Traitements combineacutes IICancer rectal

Dr Benoicirct Freacutechet

Dr Alexandra Waters

Dr Sophie Savary Beacutelanger

Apregraves le succegraves retentissant des Traitements combineacutes en cancer pulmonaire voici la suite

Conflit drsquointeacuterecirct

bull Aucun

Objectifs

bull Connaicirctre les diffeacuterentes approches chirurgicales oncologiques du CCR

bull Connaicirctre les principes oncologiques des proceacuteduresbull Connaicirctre les effets secondaires de ces types de chirurgiebull Discuter les indications de la radiotheacuterapie dans le cancer du

rectum localiseacutebull Reacuteviser les doses et fractionnements possibles selon le contextebull Revoir la planification et les investigations neacutecessaires pour initier la

radiotheacuterapiebull Connaicirctre les effets secondaires possibles de ces traitementsbull Connaicirctre les traitements systeacutemiques du cancer rectal localiseacutebull Connaicirctre les principaux effets secondaires de ces traitements

1Chirurgie

Dr Benoicirct Freacutechet

Geacuteneacuteraliteacutes

bull Bilan preacuteopeacuteratoirendash Scan TAP

ndash CEA

ndash IRM pelvienne rectoscopie si neacuteoplasie rectum

ndash Coloscopie longue biopsie tatouage

ndash PET scan nrsquoest pas indiqueacute en 1re ligne

GeacuteneacuteraliteacutesTNM 8e eacutedition

TisT1T2T3T4aT4b

Carcinome intramuqueuxEnvahissement sous-muqueuseEnvahissement muscularis propriaEnvahissement tissus peacutericoliquesEnvahissement peacuteritoine visceacuteralEnvahissement organe adjacent

N1aN1bN1cN2aN2b

1 ggl2-3 ggl0 ggl mais deacutepocirct(s) tumoraux4-6 gglge7 ggl

M1aM1bM1c

Meacutetastase agrave un organe sans CPMeacutetastase agrave ge2 organes sans CPMeacutetastase de CP avec ou sans organe

c Stade cliniqueu Stade drsquoeacutecho-endoscopiep Stade pathologiquey Stade suite au Tx neacuteoadjuvant

Cancer colique

Surgical Oncology 2018

Principes oncologiques (cocirclon)

bull Marges coliques minimales de 5 cm par rapport agrave la tumeur

bull Dissection chirurgicale ad base des vaisseaux impliqueacutes

bull Meacutesentegravere doit contenir au minimum 12 ganglions

Seacutequence laquoclassiqueraquo cancer cocirclon

cTxNx Colectomie segmentaire plusmn Chimio adjuvante

Laparotomie vs laparoscopie

bull Laparoscopie

ndash Seacutejour hospitalier plus court

ndash Reprise alimentaire plus rapide

ndash Diminution douleur postopeacuteratoire

ndash Diminution risque drsquoileacuteus

ndash Diminution risque drsquohernie incisionnelle

ndash Cosmeacutetique

bull Survie et survie sans reacutecidive idem

Cancer rectal

bull Reacutesection anteacuterieurendash Incision proximale agrave la reacuteflexion peacuteritoneacuteale

bull Reacutesection anteacuterieure basse (incluant colo-anale et TaTME)ndash Incision distale agrave la reacuteflexion peacuteritoneacutealendash Conserve sphincterndash Plus ou moins ileacuteostomie de diversion temporaire

bull Reacutesection abdominopeacuterineacutealendash Reacutesection incluant le rectum au complet et les sphinctersndash Colostomie gauche permanente

bull TEMS (Transanal endoscopic microsurgery)ndash Seacutelection de patientndash Tumeur preacutecocendash Suite agrave une reacuteponse complegravete de neacuteoadjuvant

Utiliteacute de lrsquoileacuteostomie en boucle

bull Marquage preacuteopeacuteratoire par stomotheacuterapeute

bull Pour laquoproteacutegerraquo une anastomose agrave risque de fuite

ndash Anastomose rectale basse

ndash Territoire irradieacute

ndash Pt immunosupprimeacute deacutenutri

ndash Selon constats peropeacuteratoires

TME ndash Total mesorectal excision

Marge radiale circonfeacuterentielle

bull Circonferential radial margins (CRM)

bull Doit avoir une marge drsquoun mm en histopathologie

TEMS

bull Seacutelectionndash Tumeur T1 (sous muqueuse)ndash Mobilendash lt4cm de taillendash lt40 circonfeacuterence paroi rectalendash lt6 cm de la marge analendash Bien ou modeacutereacutement diffeacuterencieacutendash Absence drsquoinvasion lymphovasculairendash N0 agrave lrsquoIRM ou lrsquoEEndash sp traitements neacuteoadjuvants

bull Pas de lymphadeacutenectomiendash T1 0-15ndash T2 25

Principes oncologiques

bull Ligature de lrsquoartegravere meacutesenteacuterique infeacuterieurendash Agrave sa jonction avec lrsquoaortendash Ou apregraves la branche colique gauche

bull Marges rectales distalesndash Neacuteo rectum supeacuterieur 5 cmndash Neacuteo rectum moy et infeacuterieur

bull Souvent ad plancher pelvienbull 1 cm est toleacutereacute

bull Meacutesentegravere doit contenir au minimum 12 ganglionsndash Parfois non possible suite agrave un traitement neacuteoadjuvantndash Pas de ganglion en TEMS

bull Effectuer chirurgie entre 5 et 12 semaines post neacuteoadjuvant

Diffeacuterente approche du rectum

Approche abdominale(anteacuterieure)

Approche TaTME

Reacuteflexion peacuteritoneacuteale

TEMS

Approche posteacuterieure deKraske

Surgical Oncology

Seacutequences laquoclassiquesraquo cancer rectum

cTxNx RAB plusmn Chimio adjuvante

Rectum supeacuterieur

cT1-2N0 RAB plusmn Chimio adjuvante

Rectum moyen ou infeacuterieur

cT3-4N0 ou cTxN+RoumlTx + Chimio neacuteoadjuvante

RAB+I

RAPplusmn Chimio adjuvante

CHIP - HIPEC

bull Chimiotheacuterapie hyperthermique intrapeacuteritoneacuteale

bull Chirurgie morbide longue mais potentiellement curative en carcinomatose peacuteritoneacuteale de CCR

ndash Oxaliplatine 30 min agrave 43o

ndash Mitomycine C 60-90 min agrave 41o

Effets secondaires Complications speacutecifiques

Fuite anastomotique

bull La grande crainte du patient et du chirurgienbull Entre 2 et 7

ndash Ileacuteocolique 1 agrave 3ndash Coloanale 10-20

bull Classiquement entre postop 5 et 7ndash 12 des fuites apparaissent apregraves 1 mois

bull Avastinndash Risque associeacute de 1 agrave 10 selon la monographie

bull Txndash NPO ATB IVndash Selon eacutetat clinique et graviteacute de la fuite SOP vs drain

Diarrheacutees chronique sp HCD

bull Reacutesection ileacutealendash Malabsorption des sels biliaires

bull Retrait de la valvule ileacuteocaecalendash Fait office de frein ileacutealndash Reflux de bacteacuteries coliques dans grecircle

bull Pullulation bacteacuterienne

bull Reacutesection cocirclon droitndash Site drsquoabsorption maximale du cocirclon

bull Txndash Lopeacuteramidendash Choleacutestyramine

Syndrome reacutesection anteacuterieure basse

bull 10 agrave 30 des RAB

bull Sx

ndash Teacutenesme

ndash Urgence de deacutefeacutecation

ndash Incontinence

bull Ameacutelioration clinique avec le temps

bull Tx

ndash Lopeacuteramide fibres po biofeedback

Reacutetention urinaire post RAB RAP

bull Peut ecirctre secondaire agrave une cystite postop

bull Peut ecirctre en lien avec un traumatisme nerveux sympathique ou parasympathique

bull Tx

ndash ATB si cystite

ndash Foley

ndash Tx HBP sous-jacente

Dysfonction eacuterectile post RAB RAP

bull Cunsolo et al 59 des pts post RAP eacuteprouvent une dysfonction eacuterectile

bull Dysfonction eacuterectilendash Atteinte des nervi erigentes (parasympathiques)

bull Eacutejaculation reacutetrogradendash Atteinte des nerfs sympathiques

bull Txndash Bonne reacuteponse habituellement avec Viagra et cie

2Radiotheacuterapie

Dr Alexandra Waters

Indications

bull Neacuteoadjuvant T3-4N+

Objectifs Diminuer les reacutecidives locoreacutegionales de moitieacute (15 vs

30 historiquement) Permettre une preacuteservation sphincteacuterienne 40 vs 20 Reacuteponse complegravete dans 15-25 (fractionnement

standard chx 6-8 semaines post)Observation non standard agrave lrsquoeacutetude

Indications

bull Adjuvantendash T3ndash T4ndash N+

ndash Traditionnellement T3 = OUI puisque diminue RLR relatif de moitieacute mais avec lrsquoameacutelioration des techniques chirurgicales beacuteneacutefice absolu moins grand que ce qursquoil eacutetait lors des eacutetudes qui ont eacutetabli la pratiquebull Omission RT peut ecirctre consideacutereacutee si tous les critegraveres suivants remplis (selon

NCCN) gr1-2 moins de 2mm envahissement meacutesorectum pas envahissement lympho-vasc ni peacuterineural rectum sup preacutesentation en comiteacute des tumeurs

ndash Plus drsquoeffets secondaires en adjuvant qursquoen adjuvantbull Grecircle prend la place du rectum moins reacutesistant agrave RTbull Justifie de tx neacuteoadjuvant malgreacute risque de sur-traiter des pT1-T2N0 (20 en

2004)

Indications

bull Pt inopeacuterable

ndash RT pas consideacutereacute tx curatif

ndash MAIS agrave reacutefeacuterer quand mecircme downstaging controcircle local palliation

Dose et fractionnement

bull 504Gy28 fractions die 5xsemainendash 25 tx au pelvis 3 tx cibleacutes sur leacutesionanastomosendash Chirurgie 6-8 semaines post

bull 25Gy5 fractions die sur 1 semaine (pas de chimiotx)ndash Mecircme volume traiteacute que fractionnement standardndash Chx 1 semaine post vs retardeacuteendash Lorsque downstaging pas neacutecessairendash Moins efficace pour leacutesions distalesndash Agrave discuter avec le chirurgien

Volume de traitement

bull Meacutesorectum en entierbull Chaicircnes ganglionnaires

ndash Iliaques internes (limite sup +- L5)

ndash Obturatricesndash Preacutesacreacuteendash Si T4 iliaques externesndash Si atteinte vagin inf

anus +- inguinaux

Preacuteparation RT

bull (Staging)

bull IRM

bull Rapport colonoscopie

bull Consultation nutrition

bull Scan planification

ndash Protocole vessie pleine opacification rectum fusion IRM

Organes agrave risque effets secondaires aigus

bull Grecirclendash Diarrheacuteesndash Freacutequence augmenteacutee des sellesndash Crampes abdondash Proctitendash Teacutenesmendash Enteacuterite

Preacutevention bon remplissage veacutesical lors de RT Gestion Imodium hydratation ro cdiff diminution apport fibres deacutecadron pause RT(rare)

bull Peaundash Retard gueacuterison plaiendash Surtout leacutesions distales dermite reacutegion peacuterianale vulvevagin

Gestion Bains de siegravege Flamazine Meacutepilex

Organes agrave risque effets secondaires aigus

bull Vessieuregravetrendash Dysurie

ndash Pollakyurie

Remplissage veacutesical lors de tx

Gestion ro infection urinaire limiter irritants (caffeacuteine ROH etc) tamsulosin et cie chez certains hommes

bull Fatigue

Effets secondaires tardifs

bull Endocrinien ndash Meacutenopause chez la femme + fibrose uteacuterinendash Fertiliteacute hommes Deacutepend de limite inf existent moyens preacuteventifs

donc normalement transitoire Reacutefeacuterence fertiliteacute prn avant tx

bull Digestifndash Diarrheacuteesndash Incontinence si leacutesion traiteacutee basse

bull Peaundash Fibrosendash Teacutelangiectasiesndash Perte pilositeacute

3Chimiotheacuterapie

Dr Sophie Savary Beacutelanger

Rocircles de la chimiotheacuterapie

bull Diminuer les reacutecidives locales

Radiosensibilisation

bull Diminuer les reacutecidives agrave distance

Rocircles de la chimiotheacuterapie

bull Diminuer les reacutecidives locales

Radiosensibilisation

bull Diminuer les reacutecidives agrave distance

httpwwwpseudoparanormalcom201106deja-vu-glitch-in-matrixhtml

Conflit drsquointeacuterecirct

bull Aucun

Objectifs

bull Connaicirctre les diffeacuterentes approches chirurgicales oncologiques du CCR

bull Connaicirctre les principes oncologiques des proceacuteduresbull Connaicirctre les effets secondaires de ces types de chirurgiebull Discuter les indications de la radiotheacuterapie dans le cancer du

rectum localiseacutebull Reacuteviser les doses et fractionnements possibles selon le contextebull Revoir la planification et les investigations neacutecessaires pour initier la

radiotheacuterapiebull Connaicirctre les effets secondaires possibles de ces traitementsbull Connaicirctre les traitements systeacutemiques du cancer rectal localiseacutebull Connaicirctre les principaux effets secondaires de ces traitements

1Chirurgie

Dr Benoicirct Freacutechet

Geacuteneacuteraliteacutes

bull Bilan preacuteopeacuteratoirendash Scan TAP

ndash CEA

ndash IRM pelvienne rectoscopie si neacuteoplasie rectum

ndash Coloscopie longue biopsie tatouage

ndash PET scan nrsquoest pas indiqueacute en 1re ligne

GeacuteneacuteraliteacutesTNM 8e eacutedition

TisT1T2T3T4aT4b

Carcinome intramuqueuxEnvahissement sous-muqueuseEnvahissement muscularis propriaEnvahissement tissus peacutericoliquesEnvahissement peacuteritoine visceacuteralEnvahissement organe adjacent

N1aN1bN1cN2aN2b

1 ggl2-3 ggl0 ggl mais deacutepocirct(s) tumoraux4-6 gglge7 ggl

M1aM1bM1c

Meacutetastase agrave un organe sans CPMeacutetastase agrave ge2 organes sans CPMeacutetastase de CP avec ou sans organe

c Stade cliniqueu Stade drsquoeacutecho-endoscopiep Stade pathologiquey Stade suite au Tx neacuteoadjuvant

Cancer colique

Surgical Oncology 2018

Principes oncologiques (cocirclon)

bull Marges coliques minimales de 5 cm par rapport agrave la tumeur

bull Dissection chirurgicale ad base des vaisseaux impliqueacutes

bull Meacutesentegravere doit contenir au minimum 12 ganglions

Seacutequence laquoclassiqueraquo cancer cocirclon

cTxNx Colectomie segmentaire plusmn Chimio adjuvante

Laparotomie vs laparoscopie

bull Laparoscopie

ndash Seacutejour hospitalier plus court

ndash Reprise alimentaire plus rapide

ndash Diminution douleur postopeacuteratoire

ndash Diminution risque drsquoileacuteus

ndash Diminution risque drsquohernie incisionnelle

ndash Cosmeacutetique

bull Survie et survie sans reacutecidive idem

Cancer rectal

bull Reacutesection anteacuterieurendash Incision proximale agrave la reacuteflexion peacuteritoneacuteale

bull Reacutesection anteacuterieure basse (incluant colo-anale et TaTME)ndash Incision distale agrave la reacuteflexion peacuteritoneacutealendash Conserve sphincterndash Plus ou moins ileacuteostomie de diversion temporaire

bull Reacutesection abdominopeacuterineacutealendash Reacutesection incluant le rectum au complet et les sphinctersndash Colostomie gauche permanente

bull TEMS (Transanal endoscopic microsurgery)ndash Seacutelection de patientndash Tumeur preacutecocendash Suite agrave une reacuteponse complegravete de neacuteoadjuvant

Utiliteacute de lrsquoileacuteostomie en boucle

bull Marquage preacuteopeacuteratoire par stomotheacuterapeute

bull Pour laquoproteacutegerraquo une anastomose agrave risque de fuite

ndash Anastomose rectale basse

ndash Territoire irradieacute

ndash Pt immunosupprimeacute deacutenutri

ndash Selon constats peropeacuteratoires

TME ndash Total mesorectal excision

Marge radiale circonfeacuterentielle

bull Circonferential radial margins (CRM)

bull Doit avoir une marge drsquoun mm en histopathologie

TEMS

bull Seacutelectionndash Tumeur T1 (sous muqueuse)ndash Mobilendash lt4cm de taillendash lt40 circonfeacuterence paroi rectalendash lt6 cm de la marge analendash Bien ou modeacutereacutement diffeacuterencieacutendash Absence drsquoinvasion lymphovasculairendash N0 agrave lrsquoIRM ou lrsquoEEndash sp traitements neacuteoadjuvants

bull Pas de lymphadeacutenectomiendash T1 0-15ndash T2 25

Principes oncologiques

bull Ligature de lrsquoartegravere meacutesenteacuterique infeacuterieurendash Agrave sa jonction avec lrsquoaortendash Ou apregraves la branche colique gauche

bull Marges rectales distalesndash Neacuteo rectum supeacuterieur 5 cmndash Neacuteo rectum moy et infeacuterieur

bull Souvent ad plancher pelvienbull 1 cm est toleacutereacute

bull Meacutesentegravere doit contenir au minimum 12 ganglionsndash Parfois non possible suite agrave un traitement neacuteoadjuvantndash Pas de ganglion en TEMS

bull Effectuer chirurgie entre 5 et 12 semaines post neacuteoadjuvant

Diffeacuterente approche du rectum

Approche abdominale(anteacuterieure)

Approche TaTME

Reacuteflexion peacuteritoneacuteale

TEMS

Approche posteacuterieure deKraske

Surgical Oncology

Seacutequences laquoclassiquesraquo cancer rectum

cTxNx RAB plusmn Chimio adjuvante

Rectum supeacuterieur

cT1-2N0 RAB plusmn Chimio adjuvante

Rectum moyen ou infeacuterieur

cT3-4N0 ou cTxN+RoumlTx + Chimio neacuteoadjuvante

RAB+I

RAPplusmn Chimio adjuvante

CHIP - HIPEC

bull Chimiotheacuterapie hyperthermique intrapeacuteritoneacuteale

bull Chirurgie morbide longue mais potentiellement curative en carcinomatose peacuteritoneacuteale de CCR

ndash Oxaliplatine 30 min agrave 43o

ndash Mitomycine C 60-90 min agrave 41o

Effets secondaires Complications speacutecifiques

Fuite anastomotique

bull La grande crainte du patient et du chirurgienbull Entre 2 et 7

ndash Ileacuteocolique 1 agrave 3ndash Coloanale 10-20

bull Classiquement entre postop 5 et 7ndash 12 des fuites apparaissent apregraves 1 mois

bull Avastinndash Risque associeacute de 1 agrave 10 selon la monographie

bull Txndash NPO ATB IVndash Selon eacutetat clinique et graviteacute de la fuite SOP vs drain

Diarrheacutees chronique sp HCD

bull Reacutesection ileacutealendash Malabsorption des sels biliaires

bull Retrait de la valvule ileacuteocaecalendash Fait office de frein ileacutealndash Reflux de bacteacuteries coliques dans grecircle

bull Pullulation bacteacuterienne

bull Reacutesection cocirclon droitndash Site drsquoabsorption maximale du cocirclon

bull Txndash Lopeacuteramidendash Choleacutestyramine

Syndrome reacutesection anteacuterieure basse

bull 10 agrave 30 des RAB

bull Sx

ndash Teacutenesme

ndash Urgence de deacutefeacutecation

ndash Incontinence

bull Ameacutelioration clinique avec le temps

bull Tx

ndash Lopeacuteramide fibres po biofeedback

Reacutetention urinaire post RAB RAP

bull Peut ecirctre secondaire agrave une cystite postop

bull Peut ecirctre en lien avec un traumatisme nerveux sympathique ou parasympathique

bull Tx

ndash ATB si cystite

ndash Foley

ndash Tx HBP sous-jacente

Dysfonction eacuterectile post RAB RAP

bull Cunsolo et al 59 des pts post RAP eacuteprouvent une dysfonction eacuterectile

bull Dysfonction eacuterectilendash Atteinte des nervi erigentes (parasympathiques)

bull Eacutejaculation reacutetrogradendash Atteinte des nerfs sympathiques

bull Txndash Bonne reacuteponse habituellement avec Viagra et cie

2Radiotheacuterapie

Dr Alexandra Waters

Indications

bull Neacuteoadjuvant T3-4N+

Objectifs Diminuer les reacutecidives locoreacutegionales de moitieacute (15 vs

30 historiquement) Permettre une preacuteservation sphincteacuterienne 40 vs 20 Reacuteponse complegravete dans 15-25 (fractionnement

standard chx 6-8 semaines post)Observation non standard agrave lrsquoeacutetude

Indications

bull Adjuvantendash T3ndash T4ndash N+

ndash Traditionnellement T3 = OUI puisque diminue RLR relatif de moitieacute mais avec lrsquoameacutelioration des techniques chirurgicales beacuteneacutefice absolu moins grand que ce qursquoil eacutetait lors des eacutetudes qui ont eacutetabli la pratiquebull Omission RT peut ecirctre consideacutereacutee si tous les critegraveres suivants remplis (selon

NCCN) gr1-2 moins de 2mm envahissement meacutesorectum pas envahissement lympho-vasc ni peacuterineural rectum sup preacutesentation en comiteacute des tumeurs

ndash Plus drsquoeffets secondaires en adjuvant qursquoen adjuvantbull Grecircle prend la place du rectum moins reacutesistant agrave RTbull Justifie de tx neacuteoadjuvant malgreacute risque de sur-traiter des pT1-T2N0 (20 en

2004)

Indications

bull Pt inopeacuterable

ndash RT pas consideacutereacute tx curatif

ndash MAIS agrave reacutefeacuterer quand mecircme downstaging controcircle local palliation

Dose et fractionnement

bull 504Gy28 fractions die 5xsemainendash 25 tx au pelvis 3 tx cibleacutes sur leacutesionanastomosendash Chirurgie 6-8 semaines post

bull 25Gy5 fractions die sur 1 semaine (pas de chimiotx)ndash Mecircme volume traiteacute que fractionnement standardndash Chx 1 semaine post vs retardeacuteendash Lorsque downstaging pas neacutecessairendash Moins efficace pour leacutesions distalesndash Agrave discuter avec le chirurgien

