Nutr. Clin. MStabol. 1991 ; 5 : 105-112

Traitement par verrou local d'antibiotique des infections bact riennes li es aux catheters centraux en nutrition parent rale

Bernard Messing, Francois Thuillier, Sophie Alain, Sophie Peitra-Cohen, Fernando Man, Martine Beliah et Jean-Claude Rambaud Service de gastroent~rologie et nutrition, INSERM U 290, Centre agre~ de nutrition parent6rate 9. domicile et Laboratoire de bacteriologie, H6pital Saint-Lazare, Paris.

Resum~

Les infections li~es aux catheters veineux centraux (ILC) repr~sentent la plus fr~quente complication de la nutrition parent~rale (NP). Afin d'~viter le retrait syst~- matique du catheter lors de son infection bact~rienne, nous avons d~velopp~ puis appliqu~ une nouvelle techni- que de traitement, le verrou local d'antibiotique (VLA). II consiste en l'injection intra-cath~ter de 2 ml d'une solution saline d'antibiotique, amikacine ou vancomy- cine, ~une concentration respective de 1,5 et 1 mg/ml, verrouill~e in situ et laiss~e en place dans l'intervalle des perfusions nutritives. Le VLA est associ~/~ une interrup- tion de la NP par voie centrale pendant une dur~e de 2 /~ 3 jours jusqu'd obtention de l'apyrexie et, depuis 1987, /~ un changement syst~matique de l'embout du catheter. Le VLA est ensuite poursuivi pendant une dur~e moyenne de deux semaines et ce quotidiennement pen- dant l'interruption diurne des perfusions cycliques noc- turnes de la NP. R~suitats : Entre 1981 et 1988, 49 ~pisodes d'ILC d'origine bact~rienne (ILCb), sans infection (sous) cuta- n~e locale associ~e, ont ~t~ trait~s par VLA. Ils sont survenus chez 17 des 24 patients qui, en NP cyclique domicile, ont re~u une dur~e cumul~e de NP de 49 ans. Les germes isol~s appartenaient ~ la flore cutan~e dans 2/3 des cas. L ' ILC f~brile ~tait bact~ri~mique dans 68 % des cas, les h~mocuitures transcatMter ~taient positives et concordantes dans 100 % des cas, et les cultures de l'embout positives dans 96 % des cas. Selon le jugement clinique du m~decin, un traitement antibiotique syst~mi-

Correspondance : B. Messing, INSERM U 290, 107 bis, rue du Faubourg- Saint-Denis, 75010 Paris. Re,cu le 30 avri11991, accept6 apr6s r6vision le 21 mai I991.

que d'une dur~e moyenne de 2 jours a ~t~ associ~ 18 fois au VLA. Le contrSle de l 'ILCb avec st~rilisation du catheter ~vitant son retrait a ~t~ obtenu dans 92 % des cas, 2 des 4 ~checs ~tant observes avec VLA et antibio- th~rapie syst~mique (2/18 = 1 1 % ) contre deux avec VLA seul (2/3 1 = 6,5 %). Dans la seconde partie de l'~tude (p~riode 1987-1988) un sepsis r~current apr~s contrSle initial de rinfection a ~t~ observ~ dans 7 % des cas, et la dur~e de vie moyenne post-ILCb sur un m~me catheter, jusqu'/I la fin de l'~tude, a ~t~ de 10 mois. Conclusion : Le VLA est un traitement efficace de r ILCb. II r~duit l'incidence annuelle du retrait des catheters post-ILCb ~ 0,08 retrait/ann~e. II permet d'~viter une antibioth~rapie syst~mique prolong~e. Dans ces conditions, la dur~e moyenne des r~-hospitalisations dues ~ l 'ILCb est de 4 jours, les patients poursuivant eux-m~mes le VLA en NP cyclique fi domicile.

Mots clos .' Verrou local d'antibiotique, catheter central, nutrition parent6rale cyclique, complications des catheters.

Introduction

La nutrition parent6rale cyclique r6alis6e fi domicile a transform6 le pronostic des patients pr6sentant une insuffisance intestinale [1-6]. La vie communautaire normale des patients est permise grfice au caractSre cyclique de la nutrition, la perm6abilit6 du cath6ter central 6tant maintenue dans l'intervalle des perfusions par la r6alisation par les patients eux-mSmes d'un verrou local d'h6parine [3, 4, 7, 8]. Chez les patients de nutrition parent6rale /t domicile, l'infection li6e au cath6ter (ILC) reste toutefois la complication la plus fr6quente [3-12]. Elle n6cessite la r6admission du pa-

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B. MESSING et coll.

