphales).

... / ...

Pathogène n 1 - 2 - 3 4 - 5 - 6 7 - 8 - 9 10 - 11 - 12 ;> 12examens examens examens examens examens

Ascaris 13 a n ~ ta 1. 1 ~ ... • • ~ ••Giard ia 18

1 1 :• • • • ~ 4' • ~ 1 4 , .. 4~ 0 4~ l• ~

Trichocéphale 14 , 4~ • • 4• • t • ~ . 4. ~ .. .~

Candida 11 • 4~ It • • 4~ ~ ~ •• •• ..Ankylostane 2 • ~

Anguillule 1 4~

Salmonelle 3 • • •Canpylobacter 5 4II~

, • • la •Shigelle 6 .~ • t • Il •RAS 2 • •

Tab.leau VI : association de parasites, levures et bactéries

pathogènes ( en fonction du nanbre d'examens de selles).

5

4

3

2

1

n pathogènes

1 à 3 4 à 6 7 à 9 10 à 12 > 12

n

examens

43

60

50

%

Figure 2-22 nombre de pathogènes découverts dans les selles enfonction du nombre d'examens coprologiques effectués(voir tableau VI)

40

30

20

10

30

20

10

%

0102

0304

05 0706 08

0910

Mois

Mois__L.-

1112

Figure 2-23

Figure 2-24

Pourcentage de selles liqui-'des dans l'ensemble des sell~

examinées, en fonction dessaisons, dans l'échantillond'enfants enqu~tés : pas de.prévalence saisonnière nette.Années 1981-1982 combinées.

Pourcentage d'enfantshospitalisés à Le Dantec(en grisé: cas mortels) pmdiarrhée en fonction dessaisons - Années 1957-1958combinées - Source = (21).

44 -

il n'y en a pas, soit un risque

à 15.6, p = 0.05, écart

la limite de la signification,0.08) ; la différence est donc àréduit

Il faut alors s'attendre à ce que les enfants géophages soient davantage para­

sités, ce que montre le tableau VII: Si l'on considère les conditions générales

d'hygiène dans la famille, symbolisées par l'existence ou non de W C, et après

avoir vérifié que la possession d'un W C n'est pas lié au revenu (la dépense

alimentaire quotidienne par personne est respectivement de 77 et 79 F CFA dans

les deux groupes de famille), on constate que les enfants des familles sans W C

sont davantage parasités (tableau VIII)'~: 44 % de cas de giardiase quand il y a

des toilettes dans la maison contre 79 % quand

relatif égal à 4.6 (intervalle de confiance 1.3

en raison du faible effectif considéré ; en ce qUl concerne les helminthiases

le résultat va dans le même sens mais la différence est loin du seuil de signi­

fication : le risque relatif d'héberger des vers lorsqu'il n'y a pas de toilet­

tes est de 1.7, et en moyenne il y a 0.9 types d'helminthes par enfant dans les

foyers dotés de WC et 1.3 dans les autres (60 % d'enfants parasitês dans Je

1er cas et 66 % dans le second cas, donc davantage d'associations parasitaires

chez ceux-ci).

Il sera intéressant, lorsque les recherches bactériennes et virales

dans les selles seront plus avancées, et sur un plus grand effectif de sujets,

de tester de nouveau ces hypothèses ; en effet le giardia, parasite (inducteur

de diarrhée) le plus répandu et de survenue antérieure aux autres parasites

commence à se manifester à un âge (15 mois) où :a dégradation du statut nutri­

tionnel est déjà patente, ce qui implique donc de s'intéresser aux contamina­

tions microbiennes, beaucoup plus précoces et massives.

Il est classique de souligner les variations saisonnières d'inci­

dence des diarrhées (20) et le fait est attesté en milieu rural sénégalais (21)

la mortalité hospitalière à Dakar en est un fidèle reflet (figure 2.23).

Toutefois, en ce qui concerne les diarrhées banales, en se basant sur l'aspect

liquide des selles recueillies dans notre série d'enfants, cette notion saison­

nière n'est pas mise en évidence: figure 2.24. Il est important de vérifier

cette observation, aux conséquences épidémiologiques importantes, sur un effectif

plus large.

... / ...

"1< page 37

B. RESULTATS DE L'ENQUETE ALIMENTAIRE

1. Fréquence des diverses préparations

L'enquête auprès des trente enfants porte sur 148 jours au total.

Nous exprimerons la distribution de chaque type de plat en fonction du nombre

total de plats servis.

a) Au petit déjeuner (tableau IX) l'infusion de quinkéliba

est la plus consommée (40 %), elle est abondamment sucrée et complétée par du

lait concentré. Le café (Nescafé) noir ou au lait, très sucré aussi, vient

ensuite (32 %). Les restes du dîner de la veille, riz ou mil à égalité, cons­

tituent 17 % des repas du matin; enfin les bouillies de milou de riz, là

encore en proportion égale, et enrichies de lait et de sucre, se rencontrent

dans Il % des cas. 58 % des petits déjeuners habituels (c'est-à-dire quinkéliba

ou café) sont accompagnés de pain, 8 % d'un reste de riz ou de mil, et 5 % de

biscuits.

b) au déjeuner (tableau X)

Le riz au poisson (ceeb u Jen, accessoirement ceeb u

ketiax) vient largement en tête des recettes (79 %) ; les autres préparations

sont très variées et peu fréquentes, mais le riz en constitue presque toujours

la base (95 %), le mil 3.6 % et le maïs 1.4 %.

c) au dîner (tableau X)

Les recettes à base de r1Z ne représentent plus que les

deux tiers des repas, mais le ceeb u jën vient toujours en tête (43 %). Le

couscous de mil est fréquent (18 %), les autres préparations sont assez variées

mais dans 3.5 % des cas, il s'agit de pain consommé avec une sauce à la viande

ou au poisson. La quantité de nourriture consommée par l'enfant est légèrement

inférieure à celle du déjeuner.

c) au total :

En additionnant déjeuner et dîner, le ceeb u jën constitue

61.1 % de tous les repas, le couscous de mil 9.3 %, le daxin 4.6 %, le mbaxal

3.1 %, le mafé 2.4 %. Tous ces plats comportent une grande variété de légumes

... / ...

Tableau IX Petit Déjeuner

46

n enfants n repas 10 repas

Quinkéliba 16 55 40.4

Café 11 43 31.6,

----------------- ---------------- ~--------------_. -----------------Bouillie de mil 4 8 5.9

Bouillie de riz 5 7 5.1

----------------- ---------------- --------------- 1______ - __________

Reste de repas 5 12 8.8riz de la veille

Reste de repas5 11 8.1

1mil de la veille

1

Tableau X Déjeuner & Dtner

(en % du nombre de repas)

47

Midi Soir TOTAL

Ceeb u ... 79.3 42.9 61.1JenÇCeeb u ketiax )

Maf~ 3.4 1.4 2.4

Domoda 1.4 0.7 1.0

Mbaxal 3.4 2.9 3.1

Mais (couscous) 1.4 0 -Yassa poisson 0.7 0 -Lakh 1.4 1.4 1.4

Rouye 0.7 3.6 2.1

Da xi.n 1.4 7.9 4.6

Soupoukandia 0.7 0 -Sombi 0.7 1.4 1.0

Poisson frit 2.1 3.5 2.8

Couscou s mil 0.7 17.9 9.3

Pain et salade 0 0.7 -Pain et viande 0 0.7 -Riz à la viande 0 1.4 -Purée 0 1.4 -Pas de repas 2.8 12.1 7.4

Glossaire :

Ceeb u jl!n

Kethiax

Mafé

Domoda

Mbaxal

Yassa

Lakh , rouye

Daxin

Soupoukand ia

Sombi

= riz au poisson

= riz au poisson séché

= riz sauce arachide

= riz sauce blanche

= riz blanc + poisson

= poisson frit aux oignons + riz blanc

= bouillies de mil

= riz et poisson bouillis

= riz sauce gombo

= bouillie de riz.

48

choux, oignons, aubergines, courges, tomates et tomates amères, navets, manioc,

etc .•. et de nombreux condiments. Les bouillies de mil (rouye 2.1 %, lakh 1.4 %)

et de riz (soumbi 1.0 %) qui sont les premiers aliments introduits dans le

régime de l'enfant au sein, dès le deuxième mois parfois mais en moyenne au

Se mois, jouent donc un rôle négligeable chez l'enfant sevré et seulement 8 de

nos enfants en consommaient épisodiquement. Le François (op. cit.) avait cons­

taté que 12 % des enfants de 6 à 8 mois mais 98 % des enfants de 1 an consommaie.

le plat familial. Une enquête faite à Pikine dans les mêmes conditions (inter­

rogatoire) sur un effectif trois fois plus grand a montré que deux tiers des

enfants de 1 an mangent régulièrement du ceeb u jën (22). Ici c'est la totalité

des enfants qui en consomment, en moyenne 202 g + 69 g par portion. Il est

important de noter que 40 % des plats de ceeb servis ne comportaient ni légumes

ni poisson mais seulement du riz mouillé de sauce huileuse. Par ailleurs,

3 % des repas de midi et 12 % des repas du soir n'ont pas été consommés, soit

que l'enfant n'ait pas faim, soit qu'il dorme. Deux des mères de famille ne

cuisinaient, pour des raisons d'économie, qu'une seule fois par jour, et

réchauffaient le plat pour le soir ; cette pratique favorise les pullulations

bactériennes.

