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SYSTÈME CV – Artériopathie des troncs supra aortiques‐ et des artères à destinée encéphalique

25/04/2014DELESTRE Anne-Sophie L3Système cardiovasculairePr PIQUET11 pagesCR12

Artériopathie des troncs supra aortiques‐ et des artères à destinée encéphalique

A. Introduction

Quand est-on est amené à faire un remplacement artériel ?

Lorsqu’une artère est défectueuse :

· anévrysme

· occlusion

· plaie : lors d’accidents de la voie publique par exemple

Soit de manière urgente : contusion artérielle lors d’accident ou si ischémie.

Soit de manière élective on a alors le temps de réfléchir.

Quelles sont les conditions d’un remplacement artériel ?

1. il faut connaître l’anatomie artérielle : localisation, rapports avec les organes de voisinage..

2. connaître les conséquences de l’interruption artérielle : qui varient en fonction du territoire concerné

3. avoir un segment d’artère correct en amont et aval du problème.

4. disposer de bons outils

5. choisir un matériel de remplacement adéquat ayant un comportement le plus proche possible de l’artère que l’on remplace.

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Plan

A. Introduction

B. Connaître l'anatomie

C. Connaître les conséquences de l’interruption artérielle D. Avoir une artère correcte en amont et en aval du problème E. Disposer de bons outils F. Choisir un matériel de remplacement adéquat


B. Connaître l'anatomiePhoto 1 : artériographie par cathétérisme intra-artériel rétrograde :

Si vous voulez vous « amuser »essayez de nommer les artères...

On voit l’aorte, sa 1re collatérale : le tronc cœliaque qui vascularise le foie, la rate et l’estomac. Donc à sa droite c’est l’artère hépatique commune qui donne l ‘artère gastro-duodénale sous elle on voit l’artère rénale droite : il y a une PROXIMITE ++++ entre ces 2 artères : on peut faire une anastomose viscérorénale : on débranche la gastro-duodénale pour la mettre sur la rénale : pontage duodénorénal.

2eme collatérale : Artère mésentérique supérieure (AMS) qui vascularise l’intestin grêle.

3eme : artère rénale

4eme : artère mésentérique inférieure (AMI) qui vascularise le colon gauche.

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Photo 2 : Artériographie de la bifurcation aortique.

Photo 3 : Le TRÉPIED FÉMORAL souvent atteint dans les artérites .

La fémorale commune est très courte. La Fémorale profonde substitue la fémorale superficielle quand elle est abîmée.

La Fémorale superficielle devient poplitée au niveau de la traversée de l’anneau du grand abducteur (canal de HUNTER) avec ses 3 segments se divise en tibiale antérieure et postérieure et en artère péronière.

Ces artères sont à connaître car en cas d’artérite sévère on peut être amené à les aborder pour le traitement.

On peut passer par voie interne ou pour un abord plus direct on passe par l’extérieur.

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L’anatomie doit donc être connue par cœur par le chirurgien ++++++

C. Connaître les conséquences de l’interruption artérielle Ex1 : On prend l’exemple d’un malade qui a une claudication intermittente c’est-à-dire qui doit s’arrêter de marcher au bout d’un certain temps car il a une insuffisance artérielle du membre inférieur.

On fait une exploration qui montre que l’artère fémorale superficielle est occluse.

Il faut faire un pontage ici fémoro-poplité.

Faut-il se soucier des conséquences ? Non ici pas de souci car l’artère est déjà bouchée on a toute la journée pour intervenir si on veut prendre notre temps !

Schéma aorte : on peut même remplacer des segments aussi gros que l’aorte depuis son niveau 0 jusqu’à son niveau 5.

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On a l’anneau aortique avec les valves sigmoïdes : segment 0 , avec l'origine des coronaires.

Segment 1, aorte ascendante.

Crosse avec les troncs artériels à destinée céphalique : segment 2

L’isthme sépare le segment 2 et le 3 c’est-à-dire la partie mobile de l’aorte de la partie fixée au rachis puis segment 4 : aorte sous-diaphragmatique et 5 : aorte sous-rénale.

Les segments aortiques sont importants à connaître.

Ex 2: Anévrisme limité qui touche le segment 2 : tronc artériel brachiocéphalique artères carotide commune gauche et sous Clavière gauche.