tient. A l'h6pital, en NP de courte dur6e la complica- tion septique lice au cath6ter est rapport6e dans 7 fi 42 % des cas [13] tandis que pendant la NP / t domicile de longue durCe, les septicCmies li6es aux cath6ters sont rapport6es avec une incidence annuelle de 0,13/t 0,36 [5, 6, 14]. Ces donnCes sont cependant probablement sous-estim6es puisque I'ILC est non bact6riCmique dans environ 42 ~t 45 % des cas [9, 15]. La survenue probable d'une ILC est fr6quemment trait6e par le retrait du cathCter. Une telle attitude peut ~tre remise en question puisque, lors d'6tudes prospectives, il a 6t6 montr6 que les cathCters otCs n'Ctaient de fair pas infectCs dans 70 ~t 90 % des cas et donc retir6s << par excCs )> [16, 17]. Plus r6cemment, chez les patients de nutrition parent6rale fi domicile, off des difficultCs d 'abord veineux sont liCes/t la pose itCrative de cathC- ters, il s'est affirmC une tendance fi tenter d'Cviter le retrait du cath6ter en cas d ' ILC par le recours ~t une antibioth6rapie syst6mique dont la durCe usuelle est de trois /t quatre semaines suivant l 'obtention de l'apy- rexie [3, 7, 8, 11, 18]. Le choix d'un tel traitement doit appr~cier le risque de toxicit6 lice fi l'antibioth6rapie syst6mique et celui de la survenue seconde d'infection candidosique [19, 20].

Ces faits nous ont conduit fi concevoir, puis fi utiliser, un nouveau mode de traitement de I'ILC, approchant quant ~t sa technique le verrou local d'h6parine, et que

nous avons nomm6 par analogie le Verrou Local d'Antibiotique (VLA). I1 fut congu pour obtenir un contr61e de I'ILC sans 6ter le cath6ter ni utiliser les antibiotiques syst6miques de fagon traditionnelle. Nous rapportons ici notre expCrience du VLA dont nous essaierons de dCgager l'intCr~t, les indications, les limites et les contre-indications.

Patients et methodes

But de l'6tude

Cette Ctude a pour but de rapporter l'exp6rience du VLA comme traitement de I'ILC. Elle s'est dCroul6e en deux 6tapes successives de cinq ans (janvier 1981 ~i aofit 1985) et de deux ans (septembre 1985 fi aofit 1987). Nous en avons publi6 partiellement les r6sultats [18, 21]. Les points sp6cifiques CtudiCs au cours de la premiCre p6riode [18] ont CtC de dCterminer les durCes d'obtension de l'apyrexie et de la nCgativation des h6mocultures transcathCter ainsi que la durCe des r6hospitalisations entrain6es par I'ILC, et ce compara- tivement chez deux sous-groupes de patients, le pre- mier trait6 par VLA seul, le second Ctant trait6 par VLA associC fi une antibiothCrapie syst6mique de courte durCe. Le point spCcifique CtudiC au cours de la deuxiCme pCriode [21] a Ct6 de discerner, aprCs un premier traitement efficace de I'ILC par VLA, le taux

Tableau I : Complications libes aux catheters des patients en NPAD.

Patient Age/sexe Diagnostic NPAD Cath6ters ILCb Complications (mois) chang6s (n) amenant aux

(n) changements

A 46/H

B 54/H C 37/H D 52/H E 74/F F 37/H G 35/H H 23/H I 45/H J 27/H K 35/H L 61/F M 54/H N 54/H O 67/F P 37/H Q 52/H

Entbrite radique, j6junostomie. 91

Atrophie villositaire 32 0 Ent6rite radique 28 0 JCjunostomie fistule externe 39 1 Ent6rite radique 16 0 Atrophie villositaire 69 1 Infarctus art6riel 24 0 Crohn, jCjunostomie 33 2 Infarctus artCriel 63 0 Volvulus du grCle 39 3 Pseudo-obstruction 26 0 Intestin radique, il6ostomie 6 0 Isch6mie du gr~le 4 0 Volvulus/lymphome 15 1 Atrophie villositaire 9 0 Infarctus art6riel 6 2 Infarctus artCriel 20 1

10 1 obst., 2 migr., 1 abcCs, 2 ILCb

6 NCant 4 NCant 7 1 migr. 3 NCant 4 1 ILCb 2 NCant 2 1 levure, 1 abcCs 2 N6ant 1 1 obst., 1 abcCs 1 ILCb 4 N6ant 1 N6ant 1 N6ant 2 1 obst. 1 NCant 0 1 levure, 1 migr. 0 1 thrombose veineuse

N P A D : nutrition parent+rale fi domicile. ILCb : infection li+e au cath6ter (d'6tiologie) bact+rienne. obst. : obstruction du catheter. migr. : migrat ion du cath6ter.

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VERROU D'ANTIBIOTIQUE ET IN F ECTIO N DES CATHETERS

de r6currence septique sur cath6ter laiss6 en place parmi les r6cidives. Le but commun de l'6tude a 6t6 de d6terminer l'efficacit6 du VLA associ6 ou non fi une antibioth6rapie syst6mique de courte dur6e. Parall61e- ment l'incidence annuelle des diff6rentes complications techniques, m6caniques et septiques, a 6t6 pr6cis6e.