Enfin, il convient d'insister sur la part que prend l'alimentation

extra repas dans l'équilibre de la ration du jeune enfant. Cet aspect est souven

méconnu car il requiert une observation permanente du comportement. La CU1S1ne

sénégalaise se présente toujours sous forme d'un plat unique, que nous avons

décrit précédemment. Mais de nombreux aliments riches en vitamines (fruits)

ou en énergie (sucreries, arachides) apportent un complément important et

inattendu, montré au tableau XI. On y voit que deux tiers des enfants mangeaient

des mangues, le plus souvent vertes à l'époque de l'enquête, et que d'autres

fruits et légumes sont cités 28 fois ; les arachides grillées, riches en calo­

ries, sont citées 27 fois. Les beignets, gâteaux, glaces et bonbons locaux

reviennent assez souvent, par contre les produits "occidentaux" (limonade,

chocolat, lait en poudre, cérélac) ont une place quasi inexistante, à la dif­

férence du pain dont la consommation est largement encouragée (nombreux points

de vente dans les quartiers). La majorité des enfants consomment les restes du

déjeuner au cours de l'après-midi ou grattent le fond des marmites.

... / ...

Tableau XI: Alimentation extra repas

Nature n enfants n de citations

1 Rien 1 = 5 enfants

IBouilliesl

Rouye 8 23Lakh 2 3Lait caillé 5 11Cérélac 1 1Lait en poudre 1 1Bouillies diverses 4 5

IFruits 7Mangues 20 48Orange 4 5Banane 3 4Pain de singe 3 5Mad 1 2Panme 1 1Dankh 1 2Sounpe 1 1R8nier 1 2Citron 1 1Jujube 1 1

ILégunes 1Arachides ( salées) 16 27Carottes 2 2Patate douce 1 1Manioc 1 1

1Sucreries 1Bonbons 5 laCrèmes glacées locales 8 laG~teaux 9 17Beignets 13 24Sucre 1 2chocolat 1 2

1 Liquides 1Thé vert 8 18Lait 4 6Café 4 5Quinkéliba 2 2Limonade 1 1

1 Divers 7Restes de repas 15 28Pain 12 20Pain beurr~ 7 9Poisson 2 2Viande 1 1

49

N.B : le tableau fait apparaitre~type d'aliment consanmé, puisle nombre d'enfants qui en ontconsommé au moins une fois, puisle nombre de jours OÙ l'alimentest cité au moins une fois(total 148 jours)~

50

2. Composition de l'alimentation: résultat des analyses.....................................................

Les préparations ont porté sur 43 préparations alimentaires,

parmi lesquelles le ceeb u jën était représenté 25 fois, d'autres préparations

à base de riz 9 fois, couscous de mil et de mais, 1 fois, et diverses bouillies

(rouye, lakh, sombi), de riz ou de mil 7 fois.

Les analyses individuelles sont détaillées dans l'annexe A, à la fin de ce tra­

vail, et sont résumées dans le tableau XII les bouillies sont deux fois moins

riches en protéines et S1X fois moins riches en graisses que le ceeb u jën,

mais d'une façon générale, la part d'énergie apportée par les protides est d'en­

viron 13 %, ce qui représente une proportion idéale d'après la F A 0 (24), alors

que la part prise par les lipides est élevée ma1S non excessive, comme on peut

en juger en comparant ces taux avec d'autres pays du monde développés ou non

développés (figure 3- 1).

Il est frappant de constater le lien quasi-linéaire, déjà m1S en

évidence par l'équipe de Kénéba en Gambie (25), existant entre contenu calorique

et humidité (figure 3- 2) : la corrélation est de - • 97 (tableau XIII) et si

l'on conçoit intuitivement que plus un aliment est dilué (bouillie) plus il

s'appauvrit en calories, la conséquence d'une telle observation est qu'il de­

vient possible de prédire, avec une faible marge d'erreur, le contenu calorique

d'une préparation culinaire, en utilisant un procédé très simple puisque la

mesure de l'humidité par désséchement à l'étuve est facilement utilisable. Ce

lien étroit se vérifie très bien dans le ceeb u jën (r = -. 82) mais se relâche

pour les autres nutriments, et les protides sont l'élément le moins dépendant

de l'humidité (tableau XIII).

Au total, les préparations à base de riz au poisson ou dérivés, de loin les plus

fréquemment rencontrées, constituent, grâce à leur richesse en protéines et en

énergie (figure 3 - 3 ), un aliment très adapté aux besoins de croissance de

l'enfant comparativement aux bouillies introduites en début de sevrage

(figure .3 - 4). On pourrait faire une réserve concernant les condiments utilisés

car si certains, comme le tamarin, enrichissent le plat, d'autres (poivre,

piment) sont irrit~nts pour le tube digestif : ces derniers sont cependant

consommés en quantité minime, d'autant que le piment n'est pas écrasé dans le

plat, de sorte que si l'on ignore en pratique l'effet qu'ils exercent sur la

muqueuse intestinale, il est douteux que cet effet soit sensible.

. .. / ...

51

PROTEINES lCanada

LIPI DES1. Ca1. Ethiopie % cal

(e)(x)12

Kenya30

10 lBolivie Gambie

20

l1

8 Ghana

Indonésie 1 106

CongoCALORIES2000 2500 3000

Figure 3-1 Régimes alimentaires du Tiers Monde et de l'Occident:places des protéines et des lipides dans l'apport caloriquetotal.

PROTIDES (g)

•

\i. ./

.v:. .'

•U JEN •

, •" •

•: ..'. •

•••

• ••

•

CEEB

BOUILLIES ~)

/' //-~ /

• • /1

1

/. ;------------y

9

8

7

6

5

4

3

2

1

10

Contenu énergétique et protidique comparé desbouillies et des plats de riz au poisson analyséspendant l'enqu~te~

50 100

Figure ~-4

150 200 cALORIES

n Hum id Cal Prote Lip. Gluc. % Calories /0 Calories % Caloriesg g g prote Lipid. glucid.

Totalité . 43 64.0 161.3 5.3 4.3 25.3 13.1 /0 24.0 /0 62.7 %•+ + + + +

8:6 45.2 2.1 3.0 6.0

Ceeb ujën 25 58.5 190.8 6.1 6.0 28.2 12.8 /0 28.2 % 59.0 %+ + + + +3.7 19.6 2.1 2.4 4.7

1

Bouillies 7 78.6 88.9 3.1 1.1 16.514.0 10 11.5 /0 74.4 %+ + + + +

5.9 22.5 1.5 0.6 5.0

Tableau XII Pour 100 g d'aliment, syn t hè se des analyses alimentaires (détail donnédans l'Annexe A).

Tableau XIII - Intercorrélations entre composants alimentaires

Total des préparations~

---- ~

liunidité Calories 1 Protides Lipides Glucides

liumidi té ~~ - • 97 "in'( - • 54 ,,'(ok - • 69 ** - • 86 **

Calories - • 82 *..'(

~/.• 5 6 ~'(,'C • 84 ** • 74 **

Protides - • 06 • 18 /// • 49 ,'(* • 16

Lipides - • 18 .71 *..'( • 26 /// .30 *i

Glucides - 62 *-:: .15 - • 56 ~'~.:: - • 51 *-/( / / /•

CEEB U

JE~:

20

150

100

50

cAlORIBS

80HlMIDITE

•90

53

Figure 3-2 Corrélation entre richesse calorique et humiditédans l'ensemble des préparations alimentairesanalysées lors de l'enqu~te.

• Ceebu jën

D autres

a) hUMIDITE (%)

Total:

50 53 56 59 62 65 68 71 74 77 80 83 86 89

Figure 3-3 Histogramme de distribution du contenu en eau (a),en protides (b) et en lipides (c), des préparationsculinaires. Le riz au poisson est en grisé.

o 1 2 3 4 5 6 7

b)

8 9

PROTIDES

10

(g)

o 1

LIPIDE S (g)

55

3. Satisfaction des besoins

Les besoins en calories, protéines, et douze micro-nutriments :

sept vitamines (rétinol, vit. BI, B2, PP, C, BI2 et folates) et cinq minéraux

ou métaux (calcium, fer, zinc, magnésium et cuivre), ont été calculés en se

basant sur le poids corporel observé, d'après les apports recommandés de la

F A 0, à l'exception des folates (norme du N.A.Sj. La synthèse des résultats,

dont le détail est donné dans l'annexe B, est figurée au tableau XIV, où l'on

a séparé les 28 enfants sevrés et les 3 non sevrés (en rappelant qu'un des en­

fants a été enquêté avant PU1S après sevrage). De plus, quinze enfants sevrés

ont été réenquêtés durant une seule journée, pour des raisons de validation de

la méthode jumelle, et les résultats de cette unique journée d'enquête, qui ne

tient pas compte de la nourriture consommée en dehors des repas, sont également

livrés: on constate un accord raisonnablement bon avec l'enquête menée sur

cinq jours. Les enfants non sevrés ont des apports assez proches des autres,

ce qui laisse penser qu'à la fin de la période d'allaitement l'apport maternel

a une importance davantage affective qu'alimentaire.

Les résultats, exprimés en % de l'apport recommandé, montrent une

distribution se rapprochant du type gaussien : les courbes sont toujours symé­

triques (index de symétrie ou "skewness" g, toujours inférieur à 1.90) sauf

dans le cas du rétinol, marqué par l'accumulation de valeurs faibles (gl ~ 2.30)

par contre l'''aplatissement'' (kurtosis) est toujours significatif sauf pour la

couverture du besoin en protéines (g2 1.87), ce qui révèle une assez grande

dispersion des valeurs individuelles, de faible ampleur pour calories, calcium,

BI' PP et cuivre, beaucoup plus large pour la vitamine A et l'acide folique

(figure 3 - 5).

