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Traitement Percutané des Rétrécissements Aortiques :

Evaluation TDMAvant et Après Procédure

Nathalie Pirot*

Jérôme Caudron*¶

Jeannette Fares*§

Hélène Eltchaninoff§¶

Alain Cribier§¶

Jean-Nicolas Dacher*¶

*Service de Radiologie§Service de Cardiologie¶INSERMU644

Hôpital Charles Nicolle, Université de Rouen, Rouen, France

Liste des Abréviations

• CD : Coronaire droite• CG : Coronaire gauche• ETO : Echocardiographie transoesophagienne• ETT : Echocardiographie transthoracique• FE : Fraction d’éjection• IA : Insuffisance aortique• RA : Rétrécissement aortique• RVA : Remplacement valvulaire aortique• TAVI : Transcatheter aortic valve implantation• VG : Ventricule gauche

N Pirot et al. JFR 2010 2

Propos

• Le rétrécissement aortique (RA) est la valvulopathie cardiaque la plus fréquente

• Le traitement de référence des RA serrés symptomatiques est le remplacement valvulaire aortique (RVA) chirurgical

• Cependant, environ 1/3 des patients sont récusés chirurgicalement • p , / p gen raison d’un risque opératoire trop élevé : âge avancé, altération de la fonction ventriculaire gauche (VG), comorbidités associées

• Chez ces patients, le traitement percutané des RA (Transcatheter aortic valve implantation, TAVI) est devenu une alternative salvatrice au traitement chirurgical conventionnel

• L’échocardiographie transthoracique (ETT) et le cathétérisme cardiaque sont actuellement les méthodes d’évaluation de référence avant et après procédure


Objectifs

• Définir le rôle du scanner dans le bilan des TAVI– En pré-implantation

• Proposer un protocole technique• Préciser les principaux éléments d’interprétation concernant

l’aorte et les axes ilio-fémoraux• Guider la concertation multidisciplinaire et le choix de la voie

d’abord• Apporter des éléments anatomiques pertinents sur la racine

et la valve aortiques– En post-implantation

• Evaluer le déploiement et la position du stent• Permettre une étude anatomique et dynamique


Plan

Evaluation TDM pré-implantation

Evaluation TDM post-implantation

TAVI : Vue d’ensemble


Références

Perspectives

Messages à retenir

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TAVIEdwards SAPIEN - Medtronic CoreValve


Edwards SAPIEN®• Inventée par A. Cribier, Rouen• Commercialisation UE et US• Diamètres disponibles: 23 ou 26 mm• Stent nitinol, valve péricarde bovin• Essais cliniques en cours: PARTNER

US, registre SOURCE

Medtronic CoreValve® System• Développée plus récemment (2004) • Commercialisation UE• Diamètres disponibles : 26 and 29

mm• Stent nitinol, valve péricarde porcin• Registre CoreValve

TAVIEdwards SAPIEN - Vue d’ensemble

Concept de stent valvé pour éviter les resténoses

après valvuloplastie

Prototypes TAVI

Edwards Lifesciences :améliorationstechnologique

Octobre 2010>20000 TAVI

dans le monde


25 ans

2007

Commercialisationmarquage CE

2002

Premièreimplantationpercutanéefémorale

chez l’homme

2000

Premièreimplantationchez l’animal

1985

Premièrevalvuloplastie

aortiquechez l’Homme

1987 1999 2004s

2006

Première implantationtransapicale

dans le monde

TAVIIndications et Résultats

• RVA chirurgical : traitement de référence pour les RA serrés symptomatiques

• Mais contre-indication à la chirurgie pour les patients à haut risque opératoire (risque évalué par les scores cliniques Euroscore ou STS)


scores cliniques Euroscore ou STS)

• Meilleure survie à 1 an des patients ayant bénéficié d’un TAVI comparativement aux patients ayant un traitement médical optimal ou une valvuloplastie

• Evaluation à plus long terme nécessaire : résultats du registre SOURCE bientôt présentés

Survie à 1 an de 205 patients ayant un RA serré symptomatique traité par RVA, TAVI,

valvuloplastie ou traitement médical seul.

Fares J et al.