Volume de traitement

bull Meacutesorectum en entierbull Chaicircnes ganglionnaires

ndash Iliaques internes (limite sup +- L5)

ndash Obturatricesndash Preacutesacreacuteendash Si T4 iliaques externesndash Si atteinte vagin inf

anus +- inguinaux

Preacuteparation RT

bull (Staging)

bull IRM

bull Rapport colonoscopie

bull Consultation nutrition

bull Scan planification

ndash Protocole vessie pleine opacification rectum fusion IRM

Organes agrave risque effets secondaires aigus

bull Grecirclendash Diarrheacuteesndash Freacutequence augmenteacutee des sellesndash Crampes abdondash Proctitendash Teacutenesmendash Enteacuterite

Preacutevention bon remplissage veacutesical lors de RT Gestion Imodium hydratation ro cdiff diminution apport fibres deacutecadron pause RT(rare)

bull Peaundash Retard gueacuterison plaiendash Surtout leacutesions distales dermite reacutegion peacuterianale vulvevagin

Gestion Bains de siegravege Flamazine Meacutepilex

Organes agrave risque effets secondaires aigus

bull Vessieuregravetrendash Dysurie

ndash Pollakyurie

Remplissage veacutesical lors de tx

Gestion ro infection urinaire limiter irritants (caffeacuteine ROH etc) tamsulosin et cie chez certains hommes

bull Fatigue

Effets secondaires tardifs

bull Endocrinien ndash Meacutenopause chez la femme + fibrose uteacuterinendash Fertiliteacute hommes Deacutepend de limite inf existent moyens preacuteventifs

donc normalement transitoire Reacutefeacuterence fertiliteacute prn avant tx

bull Digestifndash Diarrheacuteesndash Incontinence si leacutesion traiteacutee basse

bull Peaundash Fibrosendash Teacutelangiectasiesndash Perte pilositeacute

3Chimiotheacuterapie

Dr Sophie Savary Beacutelanger

Rocircles de la chimiotheacuterapie

bull Diminuer les reacutecidives locales

Radiosensibilisation

bull Diminuer les reacutecidives agrave distance

Rocircles de la chimiotheacuterapie

bull Diminuer les reacutecidives locales

Radiosensibilisation

bull Diminuer les reacutecidives agrave distance

httpwwwpseudoparanormalcom201106deja-vu-glitch-in-matrixhtml

Objectifs

bull Connaicirctre les diffeacuterentes approches chirurgicales oncologiques du CCR

bull Connaicirctre les principes oncologiques des proceacuteduresbull Connaicirctre les effets secondaires de ces types de chirurgiebull Discuter les indications de la radiotheacuterapie dans le cancer du

rectum localiseacutebull Reacuteviser les doses et fractionnements possibles selon le contextebull Revoir la planification et les investigations neacutecessaires pour initier la

radiotheacuterapiebull Connaicirctre les effets secondaires possibles de ces traitementsbull Connaicirctre les traitements systeacutemiques du cancer rectal localiseacutebull Connaicirctre les principaux effets secondaires de ces traitements

1Chirurgie

Dr Benoicirct Freacutechet

Geacuteneacuteraliteacutes

bull Bilan preacuteopeacuteratoirendash Scan TAP

ndash CEA

ndash IRM pelvienne rectoscopie si neacuteoplasie rectum

ndash Coloscopie longue biopsie tatouage

ndash PET scan nrsquoest pas indiqueacute en 1re ligne

GeacuteneacuteraliteacutesTNM 8e eacutedition

TisT1T2T3T4aT4b

Carcinome intramuqueuxEnvahissement sous-muqueuseEnvahissement muscularis propriaEnvahissement tissus peacutericoliquesEnvahissement peacuteritoine visceacuteralEnvahissement organe adjacent

N1aN1bN1cN2aN2b

1 ggl2-3 ggl0 ggl mais deacutepocirct(s) tumoraux4-6 gglge7 ggl

M1aM1bM1c

Meacutetastase agrave un organe sans CPMeacutetastase agrave ge2 organes sans CPMeacutetastase de CP avec ou sans organe

c Stade cliniqueu Stade drsquoeacutecho-endoscopiep Stade pathologiquey Stade suite au Tx neacuteoadjuvant

Cancer colique

Surgical Oncology 2018

Principes oncologiques (cocirclon)

bull Marges coliques minimales de 5 cm par rapport agrave la tumeur

bull Dissection chirurgicale ad base des vaisseaux impliqueacutes

bull Meacutesentegravere doit contenir au minimum 12 ganglions

Seacutequence laquoclassiqueraquo cancer cocirclon

cTxNx Colectomie segmentaire plusmn Chimio adjuvante

Laparotomie vs laparoscopie

bull Laparoscopie

ndash Seacutejour hospitalier plus court

ndash Reprise alimentaire plus rapide

ndash Diminution douleur postopeacuteratoire

ndash Diminution risque drsquoileacuteus

ndash Diminution risque drsquohernie incisionnelle

ndash Cosmeacutetique

bull Survie et survie sans reacutecidive idem

Cancer rectal

bull Reacutesection anteacuterieurendash Incision proximale agrave la reacuteflexion peacuteritoneacuteale

bull Reacutesection anteacuterieure basse (incluant colo-anale et TaTME)ndash Incision distale agrave la reacuteflexion peacuteritoneacutealendash Conserve sphincterndash Plus ou moins ileacuteostomie de diversion temporaire

bull Reacutesection abdominopeacuterineacutealendash Reacutesection incluant le rectum au complet et les sphinctersndash Colostomie gauche permanente

bull TEMS (Transanal endoscopic microsurgery)ndash Seacutelection de patientndash Tumeur preacutecocendash Suite agrave une reacuteponse complegravete de neacuteoadjuvant

Utiliteacute de lrsquoileacuteostomie en boucle

bull Marquage preacuteopeacuteratoire par stomotheacuterapeute

bull Pour laquoproteacutegerraquo une anastomose agrave risque de fuite

ndash Anastomose rectale basse

ndash Territoire irradieacute

ndash Pt immunosupprimeacute deacutenutri

ndash Selon constats peropeacuteratoires

TME ndash Total mesorectal excision

Marge radiale circonfeacuterentielle

bull Circonferential radial margins (CRM)

bull Doit avoir une marge drsquoun mm en histopathologie

TEMS

bull Seacutelectionndash Tumeur T1 (sous muqueuse)ndash Mobilendash lt4cm de taillendash lt40 circonfeacuterence paroi rectalendash lt6 cm de la marge analendash Bien ou modeacutereacutement diffeacuterencieacutendash Absence drsquoinvasion lymphovasculairendash N0 agrave lrsquoIRM ou lrsquoEEndash sp traitements neacuteoadjuvants

bull Pas de lymphadeacutenectomiendash T1 0-15ndash T2 25

Principes oncologiques

bull Ligature de lrsquoartegravere meacutesenteacuterique infeacuterieurendash Agrave sa jonction avec lrsquoaortendash Ou apregraves la branche colique gauche

bull Marges rectales distalesndash Neacuteo rectum supeacuterieur 5 cmndash Neacuteo rectum moy et infeacuterieur

bull Souvent ad plancher pelvienbull 1 cm est toleacutereacute

bull Meacutesentegravere doit contenir au minimum 12 ganglionsndash Parfois non possible suite agrave un traitement neacuteoadjuvantndash Pas de ganglion en TEMS

bull Effectuer chirurgie entre 5 et 12 semaines post neacuteoadjuvant

Diffeacuterente approche du rectum

Approche abdominale(anteacuterieure)

Approche TaTME

Reacuteflexion peacuteritoneacuteale

TEMS

Approche posteacuterieure deKraske

Surgical Oncology

Seacutequences laquoclassiquesraquo cancer rectum

cTxNx RAB plusmn Chimio adjuvante

Rectum supeacuterieur

cT1-2N0 RAB plusmn Chimio adjuvante

Rectum moyen ou infeacuterieur

cT3-4N0 ou cTxN+RoumlTx + Chimio neacuteoadjuvante

RAB+I

RAPplusmn Chimio adjuvante

CHIP - HIPEC

bull Chimiotheacuterapie hyperthermique intrapeacuteritoneacuteale

bull Chirurgie morbide longue mais potentiellement curative en carcinomatose peacuteritoneacuteale de CCR

ndash Oxaliplatine 30 min agrave 43o

ndash Mitomycine C 60-90 min agrave 41o

Effets secondaires Complications speacutecifiques

Fuite anastomotique

bull La grande crainte du patient et du chirurgienbull Entre 2 et 7

ndash Ileacuteocolique 1 agrave 3ndash Coloanale 10-20

bull Classiquement entre postop 5 et 7ndash 12 des fuites apparaissent apregraves 1 mois

bull Avastinndash Risque associeacute de 1 agrave 10 selon la monographie

bull Txndash NPO ATB IVndash Selon eacutetat clinique et graviteacute de la fuite SOP vs drain

Diarrheacutees chronique sp HCD

bull Reacutesection ileacutealendash Malabsorption des sels biliaires

bull Retrait de la valvule ileacuteocaecalendash Fait office de frein ileacutealndash Reflux de bacteacuteries coliques dans grecircle

bull Pullulation bacteacuterienne

bull Reacutesection cocirclon droitndash Site drsquoabsorption maximale du cocirclon

bull Txndash Lopeacuteramidendash Choleacutestyramine

Syndrome reacutesection anteacuterieure basse

bull 10 agrave 30 des RAB

bull Sx

ndash Teacutenesme

ndash Urgence de deacutefeacutecation

ndash Incontinence

bull Ameacutelioration clinique avec le temps

bull Tx

ndash Lopeacuteramide fibres po biofeedback

Reacutetention urinaire post RAB RAP

bull Peut ecirctre secondaire agrave une cystite postop

bull Peut ecirctre en lien avec un traumatisme nerveux sympathique ou parasympathique

bull Tx

ndash ATB si cystite

ndash Foley

ndash Tx HBP sous-jacente

Dysfonction eacuterectile post RAB RAP

bull Cunsolo et al 59 des pts post RAP eacuteprouvent une dysfonction eacuterectile

bull Dysfonction eacuterectilendash Atteinte des nervi erigentes (parasympathiques)

bull Eacutejaculation reacutetrogradendash Atteinte des nerfs sympathiques

bull Txndash Bonne reacuteponse habituellement avec Viagra et cie

2Radiotheacuterapie

Dr Alexandra Waters

Indications

bull Neacuteoadjuvant T3-4N+

Objectifs Diminuer les reacutecidives locoreacutegionales de moitieacute (15 vs

30 historiquement) Permettre une preacuteservation sphincteacuterienne 40 vs 20 Reacuteponse complegravete dans 15-25 (fractionnement

standard chx 6-8 semaines post)Observation non standard agrave lrsquoeacutetude

Indications

bull Adjuvantendash T3ndash T4ndash N+

ndash Traditionnellement T3 = OUI puisque diminue RLR relatif de moitieacute mais avec lrsquoameacutelioration des techniques chirurgicales beacuteneacutefice absolu moins grand que ce qursquoil eacutetait lors des eacutetudes qui ont eacutetabli la pratiquebull Omission RT peut ecirctre consideacutereacutee si tous les critegraveres suivants remplis (selon

NCCN) gr1-2 moins de 2mm envahissement meacutesorectum pas envahissement lympho-vasc ni peacuterineural rectum sup preacutesentation en comiteacute des tumeurs

ndash Plus drsquoeffets secondaires en adjuvant qursquoen adjuvantbull Grecircle prend la place du rectum moins reacutesistant agrave RTbull Justifie de tx neacuteoadjuvant malgreacute risque de sur-traiter des pT1-T2N0 (20 en

2004)

Indications

bull Pt inopeacuterable

ndash RT pas consideacutereacute tx curatif

ndash MAIS agrave reacutefeacuterer quand mecircme downstaging controcircle local palliation

Dose et fractionnement

bull 504Gy28 fractions die 5xsemainendash 25 tx au pelvis 3 tx cibleacutes sur leacutesionanastomosendash Chirurgie 6-8 semaines post

bull 25Gy5 fractions die sur 1 semaine (pas de chimiotx)ndash Mecircme volume traiteacute que fractionnement standardndash Chx 1 semaine post vs retardeacuteendash Lorsque downstaging pas neacutecessairendash Moins efficace pour leacutesions distalesndash Agrave discuter avec le chirurgien

Volume de traitement

bull Meacutesorectum en entierbull Chaicircnes ganglionnaires

ndash Iliaques internes (limite sup +- L5)

ndash Obturatricesndash Preacutesacreacuteendash Si T4 iliaques externesndash Si atteinte vagin inf

anus +- inguinaux

Preacuteparation RT

bull (Staging)

bull IRM

bull Rapport colonoscopie

bull Consultation nutrition

bull Scan planification

ndash Protocole vessie pleine opacification rectum fusion IRM

Organes agrave risque effets secondaires aigus

bull Grecirclendash Diarrheacuteesndash Freacutequence augmenteacutee des sellesndash Crampes abdondash Proctitendash Teacutenesmendash Enteacuterite

Preacutevention bon remplissage veacutesical lors de RT Gestion Imodium hydratation ro cdiff diminution apport fibres deacutecadron pause RT(rare)

bull Peaundash Retard gueacuterison plaiendash Surtout leacutesions distales dermite reacutegion peacuterianale vulvevagin

Gestion Bains de siegravege Flamazine Meacutepilex

Organes agrave risque effets secondaires aigus

bull Vessieuregravetrendash Dysurie

ndash Pollakyurie

Remplissage veacutesical lors de tx

Gestion ro infection urinaire limiter irritants (caffeacuteine ROH etc) tamsulosin et cie chez certains hommes

bull Fatigue

Effets secondaires tardifs

bull Endocrinien ndash Meacutenopause chez la femme + fibrose uteacuterinendash Fertiliteacute hommes Deacutepend de limite inf existent moyens preacuteventifs

donc normalement transitoire Reacutefeacuterence fertiliteacute prn avant tx

bull Digestifndash Diarrheacuteesndash Incontinence si leacutesion traiteacutee basse

bull Peaundash Fibrosendash Teacutelangiectasiesndash Perte pilositeacute

3Chimiotheacuterapie

Dr Sophie Savary Beacutelanger

Rocircles de la chimiotheacuterapie

bull Diminuer les reacutecidives locales

Radiosensibilisation

bull Diminuer les reacutecidives agrave distance

Rocircles de la chimiotheacuterapie

bull Diminuer les reacutecidives locales

Radiosensibilisation

bull Diminuer les reacutecidives agrave distance

httpwwwpseudoparanormalcom201106deja-vu-glitch-in-matrixhtml

1Chirurgie

Dr Benoicirct Freacutechet

Geacuteneacuteraliteacutes

bull Bilan preacuteopeacuteratoirendash Scan TAP

ndash CEA

ndash IRM pelvienne rectoscopie si neacuteoplasie rectum

ndash Coloscopie longue biopsie tatouage

ndash PET scan nrsquoest pas indiqueacute en 1re ligne

GeacuteneacuteraliteacutesTNM 8e eacutedition

TisT1T2T3T4aT4b

Carcinome intramuqueuxEnvahissement sous-muqueuseEnvahissement muscularis propriaEnvahissement tissus peacutericoliquesEnvahissement peacuteritoine visceacuteralEnvahissement organe adjacent

N1aN1bN1cN2aN2b

1 ggl2-3 ggl0 ggl mais deacutepocirct(s) tumoraux4-6 gglge7 ggl

M1aM1bM1c

Meacutetastase agrave un organe sans CPMeacutetastase agrave ge2 organes sans CPMeacutetastase de CP avec ou sans organe

c Stade cliniqueu Stade drsquoeacutecho-endoscopiep Stade pathologiquey Stade suite au Tx neacuteoadjuvant

Cancer colique

Surgical Oncology 2018

Principes oncologiques (cocirclon)

bull Marges coliques minimales de 5 cm par rapport agrave la tumeur

bull Dissection chirurgicale ad base des vaisseaux impliqueacutes

bull Meacutesentegravere doit contenir au minimum 12 ganglions

Seacutequence laquoclassiqueraquo cancer cocirclon

cTxNx Colectomie segmentaire plusmn Chimio adjuvante

Laparotomie vs laparoscopie

bull Laparoscopie

ndash Seacutejour hospitalier plus court

ndash Reprise alimentaire plus rapide

ndash Diminution douleur postopeacuteratoire

ndash Diminution risque drsquoileacuteus

ndash Diminution risque drsquohernie incisionnelle

ndash Cosmeacutetique

bull Survie et survie sans reacutecidive idem

Cancer rectal

bull Reacutesection anteacuterieurendash Incision proximale agrave la reacuteflexion peacuteritoneacuteale

bull Reacutesection anteacuterieure basse (incluant colo-anale et TaTME)ndash Incision distale agrave la reacuteflexion peacuteritoneacutealendash Conserve sphincterndash Plus ou moins ileacuteostomie de diversion temporaire

bull Reacutesection abdominopeacuterineacutealendash Reacutesection incluant le rectum au complet et les sphinctersndash Colostomie gauche permanente

bull TEMS (Transanal endoscopic microsurgery)ndash Seacutelection de patientndash Tumeur preacutecocendash Suite agrave une reacuteponse complegravete de neacuteoadjuvant

Utiliteacute de lrsquoileacuteostomie en boucle

bull Marquage preacuteopeacuteratoire par stomotheacuterapeute

bull Pour laquoproteacutegerraquo une anastomose agrave risque de fuite

ndash Anastomose rectale basse

ndash Territoire irradieacute

ndash Pt immunosupprimeacute deacutenutri

ndash Selon constats peropeacuteratoires

TME ndash Total mesorectal excision

Marge radiale circonfeacuterentielle

bull Circonferential radial margins (CRM)

bull Doit avoir une marge drsquoun mm en histopathologie

TEMS

bull Seacutelectionndash Tumeur T1 (sous muqueuse)ndash Mobilendash lt4cm de taillendash lt40 circonfeacuterence paroi rectalendash lt6 cm de la marge analendash Bien ou modeacutereacutement diffeacuterencieacutendash Absence drsquoinvasion lymphovasculairendash N0 agrave lrsquoIRM ou lrsquoEEndash sp traitements neacuteoadjuvants

bull Pas de lymphadeacutenectomiendash T1 0-15ndash T2 25

Principes oncologiques

bull Ligature de lrsquoartegravere meacutesenteacuterique infeacuterieurendash Agrave sa jonction avec lrsquoaortendash Ou apregraves la branche colique gauche

bull Marges rectales distalesndash Neacuteo rectum supeacuterieur 5 cmndash Neacuteo rectum moy et infeacuterieur

bull Souvent ad plancher pelvienbull 1 cm est toleacutereacute

bull Meacutesentegravere doit contenir au minimum 12 ganglionsndash Parfois non possible suite agrave un traitement neacuteoadjuvantndash Pas de ganglion en TEMS

bull Effectuer chirurgie entre 5 et 12 semaines post neacuteoadjuvant

Diffeacuterente approche du rectum

Approche abdominale(anteacuterieure)

Approche TaTME

Reacuteflexion peacuteritoneacuteale

TEMS

Approche posteacuterieure deKraske

Surgical Oncology

Seacutequences laquoclassiquesraquo cancer rectum

cTxNx RAB plusmn Chimio adjuvante

Rectum supeacuterieur

cT1-2N0 RAB plusmn Chimio adjuvante

Rectum moyen ou infeacuterieur

cT3-4N0 ou cTxN+RoumlTx + Chimio neacuteoadjuvante

RAB+I

RAPplusmn Chimio adjuvante

CHIP - HIPEC

bull Chimiotheacuterapie hyperthermique intrapeacuteritoneacuteale

bull Chirurgie morbide longue mais potentiellement curative en carcinomatose peacuteritoneacuteale de CCR

ndash Oxaliplatine 30 min agrave 43o

ndash Mitomycine C 60-90 min agrave 41o

Effets secondaires Complications speacutecifiques

Fuite anastomotique

bull La grande crainte du patient et du chirurgienbull Entre 2 et 7

ndash Ileacuteocolique 1 agrave 3ndash Coloanale 10-20

bull Classiquement entre postop 5 et 7ndash 12 des fuites apparaissent apregraves 1 mois

bull Avastinndash Risque associeacute de 1 agrave 10 selon la monographie

bull Txndash NPO ATB IVndash Selon eacutetat clinique et graviteacute de la fuite SOP vs drain

Diarrheacutees chronique sp HCD

bull Reacutesection ileacutealendash Malabsorption des sels biliaires

bull Retrait de la valvule ileacuteocaecalendash Fait office de frein ileacutealndash Reflux de bacteacuteries coliques dans grecircle

bull Pullulation bacteacuterienne

bull Reacutesection cocirclon droitndash Site drsquoabsorption maximale du cocirclon

bull Txndash Lopeacuteramidendash Choleacutestyramine

Syndrome reacutesection anteacuterieure basse

bull 10 agrave 30 des RAB

bull Sx

ndash Teacutenesme

ndash Urgence de deacutefeacutecation

ndash Incontinence

bull Ameacutelioration clinique avec le temps

bull Tx

ndash Lopeacuteramide fibres po biofeedback

Reacutetention urinaire post RAB RAP

bull Peut ecirctre secondaire agrave une cystite postop

bull Peut ecirctre en lien avec un traumatisme nerveux sympathique ou parasympathique

bull Tx

ndash ATB si cystite

ndash Foley

ndash Tx HBP sous-jacente

Dysfonction eacuterectile post RAB RAP

bull Cunsolo et al 59 des pts post RAP eacuteprouvent une dysfonction eacuterectile

bull Dysfonction eacuterectilendash Atteinte des nervi erigentes (parasympathiques)

bull Eacutejaculation reacutetrogradendash Atteinte des nerfs sympathiques

bull Txndash Bonne reacuteponse habituellement avec Viagra et cie

2Radiotheacuterapie

Dr Alexandra Waters

Indications

bull Neacuteoadjuvant T3-4N+

Objectifs Diminuer les reacutecidives locoreacutegionales de moitieacute (15 vs

30 historiquement) Permettre une preacuteservation sphincteacuterienne 40 vs 20 Reacuteponse complegravete dans 15-25 (fractionnement

standard chx 6-8 semaines post)Observation non standard agrave lrsquoeacutetude

Indications

bull Adjuvantendash T3ndash T4ndash N+

ndash Traditionnellement T3 = OUI puisque diminue RLR relatif de moitieacute mais avec lrsquoameacutelioration des techniques chirurgicales beacuteneacutefice absolu moins grand que ce qursquoil eacutetait lors des eacutetudes qui ont eacutetabli la pratiquebull Omission RT peut ecirctre consideacutereacutee si tous les critegraveres suivants remplis (selon

NCCN) gr1-2 moins de 2mm envahissement meacutesorectum pas envahissement lympho-vasc ni peacuterineural rectum sup preacutesentation en comiteacute des tumeurs

ndash Plus drsquoeffets secondaires en adjuvant qursquoen adjuvantbull Grecircle prend la place du rectum moins reacutesistant agrave RTbull Justifie de tx neacuteoadjuvant malgreacute risque de sur-traiter des pT1-T2N0 (20 en