Patients

Seuls les patients avec cath6ter fi embout externe (Nutricath S. Vygon, code 180-20, Ecouen, France) ont 6t6 inclus dans cette 6tude. 24 patients adultes (14 hommes et 10 femmes) trait6s par nutrition paren- t6rale/t domicile ont 6t6 inclus dans la pr6sente 6tude. 17 d'entre eux ont pr6sent6 des complications li6es au cath6ter ; leurs caract6ristiques sont pr6sent6es dans le tableau I. Onze patients ont particip6 /t la premi6re partie de l'6tude (patients A-D, F, H-N) six d'entre eux ayant particip6/t la deuxi6me partie de l'6tude (patients A, B, C, F, H, J). La dur6e de nutrition parent6rale/t domicile a ~t6 de 2,1 (0,2-7,6) ann6es (moy.-extr~mes) ce qui a repr6sent6 une dur6e cumul6e de nutrition parent6rale/t domicile de 49 ann6es.

Technique de nutrition parent6rale

T o u s l e s patients ont 6t6 trait~s par NP cyclique, laquelle consistait en la perfusion d'une 6mulsion lipidique en 3 h, suivie de la perfusion pendant 9/t 12 h du m61ange nutritif binaire pr6par6 sous hot te / t flux laminaire. Les cath6ters, d'un volume interne de un millilitre, ~taient plac6s au bloc op6ratoire en voie jugulaire ou sous-claviaire et tunnellis6s sur une lon- gueur ~> ~t 15 cm en r6gion pr6thoracique. Le set de perfusion monobloc, 6quip6 d'un prolongateur de 1,5 m permettant la mobilit6 du patient, est chang6 fi chaque perfusion. I1 est connect6 directement ~t l'ex- tr6mit6 ~ luer ~ du cath6ter central. En fin de perfusion, un ~luer)) femelle ~t chapeau latex (Vygon 891, Ecouen, France), est viss6 de fagon fi fermer le cath6ter et permettre de maintenir sa perm6abilit6 par l'injec- tion quotidienne du verrou local d'h6parine liquide (5 ml, 500 UI/ml). Le point d'entr6e du cath6ter est d6sinfect6 chaque jour ~i l'aide d'une solution modifi6e d'alcool iod6 puis recouvert d 'un pansement occlusif (Steripad, Johnson and Johnson, Angleterre).

Tous les patients de cette 6tude 6taient autonomes /t domicile pour leurs manipulations de cath6ter apr6s 6ducation par l'6quipe d'infirmi6res sp6cialis6es aux techniques aseptiques de nutrition parent6rale fi domi- cile [5].

Complications li6es aux cath6ters

Elles ont 6t6 class6es en complications m6caniques et septiques. Celles-ci, bactbriennes ou fongiques, btant ou non accompagn6es d'une infection au point d'entr6e du cath6ter ou sur son trajet sous-cutan6, ou d'un foyer infectieux endog6ne. Pour des raisons de pathog6nie

des diff6rents types d'ILCI le VLA n'a 6t6 utilis6 que pour traiter I'ILC bact6rienne (ILCb) non accompa- gn6e de foyer infectieux (point d'entr6e externe du cath6ter ou de son trajet sous-cutan6, autre foyer infectieux endog6ne avec diss6mination h6matog6ne). Ces types d'ILC ont 6t6 trait6s par le retrait imm6diat du cath6ter. De m6me n'ayant pas 6t6 capables, lors de la mise au point du VLA, d'obtenir en cas d'ILC fongique de r6sultats probants avec diff6rents antifon- giques (5-fluoro-cytosine, amphot6ricine B, flucona- zole) nous avons au cours de cette 6rude trait6 toute ILC fongique par retrait imm6diat du cath6ter.

Les crit6res positifs d ' ILCb ont 6t6 : fi6vre > 38 °C, frissons, et h6moculture(s) positive(s), dont l'une au moins obtenue par pr616vement transcath6ter. Dans la deuxi6me partie de l'6tude, la culture de l 'embout interchangeable du cath6ter a 6t6 effectu6e et cons6- quemment le crit6re d 'ILCb a 6t6 au moins 2 cultures positives obtenues aux 3 sites de pr616vements sui- vants : embout, veine centrale transcath6ter et veine p6riph6rique [22]. Les crit6res d ' ILCb interdisant le VLA ont 6t6 : culture positive du solut6 nutritif, mise en 6vidence d'un foyer infectieux clinique et radiologi- que pulmonaire, ou bact6riologique urinaire, autre foyer infectieux avec diss6mination h6matog6ne. En l'absence de positivit6 des 616ments pr6cbdents, la preuve d'une infection /t point de dbpart intestinal 6tant difficile fi affirmer, ce type d 'ILCb a 6t6 retenu pour un traitement par VLA. Les r6sultats ont 6t6 exprim6s en incidence annuelle de complications en- trainant ou non le retrait du cath6ter.