TAVIVoie transfémorale vs. transapicale


Implantation par voie transfémorale• Voie artérielle rétrograde (différent

de la voie veineuse antérograde « historique »)

• Point de ponction : artère fémorale commune

• Anesthésie locale dans notre centre

Implantation par voie transapicale• Si la voie fémorale est impossible • Abord par l’apex du VG• Anesthésie générale, procédure

réalisée au bloc opératoire

TAVIChoix de la taille de valve : 23 ou 26 mm?

EdwardsSAPIEN 23SAPIEN XT 23

EdwardsSAPIEN 26SAPIEN XT 26

Taille de la valve(largeur x hauteur) 23 x 14,5 mm 26 x 16 mm

Diamètre de l’anneau (estimé

ETT)18 - 21 mm 21 - 24 mm

1ère question : Quelle taille de valve est indiquée :

23 ou 26 mm?


Protocole PREVAIL (Edwards SAPIEN XT 23 et XT 26) dans la plupart des centres européens depuis

l’automne 2009

par ETT)

Introducteurfémoral

22 French (23)18 French (XT 23)

24 French (26)19 French (XT 26)

Diamètre artériel ilio-fémoral minimal

≥ 7 mm (23)≥ 6 mm (XT 23)

≥ 8 mm (26)≥ 7 mm (XT 26)

OUIImplantationtransfémorale

possible

NONImplantation transapicale

2nde question : Est-il envisageable d’utiliser l’introducteur nécessaire :

18 ou 19 French ? (PREVAIL)22 ou 24 French ?

TAVIComplications potentielles

Complications relatives à la voie d’abord

• Transfémorale– Artères fémorale et iliaque

• Hématome/saignement • Di ti

Complications cardiaques• Fréquentes

• Troubles de conduction• Insuffisance aortique• Déploiement insuffisant

(bi idi )


• Dissection• Echec de la voie d’abord

– Aorte• Dissection• Accidents emboliques

• Apicale– Hématome– Collection

(bicuspidie +++)• Rares et habituellement très graves

• Occlusion coronaire• Rupture d’anneau• Migration de la valve

TAVIComplications potentielles


Hématome en regard de la voie d’abord

Volumineux hématome pariétal avec plaie fémorale

Faux anévrysme en regard du point de ponction

Evaluation Pré-ImplantationQuestions principales

Analyse vasculaire• Degré de sinuosité des axes artériels• Diamètres minimum et moyen des

artères fémorales et iliaques• Degré et localisation des calcifications

artérielles

Analyse cardiaque• Valve aortique

– Bicuspidie : contre-indication à la TAVI

– Degré de calcifications– Degré de sténose (planimétrie)


artérielles– Points de ponction– Artères fémorales communes -

iliaques externes– Artères iliaques primitives– Bifurcation iliaque

• Diamètres aortiques• Abdominal : anévrysme• Thoracique : racine aortique,

crosse

–• Diamètre de l’anneau (mesure ETT =

référence dans notre centre)• Position des artères coronaires vs.

valve aortique native• Epaisseur du septum interventriculaire• Coulée calcique sur la grande valve

mitrale• Rapports anatomiques de l’apex du VG

si procédure transapicale envisagée• Analyse possible de pontage (PAC)

Evaluation Pré-ImplantationRôle de l’ETT et de l’Angiographie

A B C


Angiographie• Degré de calcification de la valve aortique native (A et B,

flèches)• Degré de sténose aortique• Morphologie de la racine de l’aorte• Analyse des artères coronaires (C, flèches)• Axes vasculaires ilio-fémoraux

ETT• Diamètre de

l’anneau• Rétrécissement

ou insuffisance aortique

• FEVG

Evaluation Pré-ImplantationScanner vs. ETT et Angiographie

ETT Angiographie Scanner

Diamètres aortiques ++ +++ +++

Diamètre anneau aortique +++ - +++*

Morphologie valvulaire ++ - +++

Calcifications valvulaires ++ ++ +++


Implantation artères coronaires - +++ +++

Septum interventriculaire +++ - +++

Axes ilio-fémoraux - ++ +++

Principal avantage Utilisé en routine et validé de façon extensive

Évaluation 4D exhaustive

Principale limite Échogénicité2D

InvasifProduit de contraste

2D

Produit de contrasteIrradiation

* L’apport du scanner, comparativement à l’ETT, reste à évaluer pour la mesure du diamètre de l’anneau aortique