Attention il faudrait faire un clampage pour devoir intervenir mais ce n’est pas facile on a besoin d’une assistance circulatoire sinon tout exploserait il faut donc faire un circuit de circulation extra corporelle : attention +++ a la vascularisation cérébrale et faire attention au myocarde qui doit supporter cette situation.

Pour évaluer les conséquence d'une interruption du flux il faut donc faire une approche multidisciplinaire complexe afin de pratiquer un acte raisonné avec le moins de risques possibles pour le patient.

Ex 3: Anévrisme de l’aorte descendante de profil :

Très volumineux qui s’étend jusqu’au diaphragme quasiment, pas facile car quand on va devoir interrompre le flux il y aura un retentissement très important sur le cœur avec une augmentation de la post charge et interruption des 2 reins et des membres inférieurs : là il y aura une très probable assistance circulatoire !

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Ex 4: Anévrisme termino aortique : touche le dernier segment de l’aorte

Ou va-t-on interrompre la circulation ? Sous les artères rénales et on va sur les iliaques.

Est-ce ennuyeux ? Oui car lors de clampage de l’aorte il faut faire attention : le patient doit être bien préparé sur le plan cardiaque mais pas de soucis viscéral ou rénal on est relativement tranquille de ce côté-là par contre si l'anévrisme naissait beaucoup plus haut on serait obligé de clamper les artères rénales : ce serait plus compliqué car le temps d’interruption est limité +++ .

Il existe 2 méthodes de réparation : la mise à plat et la greffe

Question d’un étudiant : mais dans ces interruptions de circulation les organes du petit bassin ne risquent pas de souffrir? Rep du prof : la vessie non, les organes génitaux non plus, on s'en fout ! Mais c’est une bonne question car finalement on a le temps au niveau pelvien d’interrompre le flux le tout est de s’assurer que le maintient de la circulation hypogastrique est présent sinon il y aura une claudication fessière et une impotence sexuelle. Le seul problème c’est les collatérales du segment 5, l’AMI qui vascularise le colon. La charnière c’est tout un segment du colon qui est fragile et il faut bien faire attention à ça : on compte sur la vascularisation collatérale : arcade de Rioland et on vérifie l’état de l’hypogastrique car elle vascularise une partie du rectum.Le territoire de vascularisation de la rectale supèrieure est assez fragile.

Il faut avoir cette certitude si jamais on a des complications au niveau du Colon Gauche : on aura une ischémie colique,puis une nécrose.

Si il y a une nécrose colique:il faut enlever le colon ; intervention de HARTMANN en urgence : colostomie.

Artère carotide : (cf photo infra : sténose carotidienne)La bifurcation carotidienne se situe en arrière de l’angle de la mandibule : très importante à connaître car c’est souvent le siège de lésions athéromateuses qui peuvent être asymptomatiques ou symptomatiques car les carotides vascularisent les hémisphères : accidents vasculaires transitoires qui alertent sur la lésion causale ou AVC définitif si l’artère se bouche.

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Le chirurgien doit donc essayer de préparer la carotide lors du dépistage de son caractère pathologique afin d’éviter l’AVC.

C’est très facile de déboucher la carotide mais attention au risque d’AVC si on interrompt la circulation encéphalique,ou si on libère une plaque d’athérome on risque un AVC per opératoire on va donc avoir : 2 possibilités :

• soit on réfléchit aux conséquences du clampage, on met en place un suivi EEG et une étude de l’oxygénation cérébrale pour surveiller la survenue d’un accident.

• soit on met un pontage : shunt temporaire en silicone on ouvre la carotide et on travaille sans que la circulation cérébrale ne soit arrêtée.

Photo de chirurgie au bloc que je vous épargne : on a le temps on peut y passer des heures car on sait que le shunt assure la circulation cérébrale. On referme avec un patch d’élargissement qui permet d’avoir un résultat parfait !

Il y a une autre alternative dans certaines circonstances quand on pense qu’on va avoir du mal à aborder la région carotidienne on peut proposer un geste endovasculaire avec un stent : mais attention au phénomène de « presse purée » : tout ce qui était dans l’artère part dans le cerveau on met donc un petit filtre et si des morceaux de la plaque d'athérome s‘en vont ça permet de les retenir.

D. Avoir une artère correcte en amont et en aval du problèmeQuelques fois ce n’est pas le cas : les artères donneuse ou receveuse sont de mauvaise qualité il faut vérifier avant d’aller au bloc !