2004)

Indications

bull Pt inopeacuterable

ndash RT pas consideacutereacute tx curatif

ndash MAIS agrave reacutefeacuterer quand mecircme downstaging controcircle local palliation

Dose et fractionnement

bull 504Gy28 fractions die 5xsemainendash 25 tx au pelvis 3 tx cibleacutes sur leacutesionanastomosendash Chirurgie 6-8 semaines post

bull 25Gy5 fractions die sur 1 semaine (pas de chimiotx)ndash Mecircme volume traiteacute que fractionnement standardndash Chx 1 semaine post vs retardeacuteendash Lorsque downstaging pas neacutecessairendash Moins efficace pour leacutesions distalesndash Agrave discuter avec le chirurgien

Volume de traitement

bull Meacutesorectum en entierbull Chaicircnes ganglionnaires

ndash Iliaques internes (limite sup +- L5)

ndash Obturatricesndash Preacutesacreacuteendash Si T4 iliaques externesndash Si atteinte vagin inf

anus +- inguinaux

Preacuteparation RT

bull (Staging)

bull IRM

bull Rapport colonoscopie

bull Consultation nutrition

bull Scan planification

ndash Protocole vessie pleine opacification rectum fusion IRM

Organes agrave risque effets secondaires aigus

bull Grecirclendash Diarrheacuteesndash Freacutequence augmenteacutee des sellesndash Crampes abdondash Proctitendash Teacutenesmendash Enteacuterite

Preacutevention bon remplissage veacutesical lors de RT Gestion Imodium hydratation ro cdiff diminution apport fibres deacutecadron pause RT(rare)

bull Peaundash Retard gueacuterison plaiendash Surtout leacutesions distales dermite reacutegion peacuterianale vulvevagin

Gestion Bains de siegravege Flamazine Meacutepilex

Organes agrave risque effets secondaires aigus

bull Vessieuregravetrendash Dysurie

ndash Pollakyurie

Remplissage veacutesical lors de tx

Gestion ro infection urinaire limiter irritants (caffeacuteine ROH etc) tamsulosin et cie chez certains hommes

bull Fatigue

Effets secondaires tardifs

bull Endocrinien ndash Meacutenopause chez la femme + fibrose uteacuterinendash Fertiliteacute hommes Deacutepend de limite inf existent moyens preacuteventifs

donc normalement transitoire Reacutefeacuterence fertiliteacute prn avant tx

bull Digestifndash Diarrheacuteesndash Incontinence si leacutesion traiteacutee basse

bull Peaundash Fibrosendash Teacutelangiectasiesndash Perte pilositeacute

3Chimiotheacuterapie

Dr Sophie Savary Beacutelanger

Rocircles de la chimiotheacuterapie

bull Diminuer les reacutecidives locales

Radiosensibilisation

bull Diminuer les reacutecidives agrave distance

Rocircles de la chimiotheacuterapie

bull Diminuer les reacutecidives locales

Radiosensibilisation

bull Diminuer les reacutecidives agrave distance

httpwwwpseudoparanormalcom201106deja-vu-glitch-in-matrixhtml

Geacuteneacuteraliteacutes

bull Bilan preacuteopeacuteratoirendash Scan TAP

ndash CEA

ndash IRM pelvienne rectoscopie si neacuteoplasie rectum

ndash Coloscopie longue biopsie tatouage

ndash PET scan nrsquoest pas indiqueacute en 1re ligne

GeacuteneacuteraliteacutesTNM 8e eacutedition

TisT1T2T3T4aT4b

Carcinome intramuqueuxEnvahissement sous-muqueuseEnvahissement muscularis propriaEnvahissement tissus peacutericoliquesEnvahissement peacuteritoine visceacuteralEnvahissement organe adjacent

N1aN1bN1cN2aN2b

1 ggl2-3 ggl0 ggl mais deacutepocirct(s) tumoraux4-6 gglge7 ggl

M1aM1bM1c

Meacutetastase agrave un organe sans CPMeacutetastase agrave ge2 organes sans CPMeacutetastase de CP avec ou sans organe

c Stade cliniqueu Stade drsquoeacutecho-endoscopiep Stade pathologiquey Stade suite au Tx neacuteoadjuvant

Cancer colique

Surgical Oncology 2018

Principes oncologiques (cocirclon)

bull Marges coliques minimales de 5 cm par rapport agrave la tumeur

bull Dissection chirurgicale ad base des vaisseaux impliqueacutes

bull Meacutesentegravere doit contenir au minimum 12 ganglions

Seacutequence laquoclassiqueraquo cancer cocirclon

cTxNx Colectomie segmentaire plusmn Chimio adjuvante

Laparotomie vs laparoscopie

bull Laparoscopie

ndash Seacutejour hospitalier plus court

ndash Reprise alimentaire plus rapide

ndash Diminution douleur postopeacuteratoire

ndash Diminution risque drsquoileacuteus

ndash Diminution risque drsquohernie incisionnelle

ndash Cosmeacutetique

bull Survie et survie sans reacutecidive idem

Cancer rectal

bull Reacutesection anteacuterieurendash Incision proximale agrave la reacuteflexion peacuteritoneacuteale

bull Reacutesection anteacuterieure basse (incluant colo-anale et TaTME)ndash Incision distale agrave la reacuteflexion peacuteritoneacutealendash Conserve sphincterndash Plus ou moins ileacuteostomie de diversion temporaire

bull Reacutesection abdominopeacuterineacutealendash Reacutesection incluant le rectum au complet et les sphinctersndash Colostomie gauche permanente

bull TEMS (Transanal endoscopic microsurgery)ndash Seacutelection de patientndash Tumeur preacutecocendash Suite agrave une reacuteponse complegravete de neacuteoadjuvant

Utiliteacute de lrsquoileacuteostomie en boucle

bull Marquage preacuteopeacuteratoire par stomotheacuterapeute

bull Pour laquoproteacutegerraquo une anastomose agrave risque de fuite

ndash Anastomose rectale basse

ndash Territoire irradieacute

ndash Pt immunosupprimeacute deacutenutri

ndash Selon constats peropeacuteratoires

TME ndash Total mesorectal excision

Marge radiale circonfeacuterentielle

bull Circonferential radial margins (CRM)

bull Doit avoir une marge drsquoun mm en histopathologie

TEMS

bull Seacutelectionndash Tumeur T1 (sous muqueuse)ndash Mobilendash lt4cm de taillendash lt40 circonfeacuterence paroi rectalendash lt6 cm de la marge analendash Bien ou modeacutereacutement diffeacuterencieacutendash Absence drsquoinvasion lymphovasculairendash N0 agrave lrsquoIRM ou lrsquoEEndash sp traitements neacuteoadjuvants

bull Pas de lymphadeacutenectomiendash T1 0-15ndash T2 25

Principes oncologiques

bull Ligature de lrsquoartegravere meacutesenteacuterique infeacuterieurendash Agrave sa jonction avec lrsquoaortendash Ou apregraves la branche colique gauche

bull Marges rectales distalesndash Neacuteo rectum supeacuterieur 5 cmndash Neacuteo rectum moy et infeacuterieur

bull Souvent ad plancher pelvienbull 1 cm est toleacutereacute

bull Meacutesentegravere doit contenir au minimum 12 ganglionsndash Parfois non possible suite agrave un traitement neacuteoadjuvantndash Pas de ganglion en TEMS

bull Effectuer chirurgie entre 5 et 12 semaines post neacuteoadjuvant

Diffeacuterente approche du rectum

Approche abdominale(anteacuterieure)

Approche TaTME

Reacuteflexion peacuteritoneacuteale

TEMS

Approche posteacuterieure deKraske

Surgical Oncology

Seacutequences laquoclassiquesraquo cancer rectum

cTxNx RAB plusmn Chimio adjuvante

Rectum supeacuterieur

cT1-2N0 RAB plusmn Chimio adjuvante

Rectum moyen ou infeacuterieur

cT3-4N0 ou cTxN+RoumlTx + Chimio neacuteoadjuvante

RAB+I

RAPplusmn Chimio adjuvante

CHIP - HIPEC

bull Chimiotheacuterapie hyperthermique intrapeacuteritoneacuteale

bull Chirurgie morbide longue mais potentiellement curative en carcinomatose peacuteritoneacuteale de CCR

ndash Oxaliplatine 30 min agrave 43o

ndash Mitomycine C 60-90 min agrave 41o

Effets secondaires Complications speacutecifiques

Fuite anastomotique

bull La grande crainte du patient et du chirurgienbull Entre 2 et 7

ndash Ileacuteocolique 1 agrave 3ndash Coloanale 10-20

bull Classiquement entre postop 5 et 7ndash 12 des fuites apparaissent apregraves 1 mois

bull Avastinndash Risque associeacute de 1 agrave 10 selon la monographie

bull Txndash NPO ATB IVndash Selon eacutetat clinique et graviteacute de la fuite SOP vs drain

Diarrheacutees chronique sp HCD

bull Reacutesection ileacutealendash Malabsorption des sels biliaires

bull Retrait de la valvule ileacuteocaecalendash Fait office de frein ileacutealndash Reflux de bacteacuteries coliques dans grecircle

bull Pullulation bacteacuterienne

bull Reacutesection cocirclon droitndash Site drsquoabsorption maximale du cocirclon

bull Txndash Lopeacuteramidendash Choleacutestyramine

Syndrome reacutesection anteacuterieure basse

bull 10 agrave 30 des RAB

bull Sx

ndash Teacutenesme

ndash Urgence de deacutefeacutecation

ndash Incontinence

bull Ameacutelioration clinique avec le temps

bull Tx

ndash Lopeacuteramide fibres po biofeedback

Reacutetention urinaire post RAB RAP

bull Peut ecirctre secondaire agrave une cystite postop

bull Peut ecirctre en lien avec un traumatisme nerveux sympathique ou parasympathique

bull Tx

ndash ATB si cystite

ndash Foley

ndash Tx HBP sous-jacente

Dysfonction eacuterectile post RAB RAP

bull Cunsolo et al 59 des pts post RAP eacuteprouvent une dysfonction eacuterectile

bull Dysfonction eacuterectilendash Atteinte des nervi erigentes (parasympathiques)

bull Eacutejaculation reacutetrogradendash Atteinte des nerfs sympathiques

bull Txndash Bonne reacuteponse habituellement avec Viagra et cie

2Radiotheacuterapie

Dr Alexandra Waters

Indications

bull Neacuteoadjuvant T3-4N+

Objectifs Diminuer les reacutecidives locoreacutegionales de moitieacute (15 vs

30 historiquement) Permettre une preacuteservation sphincteacuterienne 40 vs 20 Reacuteponse complegravete dans 15-25 (fractionnement

standard chx 6-8 semaines post)Observation non standard agrave lrsquoeacutetude

Indications

bull Adjuvantendash T3ndash T4ndash N+

ndash Traditionnellement T3 = OUI puisque diminue RLR relatif de moitieacute mais avec lrsquoameacutelioration des techniques chirurgicales beacuteneacutefice absolu moins grand que ce qursquoil eacutetait lors des eacutetudes qui ont eacutetabli la pratiquebull Omission RT peut ecirctre consideacutereacutee si tous les critegraveres suivants remplis (selon

NCCN) gr1-2 moins de 2mm envahissement meacutesorectum pas envahissement lympho-vasc ni peacuterineural rectum sup preacutesentation en comiteacute des tumeurs

ndash Plus drsquoeffets secondaires en adjuvant qursquoen adjuvantbull Grecircle prend la place du rectum moins reacutesistant agrave RTbull Justifie de tx neacuteoadjuvant malgreacute risque de sur-traiter des pT1-T2N0 (20 en

2004)

Indications

bull Pt inopeacuterable

ndash RT pas consideacutereacute tx curatif

ndash MAIS agrave reacutefeacuterer quand mecircme downstaging controcircle local palliation

Dose et fractionnement

bull 504Gy28 fractions die 5xsemainendash 25 tx au pelvis 3 tx cibleacutes sur leacutesionanastomosendash Chirurgie 6-8 semaines post

bull 25Gy5 fractions die sur 1 semaine (pas de chimiotx)ndash Mecircme volume traiteacute que fractionnement standardndash Chx 1 semaine post vs retardeacuteendash Lorsque downstaging pas neacutecessairendash Moins efficace pour leacutesions distalesndash Agrave discuter avec le chirurgien

Volume de traitement

bull Meacutesorectum en entierbull Chaicircnes ganglionnaires

ndash Iliaques internes (limite sup +- L5)

ndash Obturatricesndash Preacutesacreacuteendash Si T4 iliaques externesndash Si atteinte vagin inf

anus +- inguinaux

Preacuteparation RT

bull (Staging)

bull IRM

bull Rapport colonoscopie

bull Consultation nutrition

bull Scan planification

ndash Protocole vessie pleine opacification rectum fusion IRM

Organes agrave risque effets secondaires aigus

bull Grecirclendash Diarrheacuteesndash Freacutequence augmenteacutee des sellesndash Crampes abdondash Proctitendash Teacutenesmendash Enteacuterite

Preacutevention bon remplissage veacutesical lors de RT Gestion Imodium hydratation ro cdiff diminution apport fibres deacutecadron pause RT(rare)

bull Peaundash Retard gueacuterison plaiendash Surtout leacutesions distales dermite reacutegion peacuterianale vulvevagin

Gestion Bains de siegravege Flamazine Meacutepilex

Organes agrave risque effets secondaires aigus

bull Vessieuregravetrendash Dysurie

ndash Pollakyurie

Remplissage veacutesical lors de tx

Gestion ro infection urinaire limiter irritants (caffeacuteine ROH etc) tamsulosin et cie chez certains hommes

bull Fatigue

Effets secondaires tardifs

bull Endocrinien ndash Meacutenopause chez la femme + fibrose uteacuterinendash Fertiliteacute hommes Deacutepend de limite inf existent moyens preacuteventifs

donc normalement transitoire Reacutefeacuterence fertiliteacute prn avant tx

bull Digestifndash Diarrheacuteesndash Incontinence si leacutesion traiteacutee basse

bull Peaundash Fibrosendash Teacutelangiectasiesndash Perte pilositeacute

3Chimiotheacuterapie

Dr Sophie Savary Beacutelanger

Rocircles de la chimiotheacuterapie

bull Diminuer les reacutecidives locales

Radiosensibilisation

bull Diminuer les reacutecidives agrave distance

Rocircles de la chimiotheacuterapie

bull Diminuer les reacutecidives locales

Radiosensibilisation

bull Diminuer les reacutecidives agrave distance

httpwwwpseudoparanormalcom201106deja-vu-glitch-in-matrixhtml

GeacuteneacuteraliteacutesTNM 8e eacutedition

TisT1T2T3T4aT4b

Carcinome intramuqueuxEnvahissement sous-muqueuseEnvahissement muscularis propriaEnvahissement tissus peacutericoliquesEnvahissement peacuteritoine visceacuteralEnvahissement organe adjacent

N1aN1bN1cN2aN2b

1 ggl2-3 ggl0 ggl mais deacutepocirct(s) tumoraux4-6 gglge7 ggl

M1aM1bM1c

Meacutetastase agrave un organe sans CPMeacutetastase agrave ge2 organes sans CPMeacutetastase de CP avec ou sans organe

c Stade cliniqueu Stade drsquoeacutecho-endoscopiep Stade pathologiquey Stade suite au Tx neacuteoadjuvant

Cancer colique

Surgical Oncology 2018

Principes oncologiques (cocirclon)

bull Marges coliques minimales de 5 cm par rapport agrave la tumeur

bull Dissection chirurgicale ad base des vaisseaux impliqueacutes

bull Meacutesentegravere doit contenir au minimum 12 ganglions

Seacutequence laquoclassiqueraquo cancer cocirclon

cTxNx Colectomie segmentaire plusmn Chimio adjuvante

Laparotomie vs laparoscopie

bull Laparoscopie

ndash Seacutejour hospitalier plus court

ndash Reprise alimentaire plus rapide

ndash Diminution douleur postopeacuteratoire

ndash Diminution risque drsquoileacuteus

ndash Diminution risque drsquohernie incisionnelle

ndash Cosmeacutetique

bull Survie et survie sans reacutecidive idem

Cancer rectal

bull Reacutesection anteacuterieurendash Incision proximale agrave la reacuteflexion peacuteritoneacuteale

bull Reacutesection anteacuterieure basse (incluant colo-anale et TaTME)ndash Incision distale agrave la reacuteflexion peacuteritoneacutealendash Conserve sphincterndash Plus ou moins ileacuteostomie de diversion temporaire

bull Reacutesection abdominopeacuterineacutealendash Reacutesection incluant le rectum au complet et les sphinctersndash Colostomie gauche permanente

bull TEMS (Transanal endoscopic microsurgery)ndash Seacutelection de patientndash Tumeur preacutecocendash Suite agrave une reacuteponse complegravete de neacuteoadjuvant

Utiliteacute de lrsquoileacuteostomie en boucle

bull Marquage preacuteopeacuteratoire par stomotheacuterapeute

bull Pour laquoproteacutegerraquo une anastomose agrave risque de fuite

ndash Anastomose rectale basse

ndash Territoire irradieacute

ndash Pt immunosupprimeacute deacutenutri

ndash Selon constats peropeacuteratoires

TME ndash Total mesorectal excision

Marge radiale circonfeacuterentielle

bull Circonferential radial margins (CRM)

bull Doit avoir une marge drsquoun mm en histopathologie

TEMS

bull Seacutelectionndash Tumeur T1 (sous muqueuse)ndash Mobilendash lt4cm de taillendash lt40 circonfeacuterence paroi rectalendash lt6 cm de la marge analendash Bien ou modeacutereacutement diffeacuterencieacutendash Absence drsquoinvasion lymphovasculairendash N0 agrave lrsquoIRM ou lrsquoEEndash sp traitements neacuteoadjuvants

bull Pas de lymphadeacutenectomiendash T1 0-15ndash T2 25

Principes oncologiques

bull Ligature de lrsquoartegravere meacutesenteacuterique infeacuterieurendash Agrave sa jonction avec lrsquoaortendash Ou apregraves la branche colique gauche

bull Marges rectales distalesndash Neacuteo rectum supeacuterieur 5 cmndash Neacuteo rectum moy et infeacuterieur

bull Souvent ad plancher pelvienbull 1 cm est toleacutereacute

bull Meacutesentegravere doit contenir au minimum 12 ganglionsndash Parfois non possible suite agrave un traitement neacuteoadjuvantndash Pas de ganglion en TEMS

bull Effectuer chirurgie entre 5 et 12 semaines post neacuteoadjuvant

Diffeacuterente approche du rectum

Approche abdominale(anteacuterieure)

Approche TaTME

Reacuteflexion peacuteritoneacuteale

TEMS

Approche posteacuterieure deKraske

Surgical Oncology

Seacutequences laquoclassiquesraquo cancer rectum

cTxNx RAB plusmn Chimio adjuvante

Rectum supeacuterieur

cT1-2N0 RAB plusmn Chimio adjuvante

Rectum moyen ou infeacuterieur

cT3-4N0 ou cTxN+RoumlTx + Chimio neacuteoadjuvante

RAB+I

RAPplusmn Chimio adjuvante

CHIP - HIPEC

bull Chimiotheacuterapie hyperthermique intrapeacuteritoneacuteale

bull Chirurgie morbide longue mais potentiellement curative en carcinomatose peacuteritoneacuteale de CCR

ndash Oxaliplatine 30 min agrave 43o

ndash Mitomycine C 60-90 min agrave 41o

Effets secondaires Complications speacutecifiques

Fuite anastomotique

bull La grande crainte du patient et du chirurgienbull Entre 2 et 7

ndash Ileacuteocolique 1 agrave 3ndash Coloanale 10-20

bull Classiquement entre postop 5 et 7ndash 12 des fuites apparaissent apregraves 1 mois

bull Avastinndash Risque associeacute de 1 agrave 10 selon la monographie

bull Txndash NPO ATB IVndash Selon eacutetat clinique et graviteacute de la fuite SOP vs drain

Diarrheacutees chronique sp HCD

bull Reacutesection ileacutealendash Malabsorption des sels biliaires

bull Retrait de la valvule ileacuteocaecalendash Fait office de frein ileacutealndash Reflux de bacteacuteries coliques dans grecircle

bull Pullulation bacteacuterienne

bull Reacutesection cocirclon droitndash Site drsquoabsorption maximale du cocirclon

bull Txndash Lopeacuteramidendash Choleacutestyramine

Syndrome reacutesection anteacuterieure basse

bull 10 agrave 30 des RAB

bull Sx

ndash Teacutenesme

ndash Urgence de deacutefeacutecation

ndash Incontinence

bull Ameacutelioration clinique avec le temps

bull Tx

ndash Lopeacuteramide fibres po biofeedback

Reacutetention urinaire post RAB RAP

bull Peut ecirctre secondaire agrave une cystite postop

bull Peut ecirctre en lien avec un traumatisme nerveux sympathique ou parasympathique

bull Tx

ndash ATB si cystite

ndash Foley

ndash Tx HBP sous-jacente

Dysfonction eacuterectile post RAB RAP

bull Cunsolo et al 59 des pts post RAP eacuteprouvent une dysfonction eacuterectile

bull Dysfonction eacuterectilendash Atteinte des nervi erigentes (parasympathiques)

bull Eacutejaculation reacutetrogradendash Atteinte des nerfs sympathiques

bull Txndash Bonne reacuteponse habituellement avec Viagra et cie

2Radiotheacuterapie

Dr Alexandra Waters

Indications

bull Neacuteoadjuvant T3-4N+

Objectifs Diminuer les reacutecidives locoreacutegionales de moitieacute (15 vs

30 historiquement) Permettre une preacuteservation sphincteacuterienne 40 vs 20 Reacuteponse complegravete dans 15-25 (fractionnement

standard chx 6-8 semaines post)Observation non standard agrave lrsquoeacutetude

Indications

bull Adjuvantendash T3ndash T4ndash N+

ndash Traditionnellement T3 = OUI puisque diminue RLR relatif de moitieacute mais avec lrsquoameacutelioration des techniques chirurgicales beacuteneacutefice absolu moins grand que ce qursquoil eacutetait lors des eacutetudes qui ont eacutetabli la pratiquebull Omission RT peut ecirctre consideacutereacutee si tous les critegraveres suivants remplis (selon

NCCN) gr1-2 moins de 2mm envahissement meacutesorectum pas envahissement lympho-vasc ni peacuterineural rectum sup preacutesentation en comiteacute des tumeurs

ndash Plus drsquoeffets secondaires en adjuvant qursquoen adjuvantbull Grecircle prend la place du rectum moins reacutesistant agrave RTbull Justifie de tx neacuteoadjuvant malgreacute risque de sur-traiter des pT1-T2N0 (20 en