Evaluation Pré-ImplantationProtocole - Installation du patient

Evaluation de la fonction rénale• L’insuffisance rénale est fréquente

chez les patients candidats à une TAVI (≈20% dans notre série)

• Estimation de la clairance de la créatinine par la méthode MDRD

Installation du patient• Abord veineux fiable• Patient en décubitus,

confortablement installé• Entraînement à l’apnée


créatinine par la méthode MDRD– Formule de Cockcroft Gault

inappropriée après 65 ans • Prévention

– Minimiser la dose de contraste– Délai entre scanner et TAVI– Hydratation avec précaution

(risque de surcharge VG dans cette population)

Utilisation des β-bloquants• Proscrite• Contre-indication en cas de RA serré symptomatique

Evaluation Pré-ImplantationScanner - Acquisition en 2 temps

COEUR• Acquisition cardiaque synchronisée en

mode rétrospectif• Acquisition sur le cœur et l’aorte

thoracique• 120 kV, pas de modulation des mA

AXES AORTO-ILIAQUES• Angioscanner de l’aorte abdominale

jusqu’aux trépieds fémoraux• 100 ou 120 kV, 600 mA• 2ème injection de 50 mL de contraste à

un débit 4mL/sec pulsé avec 30 mL de sérum physiologique

• Injection de 80 à 95 mL de contraste à un débit de 4-5mL/sec pulsé avec 40 mL de sérum physiologique

• Bolus tracking avec déclenchement manuel de l’acquisition

– Opacification souvent retardée de l’aorte du fait du RA

• Reconstruction de 0 à 90% du cycle cardiaque tous les 10%


p y g q• Bolus tracking avec déclenchement

manuel de l’acquisition• Reconstruction en 0,6 tous les 0,6 mm

Evaluation Pré-ImplantationAxes ilio-fémoraux - Sinuosité

• Appréciation visuelle subjective• Le côté le moins sinueux est privilégié


Minime Modérée Sévère

Evaluation Pré-ImplantationAxes ilio-fémoraux - Calcifications

• Appréciation visuelle subjective


Minime Modérée Sévère

Evaluation Pré-ImplantationAxes ilio-fémoraux - Calcifications

• Etude en vue « lumen » : recherche de la zone de diamètre critique


Calibre suffisant Zone de calibre limite

Evaluation Pré-ImplantationAxes ilio-fémoraux - Diamètre critique

Analyse axiale des calcifications• Localisation

– Point de ponction– Artères fémorale commune - iliaque

externe– Artère iliaque primitive

Zone de sténose, calcifications en miroir

Zone de sténose calcification


– q p– Bifurcation iliaque

• Morphologie– Punctiforme ou < 30%– En miroir– Entre 30 et 50%– En croissant ou > 50%– Circonférentielle

• Athérome associé

Zone de sténose, calcification punctiforme, plaque d’athérome

Evaluation Pré-ImplantationAxes ilio-fémoraux - Plasticité

Les calcifications et les sinuosités conditionnent la plasticité artérielle t é t l ibilité d


et par conséquent les possibilités de passage de l’introducteur jusqu’à l’aorte abdominale sous rénale

Evaluation Pré-ImplantationAxes ilio-fémoraux - Calibre minimal requis

Edwards SAPIEN 23

Edwards SAPIEN 26

Taille de l’introducteur 22 French 24 French

Diamètre artériel ili fé l ≥ 7 ≥ 8

Edwards SAPIEN XT 23

Edwards SAPIEN XT 26

18 French 19 French

≥ 6 mm ≥ 7 mm

Depuis Octobre 2009protocole PREVAIL


• L’estimation du diamètre minimal est l’étape la plus importante pour juger de la faisabilité de la voie transfémorale

• Le diamètre minimal dépend de la taille de la valve choisie (23 ou 26 mm) qui dépend elle même de la taille de l’anneau mesurée en ETT dans notre centre