Verrou local d'antibiotique

Ce traitement n'a 6t6 utilis6 que pour les 6pisodes d ' ILCb ci-dessus d6finis. Le VLA a pour objectif de mettre en contact le cath6ter infect6 avec une tr~s forte concentration locale d'antibiotique. Apr~s 6tudes pr6- liminaires, trois antibiotiques ont ~t6 utilis6s : l'amika- cine, la vancomycine, la minocycline, fi une concentra- tion respective de 1,5, 1 et 0,2 mg/ml. Une telle concen- tration est environ 50 fois la concentration maximale plasmatique qui serait obtenue par l'administration syst6mique de l'antibiotique correspondant. Les solu- tions de s6rum salt isotonique de l'antibiotique utilis6 ont 6t6 pr6par6es sous hotte/ t flux laminaire et condi- tionn6es en seringues st6riles de deux ml prates fi l'emploi. L'activit6 antimicrobienne des trois solutions d'antibiotiques utitis6es pour la pr6sente 6tude, conser- v6es ~t + 4 °C, a 6t6 test6e quotidiennement vis-fi-vis de Escherichia coli et Staphylococcus epidermidis [23]. Ces solutions d'antibiotiques restaient efficaces 17, 3 et 4 jours pour l'amikacine, la vancomycine et la minocy- cline respectivement. Le VLA ainsi d6fini est utilis6 en injection intracath6ter fi travers l'extr6mit6 <~ luer )> de celui-ci dans l'intervalle diurne (9 fi 15 h par jour) des perfusions de NP cyclique. I1 est mis en oeuvre par les patients eux-m~mes /t leur sortie d'h6pital afin de

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B. MESSING et co11.

compl6ter une p6riode de traitement de 2 semaines. Du fait d'une incompatibilit6 physique entre antibiotiques et h6parine [24, 25], lors du traitement de I'ILCb par VLA, le verrou local d'h6parine usuel a 6t6 remplac6 par son administration en bolus (5 ml, 500 UI/ml)juste avant la perfusion nocturne de la NP cyclique [4, 26].

Traitement de l'ILCb

L'interruption de la NP par le cath6ter central est observ~e pendant 2-3 jours jusqu'it obtention de l'apy- rexie et r6ception de l'antibiogramme du germe isol6 de l'h6moculture transcath6ter. D6s l'admission du pa- tient, les h6mocultures et le changement avec raise en culture de l'embout 6tant effectu6s, le VLA de premiere intention par amikacine est d6but6 puis effectu6 quoti- diennement. Selon l'appr6ciation du clinicien recevant le malade, une antibioth6rapie syst6mique de courte dur6e est 6galement commenc6e par voie centrale. Au cours de la premi6re partie de l'6tude, pour juger du d61ai de st6rilisation du cath6ter, les h6mocultures transcath~ter ont 6t6 effectu6es pendant le traitement par VLA, puis une semaine au d6cours de celui-ci, le pr616vement 6tant fait it la fin du cycle nocturne des perfusions, avant mise en place du VLA.

Les crit6res entrainant le retrait du cath6ter et signant l'6chec du VLA avec ou sans antibioth6rapie syst6mi- que de courte dur6e ont 6t6 les suivants :

a) aprds arr~t de la NP par voie centrale : 24 premi6res heures persistance de frissons, 48 premi6res heures pas de tendance it la d6fervescence thermique, et ce malgr6 la non mise en 6vidence d'un quelconque foyer infec- tieux ;

b) aprds reprise de la N P par voie centrale : r6currence thermique > 38,5 °C, frissons, et ce en pr6sence du VLA de premi6re ou de seconde intention, bact6riolo- giquement efficace, selon l'antibiogramme du germe consid6r6.

Statistiques

Les r~sultats ont ~t6 exprim~s en moy. + 6cart type it la moyenne (ESM), les comparaisons entre patients trait6s par VLA seul et VLA + antibioth6rapie syst6- mique de courte dur6e ont 6t6 faites it l'aide du test t de Student pour s6ries non appari6es ou du test de Chi 2 (p > 0,05 =NS).

Resultats

Le type et le nombre de complications li6es aux cath6- ters, m6caniques et septiques dont celles justifiant le VLA, entrainant ou non le retrait du cath6ter, sont indiqu6es dans le tableau II. I1 apparah que I'ILCb a repr6sent6 91% des complications infectieuses, les- quelles ont entrain6 un retrait de cath6ter 0,20 fois par annie qui, dans 40 % des cas, a ~t6 secondaire /t un 6chec du VLA.

Tableau II: Incidence annuelle* des complications liOes aux cathdters.