On retiendra de ces résultats, qui constituent la contribution la

plus importante de ce travail, que les enfants sevrés satisfont entièrement leurs

besoins protéiques et couvrent les besoins énergétiques à 104 % : treize d'entre

eux soit presque la moitié sont au-dessous de 100 %, dont cinq au-dessous de

75 %. Les nutriments les plus déficitaires sont le calcium, la vit. B2, les

folates et le zinc et, à un moindre degré, le fer, le rétinol, la vit. BI et

le cuivre, tandis que les besoins en magnésium et vitamines PP, C et B'2 sont

largement pourvus. En raison des variations individuelles, dont l'amplitude est

... / ...

Cal. Prote Ca Fe Ret • BlB2

pp C Fol. B12 Zn Mg Cu-

1

Enfants sevrés n = 28 103.8 198.0 40.4 80.4 90.2 99.2 50.1 199.7 139.5 '7.0 693.4 36.4 1220.1 7701

+ + + + + + + + + + + + + +i7.6 63.1 20.0 29:8 83.6 32.3 20:9 70.3 69.0 3:0 417.1 15.8 135.8 22.4

Enqu~te 5 jours {(60 (97 (13 (31 (19 (48 (22 ( 103 (41 (8 ( 182 (16 (59 (40

- - - - - - - - - - - - -intervalle de 154) ~20) 82) 165) 402) 177) 106) 348) 375) 75) 1908) 81) 667) 122)

variation

Enfants sevres n = 15 106.5 228.7 33.9 101.3 101.7 104.5 47.1 221.3 101.3 31.7 487.5 36.5 270.4 92.9+ + + + + + + + + + + + + +

Enqu~te 1 jour 38.3 149.8 36.4 78.6 187.6 62.8 30-:-9 168.0 95.3 23.1 335.0 2S.2 240.6 53.4

1

Enfants non sevrés 82.5 159.2 31.7 96.2 67.7 37.2 168.2 109.0 20.2 540.0 26.5 187.5 60.7+ +' , + + - +' + + + + +' + +' +'

Enqu~te 5 jours 24.7 lOS. 7 2"'6.8 101.7 ~.O 23:3 88.3 60.1 9:8 552.3 24:6 9~.6 12.8n = 3

te st de norm a I ité

des distributions :

" " 1.90Skewness 81 ::. symétrie 0.05 0.14 0.48 0.87 2.39 0.76 0.83 0.34 1.25 1.04 0.84 1.45 0.33

,. "Kurtosis 82 =ap lat issement 2.01 1.87 2.06 3.70 8.28 2.69 3.20 1.99 5.94 7.76 3.70 3.32 5.67 2.201

i

Tab leau - XIV Taux de couverture moyen des besoins

voir Annexe B).

(résultats individuels :

51

160

CALCIltl

n130

nRETlNOL

PROTEINES

on150

CALORIES

FER30

FOUTES

VIT. C 360

50MAGNESllJH

n650

CUIVRE

Figure 3-5 histogramme de distribution des taux decouverture individuels des nutrimentsétudiés.En grisé le nombre de sujets au-dessous de 100 %.L'échelle indique le taux de couverture le plusbas et le plus haut de chaque distribution •

_ 58 .

d'ailleurs la plupart du temps raisonnable, ces résultats globaux semblent

beaucoup plus sûrs, du fait d'une probable compensation réciproque des erreurs,

que ceux obtenus à l'échelle de chaque enfant, figurés dans l'annexe B.

La corrélation entre satisfaction des besoins calorique et proti­

dique est étroite (r = . 79) : voir figure 3 - 6. Les intercorrélations entre

les autres nutriments n'ont pas, en ra1son de l'absence de programme informati­

que, été calculées intégralement mais ne semblent pas révéler d'association

particulière.

Le François, sur la même population examinée douze m01S avant mon

enquête, avait montré que, sans tenir compte du lait maternel, les enfants

satisfaisaient déjà 49 % de leurs besoins énergétiques et 74 70 de leurs eX1­

gences protéiques avec les aliments complémentaires.

Certes, la valeur biologique des protéines fournies par le régime

à base de céréales et poissons pourrait être altérée par l'insuffisance de cer­

tains acides aminés essentiels: chez les 28 enfants sevrés l'acide aminé limi­

tant était la thréonine dans 68 % des cas et la lysine dans 32 % des cas, mais

l'indice chimique limitant de la thréonine étant nettement plus élevé (96 + 5)

que celui de la lysine (84 ~ 6), c'est ce dernier qui fait le plus défaut

toutefois en raison de l'importance quantitative des protéines dans la ration,

cette limitation de leur efficacité biologique paraît sans conséquence.

4. Estimation de la dépense énergétique

Comme le rappelait une récente synthèse, "il n'y a pas encore de

travaux consacrés à la température corporelle, au rythme cardiaque, à la suda­

tion ou à la capacité de travail de l'enfant en milieu tropical ou désertique,

de sorte que nous n'avons aucune base pour juger de l'influence du climat sur

les mécanismes adaptatifs au cours de la croissance" (26). L'observation des ac­

tivités minutées de l'enfant, telle qu'elle a été effectuée au cours de ce

travail, pourrait donc servir de base à une étude physiologique plus fine de la

consommation calorique: l'énergie absorbée se redistribue en effet en une

dépense de croissance, une dépense de repos (métabolisme de base) et une dépense

d'entretien, celle-ci croissante avec l'âge et les activités, alors que les deux

... / ...

59

Satisfactionbesoin protidique

(7.)

•

+-_...:.---'-__..........__---lL--__.L-__-L__----L__---lL--__..I--__-&-__...A-_~

•

• •••

•••

••

•

•

•

••

•

•••

300

sc

250

100

150

200

50 60 70 80 90 "100 110 120 130 140 150

Satisfactionbesoin calorique

("I.)

Figure 3-6 : Corrélation entre le taux de satisfaction du besoinénergétique et du besoin protidique. Chaque point re­présente un enfant. Les deux obliques sont les droitesde régression d'yen X et de x en y. Les 3 enfantsnon sevrés sont cerclés.

60

autres dépenses sont sensiblement constantes dans la tranche d'âge considérée

(figure 3 - 7) : assumant donc que métabolisme basal et dépense de croissance

sont identiques chez tous nos enfants, on verrait alors l'énergie restante être

utilisée pour couvrir d'une part les activités physiques quotidiennes, d'autre

part les pertes énergétiques dues aux maladies : les enfants 90us-nutris (be­

soins caloriques non couverts) ou malades (pertes énergétiques excessives)

devraient alors détourner l'énergie affectée aux activités d'entretien et donc

réduire leurs mouvements. si ce raisonnement est juste, les enfants présentant

un apport alimentaire insuffisant ou des pertes élevées doivent rester inactifs

ou dormir davantage que les autres: consacrant moins de temps à l'exploration

du milieu environnant, ils risquent alors, faute de stimulations adéquates,de

présenter un ralentissement intellectuel et moteur. On voit donc l'intérêt, sur

le plan psychologique, de ce type d'observations, d'autant plus que l'on connaît

très mal, et pas seulement en Afrique, le comportement et les activités, mesu­

rées quantitativement, du jeune enfant. Le tableau XV expose la répartition de

principales occupations diurnes de ces enfants. si l'on divise le groupe en

"faibles dormeurs" (temps de sommeil = 42 à 52 % du temps total) et "gros dor­

meurs" (53 à 64 % du temps), on constate (tableau XVI) que les résultats vont

dans le sens des prédictions, à saV01r que les plus gros dormeurs ont un poids

un pli cutané et une couverture des besoins inférieurs aux autres, alors que

l'âge et le taux d'hémoglobine sont identiques dans les deux groupes; les dif­

férences ne franchissent cependant pas le seuil de signification (elles s'en

rapprochent pour les différences de poids: p = O. Il) et invitent donc à la

prudence dans l'interprétation.

Dans le but de connaître la fréquence cardiaque correspondant à

chaque type d'activité, et par déduction, la consommation d'oxygène donc la dé­

pense énergétique, j'ai mesuré chez onze des enfants, de 8 heures du matin à

8 heures du soir, le pouls (enregistré toutes les deux minutes) et la tempéra­

ture cutanée (parce qu'il y a corrélation entre rythme cardiaque et température

du corps). En l'absence de toutes données de référence, sachant par exemple que

même le niveau du métabolisme basal du jeune enfant africain est inconnu, je me

garderai toutefois de livrer une interprétation prématurée de ces données brutes,

qui résultent de l'intrication de nombreux paramètres. Les courbes individuelles

sont données dans l'annexe C ; il apparaît une corrélation manifeste entre le

pouls et l'intensité de l'activité, et une relation inverse avec la température

cutanée; l'interprétation possible de cette observation met en jeu les mécanis-

... / ...

TYPE D'Ac.TIVITE DUREE DE L'Ac.TIVITE

Samneil nocturne 45.0 + 4.1 %-Samneil diurne 6.6 + 2.6 %-

Repos couché 2.4 + 1.2 i.-Repos assis 5.8 + 2.3 %-

Jeu assis 12.2 + 5.9 %-Jeu debout 10.7 + 5.1 ~-Jeu plus actif 4.4 + 2.3 %-

Marche 3.6 + 2.6 i.-Portage au dos 2.5 + 1.1 %-

Alimentation ( repas) 2.6 + 0.8 %-Alimentation (extra repas) 1.6 + 1.2 %

, , -

Divers ou 3.4 + 4.3 i.-non vu

Tableau XV Comportements et activités chronométr~s des

enfants, en % du nycthémère (moyenne sur 50 jours

d'observation).

62

400

•-

600

800

1000

ENERGIEk eal

.......dépense d'entretien

_____ 1200 -

" i ...4' TNl!p ......

dépense de croissance-------__...._N$_--..~~

POIDSkg

60

80

100-

1 24 36 AGE (mois)

Figure 3-7 : Besoins énergétiques de 0 à 48 mois.

n Age 10 Poids Pli eut. Hémoglob. 10 couvert.idéal (11UU ) (g) calor.