– 23 mm : anneau mesuré entre 18 et 21 mm

– 26 mm : anneau mesuré entre 21 et 24 mm

ilio-fémoral minimal

≥ 7 mm ≥ 8 mm ≥ 6 mm ≥ 7 mm

Evaluation Pré-ImplantationAnatomie de la racine aortique

Anneau aortique, mesuré au niveau de la base d’attache des cuspes

aortiques. L’anneau n’est pas ovalaire, ce qui explique les différences avec

l’ETT


Sinus de Valsalva

Jonction sino-tubulaire

Tubulaire

Evaluation Pré-ImplantationAnatomie de la valve aortique

Éliminer une bicuspidie +++DIASTOLE SYSTOLE

Grades de calcifications valvulaires


Degré de sténose

Surface anatomique mesurée par planimétrie

Souvent plus élevée qu’en ETT où l’on

mesure une surface fonctionnelle

• Grade 1: Pas de calcification• Grade 2: Calcifications minimes (petits spots isolés)• Grade 3: Calcifications intermédiaires (multiples et larges spots)• Grade 4: Calcifications majeures et diffuses

Willmann JK et al. Radiology 2002

Evaluation Pré-ImplantationAnatomie des artères coronaires

• Distance entre le pied de l’ostium coronaire et la base d’insertion de la cuspe aortique

• Distance CD généralement > distance CG

CG


• Doit être ≥ 10 mm si valve 23 mm• Doit être ≥ 11 mm si valve 26 mm

• Variantes anatomiques• Sténoses difficilement quantifiables en

scanner chez ces patients• Analyse des pontages si présents

CD

Evaluation Pré-ImplantationAnatomie du ventricule gauche

• Epaisseur du septum interventriculaire

– Coupe 3 cavités, diastole– Importante hypertrophie

septale : risque de difficulté d’implantation transapicale

• Coulée calcique sur la grande valve mitrale

• Localisation de l’apex VG avec la cage thoracique (utile si une voie transapicale envisagée)


6ème espace intercostal

Septum interventriculaire Calcification mitrale

Evaluation Pré-ImplantationAnomalies extracardiaques

• Le dépistage d’anomalies extracardiaques est fréquent (population de patients âgés)

• Mise en évidence d’une hernie

• Signes de décompensation cardiaque gauche (œdème aigu pulmonaire)

• Utilisation prudente des produits de contraste iodés


inguino-scrotale droite• Abord fémoral gauche conseillé

Evaluation Post-ImplantationQuestions principales

• Déploiement du stent– Expansion– Circularité

• Profondeur d’implantation par rapport à l’anneau natif

– Débord sur le septum membraneux, le septummembraneux, le septum musculaire, la valve mitrale antérieure

• Apposition du stent– Mismatch valve anneau

• Position des calcifications de la valve native

• Position des ostiae des artères coronaires par rapport au stent

• Complications liées à la voie d’abord si nécessaire

29N Pirot et al. JFR 2010

Evaluation Post-ImplantationRôle de l’ETT et de l’Angiographie

ETT

• Déploiement et localisation de la valve• Gradient trans-valvulaire• Insuffisance aortique

– Centro valvulaire

Aortographie immédiate en post-implantation

• Insuffisance aortique• Déploiement de la valve• Position et perméabilité des artères

coronaires– Centro valvulaire– Para valvulaire

co o a es


Evaluation Post-ImplantationScanner vs. ETT et Angiographie

ETT Angiographie Scanner

Position de la valve + ++ +++

Insuffisance aortique +++ ++ -

Mismatch ++ + +++

Calcification valvulaires natives + ++ +++

Déploiement de la valve +/- ++ +++

Position des artères coronaires - ++ +++

Septum vs. valve ++ - +++

Mouvement feuillet antérieur de la valve mitrale +++ - ++

Complications voie d’abord + ++ +++


Évaluation Post-ImplantationProtocole Scanner

Scanner cardiaque• Synchronisation cardiaque

rétrospective• Acquisition incluant le cœur en entier• 120kV, pas de modulation mA• Injection triphasique à 5-4-5 mL/s