Complications n'entralnant entralnant Type et (nombre) pas le retrait le retrait

Mbcaniques Thrombose veineuse (1) 0,02 0,02 Obstruction (3) 0,06 0,06 Migration externe (4) - 0,08

Septiques** Avec infection locale (3) 0,06 0,06 Sans infection locale

Levures (2) 0,04 0,04 Bact6ries (49) 1,00 0,08

Total (62) 1,26 0,35

* Dur6e cumul~e de NPAD de 49 ann+es pour les 24 patients. ** L'infection secondaire du catheter par diss6mination h~matog6ne n'est pas consid6r6e pour la pr6sente 6tude.

Tableau III." Souches bactOriennes des infections lides aux cathdters (ILCb).

Souches isol6es VLA VLA VLA VLA des h6mocultures seul + ASCD seul + ASCD

Micrococcus 1 2 1 0 S. epidermidis 4 2 11 4 S. hominis 0 0 3 0 S. albus 0 0 0 1 S. aureus 0 0 0 2 Corynebacterium 1 0 0 0

6 4 15 7

Klebsiella oxytoca 2 5 3 0 Enterobacter 2* 3* 0 1

agglomerans cloacae 0 1 * 0 0

Citrobacter fi'eundii 1 1 * 0 0 Serratia marcescens 1 0 0 0 E. coli 0 0 1 0

6* 6* 4 1

Total du nombre 12 10 19 8 d'ILCb

VLA : verrou local d'antibiotique. ASCD : antibioth6rapie syst6mique de courte dur~e. * 16 souches identifi~es pour 12 ILCb, soit 4 1LCb ~ 2 germes. Une diminution significative des bacilles Gram - et une augmentation signifi- cative des Cocci Gram + et Coryn6, (p < 0,001, Chi 2) ont 8t~ observ~es entre la premi6re (1981-1987) et la deuxiSlne partie (1987-1988) de l'6tude.

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VERROU D'ANTIBIOTIQUE ET IN F ECTIO N DES CATHETERS

L'ILCb est survenue avec une fr6quence de 3 6pisodes [1-10] chez 15 des 24 patients en NP fi domicile. Tous les 6pisodes d ' ILCb furent f6briles et accompagn6s de frissons, en particulier lors de la perfusion de NP ~i domicile pr6c6dant la r6admission des patients. L ' ILCb a 6t6 bact6ri6mique dans 68 % (n = 31/46) des cas, l 'h6moculture transcath6ter 6tant positive dans 100 % des cas (n = 49) et ce en moins de 48 h, l 'embout du cath6ter 6tant positif dans 96 % des cas (n = 26/27). Ces diff6rents types de pr616vements ont 6t6 bact6rio- logiquement concordants dans tous les cas. Les sou- ches bact6riennes isol6es ainsi que te type de traitement utilis6, VLA seul et VLA + antibioth6rapie syst6mique de courte dur6e sont indiqu6s dans le tableau III. Parmi les 49 ILCb, environ 2/3 d'entre eux (Cocci Gram + et Coryn6) peuvent 6tre consid6r6s d'origine cutan6e et 1/3 d'entre eux (bacilles G r a m - ) d'origine cutan6e ou digestive (effluents intestinaux). Si l 'on analyse les deux p6riodes de l'6tude, il a 6t6 observ6e une modification significative de l'6cologie bact6rienne des ILCb (tableau III). Le VLA a 6t6 utilis6 seul 31 fois (dont 21 des 32 ILCb ~ Cocci Gram +) et associ6 /t l'antibioth6rapie syst6mique de courte dur6e 18 fois (dont 3 des 4 cas fi 2 germes et 8 des 17 ILCb/ t bacilles Gram -). I1 n'apparMt donc pas de diff6rence significa- tive entre les deux modes de traitement (VLA seul et VLA + antibioth6rapie de courte dur6e) vis-fi-vis des deux origines bact6riennes probables de I 'ILCb ci- dessus d6finies (Chi 2, NS). Le retrait du cath6ter a 6t6 effectu6 quatre fois sur 49 ILCb (8 %), deux fois avec le VLA seul (6,5 %) et deux fois avec le VLA associ6 fi l 'antibioth6rapie syst6mique de courte dur6e (11%). I1 n'apparMt ainsi aucune sup6riorit6 du traitement par antibioth6rapie syst6mique de courte dur6e associ6e au VLA versus le VLA seul. Nous renvoyons aux publications pr6c6den- tes les lecteurs int6ress6s par l'antibioth6rapie utilis6e au cours de l'antibioth6rapie syst6mique de courte dur6e dont la dur6e moyenne a 6t6 de 3 jours (2-10) [18, 21]. La dur6e moyenne du traitement par VLA a 6t6 de 14 jours (8-27) la n6gativation des h6mocultures trans-cath6ter ayant 6t6 obtenue dans plus de 95 % des cas en moins de huit jours. Selon l 'antibiogramme de

I'ILCb, l'amikacine a 6t6 utilis6e 33 fois (3 6checs), la vancomycine 9 fois (1 6chec) et la minocycline 7 lois (pas d'6chec). Le retrait du cath6ter a 6t6 motiv6 une fois par une r6currence f6brile/t la reprise de la NP par le cath6ter central (Enterobacter agglomerans), une lois par la seule positivit6 des h6mocultures transcath6- ter jusqu'fi J 9 du traitement (S. epidermidis) et deux fois par la reprise f6brile tardive 5 et 6 jours apr6s la reprise de la NP par voie centrale, avec h6mocultures transcath~ter secondairement positives fi Candida albi- c a n s .