2004)

Indications

bull Pt inopeacuterable

ndash RT pas consideacutereacute tx curatif

ndash MAIS agrave reacutefeacuterer quand mecircme downstaging controcircle local palliation

Dose et fractionnement

bull 504Gy28 fractions die 5xsemainendash 25 tx au pelvis 3 tx cibleacutes sur leacutesionanastomosendash Chirurgie 6-8 semaines post

bull 25Gy5 fractions die sur 1 semaine (pas de chimiotx)ndash Mecircme volume traiteacute que fractionnement standardndash Chx 1 semaine post vs retardeacuteendash Lorsque downstaging pas neacutecessairendash Moins efficace pour leacutesions distalesndash Agrave discuter avec le chirurgien

Volume de traitement

bull Meacutesorectum en entierbull Chaicircnes ganglionnaires

ndash Iliaques internes (limite sup +- L5)

ndash Obturatricesndash Preacutesacreacuteendash Si T4 iliaques externesndash Si atteinte vagin inf

anus +- inguinaux

Preacuteparation RT

bull (Staging)

bull IRM

bull Rapport colonoscopie

bull Consultation nutrition

bull Scan planification

ndash Protocole vessie pleine opacification rectum fusion IRM

Organes agrave risque effets secondaires aigus

bull Grecirclendash Diarrheacuteesndash Freacutequence augmenteacutee des sellesndash Crampes abdondash Proctitendash Teacutenesmendash Enteacuterite

Preacutevention bon remplissage veacutesical lors de RT Gestion Imodium hydratation ro cdiff diminution apport fibres deacutecadron pause RT(rare)

bull Peaundash Retard gueacuterison plaiendash Surtout leacutesions distales dermite reacutegion peacuterianale vulvevagin

Gestion Bains de siegravege Flamazine Meacutepilex

Organes agrave risque effets secondaires aigus

bull Vessieuregravetrendash Dysurie

ndash Pollakyurie

Remplissage veacutesical lors de tx

Gestion ro infection urinaire limiter irritants (caffeacuteine ROH etc) tamsulosin et cie chez certains hommes

bull Fatigue

Effets secondaires tardifs

bull Endocrinien ndash Meacutenopause chez la femme + fibrose uteacuterinendash Fertiliteacute hommes Deacutepend de limite inf existent moyens preacuteventifs

donc normalement transitoire Reacutefeacuterence fertiliteacute prn avant tx

bull Digestifndash Diarrheacuteesndash Incontinence si leacutesion traiteacutee basse

bull Peaundash Fibrosendash Teacutelangiectasiesndash Perte pilositeacute

3Chimiotheacuterapie

Dr Sophie Savary Beacutelanger

Rocircles de la chimiotheacuterapie

bull Diminuer les reacutecidives locales

Radiosensibilisation

bull Diminuer les reacutecidives agrave distance

Rocircles de la chimiotheacuterapie

bull Diminuer les reacutecidives locales

Radiosensibilisation

bull Diminuer les reacutecidives agrave distance

httpwwwpseudoparanormalcom201106deja-vu-glitch-in-matrixhtml

Cancer colique

Surgical Oncology 2018

Principes oncologiques (cocirclon)

bull Marges coliques minimales de 5 cm par rapport agrave la tumeur

bull Dissection chirurgicale ad base des vaisseaux impliqueacutes

bull Meacutesentegravere doit contenir au minimum 12 ganglions

Seacutequence laquoclassiqueraquo cancer cocirclon

cTxNx Colectomie segmentaire plusmn Chimio adjuvante

Laparotomie vs laparoscopie

bull Laparoscopie

ndash Seacutejour hospitalier plus court

ndash Reprise alimentaire plus rapide

ndash Diminution douleur postopeacuteratoire

ndash Diminution risque drsquoileacuteus

ndash Diminution risque drsquohernie incisionnelle

ndash Cosmeacutetique

bull Survie et survie sans reacutecidive idem

Cancer rectal

bull Reacutesection anteacuterieurendash Incision proximale agrave la reacuteflexion peacuteritoneacuteale

bull Reacutesection anteacuterieure basse (incluant colo-anale et TaTME)ndash Incision distale agrave la reacuteflexion peacuteritoneacutealendash Conserve sphincterndash Plus ou moins ileacuteostomie de diversion temporaire

bull Reacutesection abdominopeacuterineacutealendash Reacutesection incluant le rectum au complet et les sphinctersndash Colostomie gauche permanente

bull TEMS (Transanal endoscopic microsurgery)ndash Seacutelection de patientndash Tumeur preacutecocendash Suite agrave une reacuteponse complegravete de neacuteoadjuvant

Utiliteacute de lrsquoileacuteostomie en boucle

bull Marquage preacuteopeacuteratoire par stomotheacuterapeute

bull Pour laquoproteacutegerraquo une anastomose agrave risque de fuite

ndash Anastomose rectale basse

ndash Territoire irradieacute

ndash Pt immunosupprimeacute deacutenutri

ndash Selon constats peropeacuteratoires

TME ndash Total mesorectal excision

Marge radiale circonfeacuterentielle

bull Circonferential radial margins (CRM)

bull Doit avoir une marge drsquoun mm en histopathologie

TEMS

bull Seacutelectionndash Tumeur T1 (sous muqueuse)ndash Mobilendash lt4cm de taillendash lt40 circonfeacuterence paroi rectalendash lt6 cm de la marge analendash Bien ou modeacutereacutement diffeacuterencieacutendash Absence drsquoinvasion lymphovasculairendash N0 agrave lrsquoIRM ou lrsquoEEndash sp traitements neacuteoadjuvants

bull Pas de lymphadeacutenectomiendash T1 0-15ndash T2 25

Principes oncologiques

bull Ligature de lrsquoartegravere meacutesenteacuterique infeacuterieurendash Agrave sa jonction avec lrsquoaortendash Ou apregraves la branche colique gauche

bull Marges rectales distalesndash Neacuteo rectum supeacuterieur 5 cmndash Neacuteo rectum moy et infeacuterieur

bull Souvent ad plancher pelvienbull 1 cm est toleacutereacute

bull Meacutesentegravere doit contenir au minimum 12 ganglionsndash Parfois non possible suite agrave un traitement neacuteoadjuvantndash Pas de ganglion en TEMS

bull Effectuer chirurgie entre 5 et 12 semaines post neacuteoadjuvant

Diffeacuterente approche du rectum

Approche abdominale(anteacuterieure)

Approche TaTME

Reacuteflexion peacuteritoneacuteale

TEMS

Approche posteacuterieure deKraske

Surgical Oncology

Seacutequences laquoclassiquesraquo cancer rectum

cTxNx RAB plusmn Chimio adjuvante

Rectum supeacuterieur

cT1-2N0 RAB plusmn Chimio adjuvante

Rectum moyen ou infeacuterieur

cT3-4N0 ou cTxN+RoumlTx + Chimio neacuteoadjuvante

RAB+I

RAPplusmn Chimio adjuvante

CHIP - HIPEC

bull Chimiotheacuterapie hyperthermique intrapeacuteritoneacuteale

bull Chirurgie morbide longue mais potentiellement curative en carcinomatose peacuteritoneacuteale de CCR

ndash Oxaliplatine 30 min agrave 43o

ndash Mitomycine C 60-90 min agrave 41o

Effets secondaires Complications speacutecifiques

Fuite anastomotique

bull La grande crainte du patient et du chirurgienbull Entre 2 et 7

ndash Ileacuteocolique 1 agrave 3ndash Coloanale 10-20

bull Classiquement entre postop 5 et 7ndash 12 des fuites apparaissent apregraves 1 mois

bull Avastinndash Risque associeacute de 1 agrave 10 selon la monographie

bull Txndash NPO ATB IVndash Selon eacutetat clinique et graviteacute de la fuite SOP vs drain

Diarrheacutees chronique sp HCD

bull Reacutesection ileacutealendash Malabsorption des sels biliaires

bull Retrait de la valvule ileacuteocaecalendash Fait office de frein ileacutealndash Reflux de bacteacuteries coliques dans grecircle

bull Pullulation bacteacuterienne

bull Reacutesection cocirclon droitndash Site drsquoabsorption maximale du cocirclon

bull Txndash Lopeacuteramidendash Choleacutestyramine

Syndrome reacutesection anteacuterieure basse

bull 10 agrave 30 des RAB

bull Sx

ndash Teacutenesme

ndash Urgence de deacutefeacutecation

ndash Incontinence

bull Ameacutelioration clinique avec le temps

bull Tx

ndash Lopeacuteramide fibres po biofeedback

Reacutetention urinaire post RAB RAP

bull Peut ecirctre secondaire agrave une cystite postop

bull Peut ecirctre en lien avec un traumatisme nerveux sympathique ou parasympathique

bull Tx

ndash ATB si cystite

ndash Foley

ndash Tx HBP sous-jacente

Dysfonction eacuterectile post RAB RAP

bull Cunsolo et al 59 des pts post RAP eacuteprouvent une dysfonction eacuterectile

bull Dysfonction eacuterectilendash Atteinte des nervi erigentes (parasympathiques)

bull Eacutejaculation reacutetrogradendash Atteinte des nerfs sympathiques

bull Txndash Bonne reacuteponse habituellement avec Viagra et cie

2Radiotheacuterapie

Dr Alexandra Waters

Indications

bull Neacuteoadjuvant T3-4N+

Objectifs Diminuer les reacutecidives locoreacutegionales de moitieacute (15 vs

30 historiquement) Permettre une preacuteservation sphincteacuterienne 40 vs 20 Reacuteponse complegravete dans 15-25 (fractionnement

standard chx 6-8 semaines post)Observation non standard agrave lrsquoeacutetude

Indications

bull Adjuvantendash T3ndash T4ndash N+

ndash Traditionnellement T3 = OUI puisque diminue RLR relatif de moitieacute mais avec lrsquoameacutelioration des techniques chirurgicales beacuteneacutefice absolu moins grand que ce qursquoil eacutetait lors des eacutetudes qui ont eacutetabli la pratiquebull Omission RT peut ecirctre consideacutereacutee si tous les critegraveres suivants remplis (selon

NCCN) gr1-2 moins de 2mm envahissement meacutesorectum pas envahissement lympho-vasc ni peacuterineural rectum sup preacutesentation en comiteacute des tumeurs

ndash Plus drsquoeffets secondaires en adjuvant qursquoen adjuvantbull Grecircle prend la place du rectum moins reacutesistant agrave RTbull Justifie de tx neacuteoadjuvant malgreacute risque de sur-traiter des pT1-T2N0 (20 en

2004)

Indications

bull Pt inopeacuterable

ndash RT pas consideacutereacute tx curatif

ndash MAIS agrave reacutefeacuterer quand mecircme downstaging controcircle local palliation

Dose et fractionnement

bull 504Gy28 fractions die 5xsemainendash 25 tx au pelvis 3 tx cibleacutes sur leacutesionanastomosendash Chirurgie 6-8 semaines post

bull 25Gy5 fractions die sur 1 semaine (pas de chimiotx)ndash Mecircme volume traiteacute que fractionnement standardndash Chx 1 semaine post vs retardeacuteendash Lorsque downstaging pas neacutecessairendash Moins efficace pour leacutesions distalesndash Agrave discuter avec le chirurgien

Volume de traitement

bull Meacutesorectum en entierbull Chaicircnes ganglionnaires

ndash Iliaques internes (limite sup +- L5)

ndash Obturatricesndash Preacutesacreacuteendash Si T4 iliaques externesndash Si atteinte vagin inf

anus +- inguinaux

Preacuteparation RT

bull (Staging)

bull IRM

bull Rapport colonoscopie

bull Consultation nutrition

bull Scan planification

ndash Protocole vessie pleine opacification rectum fusion IRM

Organes agrave risque effets secondaires aigus

bull Grecirclendash Diarrheacuteesndash Freacutequence augmenteacutee des sellesndash Crampes abdondash Proctitendash Teacutenesmendash Enteacuterite

Preacutevention bon remplissage veacutesical lors de RT Gestion Imodium hydratation ro cdiff diminution apport fibres deacutecadron pause RT(rare)

bull Peaundash Retard gueacuterison plaiendash Surtout leacutesions distales dermite reacutegion peacuterianale vulvevagin

Gestion Bains de siegravege Flamazine Meacutepilex

Organes agrave risque effets secondaires aigus

bull Vessieuregravetrendash Dysurie

ndash Pollakyurie

Remplissage veacutesical lors de tx

Gestion ro infection urinaire limiter irritants (caffeacuteine ROH etc) tamsulosin et cie chez certains hommes

bull Fatigue

Effets secondaires tardifs

bull Endocrinien ndash Meacutenopause chez la femme + fibrose uteacuterinendash Fertiliteacute hommes Deacutepend de limite inf existent moyens preacuteventifs

donc normalement transitoire Reacutefeacuterence fertiliteacute prn avant tx

bull Digestifndash Diarrheacuteesndash Incontinence si leacutesion traiteacutee basse

bull Peaundash Fibrosendash Teacutelangiectasiesndash Perte pilositeacute

3Chimiotheacuterapie

Dr Sophie Savary Beacutelanger

Rocircles de la chimiotheacuterapie

bull Diminuer les reacutecidives locales

Radiosensibilisation

bull Diminuer les reacutecidives agrave distance

Rocircles de la chimiotheacuterapie

bull Diminuer les reacutecidives locales

Radiosensibilisation

bull Diminuer les reacutecidives agrave distance

httpwwwpseudoparanormalcom201106deja-vu-glitch-in-matrixhtml

Principes oncologiques (cocirclon)

bull Marges coliques minimales de 5 cm par rapport agrave la tumeur

bull Dissection chirurgicale ad base des vaisseaux impliqueacutes

bull Meacutesentegravere doit contenir au minimum 12 ganglions

Seacutequence laquoclassiqueraquo cancer cocirclon

cTxNx Colectomie segmentaire plusmn Chimio adjuvante

Laparotomie vs laparoscopie

bull Laparoscopie

ndash Seacutejour hospitalier plus court

ndash Reprise alimentaire plus rapide

ndash Diminution douleur postopeacuteratoire

ndash Diminution risque drsquoileacuteus

ndash Diminution risque drsquohernie incisionnelle

ndash Cosmeacutetique

bull Survie et survie sans reacutecidive idem

Cancer rectal

bull Reacutesection anteacuterieurendash Incision proximale agrave la reacuteflexion peacuteritoneacuteale

bull Reacutesection anteacuterieure basse (incluant colo-anale et TaTME)ndash Incision distale agrave la reacuteflexion peacuteritoneacutealendash Conserve sphincterndash Plus ou moins ileacuteostomie de diversion temporaire

bull Reacutesection abdominopeacuterineacutealendash Reacutesection incluant le rectum au complet et les sphinctersndash Colostomie gauche permanente

bull TEMS (Transanal endoscopic microsurgery)ndash Seacutelection de patientndash Tumeur preacutecocendash Suite agrave une reacuteponse complegravete de neacuteoadjuvant

Utiliteacute de lrsquoileacuteostomie en boucle

bull Marquage preacuteopeacuteratoire par stomotheacuterapeute

bull Pour laquoproteacutegerraquo une anastomose agrave risque de fuite

ndash Anastomose rectale basse

ndash Territoire irradieacute

ndash Pt immunosupprimeacute deacutenutri

ndash Selon constats peropeacuteratoires

TME ndash Total mesorectal excision

Marge radiale circonfeacuterentielle

bull Circonferential radial margins (CRM)

bull Doit avoir une marge drsquoun mm en histopathologie

TEMS

bull Seacutelectionndash Tumeur T1 (sous muqueuse)ndash Mobilendash lt4cm de taillendash lt40 circonfeacuterence paroi rectalendash lt6 cm de la marge analendash Bien ou modeacutereacutement diffeacuterencieacutendash Absence drsquoinvasion lymphovasculairendash N0 agrave lrsquoIRM ou lrsquoEEndash sp traitements neacuteoadjuvants

bull Pas de lymphadeacutenectomiendash T1 0-15ndash T2 25

Principes oncologiques

bull Ligature de lrsquoartegravere meacutesenteacuterique infeacuterieurendash Agrave sa jonction avec lrsquoaortendash Ou apregraves la branche colique gauche

bull Marges rectales distalesndash Neacuteo rectum supeacuterieur 5 cmndash Neacuteo rectum moy et infeacuterieur

bull Souvent ad plancher pelvienbull 1 cm est toleacutereacute

bull Meacutesentegravere doit contenir au minimum 12 ganglionsndash Parfois non possible suite agrave un traitement neacuteoadjuvantndash Pas de ganglion en TEMS

bull Effectuer chirurgie entre 5 et 12 semaines post neacuteoadjuvant

Diffeacuterente approche du rectum

Approche abdominale(anteacuterieure)

Approche TaTME

Reacuteflexion peacuteritoneacuteale

TEMS

Approche posteacuterieure deKraske

Surgical Oncology

Seacutequences laquoclassiquesraquo cancer rectum

cTxNx RAB plusmn Chimio adjuvante

Rectum supeacuterieur

cT1-2N0 RAB plusmn Chimio adjuvante

Rectum moyen ou infeacuterieur

cT3-4N0 ou cTxN+RoumlTx + Chimio neacuteoadjuvante

RAB+I

RAPplusmn Chimio adjuvante

CHIP - HIPEC

bull Chimiotheacuterapie hyperthermique intrapeacuteritoneacuteale

bull Chirurgie morbide longue mais potentiellement curative en carcinomatose peacuteritoneacuteale de CCR

ndash Oxaliplatine 30 min agrave 43o

ndash Mitomycine C 60-90 min agrave 41o

Effets secondaires Complications speacutecifiques

Fuite anastomotique

bull La grande crainte du patient et du chirurgienbull Entre 2 et 7

ndash Ileacuteocolique 1 agrave 3ndash Coloanale 10-20

bull Classiquement entre postop 5 et 7ndash 12 des fuites apparaissent apregraves 1 mois

bull Avastinndash Risque associeacute de 1 agrave 10 selon la monographie

bull Txndash NPO ATB IVndash Selon eacutetat clinique et graviteacute de la fuite SOP vs drain

Diarrheacutees chronique sp HCD

bull Reacutesection ileacutealendash Malabsorption des sels biliaires

bull Retrait de la valvule ileacuteocaecalendash Fait office de frein ileacutealndash Reflux de bacteacuteries coliques dans grecircle

bull Pullulation bacteacuterienne

bull Reacutesection cocirclon droitndash Site drsquoabsorption maximale du cocirclon

bull Txndash Lopeacuteramidendash Choleacutestyramine

Syndrome reacutesection anteacuterieure basse

bull 10 agrave 30 des RAB

bull Sx

ndash Teacutenesme

ndash Urgence de deacutefeacutecation

ndash Incontinence

bull Ameacutelioration clinique avec le temps

bull Tx

ndash Lopeacuteramide fibres po biofeedback

Reacutetention urinaire post RAB RAP

bull Peut ecirctre secondaire agrave une cystite postop

bull Peut ecirctre en lien avec un traumatisme nerveux sympathique ou parasympathique

bull Tx

ndash ATB si cystite

ndash Foley

ndash Tx HBP sous-jacente

Dysfonction eacuterectile post RAB RAP

bull Cunsolo et al 59 des pts post RAP eacuteprouvent une dysfonction eacuterectile

bull Dysfonction eacuterectilendash Atteinte des nervi erigentes (parasympathiques)

bull Eacutejaculation reacutetrogradendash Atteinte des nerfs sympathiques

bull Txndash Bonne reacuteponse habituellement avec Viagra et cie

2Radiotheacuterapie

Dr Alexandra Waters

Indications

bull Neacuteoadjuvant T3-4N+

Objectifs Diminuer les reacutecidives locoreacutegionales de moitieacute (15 vs

30 historiquement) Permettre une preacuteservation sphincteacuterienne 40 vs 20 Reacuteponse complegravete dans 15-25 (fractionnement

standard chx 6-8 semaines post)Observation non standard agrave lrsquoeacutetude

Indications

bull Adjuvantendash T3ndash T4ndash N+

ndash Traditionnellement T3 = OUI puisque diminue RLR relatif de moitieacute mais avec lrsquoameacutelioration des techniques chirurgicales beacuteneacutefice absolu moins grand que ce qursquoil eacutetait lors des eacutetudes qui ont eacutetabli la pratiquebull Omission RT peut ecirctre consideacutereacutee si tous les critegraveres suivants remplis (selon

NCCN) gr1-2 moins de 2mm envahissement meacutesorectum pas envahissement lympho-vasc ni peacuterineural rectum sup preacutesentation en comiteacute des tumeurs

ndash Plus drsquoeffets secondaires en adjuvant qursquoen adjuvantbull Grecircle prend la place du rectum moins reacutesistant agrave RTbull Justifie de tx neacuteoadjuvant malgreacute risque de sur-traiter des pT1-T2N0 (20 en

2004)

Indications

bull Pt inopeacuterable

ndash RT pas consideacutereacute tx curatif

ndash MAIS agrave reacutefeacuterer quand mecircme downstaging controcircle local palliation

Dose et fractionnement

bull 504Gy28 fractions die 5xsemainendash 25 tx au pelvis 3 tx cibleacutes sur leacutesionanastomosendash Chirurgie 6-8 semaines post

bull 25Gy5 fractions die sur 1 semaine (pas de chimiotx)ndash Mecircme volume traiteacute que fractionnement standardndash Chx 1 semaine post vs retardeacuteendash Lorsque downstaging pas neacutecessairendash Moins efficace pour leacutesions distalesndash Agrave discuter avec le chirurgien

Volume de traitement

bull Meacutesorectum en entierbull Chaicircnes ganglionnaires

ndash Iliaques internes (limite sup +- L5)

ndash Obturatricesndash Preacutesacreacuteendash Si T4 iliaques externesndash Si atteinte vagin inf

anus +- inguinaux

Preacuteparation RT

bull (Staging)

bull IRM

bull Rapport colonoscopie

bull Consultation nutrition

bull Scan planification

ndash Protocole vessie pleine opacification rectum fusion IRM

Organes agrave risque effets secondaires aigus

bull Grecirclendash Diarrheacuteesndash Freacutequence augmenteacutee des sellesndash Crampes abdondash Proctitendash Teacutenesmendash Enteacuterite

Preacutevention bon remplissage veacutesical lors de RT Gestion Imodium hydratation ro cdiff diminution apport fibres deacutecadron pause RT(rare)

bull Peaundash Retard gueacuterison plaiendash Surtout leacutesions distales dermite reacutegion peacuterianale vulvevagin