Faibles dormeurs 21.4 86.6 8.1 10.5 108.714 + + + + +(temps de sanrneil 3.8 8.2 i;2 1.5 i6.4< 53 70)

Gros dormeurs 21.6 80.6 7.3 10.9 100.616 + + + + +(temps de sommeil 2.7 lï.l C9 'î.z i9.5

~ S3 c/o'du cyclede 24 h)

test t n.s. p = 0.11 n.so n.s. n.s.

rab leau XVI Durée de sommeil, anthropométrie, hémoglobine, et couverture des

besoins énergétiques.

mes thermorégulateurs: en cours d'activité la sudation abaisse la température

en refroidissant la peau, alors que pendant le sommeil ce mécanisme est moins

sollicité et la température de surface tend à s'élever. Conscient du fait que

ce corpus de données n'est pas encore bien cohérent, mais certain qu'il ouvre

la voie à une recherche féconde, et nouvelle en matière de Nutrition, je ne

pousse pas plus loin dans le cadre de ce mémoire, les spéculations qui permet­

traient de relier la nature et l'intensité des activités avec les exigences méta­

boliques. Comme le rappelle 1'0 M S (24) "la signification des taux de consom­

mation d'énergie et de protéines d'un individu ne peut donc être correctement

saisie sans une connaissance des facteurs du milieu et des facteurs subjectifs

qui influencent ses besoins. De même, l'interprétation de la consommation d'é­

nergie et de protéines dans une population donnée exige la connaissance de cer­

tains facteurs écologiques." (c'est moi qui souligne).

--=-=-=-==-=-=--=-=--

DIS eus S ION

64

6S

Ce travail est divisé en deux parties la première concerne la

détermination du statut nutritionnel d'une population (d'effectif faible) d'en­

fants, la seconde analyse quantitativement les apports alimentaires de cette

même population, dont on rappelle qu'elle avait déjà été enquêtée un an aupara­

vant. Le chapitre précédent a livré non seulement des résultats bruts mais une

première interprétation destinée à identifier des facteurs de risques. Il va

maintenant s'agir de relier les observations nutritionnelles aux observations

alimentaires, pour mieux dégager ces risques. La période du post-sevrage a été

choisie dans le but de serrer au plus près les apports alimentaires, en éliminant

le problème de l'allaitement l'intervalle moyen entre date du sevrage et date

de l'enquête était de 5 mois + 4 (intervalle 0.5 - 14 mois). L'expérience cli­

nique et les études démographiques montrent que "après le premier mois où la

mortalité est la plus élevée de toute l'existence, elle s'abaisse pour remonter

progressivement à partir de l'âge de six mois jusqu'à un maX1mum se situant

entre un et deux ans, c'est-à-dire pendant la période moyenne du sevrage 1: (27).

L'étude du régime alimentaire d'enfants largement sevrés vient

donc tard, mais le fait de pouvoir faire référence à une enquête préalable au

sevrage (Le François) permet de confronter les résultats : les besoins en pro­

téines sont largement couverts (198 % après sevrage, et déjà 74 %, sans tenir

compte du lait maternel, avant sevrage). Il n'y a donc pas carence dans cette

population qui en raison d'une part de sa situation côtière, d'autre part de

ses revenus salariaux, a facilement accès aux protéines animales et consomme de

fait, frais ou séché, du poisson tous les jours. La viande est par contre très

rarement consommée (1 % des repas).

La satisfaction des besoins énergétiques est moins favorable PU1S­

que S1 l'ensemble de la population infantile obtient un score satisfaisant

quoique limite (104 %) certains enfants sont indiscutablement en déficit. Une

récente enquête réalisée au Canada (28) amène à tempérer cette appréciation car

les auteurs rapportent qu'entre 15 et 18 mois les enfants étudiés avaient un

apport calorique équivalent à 74 % des allocations recommandées, et présentaient

néanmoins une croissance normale, ce qui laisse à penser que les recommandations

pourraient être surestimées.

... / ...

66

Les mets consommés sont riches en protéines et en énergie, et un

enfant d'appétit normal s'en satisfait aisément, comme le montre le calcul

suivant: soit un enfant d'âge moyen (21 mois) et de poids moyen (10 kg)

mangeant midi et soir une quantité moyenne de ceeb u jën, soit 202 g, et au

petit déjeuner une quantité moyenne de pain (43 g) et de sucre (28 g) : un tel

régime lui procure 99 % de ses besoins énergétiques il faut compter sur les

aliments consommés hors repas notamment les fruits, pour satisfaire aux besoins

vitaminiques mais cette consommation subit une telle variation saisonnière

qu'il est aléatoire, au cours d'une enquête à passage unique, d'en saisir l'im­

portance : la vitamine A est ainsi très déficitaire dans les régimes étudiés

mais lorsqu'on considère ses possibilités de stockage hépatique on peut supposer

qu'un apport très épisodique peut suffire.

1. Statut nutritionnel et alimentation

A l'évidence cet "enfant moyen" consommant une "ration moyenne"

est une abstraction. Si ses apports protéiques et caloriques sont convenables,

il subsiste néanmoins deux inconnues :

- on ignore l'absorption réelle des nutriments ingérés,

- les allocations recommandées deviennent insuffisantes en cas

de pathologie associée, hypercatabolisme notamment.

Tout est donc affaire de cas particuliers. Malheureusement à

l'échelle individuelle, il est impossible de corréler les résultats de l'enquête

alimentaire avec ceux fournis par l'anthropométrie (r = 0) : cette absence de

liaisons avait déjà été constatée par Le François mais était restée inconclusive

en l'absence de quantification de l'apport lacté. Dans notre enquête, si l'on

divise de nouveau l'échantillon en trois sous-groupes de mauvais, moyen et bon

statut nutritionnel, on constate que le groupe le plus défavorisé mange davan­

tage, et a une couverture calorique théorique excédentaire, alors qu'elle est

insuffisante dans le groupe moyen, et comparable au premier groupe chez les

enfants les plus gros (tableau XVII). Il va de soi que ce bilan des ingesta

ne tient pas compte des dépenses liées aux maladies qui affectent durement cette

tranche d'âge, mais on peut risquer une hypothèse selon laquelle il existerait

un phénomène de compensation qui inciterait les enfants les plus agressés à

manger davantage, et les mieux portants à modérer leur appétit.

... / ...

-- -

67

Correlationn Pli cutané Sat Lsf , Satisf. Cal .jProt.

mm cal. % PJ::ot. % r

< 80 %10 7.4 + 2.5 118.4 + 28.7 205.6 + 62.4 95

Poids idéal - - •

80 à 89 1. 10 7.2 + 1.3 94.7 + 19.3 191.0 + 64.0 • 85idéal

- - -Poids

~ 90 % Poids8 9.1 + 1.7 104.0 + 29.2 206.0 + 69.8 62 (n.s.)idéal ·- - -

Tableau XVII Statut nutritionnel et couverture des besoins.

On se gardera toutefois de toute témérité dans l'interprétation

de ces chiffres qui portent sur seulement 28 enfants sevrés, enquêtés durant

cinq jours soit 0.7 % de la durée de leur existence. Le pourcentage du poids

idéal pour l'âge est l'aboutissement d'une croissance émaillée d'incidents,

dont on ignore beaucoup sur le plan nutritionnel, et le poids actuel résulte

d'une consommation alimentaire passée.

Cet indice de poids par âge, dû à CaMEZ et auquel je me réfère,

a suscité des critiques (29) parce qu'il ne refléterait pas aussi bien que le %

de la taille "idéale" pour l'âge les ralentissements de croissance dûs à la

malnutrition chronique (on ne considérera pas le rapport Poids/Taille parce que

celui-ci ne détecte pas les enfants présentant un retard à la fois statural

et pondéral) : ce reproche n'est toutefois pas toujours fondé car on s'aperçoit

(figure 4 - 1) que la corrélation entre % Poids actuel, et moyenne des % Poids

mensuels mesurés depuis le onzième mois, est excellente ( r = • 92) : le

déficit pondéral est donc ancien et sensiblement constant il est même parfois

établi dès la naissance (30) bien que la plupart des séries ne retrouvent pas

de lieu précis entre poids de naissance bas et malnutrition de la 2 e année de

vie (31) : si ce lien était en effet constant il signifierait que les épisodes

infectieux ou le régime alimentaire du jeune enfant ne peuvent influencer le

cours de la croissance au même degré que les facteurs prénataux voire généti­

tiques. Un enfant de petit format peut être biologiquement avantagé en milieu

défavorisé car ses besoins seront en valeur absolue plus petits que Ceux d'un

enfant conforme au standard mais rien n'indique que ce slogan (small is beau-

tiful) soit approprié en matière de croissance infantile (32) • On se souviendra

que le taux de couverture des besoins en nutriments est calculé à partir du

poids corporel et non de l'âge: ainsi par exemple un enfant âgé de 21 mois,

pesant 10 kilos et absorbant mille calories (ou 4.2 M Joules) satisfait ses

exigences à 100 % mais si l'on estime qu'à 21 mois il devrait peser 11.6 kgs

on voit que son régime alimentaire ne pourvoit alors que 83 % des besoins théo­

riques. En fait, les remarques précédentes sont destinées à montrer qu'en

matière de nutrition, il est difficile de séparer les causes des conséquences

un enfant est-il petit parce qu'il mange peu, ou bien mange-t-il peu parce

qu'il est petit?

... / ...

69

10090

/.• •

h~

/JV• , ~ .