Au cours de la premi6re partie de l'6tude, il n'a pas 6t6 observ6 de diff6rence entre le sous-groupe trait6 par VLA seul (n -- 11) et celui trait6 par VLA + antibio- th6rapie syst6mique de courte dur6e (n = 11) pour ce qui concerne les dur6es de normalisation thermique et de n6gativation des h6mocultures transcath6ter ; par contre la dur6e de r6hospitalisation a 6t6 plus longue pour le second sous-groupe par rapport au premier (tableau IV). Au cours de la seconde partie de l'6tude, il a 6t6 not6 que la p6riode sans ILCb suivant un premier succ6s par VLA (n =25/27) a 6t6 de 22 semaines (1-18) sur un m~me cath6ter. Quinze de ces 25 ILCb ont 6t6 des ILCb it6ratives : elles se sont r6partis en 8 r6cidives dues au m6me germe (S. epidermidis) et 7 r6cidives dues/t un germe diff6rent. La p6riode sans infection sur un m6me cath6ter 6tait cependant non significative- ment diff6rente pour ces deux types de r6cidives: respectivement 10 semaines (1-23) versus 10 semaines (1-19). De plus, la p6riode sans infection sur un m~me cath6ter suivant le dernier 6pisode d 'ILCb jusqu'/t la fin de l'6tude a 6t6 de 43 semaines (15-81). N6anmoins dans un cas (7 %), la r6cidive d'une ILCb fi S. epider- midis sur un m~me cath6ter moins de deux semaines apr6s la fin du premier traitement a peut 6tre 6t6 cons6cutive fi une r6currence septique. Cette r6currence a 6t6 efficacement control6e par changement de l'anti- biotique du VLA.

Discussion Cette ~tude confirme que la complication septique li6e au cath6ter veineux central de NP prolong6e est la

Tableau I V : Comparaisons entre VLA et VLA + ASCD.

Nbre ILCb* D~lai d'apyrexie ~jours)

D~lai de n6gativation des h~mocultures

transcath~ter (jours)

Dur~e d'hospitalisation (]ours)

VLA seul 11 VLA + ASCD 11 P

2,0 4- 1,0 3,8 4- 1,2 4,4 -4- 1,4 1,8 4- 0,6 4,2 + 1,4 7,2 -4- 2,4

NS NS < 0,02

* Param~tres d&termin6s au cours de la premi6re partie de l'6tude. I L C b : infection li~e aux cath+ters (d'~tiologie) bact~rienne. V L A : verrou local d 'antibiotique. A S C D : antibioth~rapie syst6mique de courte dur~e. Moy ± ESM.