Gestion Bains de siegravege Flamazine Meacutepilex

Organes agrave risque effets secondaires aigus

bull Vessieuregravetrendash Dysurie

ndash Pollakyurie

Remplissage veacutesical lors de tx

Gestion ro infection urinaire limiter irritants (caffeacuteine ROH etc) tamsulosin et cie chez certains hommes

bull Fatigue

Effets secondaires tardifs

bull Endocrinien ndash Meacutenopause chez la femme + fibrose uteacuterinendash Fertiliteacute hommes Deacutepend de limite inf existent moyens preacuteventifs

donc normalement transitoire Reacutefeacuterence fertiliteacute prn avant tx

bull Digestifndash Diarrheacuteesndash Incontinence si leacutesion traiteacutee basse

bull Peaundash Fibrosendash Teacutelangiectasiesndash Perte pilositeacute

3Chimiotheacuterapie

Dr Sophie Savary Beacutelanger

Rocircles de la chimiotheacuterapie

bull Diminuer les reacutecidives locales

Radiosensibilisation

bull Diminuer les reacutecidives agrave distance

Rocircles de la chimiotheacuterapie

bull Diminuer les reacutecidives locales

Radiosensibilisation

bull Diminuer les reacutecidives agrave distance

httpwwwpseudoparanormalcom201106deja-vu-glitch-in-matrixhtml

Seacutequence laquoclassiqueraquo cancer cocirclon

cTxNx Colectomie segmentaire plusmn Chimio adjuvante

Laparotomie vs laparoscopie

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Cancer rectal

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bull Reacutesection anteacuterieure basse (incluant colo-anale et TaTME)ndash Incision distale agrave la reacuteflexion peacuteritoneacutealendash Conserve sphincterndash Plus ou moins ileacuteostomie de diversion temporaire

bull Reacutesection abdominopeacuterineacutealendash Reacutesection incluant le rectum au complet et les sphinctersndash Colostomie gauche permanente

bull TEMS (Transanal endoscopic microsurgery)ndash Seacutelection de patientndash Tumeur preacutecocendash Suite agrave une reacuteponse complegravete de neacuteoadjuvant

Utiliteacute de lrsquoileacuteostomie en boucle

bull Marquage preacuteopeacuteratoire par stomotheacuterapeute

bull Pour laquoproteacutegerraquo une anastomose agrave risque de fuite

ndash Anastomose rectale basse

ndash Territoire irradieacute

ndash Pt immunosupprimeacute deacutenutri

ndash Selon constats peropeacuteratoires

TME ndash Total mesorectal excision

Marge radiale circonfeacuterentielle

bull Circonferential radial margins (CRM)

bull Doit avoir une marge drsquoun mm en histopathologie

TEMS

bull Seacutelectionndash Tumeur T1 (sous muqueuse)ndash Mobilendash lt4cm de taillendash lt40 circonfeacuterence paroi rectalendash lt6 cm de la marge analendash Bien ou modeacutereacutement diffeacuterencieacutendash Absence drsquoinvasion lymphovasculairendash N0 agrave lrsquoIRM ou lrsquoEEndash sp traitements neacuteoadjuvants

bull Pas de lymphadeacutenectomiendash T1 0-15ndash T2 25

Principes oncologiques

bull Ligature de lrsquoartegravere meacutesenteacuterique infeacuterieurendash Agrave sa jonction avec lrsquoaortendash Ou apregraves la branche colique gauche

bull Marges rectales distalesndash Neacuteo rectum supeacuterieur 5 cmndash Neacuteo rectum moy et infeacuterieur

bull Souvent ad plancher pelvienbull 1 cm est toleacutereacute

bull Meacutesentegravere doit contenir au minimum 12 ganglionsndash Parfois non possible suite agrave un traitement neacuteoadjuvantndash Pas de ganglion en TEMS

bull Effectuer chirurgie entre 5 et 12 semaines post neacuteoadjuvant

Diffeacuterente approche du rectum

Approche abdominale(anteacuterieure)

Approche TaTME

Reacuteflexion peacuteritoneacuteale

TEMS

Approche posteacuterieure deKraske

Surgical Oncology

Seacutequences laquoclassiquesraquo cancer rectum

cTxNx RAB plusmn Chimio adjuvante

Rectum supeacuterieur

cT1-2N0 RAB plusmn Chimio adjuvante

Rectum moyen ou infeacuterieur

cT3-4N0 ou cTxN+RoumlTx + Chimio neacuteoadjuvante

RAB+I

RAPplusmn Chimio adjuvante

CHIP - HIPEC

bull Chimiotheacuterapie hyperthermique intrapeacuteritoneacuteale

bull Chirurgie morbide longue mais potentiellement curative en carcinomatose peacuteritoneacuteale de CCR

ndash Oxaliplatine 30 min agrave 43o

ndash Mitomycine C 60-90 min agrave 41o

Effets secondaires Complications speacutecifiques

Fuite anastomotique

bull La grande crainte du patient et du chirurgienbull Entre 2 et 7

ndash Ileacuteocolique 1 agrave 3ndash Coloanale 10-20

bull Classiquement entre postop 5 et 7ndash 12 des fuites apparaissent apregraves 1 mois

bull Avastinndash Risque associeacute de 1 agrave 10 selon la monographie

bull Txndash NPO ATB IVndash Selon eacutetat clinique et graviteacute de la fuite SOP vs drain

Diarrheacutees chronique sp HCD

bull Reacutesection ileacutealendash Malabsorption des sels biliaires

bull Retrait de la valvule ileacuteocaecalendash Fait office de frein ileacutealndash Reflux de bacteacuteries coliques dans grecircle

bull Pullulation bacteacuterienne

bull Reacutesection cocirclon droitndash Site drsquoabsorption maximale du cocirclon

bull Txndash Lopeacuteramidendash Choleacutestyramine

Syndrome reacutesection anteacuterieure basse

bull 10 agrave 30 des RAB

bull Sx

ndash Teacutenesme

ndash Urgence de deacutefeacutecation

ndash Incontinence

bull Ameacutelioration clinique avec le temps

bull Tx

ndash Lopeacuteramide fibres po biofeedback

Reacutetention urinaire post RAB RAP

bull Peut ecirctre secondaire agrave une cystite postop

bull Peut ecirctre en lien avec un traumatisme nerveux sympathique ou parasympathique

bull Tx

ndash ATB si cystite

ndash Foley

ndash Tx HBP sous-jacente

Dysfonction eacuterectile post RAB RAP

bull Cunsolo et al 59 des pts post RAP eacuteprouvent une dysfonction eacuterectile

bull Dysfonction eacuterectilendash Atteinte des nervi erigentes (parasympathiques)

bull Eacutejaculation reacutetrogradendash Atteinte des nerfs sympathiques

bull Txndash Bonne reacuteponse habituellement avec Viagra et cie

2Radiotheacuterapie

Dr Alexandra Waters

Indications

bull Neacuteoadjuvant T3-4N+

Objectifs Diminuer les reacutecidives locoreacutegionales de moitieacute (15 vs

30 historiquement) Permettre une preacuteservation sphincteacuterienne 40 vs 20 Reacuteponse complegravete dans 15-25 (fractionnement

standard chx 6-8 semaines post)Observation non standard agrave lrsquoeacutetude

Indications

bull Adjuvantendash T3ndash T4ndash N+

ndash Traditionnellement T3 = OUI puisque diminue RLR relatif de moitieacute mais avec lrsquoameacutelioration des techniques chirurgicales beacuteneacutefice absolu moins grand que ce qursquoil eacutetait lors des eacutetudes qui ont eacutetabli la pratiquebull Omission RT peut ecirctre consideacutereacutee si tous les critegraveres suivants remplis (selon

NCCN) gr1-2 moins de 2mm envahissement meacutesorectum pas envahissement lympho-vasc ni peacuterineural rectum sup preacutesentation en comiteacute des tumeurs

ndash Plus drsquoeffets secondaires en adjuvant qursquoen adjuvantbull Grecircle prend la place du rectum moins reacutesistant agrave RTbull Justifie de tx neacuteoadjuvant malgreacute risque de sur-traiter des pT1-T2N0 (20 en

2004)

Indications

bull Pt inopeacuterable

ndash RT pas consideacutereacute tx curatif

ndash MAIS agrave reacutefeacuterer quand mecircme downstaging controcircle local palliation

Dose et fractionnement

bull 504Gy28 fractions die 5xsemainendash 25 tx au pelvis 3 tx cibleacutes sur leacutesionanastomosendash Chirurgie 6-8 semaines post

bull 25Gy5 fractions die sur 1 semaine (pas de chimiotx)ndash Mecircme volume traiteacute que fractionnement standardndash Chx 1 semaine post vs retardeacuteendash Lorsque downstaging pas neacutecessairendash Moins efficace pour leacutesions distalesndash Agrave discuter avec le chirurgien

Volume de traitement

bull Meacutesorectum en entierbull Chaicircnes ganglionnaires

ndash Iliaques internes (limite sup +- L5)

ndash Obturatricesndash Preacutesacreacuteendash Si T4 iliaques externesndash Si atteinte vagin inf

anus +- inguinaux

Preacuteparation RT

bull (Staging)

bull IRM

bull Rapport colonoscopie

bull Consultation nutrition

bull Scan planification

ndash Protocole vessie pleine opacification rectum fusion IRM

Organes agrave risque effets secondaires aigus

bull Grecirclendash Diarrheacuteesndash Freacutequence augmenteacutee des sellesndash Crampes abdondash Proctitendash Teacutenesmendash Enteacuterite

Preacutevention bon remplissage veacutesical lors de RT Gestion Imodium hydratation ro cdiff diminution apport fibres deacutecadron pause RT(rare)

bull Peaundash Retard gueacuterison plaiendash Surtout leacutesions distales dermite reacutegion peacuterianale vulvevagin

Gestion Bains de siegravege Flamazine Meacutepilex

Organes agrave risque effets secondaires aigus

bull Vessieuregravetrendash Dysurie

ndash Pollakyurie

Remplissage veacutesical lors de tx

Gestion ro infection urinaire limiter irritants (caffeacuteine ROH etc) tamsulosin et cie chez certains hommes

bull Fatigue

Effets secondaires tardifs

bull Endocrinien ndash Meacutenopause chez la femme + fibrose uteacuterinendash Fertiliteacute hommes Deacutepend de limite inf existent moyens preacuteventifs

donc normalement transitoire Reacutefeacuterence fertiliteacute prn avant tx

bull Digestifndash Diarrheacuteesndash Incontinence si leacutesion traiteacutee basse

bull Peaundash Fibrosendash Teacutelangiectasiesndash Perte pilositeacute

3Chimiotheacuterapie

Dr Sophie Savary Beacutelanger

Rocircles de la chimiotheacuterapie

bull Diminuer les reacutecidives locales

Radiosensibilisation

bull Diminuer les reacutecidives agrave distance

Rocircles de la chimiotheacuterapie

bull Diminuer les reacutecidives locales

Radiosensibilisation

bull Diminuer les reacutecidives agrave distance

httpwwwpseudoparanormalcom201106deja-vu-glitch-in-matrixhtml

Laparotomie vs laparoscopie

bull Laparoscopie

ndash Seacutejour hospitalier plus court

ndash Reprise alimentaire plus rapide

ndash Diminution douleur postopeacuteratoire

ndash Diminution risque drsquoileacuteus

ndash Diminution risque drsquohernie incisionnelle

ndash Cosmeacutetique

bull Survie et survie sans reacutecidive idem

Cancer rectal

bull Reacutesection anteacuterieurendash Incision proximale agrave la reacuteflexion peacuteritoneacuteale

bull Reacutesection anteacuterieure basse (incluant colo-anale et TaTME)ndash Incision distale agrave la reacuteflexion peacuteritoneacutealendash Conserve sphincterndash Plus ou moins ileacuteostomie de diversion temporaire

bull Reacutesection abdominopeacuterineacutealendash Reacutesection incluant le rectum au complet et les sphinctersndash Colostomie gauche permanente

bull TEMS (Transanal endoscopic microsurgery)ndash Seacutelection de patientndash Tumeur preacutecocendash Suite agrave une reacuteponse complegravete de neacuteoadjuvant

Utiliteacute de lrsquoileacuteostomie en boucle

bull Marquage preacuteopeacuteratoire par stomotheacuterapeute

bull Pour laquoproteacutegerraquo une anastomose agrave risque de fuite

ndash Anastomose rectale basse

ndash Territoire irradieacute

ndash Pt immunosupprimeacute deacutenutri

ndash Selon constats peropeacuteratoires

TME ndash Total mesorectal excision

Marge radiale circonfeacuterentielle

bull Circonferential radial margins (CRM)

bull Doit avoir une marge drsquoun mm en histopathologie

TEMS

bull Seacutelectionndash Tumeur T1 (sous muqueuse)ndash Mobilendash lt4cm de taillendash lt40 circonfeacuterence paroi rectalendash lt6 cm de la marge analendash Bien ou modeacutereacutement diffeacuterencieacutendash Absence drsquoinvasion lymphovasculairendash N0 agrave lrsquoIRM ou lrsquoEEndash sp traitements neacuteoadjuvants

bull Pas de lymphadeacutenectomiendash T1 0-15ndash T2 25

Principes oncologiques

bull Ligature de lrsquoartegravere meacutesenteacuterique infeacuterieurendash Agrave sa jonction avec lrsquoaortendash Ou apregraves la branche colique gauche

bull Marges rectales distalesndash Neacuteo rectum supeacuterieur 5 cmndash Neacuteo rectum moy et infeacuterieur

bull Souvent ad plancher pelvienbull 1 cm est toleacutereacute

bull Meacutesentegravere doit contenir au minimum 12 ganglionsndash Parfois non possible suite agrave un traitement neacuteoadjuvantndash Pas de ganglion en TEMS

bull Effectuer chirurgie entre 5 et 12 semaines post neacuteoadjuvant

Diffeacuterente approche du rectum

Approche abdominale(anteacuterieure)

Approche TaTME

Reacuteflexion peacuteritoneacuteale

TEMS

Approche posteacuterieure deKraske

Surgical Oncology

Seacutequences laquoclassiquesraquo cancer rectum

cTxNx RAB plusmn Chimio adjuvante

Rectum supeacuterieur

cT1-2N0 RAB plusmn Chimio adjuvante

Rectum moyen ou infeacuterieur

cT3-4N0 ou cTxN+RoumlTx + Chimio neacuteoadjuvante

RAB+I

RAPplusmn Chimio adjuvante

CHIP - HIPEC

bull Chimiotheacuterapie hyperthermique intrapeacuteritoneacuteale

bull Chirurgie morbide longue mais potentiellement curative en carcinomatose peacuteritoneacuteale de CCR

ndash Oxaliplatine 30 min agrave 43o

ndash Mitomycine C 60-90 min agrave 41o

Effets secondaires Complications speacutecifiques

Fuite anastomotique

bull La grande crainte du patient et du chirurgienbull Entre 2 et 7

ndash Ileacuteocolique 1 agrave 3ndash Coloanale 10-20

bull Classiquement entre postop 5 et 7ndash 12 des fuites apparaissent apregraves 1 mois

bull Avastinndash Risque associeacute de 1 agrave 10 selon la monographie

bull Txndash NPO ATB IVndash Selon eacutetat clinique et graviteacute de la fuite SOP vs drain

Diarrheacutees chronique sp HCD

bull Reacutesection ileacutealendash Malabsorption des sels biliaires

bull Retrait de la valvule ileacuteocaecalendash Fait office de frein ileacutealndash Reflux de bacteacuteries coliques dans grecircle

bull Pullulation bacteacuterienne

bull Reacutesection cocirclon droitndash Site drsquoabsorption maximale du cocirclon

bull Txndash Lopeacuteramidendash Choleacutestyramine

Syndrome reacutesection anteacuterieure basse

bull 10 agrave 30 des RAB

bull Sx

ndash Teacutenesme

ndash Urgence de deacutefeacutecation

ndash Incontinence

bull Ameacutelioration clinique avec le temps

bull Tx

ndash Lopeacuteramide fibres po biofeedback

Reacutetention urinaire post RAB RAP

bull Peut ecirctre secondaire agrave une cystite postop

bull Peut ecirctre en lien avec un traumatisme nerveux sympathique ou parasympathique

bull Tx

ndash ATB si cystite

ndash Foley

ndash Tx HBP sous-jacente

Dysfonction eacuterectile post RAB RAP

bull Cunsolo et al 59 des pts post RAP eacuteprouvent une dysfonction eacuterectile

bull Dysfonction eacuterectilendash Atteinte des nervi erigentes (parasympathiques)

bull Eacutejaculation reacutetrogradendash Atteinte des nerfs sympathiques

bull Txndash Bonne reacuteponse habituellement avec Viagra et cie

2Radiotheacuterapie

Dr Alexandra Waters

Indications

bull Neacuteoadjuvant T3-4N+

Objectifs Diminuer les reacutecidives locoreacutegionales de moitieacute (15 vs

30 historiquement) Permettre une preacuteservation sphincteacuterienne 40 vs 20 Reacuteponse complegravete dans 15-25 (fractionnement

standard chx 6-8 semaines post)Observation non standard agrave lrsquoeacutetude

Indications

bull Adjuvantendash T3ndash T4ndash N+

ndash Traditionnellement T3 = OUI puisque diminue RLR relatif de moitieacute mais avec lrsquoameacutelioration des techniques chirurgicales beacuteneacutefice absolu moins grand que ce qursquoil eacutetait lors des eacutetudes qui ont eacutetabli la pratiquebull Omission RT peut ecirctre consideacutereacutee si tous les critegraveres suivants remplis (selon

NCCN) gr1-2 moins de 2mm envahissement meacutesorectum pas envahissement lympho-vasc ni peacuterineural rectum sup preacutesentation en comiteacute des tumeurs

ndash Plus drsquoeffets secondaires en adjuvant qursquoen adjuvantbull Grecircle prend la place du rectum moins reacutesistant agrave RTbull Justifie de tx neacuteoadjuvant malgreacute risque de sur-traiter des pT1-T2N0 (20 en

2004)

Indications

bull Pt inopeacuterable

ndash RT pas consideacutereacute tx curatif

ndash MAIS agrave reacutefeacuterer quand mecircme downstaging controcircle local palliation

Dose et fractionnement

bull 504Gy28 fractions die 5xsemainendash 25 tx au pelvis 3 tx cibleacutes sur leacutesionanastomosendash Chirurgie 6-8 semaines post

bull 25Gy5 fractions die sur 1 semaine (pas de chimiotx)ndash Mecircme volume traiteacute que fractionnement standardndash Chx 1 semaine post vs retardeacuteendash Lorsque downstaging pas neacutecessairendash Moins efficace pour leacutesions distalesndash Agrave discuter avec le chirurgien

Volume de traitement

bull Meacutesorectum en entierbull Chaicircnes ganglionnaires

ndash Iliaques internes (limite sup +- L5)

ndash Obturatricesndash Preacutesacreacuteendash Si T4 iliaques externesndash Si atteinte vagin inf

anus +- inguinaux

Preacuteparation RT

bull (Staging)

bull IRM

bull Rapport colonoscopie

bull Consultation nutrition

bull Scan planification

ndash Protocole vessie pleine opacification rectum fusion IRM

Organes agrave risque effets secondaires aigus

bull Grecirclendash Diarrheacuteesndash Freacutequence augmenteacutee des sellesndash Crampes abdondash Proctitendash Teacutenesmendash Enteacuterite

Preacutevention bon remplissage veacutesical lors de RT Gestion Imodium hydratation ro cdiff diminution apport fibres deacutecadron pause RT(rare)

bull Peaundash Retard gueacuterison plaiendash Surtout leacutesions distales dermite reacutegion peacuterianale vulvevagin

Gestion Bains de siegravege Flamazine Meacutepilex

Organes agrave risque effets secondaires aigus

bull Vessieuregravetrendash Dysurie

ndash Pollakyurie

Remplissage veacutesical lors de tx

Gestion ro infection urinaire limiter irritants (caffeacuteine ROH etc) tamsulosin et cie chez certains hommes

bull Fatigue

Effets secondaires tardifs

bull Endocrinien ndash Meacutenopause chez la femme + fibrose uteacuterinendash Fertiliteacute hommes Deacutepend de limite inf existent moyens preacuteventifs

donc normalement transitoire Reacutefeacuterence fertiliteacute prn avant tx

bull Digestifndash Diarrheacuteesndash Incontinence si leacutesion traiteacutee basse

bull Peaundash Fibrosendash Teacutelangiectasiesndash Perte pilositeacute

3Chimiotheacuterapie

Dr Sophie Savary Beacutelanger

Rocircles de la chimiotheacuterapie

bull Diminuer les reacutecidives locales

Radiosensibilisation

bull Diminuer les reacutecidives agrave distance

Rocircles de la chimiotheacuterapie

bull Diminuer les reacutecidives locales

Radiosensibilisation

bull Diminuer les reacutecidives agrave distance

httpwwwpseudoparanormalcom201106deja-vu-glitch-in-matrixhtml

Cancer rectal

bull Reacutesection anteacuterieurendash Incision proximale agrave la reacuteflexion peacuteritoneacuteale

bull Reacutesection anteacuterieure basse (incluant colo-anale et TaTME)ndash Incision distale agrave la reacuteflexion peacuteritoneacutealendash Conserve sphincterndash Plus ou moins ileacuteostomie de diversion temporaire

bull Reacutesection abdominopeacuterineacutealendash Reacutesection incluant le rectum au complet et les sphinctersndash Colostomie gauche permanente

bull TEMS (Transanal endoscopic microsurgery)ndash Seacutelection de patientndash Tumeur preacutecocendash Suite agrave une reacuteponse complegravete de neacuteoadjuvant

Utiliteacute de lrsquoileacuteostomie en boucle

bull Marquage preacuteopeacuteratoire par stomotheacuterapeute

bull Pour laquoproteacutegerraquo une anastomose agrave risque de fuite

ndash Anastomose rectale basse

ndash Territoire irradieacute

ndash Pt immunosupprimeacute deacutenutri

ndash Selon constats peropeacuteratoires

TME ndash Total mesorectal excision

Marge radiale circonfeacuterentielle

bull Circonferential radial margins (CRM)

bull Doit avoir une marge drsquoun mm en histopathologie

TEMS

bull Seacutelectionndash Tumeur T1 (sous muqueuse)ndash Mobilendash lt4cm de taillendash lt40 circonfeacuterence paroi rectalendash lt6 cm de la marge analendash Bien ou modeacutereacutement diffeacuterencieacutendash Absence drsquoinvasion lymphovasculairendash N0 agrave lrsquoIRM ou lrsquoEEndash sp traitements neacuteoadjuvants

bull Pas de lymphadeacutenectomiendash T1 0-15ndash T2 25

Principes oncologiques

bull Ligature de lrsquoartegravere meacutesenteacuterique infeacuterieurendash Agrave sa jonction avec lrsquoaortendash Ou apregraves la branche colique gauche

bull Marges rectales distalesndash Neacuteo rectum supeacuterieur 5 cmndash Neacuteo rectum moy et infeacuterieur

bull Souvent ad plancher pelvienbull 1 cm est toleacutereacute

bull Meacutesentegravere doit contenir au minimum 12 ganglionsndash Parfois non possible suite agrave un traitement neacuteoadjuvantndash Pas de ganglion en TEMS

bull Effectuer chirurgie entre 5 et 12 semaines post neacuteoadjuvant

Diffeacuterente approche du rectum

Approche abdominale(anteacuterieure)