Grâce à l’imagerie on sait d’où on va partir et où on va aller !

Photo d’un Scan abdominal : le foie, le rein l’aorte, l’AMS calcifiée (en blanc sur le scan) on repère la pince aorto-mésentérique, ce malade a un syndrome d’ischémie chronique de l’Intestin grêle qui se traduit par un angor mésentérique post prandial, entraînant un amaigrissement. Dans ce syndrome il y a un profil de facteur de risque d'athérosclérose associé à des douleurs post-prandiales.

Les manifestations ischémiques donnent des symptômes et doivent être traitées car sinon il y aura une nécrose !!!

Au stade ischémique ça va. S’il y a Nécrose c’est trop tard

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On fait une reconstitution 3D (image non montrée) du même patient ou l'AMS est complètement bouchée ! C'est une reconstitution sur laquelle on ne voit que la partie endoluminale des vaisseaux mais on voit des calcifications presque partout ! L'arcade de Riolan est surdéveloppée pour compenser, et on la voit tres nettement.

Il faut réparer l’AMS, les rénales et l’aorte : on se met le plus haut possible au niveau 4 ou l’aorte est saine et on réalise un pontage aorto-bifémoral et d’autres qui vont vasculariser le tronc cœliaque et l’AMS. Une planification pré-opératoire bien réfléchie a été necessaire, avec plusieurs montages pour acheminer le sang vers les parties qui n'en avaient plus.

Résultats du pontage :

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E. Disposer de bons outilsMatériel de suture : le choix dépend :

• des préférences du chirurgien

• de la nature des tissus

• des caractéristiques attendues du matériel de suture

• des objectifs de la suture

On utilise des Fils en polypropylène très sophistiqués car tres fins et solides , non résorbables

La Taille du fil est d’autant plus petite que l’artère est petite.

Les fils en PTFE sont moins utiles.

Accessoires :

• Lacs : servent à repérer les artères : trépied fémoral on met un lac autour de chaque artère

• bistouri d'artériotomie

• pinces gainées

• clamps

• seringues pour irrigation (sérum hépariné)

• pledgets Teflon (sutures de tissus friables ou points de renfort)

• cathéters de FOGARTY : pour embolectomies ou occlusifs pour clampages endo-luminaux.

Les instruments spécifiques :

• clamps atraumatiques (aortiques, iliaques, fémoraux). Clamp de DEBAQUAY : le plus célèbre pour l aorte +++

• porte-aiguille vasculaire

• ciseaux vasculaires

• pinces à disséquer

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F. Choisir un matériel de remplacement adéquatC'est un choix difficile car le meilleur matériel c’est l’artère il faut être le plus proche de ça.

Dans des endroits comme les coronaires, les carotides, ou les artères de jambe on aura besoin de substituts artériels de bonne qualité. Il y a trois situations compliquées : pontage très long, pontage avec plis de flexion, et artères de ptit calibre.

Matériel idéal :

• Prix raisonnable

• Variété de taille disponible

• Facile à stocker et à fabriquer

• Durable +++

• Bonnes caractéristiques d’utilisation : passage de l’aiguille facile

• Etanche et biocompatible c’est-à-dire non toxique non allergisant et non thrombogène

Donc c’est très difficile à trouver !

L'idéal est la greffe BIOLOGIQUE :

• AUTOLOGUE artérielle ou veineuse : la plus souhaitable (pas de rejet, biocompatible et résistance à l'infection) mais quand même des inconvénients : calibres limités, pas toujours disponible...

Autogreffe artérielle : on utilise une autre artère pour avoir le matériel plus fiable possible

Autogreffe veineuse : la veine saphène autologue est la meilleure veine pour la greffe !

• ALLOGREFFE au départ on a utilisé les aortes de cadavres dans le cadres des PMO prélèvements multi organes : encore utilisé dans le remplacement de prothèse infectée.

La Veine saphène très bon substitut : il ne faut pas se faire opérer des varices pour rien on peut toujours en avoir besoin !!!

On peut aussi faire des greffes SYNTHETIQUES :

• prothèses de DACRON pour la chirurgie aorto-iliaque

• prothèse PTFE pour la chirurgie périphérique

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Dans le remplacement artériel il y a 2 choses à savoir : On peut faire soit une réparation avec anastomose TERMINO-TERMINALE:greffe soit avec une anastomose TERMINO-LATERALE :pontage

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