En cas de complication• Hémorragique

– Scanner sans injection pour hématome

– Injection avec phase artérielle et portale• j p q /

• Bolus tracking avec démarrage visuel de l’acquisition

• Reconstructions multiphases de 0 à 90% de l’intervalle RR, tous les 10%

• Infectieuse– Injection avec temps tardif


Evaluation Post-ImplantationDéploiement - Expansion et Circularité

Expansion Circularité

• La qualité du déploiement peut avoir un impact sur : • Les complications précoces : insuffisances aortiques +++, troubles de

conduction• La durabilité de la valve

En pratique, le déploiement du stent est évalué visuellement dans le petit axeDes indices quantitatifs utilisés en recherche sont disponibles

p• Diamètres mesurés vs. Diamètre attendu

• Dmin = diamètre minimal• Dmax = diamètre maximal

• Surface mesurée/surface attendue• 23 mm = 415,15 mm2

• 26 mm = 531,9 mm2

• Indice d’excentricité• 1 – Dmin/Dmax• Circulaire si indice <0,1

• Indice de circularité• Surface/périmètre2

• Pour un cercle parfait valeur constante = 0,079

• Circulaire si indice proche de 100%


Evaluation Post-ImplantationPosition de la valve

• Anneau natif difficile à voir enpost-implantation

– Approximativement localisé à la base des sinus de Valsalva

• Bon positionnement si la partie basale de la valve est localisée au niveau de l’anneau

• En cas d’implantation trop profonde 2

Edwards SAPIENCaudron et al., soumis

• En cas d implantation trop profonde, 2 complications potentielles :

– Trouble de conduction secondaire à la compression du septum membraneux (BBG, HBAG, BAV1, 2 ou 3 voir PM)

– Beaucoup plus théorique : compression du feuillet antérieur de la valve mitrale

• Profondeur d’implantation de la CoreValve clairement plus importante que la SAPIEN


CoreValveSchultz et al. JACC 2008

Evaluation Post-ImplantationApposition

• Défaut d’apposition entre la valve et l’anneau natif– En cas d’apposition imparfaite, le taux d’insuffisance aortique est plus élevé– Le plus souvent lié à des calcifications gênant le déploiement


Apposition parfaitePas d’IA

Apposition imparfaiteIA grade 3

Evaluation Post-ImplantationCalcifications valvulaires natives

• Source potentielle de complication après TAVI

– Emboliques– Obstacle au bon déploiement de

la valve• Position des calcifications autour du• Position des calcifications autour du

stent doit être évaluée avec des reconstructions MPR


Evaluation Post-ImplantationOstiae coronaires

CG

• Position des ostiae coronaires• Perméabilité des ostiae coronaires


CD

Evaluation Post-ImplantationComplications liées à la voie d’abord

• Complication transapicale– Collection– Hématome– Piège: matériel hémostatique

spontanément hyperdense à l’apex du VG

• Transfémorale

Collection apicale après TAVI par voie

transapicale• Le matériel hémostatique à l’apex • Transfémorale

– Pseudo anévrysme– Hématome rétro péritonéal– Dissection artérielle– Emboles


hémostatique à l’apex du VG est spontanément hyperdense et ne doit pas être confondu avec une extravasation du produit de contraste• Une acquisition sans injection doit donc être réalisée

Perspectives

• Scanner : gros potentiel pour l’évaluation pré- et post-implantation des valves percutanées

– Pré• Évaluation des axes vasculaires• Anatomie aortique (racine et valve)

–– Post• Position et déploiement de la valve• Complications

• Besoin d’études prospectives pour définir le rôle du scanner vs. ETT et angiographie• Pas de rôle actuel du scanner en cours d’intervention mais rôle +++ ETO dans cette

indication


Perspectives

• Imagerie spectrale : Gemstone Spectral Imaging• Intérêt pour l’analyse vasculaire chez les patients porteurs de matériel

prothétique• Réduction des artéfacts, reconstruction luminale plus aisée


QC 75 keV QC 75 keV

Messages à Retenir

Pré-implantation• Evaluation de la fonction rénale• Évaluation vasculaire prioritaire

– Diamètre minimal à interpréter en fonction de la taille de la valve requise (23 ou 26 mm)

– Calcifications artérielles :

Post-implantation• Scanner en gain d’intérêt dans cette

indication• Intérêt

– Déploiement– Expansion– Circularité– Calcifications artérielles :

punctiformes, circonférentielles ?– Sinuosités artérielles

• Évaluation cardiaque– Eliminer une bicuspidie– Calcifications– Anatomie du culot aortique– Distance anneau - ostiae

coronaires

–

– Profondeur d’implantation– Position et perméabilité des

artères coronaires– Relation avec la durabilité ?