Approche TaTME

Reacuteflexion peacuteritoneacuteale

TEMS

Approche posteacuterieure deKraske

Surgical Oncology

Seacutequences laquoclassiquesraquo cancer rectum

cTxNx RAB plusmn Chimio adjuvante

Rectum supeacuterieur

cT1-2N0 RAB plusmn Chimio adjuvante

Rectum moyen ou infeacuterieur

cT3-4N0 ou cTxN+RoumlTx + Chimio neacuteoadjuvante

RAB+I

RAPplusmn Chimio adjuvante

CHIP - HIPEC

bull Chimiotheacuterapie hyperthermique intrapeacuteritoneacuteale

bull Chirurgie morbide longue mais potentiellement curative en carcinomatose peacuteritoneacuteale de CCR

ndash Oxaliplatine 30 min agrave 43o

ndash Mitomycine C 60-90 min agrave 41o

Effets secondaires Complications speacutecifiques

Fuite anastomotique

bull La grande crainte du patient et du chirurgienbull Entre 2 et 7

ndash Ileacuteocolique 1 agrave 3ndash Coloanale 10-20

bull Classiquement entre postop 5 et 7ndash 12 des fuites apparaissent apregraves 1 mois

bull Avastinndash Risque associeacute de 1 agrave 10 selon la monographie

bull Txndash NPO ATB IVndash Selon eacutetat clinique et graviteacute de la fuite SOP vs drain

Diarrheacutees chronique sp HCD

bull Reacutesection ileacutealendash Malabsorption des sels biliaires

bull Retrait de la valvule ileacuteocaecalendash Fait office de frein ileacutealndash Reflux de bacteacuteries coliques dans grecircle

bull Pullulation bacteacuterienne

bull Reacutesection cocirclon droitndash Site drsquoabsorption maximale du cocirclon

bull Txndash Lopeacuteramidendash Choleacutestyramine

Syndrome reacutesection anteacuterieure basse

bull 10 agrave 30 des RAB

bull Sx

ndash Teacutenesme

ndash Urgence de deacutefeacutecation

ndash Incontinence

bull Ameacutelioration clinique avec le temps

bull Tx

ndash Lopeacuteramide fibres po biofeedback

Reacutetention urinaire post RAB RAP

bull Peut ecirctre secondaire agrave une cystite postop

bull Peut ecirctre en lien avec un traumatisme nerveux sympathique ou parasympathique

bull Tx

ndash ATB si cystite

ndash Foley

ndash Tx HBP sous-jacente

Dysfonction eacuterectile post RAB RAP

bull Cunsolo et al 59 des pts post RAP eacuteprouvent une dysfonction eacuterectile

bull Dysfonction eacuterectilendash Atteinte des nervi erigentes (parasympathiques)

bull Eacutejaculation reacutetrogradendash Atteinte des nerfs sympathiques

bull Txndash Bonne reacuteponse habituellement avec Viagra et cie

2Radiotheacuterapie

Dr Alexandra Waters

Indications

bull Neacuteoadjuvant T3-4N+

Objectifs Diminuer les reacutecidives locoreacutegionales de moitieacute (15 vs

30 historiquement) Permettre une preacuteservation sphincteacuterienne 40 vs 20 Reacuteponse complegravete dans 15-25 (fractionnement

standard chx 6-8 semaines post)Observation non standard agrave lrsquoeacutetude

Indications

bull Adjuvantendash T3ndash T4ndash N+

ndash Traditionnellement T3 = OUI puisque diminue RLR relatif de moitieacute mais avec lrsquoameacutelioration des techniques chirurgicales beacuteneacutefice absolu moins grand que ce qursquoil eacutetait lors des eacutetudes qui ont eacutetabli la pratiquebull Omission RT peut ecirctre consideacutereacutee si tous les critegraveres suivants remplis (selon

NCCN) gr1-2 moins de 2mm envahissement meacutesorectum pas envahissement lympho-vasc ni peacuterineural rectum sup preacutesentation en comiteacute des tumeurs

ndash Plus drsquoeffets secondaires en adjuvant qursquoen adjuvantbull Grecircle prend la place du rectum moins reacutesistant agrave RTbull Justifie de tx neacuteoadjuvant malgreacute risque de sur-traiter des pT1-T2N0 (20 en

2004)

Indications

bull Pt inopeacuterable

ndash RT pas consideacutereacute tx curatif

ndash MAIS agrave reacutefeacuterer quand mecircme downstaging controcircle local palliation

Dose et fractionnement

bull 504Gy28 fractions die 5xsemainendash 25 tx au pelvis 3 tx cibleacutes sur leacutesionanastomosendash Chirurgie 6-8 semaines post

bull 25Gy5 fractions die sur 1 semaine (pas de chimiotx)ndash Mecircme volume traiteacute que fractionnement standardndash Chx 1 semaine post vs retardeacuteendash Lorsque downstaging pas neacutecessairendash Moins efficace pour leacutesions distalesndash Agrave discuter avec le chirurgien

Volume de traitement

bull Meacutesorectum en entierbull Chaicircnes ganglionnaires

ndash Iliaques internes (limite sup +- L5)

ndash Obturatricesndash Preacutesacreacuteendash Si T4 iliaques externesndash Si atteinte vagin inf

anus +- inguinaux

Preacuteparation RT

bull (Staging)

bull IRM

bull Rapport colonoscopie

bull Consultation nutrition

bull Scan planification

ndash Protocole vessie pleine opacification rectum fusion IRM

Organes agrave risque effets secondaires aigus

bull Grecirclendash Diarrheacuteesndash Freacutequence augmenteacutee des sellesndash Crampes abdondash Proctitendash Teacutenesmendash Enteacuterite

Preacutevention bon remplissage veacutesical lors de RT Gestion Imodium hydratation ro cdiff diminution apport fibres deacutecadron pause RT(rare)

bull Peaundash Retard gueacuterison plaiendash Surtout leacutesions distales dermite reacutegion peacuterianale vulvevagin

Gestion Bains de siegravege Flamazine Meacutepilex

Organes agrave risque effets secondaires aigus

bull Vessieuregravetrendash Dysurie

ndash Pollakyurie

Remplissage veacutesical lors de tx

Gestion ro infection urinaire limiter irritants (caffeacuteine ROH etc) tamsulosin et cie chez certains hommes

bull Fatigue

Effets secondaires tardifs

bull Endocrinien ndash Meacutenopause chez la femme + fibrose uteacuterinendash Fertiliteacute hommes Deacutepend de limite inf existent moyens preacuteventifs

donc normalement transitoire Reacutefeacuterence fertiliteacute prn avant tx

bull Digestifndash Diarrheacuteesndash Incontinence si leacutesion traiteacutee basse

bull Peaundash Fibrosendash Teacutelangiectasiesndash Perte pilositeacute

3Chimiotheacuterapie

Dr Sophie Savary Beacutelanger

Rocircles de la chimiotheacuterapie

bull Diminuer les reacutecidives locales

Radiosensibilisation

bull Diminuer les reacutecidives agrave distance

Rocircles de la chimiotheacuterapie

bull Diminuer les reacutecidives locales

Radiosensibilisation

bull Diminuer les reacutecidives agrave distance

httpwwwpseudoparanormalcom201106deja-vu-glitch-in-matrixhtml

Utiliteacute de lrsquoileacuteostomie en boucle

bull Marquage preacuteopeacuteratoire par stomotheacuterapeute

bull Pour laquoproteacutegerraquo une anastomose agrave risque de fuite

ndash Anastomose rectale basse

ndash Territoire irradieacute

ndash Pt immunosupprimeacute deacutenutri

ndash Selon constats peropeacuteratoires

TME ndash Total mesorectal excision

Marge radiale circonfeacuterentielle

bull Circonferential radial margins (CRM)

bull Doit avoir une marge drsquoun mm en histopathologie

TEMS

bull Seacutelectionndash Tumeur T1 (sous muqueuse)ndash Mobilendash lt4cm de taillendash lt40 circonfeacuterence paroi rectalendash lt6 cm de la marge analendash Bien ou modeacutereacutement diffeacuterencieacutendash Absence drsquoinvasion lymphovasculairendash N0 agrave lrsquoIRM ou lrsquoEEndash sp traitements neacuteoadjuvants

bull Pas de lymphadeacutenectomiendash T1 0-15ndash T2 25

Principes oncologiques

bull Ligature de lrsquoartegravere meacutesenteacuterique infeacuterieurendash Agrave sa jonction avec lrsquoaortendash Ou apregraves la branche colique gauche

bull Marges rectales distalesndash Neacuteo rectum supeacuterieur 5 cmndash Neacuteo rectum moy et infeacuterieur

bull Souvent ad plancher pelvienbull 1 cm est toleacutereacute

bull Meacutesentegravere doit contenir au minimum 12 ganglionsndash Parfois non possible suite agrave un traitement neacuteoadjuvantndash Pas de ganglion en TEMS

bull Effectuer chirurgie entre 5 et 12 semaines post neacuteoadjuvant

Diffeacuterente approche du rectum

Approche abdominale(anteacuterieure)

Approche TaTME

Reacuteflexion peacuteritoneacuteale

TEMS

Approche posteacuterieure deKraske

Surgical Oncology

Seacutequences laquoclassiquesraquo cancer rectum

cTxNx RAB plusmn Chimio adjuvante

Rectum supeacuterieur

cT1-2N0 RAB plusmn Chimio adjuvante

Rectum moyen ou infeacuterieur

cT3-4N0 ou cTxN+RoumlTx + Chimio neacuteoadjuvante

RAB+I

RAPplusmn Chimio adjuvante

CHIP - HIPEC

bull Chimiotheacuterapie hyperthermique intrapeacuteritoneacuteale

bull Chirurgie morbide longue mais potentiellement curative en carcinomatose peacuteritoneacuteale de CCR

ndash Oxaliplatine 30 min agrave 43o

ndash Mitomycine C 60-90 min agrave 41o

Effets secondaires Complications speacutecifiques

Fuite anastomotique

bull La grande crainte du patient et du chirurgienbull Entre 2 et 7

ndash Ileacuteocolique 1 agrave 3ndash Coloanale 10-20

bull Classiquement entre postop 5 et 7ndash 12 des fuites apparaissent apregraves 1 mois

bull Avastinndash Risque associeacute de 1 agrave 10 selon la monographie

bull Txndash NPO ATB IVndash Selon eacutetat clinique et graviteacute de la fuite SOP vs drain

Diarrheacutees chronique sp HCD

bull Reacutesection ileacutealendash Malabsorption des sels biliaires

bull Retrait de la valvule ileacuteocaecalendash Fait office de frein ileacutealndash Reflux de bacteacuteries coliques dans grecircle

bull Pullulation bacteacuterienne

bull Reacutesection cocirclon droitndash Site drsquoabsorption maximale du cocirclon

bull Txndash Lopeacuteramidendash Choleacutestyramine

Syndrome reacutesection anteacuterieure basse

bull 10 agrave 30 des RAB

bull Sx

ndash Teacutenesme

ndash Urgence de deacutefeacutecation

ndash Incontinence

bull Ameacutelioration clinique avec le temps

bull Tx

ndash Lopeacuteramide fibres po biofeedback

Reacutetention urinaire post RAB RAP

bull Peut ecirctre secondaire agrave une cystite postop

bull Peut ecirctre en lien avec un traumatisme nerveux sympathique ou parasympathique

bull Tx

ndash ATB si cystite

ndash Foley

ndash Tx HBP sous-jacente

Dysfonction eacuterectile post RAB RAP

bull Cunsolo et al 59 des pts post RAP eacuteprouvent une dysfonction eacuterectile

bull Dysfonction eacuterectilendash Atteinte des nervi erigentes (parasympathiques)

bull Eacutejaculation reacutetrogradendash Atteinte des nerfs sympathiques

bull Txndash Bonne reacuteponse habituellement avec Viagra et cie

2Radiotheacuterapie

Dr Alexandra Waters

Indications

bull Neacuteoadjuvant T3-4N+

Objectifs Diminuer les reacutecidives locoreacutegionales de moitieacute (15 vs

30 historiquement) Permettre une preacuteservation sphincteacuterienne 40 vs 20 Reacuteponse complegravete dans 15-25 (fractionnement

standard chx 6-8 semaines post)Observation non standard agrave lrsquoeacutetude

Indications

bull Adjuvantendash T3ndash T4ndash N+

ndash Traditionnellement T3 = OUI puisque diminue RLR relatif de moitieacute mais avec lrsquoameacutelioration des techniques chirurgicales beacuteneacutefice absolu moins grand que ce qursquoil eacutetait lors des eacutetudes qui ont eacutetabli la pratiquebull Omission RT peut ecirctre consideacutereacutee si tous les critegraveres suivants remplis (selon

NCCN) gr1-2 moins de 2mm envahissement meacutesorectum pas envahissement lympho-vasc ni peacuterineural rectum sup preacutesentation en comiteacute des tumeurs

ndash Plus drsquoeffets secondaires en adjuvant qursquoen adjuvantbull Grecircle prend la place du rectum moins reacutesistant agrave RTbull Justifie de tx neacuteoadjuvant malgreacute risque de sur-traiter des pT1-T2N0 (20 en

2004)

Indications

bull Pt inopeacuterable

ndash RT pas consideacutereacute tx curatif

ndash MAIS agrave reacutefeacuterer quand mecircme downstaging controcircle local palliation

Dose et fractionnement

bull 504Gy28 fractions die 5xsemainendash 25 tx au pelvis 3 tx cibleacutes sur leacutesionanastomosendash Chirurgie 6-8 semaines post

bull 25Gy5 fractions die sur 1 semaine (pas de chimiotx)ndash Mecircme volume traiteacute que fractionnement standardndash Chx 1 semaine post vs retardeacuteendash Lorsque downstaging pas neacutecessairendash Moins efficace pour leacutesions distalesndash Agrave discuter avec le chirurgien

Volume de traitement

bull Meacutesorectum en entierbull Chaicircnes ganglionnaires

ndash Iliaques internes (limite sup +- L5)

ndash Obturatricesndash Preacutesacreacuteendash Si T4 iliaques externesndash Si atteinte vagin inf

anus +- inguinaux

Preacuteparation RT

bull (Staging)

bull IRM

bull Rapport colonoscopie

bull Consultation nutrition

bull Scan planification

ndash Protocole vessie pleine opacification rectum fusion IRM

Organes agrave risque effets secondaires aigus

bull Grecirclendash Diarrheacuteesndash Freacutequence augmenteacutee des sellesndash Crampes abdondash Proctitendash Teacutenesmendash Enteacuterite

Preacutevention bon remplissage veacutesical lors de RT Gestion Imodium hydratation ro cdiff diminution apport fibres deacutecadron pause RT(rare)

bull Peaundash Retard gueacuterison plaiendash Surtout leacutesions distales dermite reacutegion peacuterianale vulvevagin

Gestion Bains de siegravege Flamazine Meacutepilex

Organes agrave risque effets secondaires aigus

bull Vessieuregravetrendash Dysurie

ndash Pollakyurie

Remplissage veacutesical lors de tx

Gestion ro infection urinaire limiter irritants (caffeacuteine ROH etc) tamsulosin et cie chez certains hommes

bull Fatigue

Effets secondaires tardifs

bull Endocrinien ndash Meacutenopause chez la femme + fibrose uteacuterinendash Fertiliteacute hommes Deacutepend de limite inf existent moyens preacuteventifs

donc normalement transitoire Reacutefeacuterence fertiliteacute prn avant tx

bull Digestifndash Diarrheacuteesndash Incontinence si leacutesion traiteacutee basse

bull Peaundash Fibrosendash Teacutelangiectasiesndash Perte pilositeacute

3Chimiotheacuterapie

Dr Sophie Savary Beacutelanger

Rocircles de la chimiotheacuterapie

bull Diminuer les reacutecidives locales

Radiosensibilisation

bull Diminuer les reacutecidives agrave distance

Rocircles de la chimiotheacuterapie

bull Diminuer les reacutecidives locales

Radiosensibilisation

bull Diminuer les reacutecidives agrave distance

httpwwwpseudoparanormalcom201106deja-vu-glitch-in-matrixhtml

TME ndash Total mesorectal excision

Marge radiale circonfeacuterentielle

bull Circonferential radial margins (CRM)

bull Doit avoir une marge drsquoun mm en histopathologie

TEMS

bull Seacutelectionndash Tumeur T1 (sous muqueuse)ndash Mobilendash lt4cm de taillendash lt40 circonfeacuterence paroi rectalendash lt6 cm de la marge analendash Bien ou modeacutereacutement diffeacuterencieacutendash Absence drsquoinvasion lymphovasculairendash N0 agrave lrsquoIRM ou lrsquoEEndash sp traitements neacuteoadjuvants

bull Pas de lymphadeacutenectomiendash T1 0-15ndash T2 25

Principes oncologiques

bull Ligature de lrsquoartegravere meacutesenteacuterique infeacuterieurendash Agrave sa jonction avec lrsquoaortendash Ou apregraves la branche colique gauche

bull Marges rectales distalesndash Neacuteo rectum supeacuterieur 5 cmndash Neacuteo rectum moy et infeacuterieur

bull Souvent ad plancher pelvienbull 1 cm est toleacutereacute

bull Meacutesentegravere doit contenir au minimum 12 ganglionsndash Parfois non possible suite agrave un traitement neacuteoadjuvantndash Pas de ganglion en TEMS

bull Effectuer chirurgie entre 5 et 12 semaines post neacuteoadjuvant

Diffeacuterente approche du rectum

Approche abdominale(anteacuterieure)

Approche TaTME

Reacuteflexion peacuteritoneacuteale

TEMS

Approche posteacuterieure deKraske

Surgical Oncology

Seacutequences laquoclassiquesraquo cancer rectum

cTxNx RAB plusmn Chimio adjuvante

Rectum supeacuterieur

cT1-2N0 RAB plusmn Chimio adjuvante

Rectum moyen ou infeacuterieur

cT3-4N0 ou cTxN+RoumlTx + Chimio neacuteoadjuvante

RAB+I

RAPplusmn Chimio adjuvante

CHIP - HIPEC

bull Chimiotheacuterapie hyperthermique intrapeacuteritoneacuteale

bull Chirurgie morbide longue mais potentiellement curative en carcinomatose peacuteritoneacuteale de CCR

ndash Oxaliplatine 30 min agrave 43o

ndash Mitomycine C 60-90 min agrave 41o

Effets secondaires Complications speacutecifiques

Fuite anastomotique

bull La grande crainte du patient et du chirurgienbull Entre 2 et 7

ndash Ileacuteocolique 1 agrave 3ndash Coloanale 10-20

bull Classiquement entre postop 5 et 7ndash 12 des fuites apparaissent apregraves 1 mois

bull Avastinndash Risque associeacute de 1 agrave 10 selon la monographie

bull Txndash NPO ATB IVndash Selon eacutetat clinique et graviteacute de la fuite SOP vs drain

Diarrheacutees chronique sp HCD

bull Reacutesection ileacutealendash Malabsorption des sels biliaires

bull Retrait de la valvule ileacuteocaecalendash Fait office de frein ileacutealndash Reflux de bacteacuteries coliques dans grecircle

bull Pullulation bacteacuterienne

bull Reacutesection cocirclon droitndash Site drsquoabsorption maximale du cocirclon

bull Txndash Lopeacuteramidendash Choleacutestyramine

Syndrome reacutesection anteacuterieure basse

bull 10 agrave 30 des RAB

bull Sx

ndash Teacutenesme

ndash Urgence de deacutefeacutecation

ndash Incontinence

bull Ameacutelioration clinique avec le temps

bull Tx

ndash Lopeacuteramide fibres po biofeedback

Reacutetention urinaire post RAB RAP

bull Peut ecirctre secondaire agrave une cystite postop

bull Peut ecirctre en lien avec un traumatisme nerveux sympathique ou parasympathique

bull Tx

ndash ATB si cystite

ndash Foley

ndash Tx HBP sous-jacente

Dysfonction eacuterectile post RAB RAP

bull Cunsolo et al 59 des pts post RAP eacuteprouvent une dysfonction eacuterectile

bull Dysfonction eacuterectilendash Atteinte des nervi erigentes (parasympathiques)

bull Eacutejaculation reacutetrogradendash Atteinte des nerfs sympathiques

bull Txndash Bonne reacuteponse habituellement avec Viagra et cie

2Radiotheacuterapie

Dr Alexandra Waters

Indications

bull Neacuteoadjuvant T3-4N+

Objectifs Diminuer les reacutecidives locoreacutegionales de moitieacute (15 vs

30 historiquement) Permettre une preacuteservation sphincteacuterienne 40 vs 20 Reacuteponse complegravete dans 15-25 (fractionnement

standard chx 6-8 semaines post)Observation non standard agrave lrsquoeacutetude

Indications

bull Adjuvantendash T3ndash T4ndash N+

ndash Traditionnellement T3 = OUI puisque diminue RLR relatif de moitieacute mais avec lrsquoameacutelioration des techniques chirurgicales beacuteneacutefice absolu moins grand que ce qursquoil eacutetait lors des eacutetudes qui ont eacutetabli la pratiquebull Omission RT peut ecirctre consideacutereacutee si tous les critegraveres suivants remplis (selon

NCCN) gr1-2 moins de 2mm envahissement meacutesorectum pas envahissement lympho-vasc ni peacuterineural rectum sup preacutesentation en comiteacute des tumeurs

ndash Plus drsquoeffets secondaires en adjuvant qursquoen adjuvantbull Grecircle prend la place du rectum moins reacutesistant agrave RTbull Justifie de tx neacuteoadjuvant malgreacute risque de sur-traiter des pT1-T2N0 (20 en

2004)

Indications

bull Pt inopeacuterable

ndash RT pas consideacutereacute tx curatif

ndash MAIS agrave reacutefeacuterer quand mecircme downstaging controcircle local palliation

Dose et fractionnement

bull 504Gy28 fractions die 5xsemainendash 25 tx au pelvis 3 tx cibleacutes sur leacutesionanastomosendash Chirurgie 6-8 semaines post

bull 25Gy5 fractions die sur 1 semaine (pas de chimiotx)ndash Mecircme volume traiteacute que fractionnement standardndash Chx 1 semaine post vs retardeacuteendash Lorsque downstaging pas neacutecessairendash Moins efficace pour leacutesions distalesndash Agrave discuter avec le chirurgien