• •

8070

/

% du poidsidéal moyendepuis le 11e mois

% P idéalobservé lors

;- -;r--t~----~;:-----~-------------+----~d~e~l'enqu~te

80

70

90

100

Figure 4-1 Corrélation entre le chiffre de % du poids idéal pourl'âgeobtenu lors du passage de l'enqu~te alimentaire,et celui obtenu en faisant la moyenne de ce mêmescore mensuel depuis le onzième mois.

70 .

2. Facteurs influençant la consommation alimentaire................................................

a) Facteurs socio-économiques: l'examen du tableau XVIII

réserve quelques surprises puisqu'il montre que la taille de la famille, si elle

tend à influencer le statut nutritionnel, ne joue pas sur la satisfaction des

besoins calorico-protéiques ; de même dans les familles aux plus bas revenus,

si le statut nutritionnel tend à être plus bas (différence en fait non signifi­

cative) la couverture des besoins énergétiques est meilleure (p = 0.05) et celle

des besoins protéiques encore meilleure (p = 0.02). Enfin dernier paradoxe les

enfants des mères les plus instruites ont un état nutritionnel plus médiocre

(probabilité à la limite de la signification p = 0.06) et couvrent plutôt

moins bien leurs besoins énergétiques, à satisfaction protéique égale. On peut

donc dire que les bas revenus dans la population étudiée, n'orientent pas spé­

cialement la consommation alimentaire vers les calories "bon marché" (glucides

et lipides) mais assurent un bon apport en protéines.

Ces remarques sur les facteurs socio-économiques ne s'appliquent

toutefois qu'à ce milieu suburbain, lequel n'a rien à voir avec les conditions

de vie en milieu rural, qui concernent 80 % de la population sénégalaise.

A Guedjawaye, tout se passe comme si les différences individuelles d'éducation

ou de revenu étaient gommées par des facteurs prédominants, attribuables à la

constitution et à l'histoire clinique de chaque enfant, au sein d'un environne­

ment sanitaire homogène.

b) Consommation alimentaire et pathologi~

Les enfants bien po~tants ont le meilleur statut nutritionnel

(en poids, taille, pli cutané), leur hémoglobine est plus élevée et leur taux

de globules blanc légèrement (mais non significativement) plus bas que les au­

tres. Le taux de couverture des besoins essentiels tend cependant à aller en

sens inverse, bien que les différences n'atteignent jamais de seuil significatif

à cause de très larges variations individuelles (tableau XIX). L'hébergement de

parasites, même s'il ne retentit pas sur le statut nutritionnel, semble s'ac­

compagner d'une légère réduction de la prise alimentaire (tableau XX). Les ané­

mies (hémoglobine inférieure à Il g dans la tranche d'âge considérée, selon la

... / ...

TAILLE DE LA FAMILLE

71

n % Poids idéal Satisfaction Satisfactioncalorique % protéique %

~

moins de 11 personnes 9 85.8 + 7.1 96.4 + 21.8 181.9 + 57.1- - -

,11,

15 12 83.6 + 12.4 107.5 + 30.1 204.3 + 67.6a personnes - - -

Plus de 16 personnes 9 81.0 + 10.7 104.6 + 29.8 202.1 + 66.4- - , -

Analyse de variance n.s. n.s. n.s., ,

, DEPEN SE ALlMENTAIRE

Francs CFA

n io Poids idéal Satisfaction Satisfactioncalorique % protéique %

[ Moins de 70 F/jour/pers. 14 81.9 + 13.0 114.7 + 25.0 225.8 + 59.6- - -.-

rPlus de 70 F/jour/pers. 14 85.0 + 7.1 88.9 + 38.1 170.8 + 57.8- - -,

0.02Test t, valeur de p n , s. 0.05r

NIVEAU Dt INsrRUCTION MERE

n io Poids idéal Satisfaction Satisfactioncalorique protéique %

1. oons instruction 13 87.8 + 10.5 110.0 + 29.6 199.5 + 72.5- 1 - , 1 -

2. Ecole Coranique 9 81.6 + 8.6 101.8 + 26.4 197.0 + 47.0- , - 1 -3.4.5.Educ • primaire à sup • 7 78.9 + 10.2 95.7 + 26.9 196.7 + 72.9- , - 1 -Analyse de variance n.s. * n.s. n.s.

( * mais p = 0.06 entre 1ère et 3è ligne)

Tab leau XVIII Facteurs socio-économiques.

72

'ï. Poidshémoglobine G. Blancs

Sat Ls f , Sat Ls f ,n idéal calor. protéique

*Bien portants 9 90.9 + 8.7 11.4 + 0.8 7.7 + 1.7 96.3 + 25.6 186.3 + 71.2_. - - - -

Santé moyenne 9 82.7 +10.6 10 ..2 + 1.3 8.2 + 1.8 112.0 + 24.3 212.4 + 48.8- - - - -

Vcmissements, *8 77 .1 + 6.2 9.8 + 1.3 8.0 + 1.5 108.1 + 37.5 207.7 + 79.4diarrhée - - - - -

Géophages 16 82.1 + 8.1 10.5 + 1.4 7.9 + 1.4 109.4 + 28.7 195.0 + 57.1- - - -

Anorectiques 9 82.2 +15.2 10.3 + 1.7 7.7 + 1.6 100.0 + 32.5 211.8 + 72.6- - - - -

Tableau XIX

*= test significatif

Régime alimentaire et pathologie clinique

n % Poids idéal SatLsf , Cal. Satisf. Protéique

Giardia 10 87.5 + 6.8 88.7 + 24.8 172.9 + 57.6- - -

Ascaris 5 90.4 + 11.6 91.2 + 23.8 192.0 + 89.6- - -

ni l'un 10 78.7 + 12.0 113.4 + 28.2 198.0 + 58.4ni l'autre - - -

Tableau XX Régime alimentaire et parasitoses. t:=. n , s.

73

définition de l'a M S) ne s'accompagnent pas d'un déficit alimentaire parti­

culier (tableau XXI), ni protido-calorique, ni vitaminique, ni en métaux

(fer, magnésium, cuivre, zinc) : la plupart de ces éléments manquent dans la

ration, et manquaient déjà avant le sevrage, et si l'alimentation de l'enfant

joue un rôle indiscutable dans la genèse des anémies (33) qui dans notre

série sont toutes microcytaires et hypochromes, certains auteurs en font re­

monter l'origine à des facteurs prénataux liés au poids de naissance (34)

ou à un compromis entre le stock de fer maternel et le prélèvement foetal (35).

Très vraisemblablement s'y ajoutent des facteurs individuels qui font que dans

des conditions de milieu identiques tous les sujets ne tirent pas le même

profit des ressources disponibles lorsque celles-ci sont en quantité limitée.

3. Critique méthodologique

La méthodologie employée souffre plusieurs critiques : le compor­

tement de l'enfant a pu être perturbé par l'observation, la mère a pu avoir

tendance à lui donner davantage de poisson qu'à l'ordinaire, ou améliorer cet

ordinaire pour ne pas déchoir face à l'enquêtrice; le coefficient k qui est

basé sur l'assomption que l'enfant mange une proportion égale de tous les com­

posants du plat, est certainement souvent en défaut; les plats reçus de l'ex­

térieur et dont la composition n'était pas connue ont aussi fait l'objet d'es­

timations qui ne peuvent être qu'approximatives. De plus, on fait référence à

des normes fort approximatives et non adaptées aux climats chauds si certains

(24) conseillent d'abaisser les apports caloriques recommandés de 5 % par

tranche de 10° de température ambiante supérieure à la température de référence

(10 0 C), ce qui ferait abaisser cette norme de 10 % sur notre terrain où la

température avoisine 30° C, d'autres pensent au contraire que la dépense liée

à la thermorégulation est coûteuse en milieu chaud et augmente les besoins (36).

Enfin, on l'a dit, le fait de connaître la ration alimentaire ne renseigne pas

sur l'absorption des nutriments et ne tient pas compte des pertes directes

(vomissements, diarrhée) ou indirectes (hyperthermie, catabolisme tissulaire)

liées aux infections.

Malgré cela, les résultats obtenus sont plausibles pour ce qui

est des valeurs moyennes comme pour ce qui est de la dispersion individuelle.

La supériorité des enquêtes individuelles par pesée est évidente (37) comparée

à celle des enquêtes par interrogatoire (38) ; elles sont hautement informa-

... / ...

74

n % Poids Cal. % Proto % Fer 7. Folates Hg %idéal %

Hémoglobine < 11 g 15 82.1 106.3 191.6 80.6 24.1 196.6+ + + + + +

11-:-2 ia.9 57.9 33:2 8.0 98.3

Hémoglobine') 11 1186.0 102.2 203~0 76.1 37 .8 196.5

g + + + + + +10:3 27.4 i3.6 28.0 18.6 133.4

Tableau XXI Régime alimentaire et anémie (différences nonsignificatives) •

· 75

tives lorsqu'elles portent sur de grands effectifs et prennent en compte de

nombreux paramètres, autorisant d'élégantes analyses multivariées (39).

Mon travail n'a pas ces qualités: l'échantillon enquêté est

petit (n = 30) car la durée d'observation (cinq voire six jours) a été privilé­

giée pour réduire les variations quotidiennes ; le traitement des données est,

lui, toujours univarié, non pas tant à cause du manque de possibilité de calcul

que parce que le faible effectif de départ conduisait à un fractionnement de

la population en catégories trop nombreuses. Aussi ne faut-il voir dans les

résultats obtenus que des orientations qui devront être confirmées en tirant

parti de la méthodologie mise au point dans ce travail, mais sur une plus large

échelle.