• Complications de voie d’abord


Références

Anatomie• Piazza N, de Jaegere P, Schultz C, Becker AE, Serruys PW, Anderson RH. Anatomy of the aortic valvar complex and its implications for

transcatheter implantation of the aortic valve. Circ Cardiovasc Intervent 2008;1:74-81.

Études cliniques• Cribier A, Eltchaninoff H, Bash A, et al. Percutaneous transcatheter implantation of an aortic valve prosthesis for calcific aortic stenosis:

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stenosis. Circulation 2007;116:755-63.stenosis. Circulation 2007;116:755-63.• Zegdi R, Ciobotaru V, Noghin M, et al. Is it reasonable to treat all calcified stenotic aortic valves with a valved stent? Results from a

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Edwards bioprosthesis in the aortic position. Eur Heart J 2008;29:2163.


Références

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transcatheter aortic valve replacement. J Am Coll Cardiol Img 2008;1:321-30.• Moss RR, Ivens E, Pasupati S, et al. Role of echocardiography in percutaneous valve implantation. J Am Coll Cardiol Img 2008;1:15-24.• Schultz CJ, Weustink A, Piazza N, et al. Geometry and degree of apposition of the CoreValve ReValving system after implantation in

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J Roentgenol 2009;193:W214-9.• Wood DA, Tops LF, Mayo JR, et al. Role of Multislice Computed Tomography in Transcatheter Aortic Valve Replacement. Am J Cardiol

2009;103:1295-301.• Schoenhagen P, Tuzcu EM, Kapadia SR, Desai MY, Svensson LG. Three-dimensional imaging of the aortic valve and aortic root with• Schoenhagen P, Tuzcu EM, Kapadia SR, Desai MY, Svensson LG. Three-dimensional imaging of the aortic valve and aortic root with

computed tomography: new standards in an era of transcatheter valve repair/implantation. Eur Heart J 2009;30:2079-86.• Sanchez-Giron C, De Icaza Herrera Miguel, Eltchaninoff H, et al. Circularity index of deployed Edwards Sapien aortic valve bioprosthesis.

Poster présenté au congrès annuel 2009 de la société européenne de cardiologie (ESC).• Caudron J, Fares J, Pirot N, Eltchaninoff H, Cribier A, Dacher JN. Percutaneous treatment of aortic valve stenosis. Pre and post operative

assessment by multidetector CT in a pioneer center. Poster présenté au congrès annuel 2009 de la société nord américaine de radiologie(RSNA).

• Eltchaninoff H, Kerkeni M, Zajarias A, et al. Aorto-iliac angiography as a screening tool in selecting patients for transfemoral aortic valveimplantation with the Edwards SAPIEN bioprosthesis. EuroIntervention 2009:438-42.

• Caudron J, Fares J, Hauville C, et al. Transcatheter aortic valve implantation with the Edwards SAPIEN Bioprosthesis: role of Multislicecomputed tomography to assess prosthesis deployment and positioning. Soumis.

• Delgado V, Ng AC, van de Veire NR, van der Kley F, Schuijf JD, Tops LF, de Weger A, Tavilla G, de Roos A, Kroft LJ, Schalij MJ, Bax JJ.Transcatheter aortic valve implantation: role of multi-detector row computed tomography to evaluate prosthesis positioning anddeployment in relation to valve function. Eur Heart J 2010;31 :1114-2.

• Delgado V, Schuijf JD, Bax JJ. Pre-operative aortic valve implantation evaluation: multimodality imaging. Eurointervention 2010;6(SupplG):G38-47.


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