Volume de traitement

bull Meacutesorectum en entierbull Chaicircnes ganglionnaires

ndash Iliaques internes (limite sup +- L5)

ndash Obturatricesndash Preacutesacreacuteendash Si T4 iliaques externesndash Si atteinte vagin inf

anus +- inguinaux

Preacuteparation RT

bull (Staging)

bull IRM

bull Rapport colonoscopie

bull Consultation nutrition

bull Scan planification

ndash Protocole vessie pleine opacification rectum fusion IRM

Organes agrave risque effets secondaires aigus

bull Grecirclendash Diarrheacuteesndash Freacutequence augmenteacutee des sellesndash Crampes abdondash Proctitendash Teacutenesmendash Enteacuterite

Preacutevention bon remplissage veacutesical lors de RT Gestion Imodium hydratation ro cdiff diminution apport fibres deacutecadron pause RT(rare)

bull Peaundash Retard gueacuterison plaiendash Surtout leacutesions distales dermite reacutegion peacuterianale vulvevagin

Gestion Bains de siegravege Flamazine Meacutepilex

Organes agrave risque effets secondaires aigus

bull Vessieuregravetrendash Dysurie

ndash Pollakyurie

Remplissage veacutesical lors de tx

Gestion ro infection urinaire limiter irritants (caffeacuteine ROH etc) tamsulosin et cie chez certains hommes

bull Fatigue

Effets secondaires tardifs

bull Endocrinien ndash Meacutenopause chez la femme + fibrose uteacuterinendash Fertiliteacute hommes Deacutepend de limite inf existent moyens preacuteventifs

donc normalement transitoire Reacutefeacuterence fertiliteacute prn avant tx

bull Digestifndash Diarrheacuteesndash Incontinence si leacutesion traiteacutee basse

bull Peaundash Fibrosendash Teacutelangiectasiesndash Perte pilositeacute

3Chimiotheacuterapie

Dr Sophie Savary Beacutelanger

Rocircles de la chimiotheacuterapie

bull Diminuer les reacutecidives locales

Radiosensibilisation

bull Diminuer les reacutecidives agrave distance

Rocircles de la chimiotheacuterapie

bull Diminuer les reacutecidives locales

Radiosensibilisation

bull Diminuer les reacutecidives agrave distance

httpwwwpseudoparanormalcom201106deja-vu-glitch-in-matrixhtml

Marge radiale circonfeacuterentielle

bull Circonferential radial margins (CRM)

bull Doit avoir une marge drsquoun mm en histopathologie

TEMS

bull Seacutelectionndash Tumeur T1 (sous muqueuse)ndash Mobilendash lt4cm de taillendash lt40 circonfeacuterence paroi rectalendash lt6 cm de la marge analendash Bien ou modeacutereacutement diffeacuterencieacutendash Absence drsquoinvasion lymphovasculairendash N0 agrave lrsquoIRM ou lrsquoEEndash sp traitements neacuteoadjuvants

bull Pas de lymphadeacutenectomiendash T1 0-15ndash T2 25

Principes oncologiques

bull Ligature de lrsquoartegravere meacutesenteacuterique infeacuterieurendash Agrave sa jonction avec lrsquoaortendash Ou apregraves la branche colique gauche

bull Marges rectales distalesndash Neacuteo rectum supeacuterieur 5 cmndash Neacuteo rectum moy et infeacuterieur

bull Souvent ad plancher pelvienbull 1 cm est toleacutereacute

bull Meacutesentegravere doit contenir au minimum 12 ganglionsndash Parfois non possible suite agrave un traitement neacuteoadjuvantndash Pas de ganglion en TEMS

bull Effectuer chirurgie entre 5 et 12 semaines post neacuteoadjuvant

Diffeacuterente approche du rectum

Approche abdominale(anteacuterieure)

Approche TaTME

Reacuteflexion peacuteritoneacuteale

TEMS

Approche posteacuterieure deKraske

Surgical Oncology

Seacutequences laquoclassiquesraquo cancer rectum

cTxNx RAB plusmn Chimio adjuvante

Rectum supeacuterieur

cT1-2N0 RAB plusmn Chimio adjuvante

Rectum moyen ou infeacuterieur

cT3-4N0 ou cTxN+RoumlTx + Chimio neacuteoadjuvante

RAB+I

RAPplusmn Chimio adjuvante

CHIP - HIPEC

bull Chimiotheacuterapie hyperthermique intrapeacuteritoneacuteale

bull Chirurgie morbide longue mais potentiellement curative en carcinomatose peacuteritoneacuteale de CCR

ndash Oxaliplatine 30 min agrave 43o

ndash Mitomycine C 60-90 min agrave 41o

Effets secondaires Complications speacutecifiques

Fuite anastomotique

bull La grande crainte du patient et du chirurgienbull Entre 2 et 7

ndash Ileacuteocolique 1 agrave 3ndash Coloanale 10-20

bull Classiquement entre postop 5 et 7ndash 12 des fuites apparaissent apregraves 1 mois

bull Avastinndash Risque associeacute de 1 agrave 10 selon la monographie

bull Txndash NPO ATB IVndash Selon eacutetat clinique et graviteacute de la fuite SOP vs drain

Diarrheacutees chronique sp HCD

bull Reacutesection ileacutealendash Malabsorption des sels biliaires

bull Retrait de la valvule ileacuteocaecalendash Fait office de frein ileacutealndash Reflux de bacteacuteries coliques dans grecircle

bull Pullulation bacteacuterienne

bull Reacutesection cocirclon droitndash Site drsquoabsorption maximale du cocirclon

bull Txndash Lopeacuteramidendash Choleacutestyramine

Syndrome reacutesection anteacuterieure basse

bull 10 agrave 30 des RAB

bull Sx

ndash Teacutenesme

ndash Urgence de deacutefeacutecation

ndash Incontinence

bull Ameacutelioration clinique avec le temps

bull Tx

ndash Lopeacuteramide fibres po biofeedback

Reacutetention urinaire post RAB RAP

bull Peut ecirctre secondaire agrave une cystite postop

bull Peut ecirctre en lien avec un traumatisme nerveux sympathique ou parasympathique

bull Tx

ndash ATB si cystite

ndash Foley

ndash Tx HBP sous-jacente

Dysfonction eacuterectile post RAB RAP

bull Cunsolo et al 59 des pts post RAP eacuteprouvent une dysfonction eacuterectile

bull Dysfonction eacuterectilendash Atteinte des nervi erigentes (parasympathiques)

bull Eacutejaculation reacutetrogradendash Atteinte des nerfs sympathiques

bull Txndash Bonne reacuteponse habituellement avec Viagra et cie

2Radiotheacuterapie

Dr Alexandra Waters

Indications

bull Neacuteoadjuvant T3-4N+

Objectifs Diminuer les reacutecidives locoreacutegionales de moitieacute (15 vs

30 historiquement) Permettre une preacuteservation sphincteacuterienne 40 vs 20 Reacuteponse complegravete dans 15-25 (fractionnement

standard chx 6-8 semaines post)Observation non standard agrave lrsquoeacutetude

Indications

bull Adjuvantendash T3ndash T4ndash N+

ndash Traditionnellement T3 = OUI puisque diminue RLR relatif de moitieacute mais avec lrsquoameacutelioration des techniques chirurgicales beacuteneacutefice absolu moins grand que ce qursquoil eacutetait lors des eacutetudes qui ont eacutetabli la pratiquebull Omission RT peut ecirctre consideacutereacutee si tous les critegraveres suivants remplis (selon

NCCN) gr1-2 moins de 2mm envahissement meacutesorectum pas envahissement lympho-vasc ni peacuterineural rectum sup preacutesentation en comiteacute des tumeurs

ndash Plus drsquoeffets secondaires en adjuvant qursquoen adjuvantbull Grecircle prend la place du rectum moins reacutesistant agrave RTbull Justifie de tx neacuteoadjuvant malgreacute risque de sur-traiter des pT1-T2N0 (20 en

2004)

Indications

bull Pt inopeacuterable

ndash RT pas consideacutereacute tx curatif

ndash MAIS agrave reacutefeacuterer quand mecircme downstaging controcircle local palliation

Dose et fractionnement

bull 504Gy28 fractions die 5xsemainendash 25 tx au pelvis 3 tx cibleacutes sur leacutesionanastomosendash Chirurgie 6-8 semaines post

bull 25Gy5 fractions die sur 1 semaine (pas de chimiotx)ndash Mecircme volume traiteacute que fractionnement standardndash Chx 1 semaine post vs retardeacuteendash Lorsque downstaging pas neacutecessairendash Moins efficace pour leacutesions distalesndash Agrave discuter avec le chirurgien

Volume de traitement

bull Meacutesorectum en entierbull Chaicircnes ganglionnaires

ndash Iliaques internes (limite sup +- L5)

ndash Obturatricesndash Preacutesacreacuteendash Si T4 iliaques externesndash Si atteinte vagin inf

anus +- inguinaux

Preacuteparation RT

bull (Staging)

bull IRM

bull Rapport colonoscopie

bull Consultation nutrition

bull Scan planification

ndash Protocole vessie pleine opacification rectum fusion IRM

Organes agrave risque effets secondaires aigus

bull Grecirclendash Diarrheacuteesndash Freacutequence augmenteacutee des sellesndash Crampes abdondash Proctitendash Teacutenesmendash Enteacuterite

Preacutevention bon remplissage veacutesical lors de RT Gestion Imodium hydratation ro cdiff diminution apport fibres deacutecadron pause RT(rare)

bull Peaundash Retard gueacuterison plaiendash Surtout leacutesions distales dermite reacutegion peacuterianale vulvevagin

Gestion Bains de siegravege Flamazine Meacutepilex

Organes agrave risque effets secondaires aigus

bull Vessieuregravetrendash Dysurie

ndash Pollakyurie

Remplissage veacutesical lors de tx

Gestion ro infection urinaire limiter irritants (caffeacuteine ROH etc) tamsulosin et cie chez certains hommes

bull Fatigue

Effets secondaires tardifs

bull Endocrinien ndash Meacutenopause chez la femme + fibrose uteacuterinendash Fertiliteacute hommes Deacutepend de limite inf existent moyens preacuteventifs

donc normalement transitoire Reacutefeacuterence fertiliteacute prn avant tx

bull Digestifndash Diarrheacuteesndash Incontinence si leacutesion traiteacutee basse

bull Peaundash Fibrosendash Teacutelangiectasiesndash Perte pilositeacute

3Chimiotheacuterapie

Dr Sophie Savary Beacutelanger

Rocircles de la chimiotheacuterapie

bull Diminuer les reacutecidives locales

Radiosensibilisation

bull Diminuer les reacutecidives agrave distance

Rocircles de la chimiotheacuterapie

bull Diminuer les reacutecidives locales

Radiosensibilisation

bull Diminuer les reacutecidives agrave distance

httpwwwpseudoparanormalcom201106deja-vu-glitch-in-matrixhtml

TEMS

bull Seacutelectionndash Tumeur T1 (sous muqueuse)ndash Mobilendash lt4cm de taillendash lt40 circonfeacuterence paroi rectalendash lt6 cm de la marge analendash Bien ou modeacutereacutement diffeacuterencieacutendash Absence drsquoinvasion lymphovasculairendash N0 agrave lrsquoIRM ou lrsquoEEndash sp traitements neacuteoadjuvants

bull Pas de lymphadeacutenectomiendash T1 0-15ndash T2 25

Principes oncologiques

bull Ligature de lrsquoartegravere meacutesenteacuterique infeacuterieurendash Agrave sa jonction avec lrsquoaortendash Ou apregraves la branche colique gauche

bull Marges rectales distalesndash Neacuteo rectum supeacuterieur 5 cmndash Neacuteo rectum moy et infeacuterieur

bull Souvent ad plancher pelvienbull 1 cm est toleacutereacute

bull Meacutesentegravere doit contenir au minimum 12 ganglionsndash Parfois non possible suite agrave un traitement neacuteoadjuvantndash Pas de ganglion en TEMS

bull Effectuer chirurgie entre 5 et 12 semaines post neacuteoadjuvant

Diffeacuterente approche du rectum

Approche abdominale(anteacuterieure)

Approche TaTME

Reacuteflexion peacuteritoneacuteale

TEMS

Approche posteacuterieure deKraske

Surgical Oncology

Seacutequences laquoclassiquesraquo cancer rectum

cTxNx RAB plusmn Chimio adjuvante

Rectum supeacuterieur

cT1-2N0 RAB plusmn Chimio adjuvante

Rectum moyen ou infeacuterieur

cT3-4N0 ou cTxN+RoumlTx + Chimio neacuteoadjuvante

RAB+I

RAPplusmn Chimio adjuvante

CHIP - HIPEC

bull Chimiotheacuterapie hyperthermique intrapeacuteritoneacuteale

bull Chirurgie morbide longue mais potentiellement curative en carcinomatose peacuteritoneacuteale de CCR

ndash Oxaliplatine 30 min agrave 43o

ndash Mitomycine C 60-90 min agrave 41o

Effets secondaires Complications speacutecifiques

Fuite anastomotique

bull La grande crainte du patient et du chirurgienbull Entre 2 et 7

ndash Ileacuteocolique 1 agrave 3ndash Coloanale 10-20

bull Classiquement entre postop 5 et 7ndash 12 des fuites apparaissent apregraves 1 mois

bull Avastinndash Risque associeacute de 1 agrave 10 selon la monographie

bull Txndash NPO ATB IVndash Selon eacutetat clinique et graviteacute de la fuite SOP vs drain

Diarrheacutees chronique sp HCD

bull Reacutesection ileacutealendash Malabsorption des sels biliaires

bull Retrait de la valvule ileacuteocaecalendash Fait office de frein ileacutealndash Reflux de bacteacuteries coliques dans grecircle

bull Pullulation bacteacuterienne

bull Reacutesection cocirclon droitndash Site drsquoabsorption maximale du cocirclon

bull Txndash Lopeacuteramidendash Choleacutestyramine

Syndrome reacutesection anteacuterieure basse

bull 10 agrave 30 des RAB

bull Sx

ndash Teacutenesme

ndash Urgence de deacutefeacutecation

ndash Incontinence

bull Ameacutelioration clinique avec le temps

bull Tx

ndash Lopeacuteramide fibres po biofeedback

Reacutetention urinaire post RAB RAP

bull Peut ecirctre secondaire agrave une cystite postop

bull Peut ecirctre en lien avec un traumatisme nerveux sympathique ou parasympathique

bull Tx

ndash ATB si cystite

ndash Foley

ndash Tx HBP sous-jacente

Dysfonction eacuterectile post RAB RAP

bull Cunsolo et al 59 des pts post RAP eacuteprouvent une dysfonction eacuterectile

bull Dysfonction eacuterectilendash Atteinte des nervi erigentes (parasympathiques)

bull Eacutejaculation reacutetrogradendash Atteinte des nerfs sympathiques

bull Txndash Bonne reacuteponse habituellement avec Viagra et cie

2Radiotheacuterapie

Dr Alexandra Waters

Indications

bull Neacuteoadjuvant T3-4N+

Objectifs Diminuer les reacutecidives locoreacutegionales de moitieacute (15 vs

30 historiquement) Permettre une preacuteservation sphincteacuterienne 40 vs 20 Reacuteponse complegravete dans 15-25 (fractionnement

standard chx 6-8 semaines post)Observation non standard agrave lrsquoeacutetude

Indications

bull Adjuvantendash T3ndash T4ndash N+

ndash Traditionnellement T3 = OUI puisque diminue RLR relatif de moitieacute mais avec lrsquoameacutelioration des techniques chirurgicales beacuteneacutefice absolu moins grand que ce qursquoil eacutetait lors des eacutetudes qui ont eacutetabli la pratiquebull Omission RT peut ecirctre consideacutereacutee si tous les critegraveres suivants remplis (selon

NCCN) gr1-2 moins de 2mm envahissement meacutesorectum pas envahissement lympho-vasc ni peacuterineural rectum sup preacutesentation en comiteacute des tumeurs

ndash Plus drsquoeffets secondaires en adjuvant qursquoen adjuvantbull Grecircle prend la place du rectum moins reacutesistant agrave RTbull Justifie de tx neacuteoadjuvant malgreacute risque de sur-traiter des pT1-T2N0 (20 en

2004)

Indications

bull Pt inopeacuterable

ndash RT pas consideacutereacute tx curatif

ndash MAIS agrave reacutefeacuterer quand mecircme downstaging controcircle local palliation

Dose et fractionnement

bull 504Gy28 fractions die 5xsemainendash 25 tx au pelvis 3 tx cibleacutes sur leacutesionanastomosendash Chirurgie 6-8 semaines post

bull 25Gy5 fractions die sur 1 semaine (pas de chimiotx)ndash Mecircme volume traiteacute que fractionnement standardndash Chx 1 semaine post vs retardeacuteendash Lorsque downstaging pas neacutecessairendash Moins efficace pour leacutesions distalesndash Agrave discuter avec le chirurgien

Volume de traitement

bull Meacutesorectum en entierbull Chaicircnes ganglionnaires

ndash Iliaques internes (limite sup +- L5)

ndash Obturatricesndash Preacutesacreacuteendash Si T4 iliaques externesndash Si atteinte vagin inf

anus +- inguinaux

Preacuteparation RT

bull (Staging)

bull IRM

bull Rapport colonoscopie

bull Consultation nutrition

bull Scan planification

ndash Protocole vessie pleine opacification rectum fusion IRM

Organes agrave risque effets secondaires aigus

bull Grecirclendash Diarrheacuteesndash Freacutequence augmenteacutee des sellesndash Crampes abdondash Proctitendash Teacutenesmendash Enteacuterite

Preacutevention bon remplissage veacutesical lors de RT Gestion Imodium hydratation ro cdiff diminution apport fibres deacutecadron pause RT(rare)

bull Peaundash Retard gueacuterison plaiendash Surtout leacutesions distales dermite reacutegion peacuterianale vulvevagin

Gestion Bains de siegravege Flamazine Meacutepilex

Organes agrave risque effets secondaires aigus

bull Vessieuregravetrendash Dysurie

ndash Pollakyurie

Remplissage veacutesical lors de tx

Gestion ro infection urinaire limiter irritants (caffeacuteine ROH etc) tamsulosin et cie chez certains hommes

bull Fatigue

Effets secondaires tardifs

bull Endocrinien ndash Meacutenopause chez la femme + fibrose uteacuterinendash Fertiliteacute hommes Deacutepend de limite inf existent moyens preacuteventifs

donc normalement transitoire Reacutefeacuterence fertiliteacute prn avant tx

bull Digestifndash Diarrheacuteesndash Incontinence si leacutesion traiteacutee basse

bull Peaundash Fibrosendash Teacutelangiectasiesndash Perte pilositeacute

3Chimiotheacuterapie

Dr Sophie Savary Beacutelanger

Rocircles de la chimiotheacuterapie

bull Diminuer les reacutecidives locales

Radiosensibilisation

bull Diminuer les reacutecidives agrave distance

Rocircles de la chimiotheacuterapie

bull Diminuer les reacutecidives locales

Radiosensibilisation

bull Diminuer les reacutecidives agrave distance

httpwwwpseudoparanormalcom201106deja-vu-glitch-in-matrixhtml

Principes oncologiques

bull Ligature de lrsquoartegravere meacutesenteacuterique infeacuterieurendash Agrave sa jonction avec lrsquoaortendash Ou apregraves la branche colique gauche

bull Marges rectales distalesndash Neacuteo rectum supeacuterieur 5 cmndash Neacuteo rectum moy et infeacuterieur

bull Souvent ad plancher pelvienbull 1 cm est toleacutereacute

bull Meacutesentegravere doit contenir au minimum 12 ganglionsndash Parfois non possible suite agrave un traitement neacuteoadjuvantndash Pas de ganglion en TEMS

bull Effectuer chirurgie entre 5 et 12 semaines post neacuteoadjuvant

Diffeacuterente approche du rectum

Approche abdominale(anteacuterieure)

Approche TaTME

Reacuteflexion peacuteritoneacuteale

TEMS

Approche posteacuterieure deKraske

Surgical Oncology

Seacutequences laquoclassiquesraquo cancer rectum

cTxNx RAB plusmn Chimio adjuvante

Rectum supeacuterieur

cT1-2N0 RAB plusmn Chimio adjuvante

Rectum moyen ou infeacuterieur

cT3-4N0 ou cTxN+RoumlTx + Chimio neacuteoadjuvante

RAB+I

RAPplusmn Chimio adjuvante

CHIP - HIPEC

bull Chimiotheacuterapie hyperthermique intrapeacuteritoneacuteale

bull Chirurgie morbide longue mais potentiellement curative en carcinomatose peacuteritoneacuteale de CCR

ndash Oxaliplatine 30 min agrave 43o

ndash Mitomycine C 60-90 min agrave 41o

Effets secondaires Complications speacutecifiques

Fuite anastomotique

bull La grande crainte du patient et du chirurgienbull Entre 2 et 7

ndash Ileacuteocolique 1 agrave 3ndash Coloanale 10-20

bull Classiquement entre postop 5 et 7ndash 12 des fuites apparaissent apregraves 1 mois

bull Avastinndash Risque associeacute de 1 agrave 10 selon la monographie

bull Txndash NPO ATB IVndash Selon eacutetat clinique et graviteacute de la fuite SOP vs drain

Diarrheacutees chronique sp HCD

bull Reacutesection ileacutealendash Malabsorption des sels biliaires

bull Retrait de la valvule ileacuteocaecalendash Fait office de frein ileacutealndash Reflux de bacteacuteries coliques dans grecircle

bull Pullulation bacteacuterienne

bull Reacutesection cocirclon droitndash Site drsquoabsorption maximale du cocirclon

bull Txndash Lopeacuteramidendash Choleacutestyramine

Syndrome reacutesection anteacuterieure basse

bull 10 agrave 30 des RAB

bull Sx

ndash Teacutenesme

ndash Urgence de deacutefeacutecation

ndash Incontinence

bull Ameacutelioration clinique avec le temps

bull Tx

ndash Lopeacuteramide fibres po biofeedback

Reacutetention urinaire post RAB RAP

bull Peut ecirctre secondaire agrave une cystite postop

bull Peut ecirctre en lien avec un traumatisme nerveux sympathique ou parasympathique

bull Tx

ndash ATB si cystite

ndash Foley

ndash Tx HBP sous-jacente

Dysfonction eacuterectile post RAB RAP

bull Cunsolo et al 59 des pts post RAP eacuteprouvent une dysfonction eacuterectile

bull Dysfonction eacuterectilendash Atteinte des nervi erigentes (parasympathiques)

bull Eacutejaculation reacutetrogradendash Atteinte des nerfs sympathiques

bull Txndash Bonne reacuteponse habituellement avec Viagra et cie

2Radiotheacuterapie

Dr Alexandra Waters

Indications

bull Neacuteoadjuvant T3-4N+

Objectifs Diminuer les reacutecidives locoreacutegionales de moitieacute (15 vs

30 historiquement) Permettre une preacuteservation sphincteacuterienne 40 vs 20 Reacuteponse complegravete dans 15-25 (fractionnement

standard chx 6-8 semaines post)Observation non standard agrave lrsquoeacutetude

Indications

bull Adjuvantendash T3ndash T4ndash N+

ndash Traditionnellement T3 = OUI puisque diminue RLR relatif de moitieacute mais avec lrsquoameacutelioration des techniques chirurgicales beacuteneacutefice absolu moins grand que ce qursquoil eacutetait lors des eacutetudes qui ont eacutetabli la pratiquebull Omission RT peut ecirctre consideacutereacutee si tous les critegraveres suivants remplis (selon