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complication la plus fr6quente de cette th6rapeutique [5-11]. Le diagnostic d 'ILCb a 6t6 affirm6 dans notre travail sur des crit6res cliniques et bact6riologiques, une bact6ri6mie 6tant mise en 6vidence dans 68 % des cas, ce qui est du mSme ordre de grandeur que dans d'autres s6ries de la litt6rature [15, 20, 22, 27]. Le diagnostic d ' ILCb n'a pas pu reposer dans notre 6tude sur le critSre classique qu'&ait la culture semi-quantita- tive de l'extrSmit6 endoveineuse du cath&er [28], puisque le but 6tait le contr61e de I 'ILCb et la st6rilisa- tion du cath6ter laiss6 en place, laquelle a bt6 obtenue dans 95 % des cas en moins de 7 jours. Par ailleurs, nous n'avons pas 6valu6 dans ce travail l'int6r6t des h6mocultures quantitatives transcath6ter, l'unanimit6 sur ce point n'6tant pas faite [15, 29-31]. L'incidence annuelle de I'ILCb a 6t6 d'un 6pisode par an, ce qui, dans notre exp6rience, a repr6sent6 90 % de l'ensemble des ILC, l'infection par dissemination h6- matogSne fi partir de foyers septiques endogSnes pa- tents 6tant exclue de ce travail. Notons toutefois que ce mode particulier d'infection du cath6ter est/t l'6vidence inf6rieur fi ce qu'il est en milieu de soins intensifs puisque les patients adress6s en NP /t domicile n 'ont pas, en rSgle, de pathologie 6volutive septique [3-5, 15]. On peut raisonnablement conclure de notre travail que la plupart des ILC se sont produites du fait d'une contamination de << dehors en dedans >>, soulignant l 'importance que joue dans ce type d'ILC, l'asepsie des manipulations de la ligne nutritive [13, 32, 33]. Dans notre 6tude l 'infection/t partir du point d'entr6e cuta- n6e du cath6ter [34, 35] n'a reprbsent6 en effet que 6 % des ILC, et l 'embout a 6t6 positif dans 96 % des cas d'ILCb, sans discordance de souche par rapport aux autres pr618vements simultan6s qu'ont 6t6 les hSmocul- tures transcath6ter et les h6mocultures p6riph6riques. En cons6quence la diminution de fr6quence des ILC passe n6cessairement par la stricte asepsie des manipu- lations lors des branchements et d6branchements des perfusions [22, 36]. Le traitement de I'ILCb par VLA para[t doric logique dans un tel contexte pathog6nique. I1 6vite le retrait du cath6ter dans 92 % des cas, que ce traitement soit ou non associ6/t une antibioth6rapie syst6mique de courte dur6e. En fait, le VLA entraine une tr6s forte concen- tration antibiotique au sein mSme du cath6ter infect6, 50 fois plus 61ev6e qu'elle le serait au pic de concentra- tion plasmatique obtenu par une perfusion syst6mique classique de l'antibiotique correspondant [18]. L'effi- cacit6 du VLA est de fait au moins 6quivalente ~t celle obtenue chez l'enfant par antibioth6rapie syst6mique transcath6ter pendant deux /t six semaines: 86 % (n --35) [37]. De plus en cas de contr61e de I'ILCb, l 'amendement des signes infectieux est obtenu en moins de 3 jours avec le VLA et en moins de 5 jours par antibioth~rapie syst6mique de longue dur6e [37]. Dans notre esprit, l 'interruption de la NP par le cath6ter infect6 pendant une dur6e de 2/t 3 jours est une mesure importante/ t respecter/t la phase initiale de l'applica- tion du VLA puisque les solut6s nutritifs constituent en

tant que tels un milieu de croissance bact6riologique [27, 29, 38]. De plus cette p6riode est mise/t profit pour obtenir l 'antibiogramme de I 'ILCb et modifier, si besoin, le type de VLA selon l'antibiogramme. Mis/t part le fait qu'il 6vite les dangers potentiels d'une antibioth6rapie syst6mique classique inutile, le VLA permet de ne pas masquer une fiSvre d'autre origine que le cath6ter, puisque l'antibioth6rapie du VLA est strictement << locale >>. Le VLA tente d'6viter le retrait d 'un cathSter par exc6s ou par d6faut. La marge de manaeuvre est cependant 6troite car l'infection du cath6ter n'est pas toujours de diagnostic 6vident [6, 8, 14, 15, 28, 31]. Le risque mineur est de retirer un cath6ter non infect6, ce qui est observ6 dans plus de 3/4 des cas en 6tude prospective [15, 20], le risque majeur est de diffSrer le traitement et de laisser se d6velopper un sepsis grave responsable d'une septic6mie mortelle dans 1,5 fi 5 % des cas d 'ILC [2, 5, 6]. La d6cision de commencer un VLA est facile/t prendre puisque sans danger pour le patient. D'une part, ce traitement permet d'obtenir rapidement un contr61e de I'ILCb, d'autre part il peut 8tre interrompu d6s lors que I'ILCb n'aura pas 6t6 formellement affirm6e. Nous souligne- rons 6galement que le VLA n'est appliquable qu'en NP cyclique, du fait de l 'interruption diurne des perfu- sions, temps pendant lequel le verrou d'antibiotique est mis en place. Le traitement par VLA a dur6 en moyenne 15 jours, le patient de NP ~ domicile r6alisant lui-mSme son traitement/t domicile, apr~s une r~hospi- talisation d'en moyenne 4 jours pour cette complica- tion. Dans notre exp6rience, chez le patient adulte gastroentSrologique, la NP cyclique /t l'h6pital et /t domicile est toujours, sauf exception, possible [3-5, 39, 40]. L'indication du VLA peut-elle 8tre 6tendue h d'autres indications que I'ILCb dont les crit6res retenus pour la pr6sente 6tude ont 6t6 l'absence de foyer infectieux cutan6 ou sur le trajet sous-cutan6 du cath6ter ? I1 ne nous semble pas raisonnable de le penser, et notre attitude dans ces situations est la mise ~t plat sans d61ai du foyer infectieux local associ6 fi l 'ablation du cath6- ter infect6. L 'ILCb d'origine h6matogSne << de dedans en dehors >> r6pond par d6finition fi la st6rilisation premi6re du foyer endogSne par antibioth6rapie syst6- mique. La possibilit6 de conserver le cath6ter << colo- his6 >> sous antibioth6rapie syst6mique est ici. aussi envisag6e [41]. L'alternative ou le compl6ment que constituerait alors le VLA dans cette circonstance m6riterait donc d'etre prospectivement 6valu6. Nous nous bornerons ici/t indiquer que I'ILCb a 6t6 bacille Gram - pour 1/3 des cas ; son origine est cutan6e ou << digestive exogSne >> par probable contamination f6- cale chez des patients gastroent6rologiques ayant tous une diarrh6e et certains une stomie. Dans ces condi- tions d'6cosystSme digestif infectant, le VLA a 6t6 aussi actif que pour I'ILCb fi Cocci Gram + d'origine cuta- n6e. Ce dernier point va / t l 'encontre des observations d'6chec d'une antibioth6rapie /t doses usuelles pour st6riliser un cath6ter lorsque se d6veloppe le ph6no-