4. Etiologie de la malnutrition

A ces réserves près, il faut admettre que les enfants de

Guedjawaye mangent convenablement dans les mois qui suivent le sevrage. La

date de celui-ci n'influence d'ailleurs ni le statut nutritionnel ni la consom­

mation alimentaire (tableau XXII) et est identique dans les deux sexes : filles

16.3 + 3 mois, garçons 17.7 + 3.2 mois. La figure 4.2 laisse cependant pres­

sentir que le statut nutritionnel passe par un minimum lorsque le sevrage est

pratiqué vers 15 à 17 mois: si cette remarque est juste (les données présen­

tées ne permettent pas de l'affirmer) cela signifierait qu'il y a modulation

de la date choisie pour le sevrage en fonction de l'état de l'enfant:

un sujet bien développé serait alors sevré tôt, alors qu'un enfant malingre

serait maintenu plus longtemps au sein. Il s'agit d'une pure spéculation, sur­

tout si le sevrage est motivé par une grossesse inopinée, mais on a l'exemple

de femmes enceintes qui continuent à allaiter. Une intéressante étude menée

sur la croissance des petits sénégalais et maliens nés en France (40), sevrés

tôt (5 mois) et nourris de façon assez traditionnelle a montré que le démarrage

rapide de la croissance observé non seulement en Afrique de l'Ouest mais aussi

en Afrique de l'Est (41), au Guatemala (42) ou en Nouvelle Guinée (43), de

o à 6 mois, est moins net, mais qu'il ne se produit pas ensuite de chute pon­

dérale, laquelle est donc attribuée à des facteurs infectieux dont ser~ient

protégés les nourrissons élevés en Europe (fig. 4.3).

... / ...

1. Poids % satisfactionn idéal calorique

Sevrage " précoce " 7 83.3 + 9.4 111.7 + 25.3~15 mois - -

Sevrage " tardif "~19 mois la 87.8 + 10.3 106.1 + 28.3- -

test t n.s. n.s.

Tableau XXll Influence de l'~ge du sevrage sur le statut nutritionnel

et sur la satisfaction calorique.

1. Poidsnidéal

<45 1. de selles 9 86.2 + 7.6liquides -

) 45 1. de se lles 8 83.7 + 8.2liquides -

76

test t = n.s.

Tab leau XXIII Fréquence des diarrhées et statut nutritionnel

(enfants ayant eu au moins sept examens de

selles. Le % indique le nombre de selles

liquides par rapport au nombre total de selles

livrées) •

77

% Poidsidéal

100,

\•

'I•

90 \,

•

1 •• •

• ,

\.,

•• ,80 /

•-. /,

• ••70 •

•

12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 AGE (mois)au sevrage

Figure 4-2 % du poids idéal pour l'5ge,mesuré au momentde ltenqu~te, en fonction de l'~ge où le sevragea été pratiqué.

"'1" .k,1n

Il

"10

, "12 " A,. 1MDI)

_._.o(i)

- Polda moy.nl d.. Il'rçonl .n 'onction d. "'g•.1 A"te.,n1 de J',us 2 Entanls des PMI du 1"· .rrondlss~mentde PlflS 3' En'anisdu CECOE. 4 . Enfanl' da~aro's. 5 En'anls de Khombole (Senega!l

- ToIII.. moy.nn.. du ''''.. In 'onctlon d. r'g•.1 AlflCRlns de Pans 2' EnlanlS des PMI du 1..• .rrondlssement de PatIs. 3 : En'anlSdu CECDE. 4 : EnlanlS dakaroos 5 Enlanls de Khombole (S~n~ga'l

CECDE Centre lI'Élulles sur la Croissance el le Développement Lie l'Enfunt.

Fig. 4-3

source = (40)

Si l'influence du régime alimentaire sur la croissance est attes­

tée (44, 45, 46) on ne doute plus guère actuellement que les maladies infectieu­

ses (47, 48) et tout spécialement les diarrhées (49, 50) aient un rôle supérieur

à ces facteurs diététiques, ce que confirme le travail fait à Guedjawaye où les

besoins minimaux semblent couverts précocément, avec, à la fin de la première

année, comme l'a montré Le François, des apports déjà très convenables et fa­

cilement complétés par le lait maternel, lequel contient 720 kcal./litre.

Nous avons signalé chemin faisant l'importance de l'état clinique,

et les diarrhées, si elles tendent à altérer l'état nutritionnel (tableau XXIII).

ne sont pas seules en cause: s'y ajoutent les infections chroniques diverses,

à prédominance pulmonaire, cutanée et oto-rhino-laryngologique relevées chez

nos enfants ; la couverture vaccinale du quartier, quoique médiocre, limite

la gravité des maladies infantiles courantes; la rougeole en particulier,

grande pourvoyeuse de kwashiorkor, bien que souvent rencontrée dans la popula­

tion, y prend une forme atténuée et la mortalité est rare ; le paludisme est

également assez bien contrôlé; d'autres endémies, en particulier la tubercu-­

lose, qU1 n'est pas rare chez le jeune africain (SI), ont une prévalence qui

reste à évaluer. La géophagie, les anorexies liées à un état général médiocre

sont aussi des facteurs étiologiques favorisants dont la pathogénie mérite de

plus amples investigations.

c'est pourquoi la notion de "diarrhée de sevrage" (weanling

diarrhea) formulée il y a vingt ans (52) recèle une ambiguité de traduction

il me semble plus adéquat de parler de "diarrhée de l'âge du sevrage". car

dire diarrhée de sevrage revient à prendre parti d'emblée en attribuant un rôle

causal au sevrage. Au contraire, la seconde formulation qualifie simplement

la période de la vie qui caractérise le dérangement digestif : cette époque

correspond aussi à la disparition de l'immunité passive d'origine maternelle,

et à l'accroissement des risques de contamination microbienne lié à une plus

grande autonomie de l'enfant; le sevrage a dès lors peut-être un rôle adjuvant

mais la prééminence de sa responsabilité n'est pas démontrée de façon convain­

cante, du moins dans les régions comme le Cap-Vert où le poisson manque rare­

ment et ne coûte pas cher. Il n'est pas pertinent d'extrapoler cette remarque

à des régions de l'intérieur, m01ns favorisées, ou plus méridionales, dont la

nourriture est à base de tubercules et non de céréales.

... / ...

· 79

Il reste à dire un mot des interdits et coutumes alimentaires ;

96 % des mères de Pikine estimaient en 1966 (53) qu'il faut donner viande et

poisson à l'enfant qui marche (12 à 15 mois) ; en milieu rural (54) la coutume

est plus sévère puisque 49 % des femmes estiment que certains aliments quali­

fiés de "durs" (viande, riz, couscous) doivent être proscrits entre 6 mois et

3 ans, au profit de bouillies d'abord fluides dans les premiers mois (rouye)

puis plus épaisses (lakh) : on a vu que ces bouillies étaient d'emploi plus

limité en ville. Le seul interdit concerne l'oeuf, symbole de fécondité mais

aussi de mutisme qui au demeurant ne figure jamais au menu des adultes. Les

traditions ne sauraient donc ici être rendues responsables par elles mêmes

de la malnutrition infantile.

_=_=_=_=_=_=_c_=_

CON C LUS ION

81

L'enfant dakarois, dans les quartie~s populaires suburbains, est­

il mal nourri ou malnutri ? En d'autres termes son retard de croissance est-il

lié à des erreurs diététiques ou à des agressions pathologiques ? Ce travail

ne tranche pas la question, en raison de son effectif modeste et du fait que

les enfants sevrés depuis quelques mois sont moins touchés par la mortalité.

La malnutrition n'en est pas moins fréquente entre 2 et 3 ans, comme le montre

la courbe de fréquence des hospitalisations pour ce motif à l'Hôpital Le Dantec

de Dakar. si l'on admet que malgré quelques dif-

ficultés méthodologiques les résultats de l'enquête alimentaire sont fiables,

c'est-à-dire que la ration satisfait les besoins caloriques et surtout proti­

diques dans les conditions normales d'alimentation, ce sont donc les circons­

tances pathologiques (diarrhées, mais aussi vomissements), hyperthermies

d'origine infectieuse, géophagie et anorexies) qui décident de la croissance

(55). La marge d'imprécision de toute enquête alimentaire de terrain est pro­

bablement de l'ordre de 5 à JO %, ce qui suffit à faire passer le taux de

satisfaction d'un besoin de la catégorie suffisante à la catégorie insuffisante

ou réciproquement, de sorte qu'il sera toujours difficile de conclure, à moins

d'étudier précisément les entrées et les sorties en plaçant les enfants dans

des circonstances d'observation convenables, en chambre, avec mesure de

l'azote urinaire et fécal, et si possible aussi de la consommation d'oxygène

les allocations caloriques pourraient en effet être surestimées, on l'a vu :

c'est dire la nécessité de s'orienter maintenant vers une approche physiologi­

que du métabolisme de l'enfant en milieu tropical, qui n'est qu'esquissée 1C1.

A côté de ces études voisines des conditions de laboratoire, il est utile

d'enquêter sur le terrain, dans les conditions habituelles du comportement

de l'enfant: l'effectif de l'échantillon doit être alors suffisamment grand

pour permettre l'analyse multivariée de tous les facteurs intervenant dans le

déterminisme de la croissance : les études de consommation alimentaire clas­

siques, fastidieuses et coûteuses, pourraient être alors remplacées par la

technique mise au point dans ce travail: échantillonnage de l'ingéré de

l'enfant, laissé libre de toutes contraintes, par la méthode de prélèvement

dite méthode jumelle, puis détermination du contenu calorique par la simple

mesure de l'humidité, qui fournit on l'a vu une estimation raisonnablement

précise de la charge calorique du plat.