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V E R R O U D ' A N T I B I O T I Q U E ET I N F E C T I O N DES C A T H E T E R S

m6ne d'adh6rence des staphylocoques fi coagulase n6gative sur les biomat6riaux [42, 43]. L ' importance clinique du << slime )> semble cependant ne pas devoir ~tre surestim6e puisque dans les conditions de tr~s forte concentration locale d'antibiotique permise par le VLA, l'efficacit6 de ce dernier est observ6e dans plus de 90 % des cas. I1 semble donc que le type de bact6rie ne soit pas le facteur limitant l'efficacit6 du VLA. Enfin, soulignons que les r6sultats de la pr6sente 6tude ne sauraient 6tre extrapol6s aux catheters avec chambres implantables [44]: fi l'6vidence l 'embout ne peut ~tre utilis6 comme marqueur de I ' ILCb, et le mat~riau ainsi que la conformation diff6rent des 2 types de cath6ters pourraient conduire fi un taux de contr61e de I ' ILCb lui aussi diff6rent. Des 6tudes en cours devraient prochai- ncment r6pondre ~ cette interrogation.

En conclusion

Le VLA d'une dur6e de 2 semaines, associ6 fi l'inter- ruption initiale pendant 2 fi 3 jours de la NP par voie centrale et au changement de l 'embout du cath6ter est un traitement efficace de I ' ILCb / t condition qu'elle ne soit pas associ6e fi un foyer infectieux local. I1 6vite l 'antibioth6rapie syst6mique classique, diminue la du- r6e des r6hospitalisations et le cofit du traitement. Le VLA 6vite les al6as des changements it6ratifs des cath6ters centraux puisque, pour une incidence d 'un ILCb par an, le retrait du catheter secondaire /t ce dernier est dans notre exp6rience r~duit fi un tous les 12,5 ans.

Experience with the antibiotic lock technique in bacterial catheter-related sepsis. S u m m a r y : In order to control bacterial catheter-rela- ted sepsis (bCRS) not involving infection at the cuta- neous entry point, the subcutaneous catheter tunnel or hematogeneous seeding, since 1981 we have used a new approach consisting of intracatheter delivery of a high antibiotic concentration in saline. Two ml of amikacin, vancomycin or minocyclin at concentrations of 1.5, 1 or 2 mg/ml respectively were locked within the infected catheter for 12 hours per day outside the period of nocturnal cyclic parenteral nutrition (PN). The antibio- tic lock technique (VLA) was initially associated with a 2-3 day discontinuation of central P N and, since 1987, the central hub of the catheter has been changed. VLA was initiated at the readmission of home P N (hPN) patients and then applied by the patients themselves at home following a two-week period of therapy. Failure of VLA was considered as non-sterilisation requiring remo- val. R e s u l t s : The study concerns our experience between 1981 and 1988. There were 49 bCRS in 17 out of 24 hPN

patients, corresponding to 49 years of hPN. Sixty-eight percent of bCRS episodes were bacteremic : all drawn back catheter blood cultures were positive and hub cultures were positive in 96 % of cases. The same organism was isolated from the three samples, and was a gram positive cocci in two-thirds of cases. In the judgement of the receiving physician, a mean of two days of systemic antibiotic therapy was associated with VLA. VLA was successfull in 92 % of cases. There were two failures with VLA alone (2/31 = 6/5 %) and two with VLA plus short-term systemic antibiotic therapy (2/18 = 11%). When successful, fever resolved in two (1-4) days and drawn back blood cultures became negative in less than seven days. Documented recurrent bCRS occurred in 7 % of cases but was controlled by changing the antibiotic used in the previous VLA. The mean duration of a catheter after the last bCRS episode controlled by VLA until the end of the survey was ten months. Conclus ion : VLA alone is effective in control- ling the type of bCRS we defined, since sepsis was controlled in 92 % of cases without removing the cathe- ter. For other types of CRS, immediate catheter removal should be considered. These results cannot be extrapola- ted to bCRS occurring with catheters equiped with subcutaneous chambers.

Key-words : Bacterial catheter related sepsis, antibiotic lock tech- nique, central venous catheters.

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