Il est clair en effet que la priorité alimentaire concerne l'ap­

port en énergie plutôt qu'en protéines: la qualité de l'alimentation est bonne

•.• 1..•

- 82 _

mais c'est sa quantité qui peut être insuffisante, du fait des infections

intercurrentes qui fatiguent l'enfant. Les diarrhées apparaissent comme le

plus grand facteur de décès, et il est indispensable de vulgariser les tech­

niques de réhydratation orale (56) et de renutrition hypercalorique, pour

parer au risque de mortalité dû à la déshydratation aiguë ou aux malnutritions

subaiguës. Mais parallèlement, une stratégie d'hygiène et d'assainissement pa­

raît plus rentable que les tentatives d'éducation nutritionnelle entreprises

ça et là (57 et 57 bis), si l'on en croît les résultats présentés ici, qU1

tendent à montrer que le revenu ou le niveau d'éducation ne pèsent pas lourd

face aux problèmes cliniques: le péril fécal n'est guère présent à l'esprit

des habitants de Dakar (58) : c'est donc grâce à un effort médical de soins

et de prévention que reculera la malnutrition infantile, et ceci sans attendre

que les conditions économiques ou culturelles soient modifiées. Il convient

d'agir tôt, avant la fin de la première année, car on a vu que la cassure

de croissance, mais également les perturbations hématologiques, s'amorcent

à sept mois, et qu'à onze mois, le statut nutritionnel est déjà fixé et ne

changera plus guère pendant les dix-huit mois suivants : la durée du sevrage

n'a donc pas une responsabilité directe dans l'étiopathogénie de ces malnu­

tritions. L'introduction des premiers aliments complémentaires est plus

décisive; il reste à montrer si c'est leur composition insuffisamment nu­

tritive ou des contaminations bactériennes qui les rendent parfois dangereuses.

De nouveaux protocoles d'enquête portant sur des enfants plus jeunes, plus

nombreux, où seraient mesurés d'autres paramètres physiologiques, métaboliques

et alimentaires (lait maternel) sont donc indispensables à la compréhension

de la genèse de la malnutrition car chez l'enfant sevré la priorité de l'action

n'est pas alimentaire mais médicale.

-=-=-:-=-=-=-=-=-=-:-=-

B 1 B LlO G R A PHI E

83

84

R E FER E N CES

1. SCRIMSHAW N.S., TAYLOR C.E. & GORDON J.E. (1977) - Interactionsof Nutrition and Infection - WHO Monograph series nO 57.

2. CANTRELLE P.A., ETIFIER ~ & MASSE N. (1960) - Mortalité etmorbidité de l'enfance en Afrique - Journées Africaines dePédiatrie p. 66-79 Centre International de l'Enfance - Paris.

3. WICKES J.G. (1953) - A history of infant feeding - Part l :

pr imi t ive peopl e, an cien t works, Renai ssance wr i ters - Arch.Dis. Child. 28 : 151.

4. F.A.O. (1963) - Rapport 4e Conf. Interafricaine sur l'alimentationet la Nutrition, Douala 1961. FAO, Rome, p. 50.

5. TOURY J. & HELLEGOUARCH R. (1969) - Enquê tes de con somma ti onalimentaire et état nutritionnel - 4e Journées Médicales deDakar, Médecine d'Afrique Noire nO spécia10uillet 1969 p. 211-215.

6. RABAIN J. (1979) - L'enfant du lignage - Du sevrage à la classed'âge chez les Wolof du Sénégal - Payot, Paris - 237p.

7 . fvE l ZAN l H. ( 1 9 81) - An a 1 ys e de 1 a m0 r t a 1 i t é dan s u 11 s e r vic e dePédiatrie de Dakar en 1975 et 1976 - Thèse Médecine Dakar n07/l9Bl:77P.

B. BOLLO-BLOT I.C. (1969)- L'anémie au cours des malnutritionsprotéiques de l'enfant à Dakar - Thèse Médecine Paris, B6 p.

9. ROWLAND M.G.H., COLE T.J. & WHITEHEAD R.G. (1977) - A quantitativestudy into the role of infection in determining the nutritionalstatus in Gambian village children. Brit.J. Nutr.37 441.

10. MATA J.L.,KROMAL A.A. URRUTIA J.I. & GARCIA B. (1977) - Effectof infection, food intake and the nutritional sta~us perspectivesas viewed from the village. Am.J. Clin. Nutr. 30 : 1215.

11. WHITEHEAD R.G., ROWLAND M G. & COLE T.J. (1976) - Infection,nutrition and growth in a rural african environment. Proc. Nutr .•Soc. 35 : 369.

12. N'DOYE Th.,N'DOYE A., CAMARA D.F. & COULIBALY A. (1963) - Guidedu régime du sevrage au Sénégal - BANAS - Dakar.

13. COHEN M. (1980) - Une action d'éducation nutritionnelle dans laMédina de Dakar - Thèse Médecine Nice, oct. 80, l72p.

14. CANTRELLE P. & LERIDON H. (1971) - Breast feeding, child mo r t.e l Ltz uand fertdlity in a rural zone of Senegal population studies XXV.

15. CANONNE P.J. & CHEVASSUS-AGNES S. (1978) - Rapport final del'enquête de consommation alimentaire et nutritionnelle effectuéeà Dakar (Juin - juillet 1977) - ORANA - Document OCCGE multigraphi

16. LE FRANCOIS P. & CHEVASSUS-AGNES S. (1981) - Alimentationcomplémentaire de 38 nourissons sénégalais (document ORANA;à paraître)

86

33. FALL M., SOW D., DIAKHATE L. & SENGHOR G. (1982) - Anémiesnutritionnelles chez l'enfant sénégalais - Facteurs économiqueset cu1ture1s.Ann. Pédiat. 29: 283 - 288.

34. RAIN J.D., PLO KOUIE J., DAIGNEKPO N.T., CAGNARD V. & AHOLI P.(1982) Les anémies sévères du nourisson et de l'enfant en milieutropical africain. Ann. Pediat. 29 289 - 295.

35. TCHNERNIA G., BLOT I., REY A. & PAPIERNIK E. (1982) - Carencesmaternelles en fer et en fo1ates - Répercussions sur le nouveau­né - Ann. Pediat. 29 276 - 280.

36. ASHWORTH A. (1970) - Malnutrition and metabo1ic rates - Nutr.Rev. 28 279.

37. GARCIA-ULLOA A. (1980) - Va1oracion de dos procedimientos paraestimar el consuma de alimentas en ninas de edad preesco1ar.Arch. Latino-amer. Nutricion 30: 384-399.

38. SCHOEPFER M., GARNIER R. ROPERO P. TRAORE M. s GATEFF C. (1982)indices anthropométriques nutritionnels et ration alimentaired'une population infantile du Sud de la Côte d'Ivoire.Medecine Tropicale 41 393 - 402.

39. GRAHAM G.G., CREED H.M., Mc LEAN W.C., KALIMAN C.H. RABOLD J. sMELLITS E.D. (1981) - Determinants of growth among poor chi1drennutrition intake - achieved growth re1ationships - Am . J.Cl in. Nu t r. 3 4 5 5 9 - 5 5 4 .

40. POISSONNET C. M. , WARNET J. F. , BERGERON M. & HERVE J. (1981)Croissance et développement de l'enfant africain de parentsmaliens ou sénégalais né et vivant à Pa ris, de la naissance àdeux ans. Ann. Pediat. 28 : 293 - 297.

41. GUZMAN M.A., SCRIMSHAW N.S., BRUCH H.A. s GORDON J.E. (1968).Nutrition and infection field rtudy in Guatema1an villages 1959 ­1964. VII - Physica1 growth and deve10pment preschoo1 chi1dren ­Arch.Environ. Hea1th 17 : 107.

42 WELBOURN H.F. (1951)vicinity of Kampala

- The growth of Baganda chi1dren- East Afr. Med. J. 28 : 428.

in the

43. BA ILE Y K. U. (1 964 )Highlands - J. Trop.

- Growth of ChimbaPediat. 10 : 3.

infants in the New Guinea

44. CHURCH M. (1979)quantity of dietSoc. 38 41-49

- Dietary factors in ma1nutrition;qua1ity anin relation to chi1d deve1opment. Proc. Nutr.

45. RUTISHAUSER J.H. & FROOD J.D.L. (1973) The effect of a tradi­tiona1 low fat diet on energy and protein intake, serum a1buminéoncentration and body weight in Ugandan preschoo1 chi1dren ­Brit. J. Nutr. 29 261 - 268.

46. WOOLFE(1977)

to theEcoL.

87

J.A., WHEELER R.F., VAN DYKE W. & ORRACA-TETTEH R.- The value of the ghanaian traditiona1 diet in relatione n e i u q n e e d s of Youllg children.Food Nutr. 6 : 175 - 181.

47. ROWLAND M.G.M., COLE T.J. & WHITEHEAD R.G. (1977) - A quantita­tive study into the ro1e infection in determining nutritiona1st a tus 0 f q cl mb i an chi 1 il r (' n - Br i t. J. Nu t r , 3 7 441 - 450.

48. RUTISHAUSER I.H.E. (1974) - Factors affecting the intake ofenergy and protein by Ugandan preschoo1 chi1dren. Eco1. FoodNu t r . 3 31 3 - 3 2 2 •

49. LADITAN A.A.O. & REEDS P.J.diet, and the importance ofprotein energy malnutrition36 411.

(1976) - A study of the age of anseinfection in the pattern of severein Ibadan, Nigeria. Brit. J. Nutr.

50. MATA L.J., URRUTIA J.J. & GORDON J.E. (1967) - Diarrhea1 diseasin cohort a: guatema1an village chi1dren observed from birthta age two years - Trop. Georg. Med. 19 247-257.

51. SENEC AL J.& BOIRON D.

africains dakarois(1958) - Tuberculose chez les nourrissonsAlgérie Médicale 62 : 1181 - 1187.

52. GORDON J.E.,· CllITKlIRA T.D. & WYON J.B. (1963) - Wean1ing diarrheAm. J. Med. Sei. 245 345 - 377.

53. Anonyme - (1966) - Enquête sur la situation sociale de ù e q ou d a nPi k i ne. In s t i tut deS ciene e sEc 0 nom i que sAp pli q u é es. mu 1 t i gr a p Il:Dakar - 138p.

54. KAMARA S.A. (1978) - Les interdits alimentaires au Sénégal.thése de 3e cycle de socia10gie,Paris V. 219p.

55. LUNN P.G. WHITEHEAD R.G.kw shiGrkor ? Trans. Roy.

s COWARD W.A. (1979)Soc. Trop. Med. Hyg.

- Two pathways t~

73 : 438 - 444.

51-. AGARWAL A. (1979) A cure for a kil1er - but how ta deliver it?Nature 278 :389 - 391.

57.

57bis.

58.

WONE I., DE LAUTURE H. PERIER-SCHEER M. s PENOT C. (1981)Premiers résultats d'une enquête préalable à une actiond'éducation nutritionnelle à Dakar.Dakar Médical 26 338 - 346.

WONS I., DE LAUTURE M., PENOT C., PERIER-SCHEER M., & COHEN M.(1981) Premiére évaluation d'une éducation nutritionnelle dansla Médina de Dakar - Dakar Médical ~ : 420 - 426

SANKALE M. BA H., SOW A.M.i RYDER M. s LECOMPTE L. (1965)L'opinion publique africaine et le péril fécal à Dakar ­Colloque de Santé publique - 4èmes journées Médicales de Dakar'p. 97 - 99.

_//-) N N E X E S

ANNEXE A Analyses alimentaires par type de recette.

61,51 0,71 6,12 2,20 29,46 24,48 19,8 117,84 162,12

59,78 1,27 5,25 8,40 25,30 21,0 75,6 101,2 197,80

68,62 1,03 5,69 3,00 21,66 20,69 27,0 86,64 134,33

68,25 0,94 6,12 0,60 24,09 24,48 5,4 96,36 126,24

78,79 0,27 4,37 1,20 15,37 17,48 10,8 61,48 89,76

56,65 0,62 5,88 9,40 27,45 23,52 84,60 109,00 211,9:1

63,52 0,92 6,13 5,20 24,23 24,52 46,80 96,92 168,24

60,31 1,08 6,13 2,80 29,68 24,52 25,20 118,72 168,44

54,62 0,29 4,38 2,20 38,51 17,52 19,80 154,04 191,36

63,81 1,35 3,50 4,60 26,74 14,00 41,40 106,96 162,36

60,09 1,17 5,69 7,40 26,65 2~,76 66,60 102,60 191,96

74,43 0,77 3,94 1,40 19,46 15,76 12,60 77,84 106,20

61,31 1,12 6,56 9,60 21,41 26,24 86,40 85,64 198,28

65,71 0,87 7,00 7,00 19,42 28,00 63,00 77,68 168,68

59, eo 1,08 7,88 2,00 28,84 31,52 23,40 115,36 170,28

66,45 0,92 5,69 4,20 22,74 22,76 37,80 90,96 151,52

59,09 1,42 7,88 6,20 25,41 31,52 55,80 101,64 188,96

62,10 1,02 6,56 4,20 26,12 26,24 37,80 104,48 168,52

59,80 1,20 7,19 3,80 28,01 28,76 34,20 112,04 175,00

57,52 1,15 4,38 9,80 27,15 17,52 88,20 108,60 214,32

69,34 1,25 4,38 1,40 23,63 17,52 12,60 94,52 124,64

7,8,52 1,25 3,06 2,40 14,77 12,24 21,60 59,08 92,92

61,54 0,98 3,50 4, lIJ 29,58 14,00 39,60 118,32 171,9258,05 1,55 9,56 6,00 24,84 38,24 54,0 99,36 191,60

61,49 1,59 3,94 7,40 25,58 15,76 66,6 102,32 184,68

54,73 1,15 4,38 4,80 34,94 17,52 43,2 139,76 200,48130· 'Ceeb

kand a167 Mafé

45 Ceeb

70 Soupou-kandia

148 Dan.da

148 Sanbi

42 Hals

46 Ceeb

90 Ceeb

96 Ceeb

118 Yassa

11 Ceeb

14 Hafé

28 Ceeb

77 Ceeb

88 Ceeb

18 Dcm~a

,77 Ceeb

88 Ceeb

7 Ceeb

45 Ceeb

81 Soupou-kandia

108 Lakhubissap

192 Ceeb

58 Ceeb

72 Ceeb

N° ltunidité Cendres Prot ides Lipides Glucides Calo. Calo. CaloriesCaloriesTotales% % 7. 7. 7. proto Hp. glue.pour l00g

31 bouillie 89,61 0,14 1,75 0,80 7,70 7,0 7,20 30,8 45,0 /100

Sow 71,48 1,14 5,69 1,00 20,69 22,76 9,00 82,76 114,5

99 Sanbi 81,57 0,20 2,62 1,00 14,61 10,40 9,00 58,4 77 ,8

71 Ceeb 60,29 1,41 6,12 4,80 27,38 24,48 43,20 109,52 177,2

131 If 58,'4 1,12 4,81 4,60 30,93 19,24 41,40 123,72 184,36

96 If 55,49 1,05 4,37 3,80 35,29 17,48 34,20 141,16 192,84

42 If 57,89 0,95 6,12 8,00 26,44 24,48 77,40 105,76 207,64

14 " 49,16 2,31 6,12 8,40 34,01 24,48 75,60 136,04 236,12

77 If 56,62 1,36 9,62 6,60 25,80 38,48 59,40 103,2 201,08

108 Mafé 70,39 1,09 3,06 0,00 24,86 12,24 5,4 99,44 117,08

108 Fondé 76,38 0,47 1,31 1,20 20,64 5,24 10,8 82,56 98,60

192 Soupoukan- 69,75 3,12 2,62 1,00 22,91 10,40 14,4 91,64 116,44dia

50 Ceeb 58,93 2,00 1,31 3,00 35,16 5,24 27,0 140,64 172 ,88

58 Ceeb 54,62 2,08 10,94 9,20 23,16 43,76 82,8 92,64 219,20

18 Ceeb 51,60 1,72 6,12 8,80 31,76 24,48 79,2 127,04 230,72

18 Rouye 74,08 0,46 3,06 0,40 22,00 12,24 3,6 88,0 103,84

130 Soupou- 68,40 0,74 6,12 0,60 24,14 24,48 5,4 96,56 126,44i

ANNEXE B Taux de satisfaction des besoins ( en % des allocationsrecommandées) pour chaque enfant et chaque nutriment.

90

NO Cal Prot. Ca Fe Ret. Bl B2pp C Fol. B12 Zn, Hg Cu

07 73 97 25 53 38 1 70 24 109 154 21 241 19 78 50

14 148 256 58 128 100 i 158 57 307 375 75 1203 39 289 107

18 123 199 82 86 210 94 76 162 118 20 614 58 205 83

26 103 261 21 ' 59 41 70 48 271 103 14 1003 45 59 66

31 66 138 1 30 123 34 75 35 121 98 23 366 47 389 74

34 84 245 22 77 73 69 35 222 216 20 1345 41 71 48

42 142 273 36 83 55 97 53 274 181 32 1104 30 193 90

45 106 144 22 54 111 74 36 149 41 15 182 46 93 75

46 131 238 26 56 61 93 52 239 130 26 787 24 73 71

50 123 194 43 91 46 135 41 235 143 41 382 32 257 95

57 123 320 49 114 100 177 61 348 214 51 1900 41 204 77

58 112 210 33 99 55 131 43 204 159 32 536 26 305 109

66 154 284 53 91 58 120 46 278 211 28 1279 34 289 109

70 92 212 74 95 235 111 84 162 203 33 348 56 499 106

71 85 124 15 59 36 82 23 141 154 25 378 17 227 61

72 97 147 62 165 57 86 84 113 175 18 237 37 195 63

77 123 186 25 79 30 108 31 198 128 28 529 28 200 75

81 92 187 46 123 402 143 48 166 131 36 735 27 667 113

88 84 123 15 64 19 83 22 130 68 21 372 20 276 69

90 91 142 32 68 223 77 39 156 128 24 750 48 130 64

96 96 234 22 68 66 97 39 255 150 27 840 28 207 89

99 88 159 35 44 55 77 40 180 143 22 631 20 106 58

100 141 250 51 78 112 125 58 234 163 30 625 23 322 122

108 54 68 16 44 25 68 25 84 161 16 147 11 269 51

130 60 105 37 31 105 48 51 103 61 8 230 22 59 40

131 60 136 13 43 34 70 25 148 83 17 437 16 162 62

148 106 287 71 248 36 80 71 279 161 35 1252 63 275 78A

148 117 245 67 81 43 152 72 310 42 36 742 59 195 78B

167 131 299 70 73 82 90. 106 267 75 18 1205 56 204 63

192 70 77 13 34 33 64 : 19 ; 112 60 15 62 13 127 63

","\J.'4nOCOiAJ:::â ~- ;I:IXBIi..... lOe U i ellLEg.l.SLLe::Ulei&~~~.L'-al1'Çti

de niveau d'activité,fréquence cardiaque et tempé­rature cutanée (traitement manuel des données).

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