NCCN) gr1-2 moins de 2mm envahissement meacutesorectum pas envahissement lympho-vasc ni peacuterineural rectum sup preacutesentation en comiteacute des tumeurs

ndash Plus drsquoeffets secondaires en adjuvant qursquoen adjuvantbull Grecircle prend la place du rectum moins reacutesistant agrave RTbull Justifie de tx neacuteoadjuvant malgreacute risque de sur-traiter des pT1-T2N0 (20 en

2004)

Indications

bull Pt inopeacuterable

ndash RT pas consideacutereacute tx curatif

ndash MAIS agrave reacutefeacuterer quand mecircme downstaging controcircle local palliation

Dose et fractionnement

bull 504Gy28 fractions die 5xsemainendash 25 tx au pelvis 3 tx cibleacutes sur leacutesionanastomosendash Chirurgie 6-8 semaines post

bull 25Gy5 fractions die sur 1 semaine (pas de chimiotx)ndash Mecircme volume traiteacute que fractionnement standardndash Chx 1 semaine post vs retardeacuteendash Lorsque downstaging pas neacutecessairendash Moins efficace pour leacutesions distalesndash Agrave discuter avec le chirurgien

Volume de traitement

bull Meacutesorectum en entierbull Chaicircnes ganglionnaires

ndash Iliaques internes (limite sup +- L5)

ndash Obturatricesndash Preacutesacreacuteendash Si T4 iliaques externesndash Si atteinte vagin inf

anus +- inguinaux

Preacuteparation RT

bull (Staging)

bull IRM

bull Rapport colonoscopie

bull Consultation nutrition

bull Scan planification

ndash Protocole vessie pleine opacification rectum fusion IRM

Organes agrave risque effets secondaires aigus

bull Grecirclendash Diarrheacuteesndash Freacutequence augmenteacutee des sellesndash Crampes abdondash Proctitendash Teacutenesmendash Enteacuterite

Preacutevention bon remplissage veacutesical lors de RT Gestion Imodium hydratation ro cdiff diminution apport fibres deacutecadron pause RT(rare)

bull Peaundash Retard gueacuterison plaiendash Surtout leacutesions distales dermite reacutegion peacuterianale vulvevagin

Gestion Bains de siegravege Flamazine Meacutepilex

Organes agrave risque effets secondaires aigus

bull Vessieuregravetrendash Dysurie

ndash Pollakyurie

Remplissage veacutesical lors de tx

Gestion ro infection urinaire limiter irritants (caffeacuteine ROH etc) tamsulosin et cie chez certains hommes

bull Fatigue

Effets secondaires tardifs

bull Endocrinien ndash Meacutenopause chez la femme + fibrose uteacuterinendash Fertiliteacute hommes Deacutepend de limite inf existent moyens preacuteventifs

donc normalement transitoire Reacutefeacuterence fertiliteacute prn avant tx

bull Digestifndash Diarrheacuteesndash Incontinence si leacutesion traiteacutee basse

bull Peaundash Fibrosendash Teacutelangiectasiesndash Perte pilositeacute

3Chimiotheacuterapie

Dr Sophie Savary Beacutelanger

Rocircles de la chimiotheacuterapie

bull Diminuer les reacutecidives locales

Radiosensibilisation

bull Diminuer les reacutecidives agrave distance

Rocircles de la chimiotheacuterapie

bull Diminuer les reacutecidives locales

Radiosensibilisation

bull Diminuer les reacutecidives agrave distance

httpwwwpseudoparanormalcom201106deja-vu-glitch-in-matrixhtml

Diffeacuterente approche du rectum

Approche abdominale(anteacuterieure)

Approche TaTME

Reacuteflexion peacuteritoneacuteale

TEMS

Approche posteacuterieure deKraske

Surgical Oncology

Seacutequences laquoclassiquesraquo cancer rectum

cTxNx RAB plusmn Chimio adjuvante

Rectum supeacuterieur

cT1-2N0 RAB plusmn Chimio adjuvante

Rectum moyen ou infeacuterieur

cT3-4N0 ou cTxN+RoumlTx + Chimio neacuteoadjuvante

RAB+I

RAPplusmn Chimio adjuvante

CHIP - HIPEC

bull Chimiotheacuterapie hyperthermique intrapeacuteritoneacuteale

bull Chirurgie morbide longue mais potentiellement curative en carcinomatose peacuteritoneacuteale de CCR

ndash Oxaliplatine 30 min agrave 43o

ndash Mitomycine C 60-90 min agrave 41o

Effets secondaires Complications speacutecifiques

Fuite anastomotique

bull La grande crainte du patient et du chirurgienbull Entre 2 et 7

ndash Ileacuteocolique 1 agrave 3ndash Coloanale 10-20

bull Classiquement entre postop 5 et 7ndash 12 des fuites apparaissent apregraves 1 mois

bull Avastinndash Risque associeacute de 1 agrave 10 selon la monographie

bull Txndash NPO ATB IVndash Selon eacutetat clinique et graviteacute de la fuite SOP vs drain

Diarrheacutees chronique sp HCD

bull Reacutesection ileacutealendash Malabsorption des sels biliaires

bull Retrait de la valvule ileacuteocaecalendash Fait office de frein ileacutealndash Reflux de bacteacuteries coliques dans grecircle

bull Pullulation bacteacuterienne

bull Reacutesection cocirclon droitndash Site drsquoabsorption maximale du cocirclon

bull Txndash Lopeacuteramidendash Choleacutestyramine

Syndrome reacutesection anteacuterieure basse

bull 10 agrave 30 des RAB

bull Sx

ndash Teacutenesme

ndash Urgence de deacutefeacutecation

ndash Incontinence

bull Ameacutelioration clinique avec le temps

bull Tx

ndash Lopeacuteramide fibres po biofeedback

Reacutetention urinaire post RAB RAP

bull Peut ecirctre secondaire agrave une cystite postop

bull Peut ecirctre en lien avec un traumatisme nerveux sympathique ou parasympathique

bull Tx

ndash ATB si cystite

ndash Foley

ndash Tx HBP sous-jacente

Dysfonction eacuterectile post RAB RAP

bull Cunsolo et al 59 des pts post RAP eacuteprouvent une dysfonction eacuterectile

bull Dysfonction eacuterectilendash Atteinte des nervi erigentes (parasympathiques)

bull Eacutejaculation reacutetrogradendash Atteinte des nerfs sympathiques

bull Txndash Bonne reacuteponse habituellement avec Viagra et cie

2Radiotheacuterapie

Dr Alexandra Waters

Indications

bull Neacuteoadjuvant T3-4N+

Objectifs Diminuer les reacutecidives locoreacutegionales de moitieacute (15 vs

30 historiquement) Permettre une preacuteservation sphincteacuterienne 40 vs 20 Reacuteponse complegravete dans 15-25 (fractionnement

standard chx 6-8 semaines post)Observation non standard agrave lrsquoeacutetude

Indications

bull Adjuvantendash T3ndash T4ndash N+

ndash Traditionnellement T3 = OUI puisque diminue RLR relatif de moitieacute mais avec lrsquoameacutelioration des techniques chirurgicales beacuteneacutefice absolu moins grand que ce qursquoil eacutetait lors des eacutetudes qui ont eacutetabli la pratiquebull Omission RT peut ecirctre consideacutereacutee si tous les critegraveres suivants remplis (selon

NCCN) gr1-2 moins de 2mm envahissement meacutesorectum pas envahissement lympho-vasc ni peacuterineural rectum sup preacutesentation en comiteacute des tumeurs

ndash Plus drsquoeffets secondaires en adjuvant qursquoen adjuvantbull Grecircle prend la place du rectum moins reacutesistant agrave RTbull Justifie de tx neacuteoadjuvant malgreacute risque de sur-traiter des pT1-T2N0 (20 en

2004)

Indications

bull Pt inopeacuterable

ndash RT pas consideacutereacute tx curatif

ndash MAIS agrave reacutefeacuterer quand mecircme downstaging controcircle local palliation

Dose et fractionnement

bull 504Gy28 fractions die 5xsemainendash 25 tx au pelvis 3 tx cibleacutes sur leacutesionanastomosendash Chirurgie 6-8 semaines post

bull 25Gy5 fractions die sur 1 semaine (pas de chimiotx)ndash Mecircme volume traiteacute que fractionnement standardndash Chx 1 semaine post vs retardeacuteendash Lorsque downstaging pas neacutecessairendash Moins efficace pour leacutesions distalesndash Agrave discuter avec le chirurgien

Volume de traitement

bull Meacutesorectum en entierbull Chaicircnes ganglionnaires

ndash Iliaques internes (limite sup +- L5)

ndash Obturatricesndash Preacutesacreacuteendash Si T4 iliaques externesndash Si atteinte vagin inf

anus +- inguinaux

Preacuteparation RT

bull (Staging)

bull IRM

bull Rapport colonoscopie

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ndash Protocole vessie pleine opacification rectum fusion IRM

Organes agrave risque effets secondaires aigus

bull Grecirclendash Diarrheacuteesndash Freacutequence augmenteacutee des sellesndash Crampes abdondash Proctitendash Teacutenesmendash Enteacuterite

Preacutevention bon remplissage veacutesical lors de RT Gestion Imodium hydratation ro cdiff diminution apport fibres deacutecadron pause RT(rare)

bull Peaundash Retard gueacuterison plaiendash Surtout leacutesions distales dermite reacutegion peacuterianale vulvevagin

Gestion Bains de siegravege Flamazine Meacutepilex

Organes agrave risque effets secondaires aigus

bull Vessieuregravetrendash Dysurie

ndash Pollakyurie

Remplissage veacutesical lors de tx

Gestion ro infection urinaire limiter irritants (caffeacuteine ROH etc) tamsulosin et cie chez certains hommes

bull Fatigue

Effets secondaires tardifs

bull Endocrinien ndash Meacutenopause chez la femme + fibrose uteacuterinendash Fertiliteacute hommes Deacutepend de limite inf existent moyens preacuteventifs

donc normalement transitoire Reacutefeacuterence fertiliteacute prn avant tx

bull Digestifndash Diarrheacuteesndash Incontinence si leacutesion traiteacutee basse

bull Peaundash Fibrosendash Teacutelangiectasiesndash Perte pilositeacute

3Chimiotheacuterapie

Dr Sophie Savary Beacutelanger

Rocircles de la chimiotheacuterapie

bull Diminuer les reacutecidives locales

Radiosensibilisation

bull Diminuer les reacutecidives agrave distance

Rocircles de la chimiotheacuterapie

bull Diminuer les reacutecidives locales

Radiosensibilisation

bull Diminuer les reacutecidives agrave distance

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Seacutequences laquoclassiquesraquo cancer rectum

cTxNx RAB plusmn Chimio adjuvante

Rectum supeacuterieur

cT1-2N0 RAB plusmn Chimio adjuvante

Rectum moyen ou infeacuterieur

cT3-4N0 ou cTxN+RoumlTx + Chimio neacuteoadjuvante

RAB+I

RAPplusmn Chimio adjuvante

CHIP - HIPEC

bull Chimiotheacuterapie hyperthermique intrapeacuteritoneacuteale

bull Chirurgie morbide longue mais potentiellement curative en carcinomatose peacuteritoneacuteale de CCR

ndash Oxaliplatine 30 min agrave 43o

ndash Mitomycine C 60-90 min agrave 41o

Effets secondaires Complications speacutecifiques

Fuite anastomotique

bull La grande crainte du patient et du chirurgienbull Entre 2 et 7

ndash Ileacuteocolique 1 agrave 3ndash Coloanale 10-20

bull Classiquement entre postop 5 et 7ndash 12 des fuites apparaissent apregraves 1 mois

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bull Txndash NPO ATB IVndash Selon eacutetat clinique et graviteacute de la fuite SOP vs drain

Diarrheacutees chronique sp HCD

bull Reacutesection ileacutealendash Malabsorption des sels biliaires

bull Retrait de la valvule ileacuteocaecalendash Fait office de frein ileacutealndash Reflux de bacteacuteries coliques dans grecircle

bull Pullulation bacteacuterienne

bull Reacutesection cocirclon droitndash Site drsquoabsorption maximale du cocirclon

bull Txndash Lopeacuteramidendash Choleacutestyramine

Syndrome reacutesection anteacuterieure basse

bull 10 agrave 30 des RAB

bull Sx

ndash Teacutenesme

ndash Urgence de deacutefeacutecation

ndash Incontinence

bull Ameacutelioration clinique avec le temps

bull Tx

ndash Lopeacuteramide fibres po biofeedback

Reacutetention urinaire post RAB RAP

bull Peut ecirctre secondaire agrave une cystite postop

bull Peut ecirctre en lien avec un traumatisme nerveux sympathique ou parasympathique

bull Tx

ndash ATB si cystite

ndash Foley

ndash Tx HBP sous-jacente

Dysfonction eacuterectile post RAB RAP

bull Cunsolo et al 59 des pts post RAP eacuteprouvent une dysfonction eacuterectile

bull Dysfonction eacuterectilendash Atteinte des nervi erigentes (parasympathiques)

bull Eacutejaculation reacutetrogradendash Atteinte des nerfs sympathiques

bull Txndash Bonne reacuteponse habituellement avec Viagra et cie

2Radiotheacuterapie

Dr Alexandra Waters

Indications

bull Neacuteoadjuvant T3-4N+

Objectifs Diminuer les reacutecidives locoreacutegionales de moitieacute (15 vs

30 historiquement) Permettre une preacuteservation sphincteacuterienne 40 vs 20 Reacuteponse complegravete dans 15-25 (fractionnement

standard chx 6-8 semaines post)Observation non standard agrave lrsquoeacutetude

Indications

bull Adjuvantendash T3ndash T4ndash N+

ndash Traditionnellement T3 = OUI puisque diminue RLR relatif de moitieacute mais avec lrsquoameacutelioration des techniques chirurgicales beacuteneacutefice absolu moins grand que ce qursquoil eacutetait lors des eacutetudes qui ont eacutetabli la pratiquebull Omission RT peut ecirctre consideacutereacutee si tous les critegraveres suivants remplis (selon

NCCN) gr1-2 moins de 2mm envahissement meacutesorectum pas envahissement lympho-vasc ni peacuterineural rectum sup preacutesentation en comiteacute des tumeurs

ndash Plus drsquoeffets secondaires en adjuvant qursquoen adjuvantbull Grecircle prend la place du rectum moins reacutesistant agrave RTbull Justifie de tx neacuteoadjuvant malgreacute risque de sur-traiter des pT1-T2N0 (20 en

2004)

Indications

bull Pt inopeacuterable

ndash RT pas consideacutereacute tx curatif

ndash MAIS agrave reacutefeacuterer quand mecircme downstaging controcircle local palliation

Dose et fractionnement

bull 504Gy28 fractions die 5xsemainendash 25 tx au pelvis 3 tx cibleacutes sur leacutesionanastomosendash Chirurgie 6-8 semaines post

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Volume de traitement

bull Meacutesorectum en entierbull Chaicircnes ganglionnaires

ndash Iliaques internes (limite sup +- L5)

ndash Obturatricesndash Preacutesacreacuteendash Si T4 iliaques externesndash Si atteinte vagin inf

anus +- inguinaux

Preacuteparation RT

bull (Staging)

bull IRM

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ndash Protocole vessie pleine opacification rectum fusion IRM

Organes agrave risque effets secondaires aigus

bull Grecirclendash Diarrheacuteesndash Freacutequence augmenteacutee des sellesndash Crampes abdondash Proctitendash Teacutenesmendash Enteacuterite

Preacutevention bon remplissage veacutesical lors de RT Gestion Imodium hydratation ro cdiff diminution apport fibres deacutecadron pause RT(rare)

bull Peaundash Retard gueacuterison plaiendash Surtout leacutesions distales dermite reacutegion peacuterianale vulvevagin

Gestion Bains de siegravege Flamazine Meacutepilex

Organes agrave risque effets secondaires aigus

bull Vessieuregravetrendash Dysurie

ndash Pollakyurie

Remplissage veacutesical lors de tx

Gestion ro infection urinaire limiter irritants (caffeacuteine ROH etc) tamsulosin et cie chez certains hommes

bull Fatigue

Effets secondaires tardifs

bull Endocrinien ndash Meacutenopause chez la femme + fibrose uteacuterinendash Fertiliteacute hommes Deacutepend de limite inf existent moyens preacuteventifs

donc normalement transitoire Reacutefeacuterence fertiliteacute prn avant tx

bull Digestifndash Diarrheacuteesndash Incontinence si leacutesion traiteacutee basse

bull Peaundash Fibrosendash Teacutelangiectasiesndash Perte pilositeacute

3Chimiotheacuterapie

Dr Sophie Savary Beacutelanger

Rocircles de la chimiotheacuterapie

bull Diminuer les reacutecidives locales

Radiosensibilisation

bull Diminuer les reacutecidives agrave distance

Rocircles de la chimiotheacuterapie

bull Diminuer les reacutecidives locales

Radiosensibilisation

bull Diminuer les reacutecidives agrave distance

httpwwwpseudoparanormalcom201106deja-vu-glitch-in-matrixhtml

CHIP - HIPEC

bull Chimiotheacuterapie hyperthermique intrapeacuteritoneacuteale

bull Chirurgie morbide longue mais potentiellement curative en carcinomatose peacuteritoneacuteale de CCR

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Effets secondaires Complications speacutecifiques

Fuite anastomotique

bull La grande crainte du patient et du chirurgienbull Entre 2 et 7

ndash Ileacuteocolique 1 agrave 3ndash Coloanale 10-20

bull Classiquement entre postop 5 et 7ndash 12 des fuites apparaissent apregraves 1 mois

bull Avastinndash Risque associeacute de 1 agrave 10 selon la monographie

bull Txndash NPO ATB IVndash Selon eacutetat clinique et graviteacute de la fuite SOP vs drain

Diarrheacutees chronique sp HCD

bull Reacutesection ileacutealendash Malabsorption des sels biliaires

bull Retrait de la valvule ileacuteocaecalendash Fait office de frein ileacutealndash Reflux de bacteacuteries coliques dans grecircle

bull Pullulation bacteacuterienne

bull Reacutesection cocirclon droitndash Site drsquoabsorption maximale du cocirclon

bull Txndash Lopeacuteramidendash Choleacutestyramine

Syndrome reacutesection anteacuterieure basse

bull 10 agrave 30 des RAB

bull Sx

ndash Teacutenesme

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bull Tx

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bull Peut ecirctre secondaire agrave une cystite postop

bull Peut ecirctre en lien avec un traumatisme nerveux sympathique ou parasympathique

bull Tx

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ndash Foley

ndash Tx HBP sous-jacente

Dysfonction eacuterectile post RAB RAP

bull Cunsolo et al 59 des pts post RAP eacuteprouvent une dysfonction eacuterectile

bull Dysfonction eacuterectilendash Atteinte des nervi erigentes (parasympathiques)

bull Eacutejaculation reacutetrogradendash Atteinte des nerfs sympathiques

bull Txndash Bonne reacuteponse habituellement avec Viagra et cie

2Radiotheacuterapie

Dr Alexandra Waters

Indications

bull Neacuteoadjuvant T3-4N+

Objectifs Diminuer les reacutecidives locoreacutegionales de moitieacute (15 vs

30 historiquement) Permettre une preacuteservation sphincteacuterienne 40 vs 20 Reacuteponse complegravete dans 15-25 (fractionnement

standard chx 6-8 semaines post)Observation non standard agrave lrsquoeacutetude

Indications

bull Adjuvantendash T3ndash T4ndash N+

ndash Traditionnellement T3 = OUI puisque diminue RLR relatif de moitieacute mais avec lrsquoameacutelioration des techniques chirurgicales beacuteneacutefice absolu moins grand que ce qursquoil eacutetait lors des eacutetudes qui ont eacutetabli la pratiquebull Omission RT peut ecirctre consideacutereacutee si tous les critegraveres suivants remplis (selon

NCCN) gr1-2 moins de 2mm envahissement meacutesorectum pas envahissement lympho-vasc ni peacuterineural rectum sup preacutesentation en comiteacute des tumeurs

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2004)

Indications

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ndash MAIS agrave reacutefeacuterer quand mecircme downstaging controcircle local palliation

Dose et fractionnement

bull 504Gy28 fractions die 5xsemainendash 25 tx au pelvis 3 tx cibleacutes sur leacutesionanastomosendash Chirurgie 6-8 semaines post

bull 25Gy5 fractions die sur 1 semaine (pas de chimiotx)ndash Mecircme volume traiteacute que fractionnement standardndash Chx 1 semaine post vs retardeacuteendash Lorsque downstaging pas neacutecessairendash Moins efficace pour leacutesions distalesndash Agrave discuter avec le chirurgien

Volume de traitement

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Preacuteparation RT

bull (Staging)

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Organes agrave risque effets secondaires aigus

bull Grecirclendash Diarrheacuteesndash Freacutequence augmenteacutee des sellesndash Crampes abdondash Proctitendash Teacutenesmendash Enteacuterite

Preacutevention bon remplissage veacutesical lors de RT Gestion Imodium hydratation ro cdiff diminution apport fibres deacutecadron pause RT(rare)

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Gestion Bains de siegravege Flamazine Meacutepilex

Organes agrave risque effets secondaires aigus

bull Vessieuregravetrendash Dysurie

ndash Pollakyurie

Remplissage veacutesical lors de tx

Gestion ro infection urinaire limiter irritants (caffeacuteine ROH etc) tamsulosin et cie chez certains hommes

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Effets secondaires tardifs

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donc normalement transitoire Reacutefeacuterence fertiliteacute prn avant tx

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bull Peaundash Fibrosendash Teacutelangiectasiesndash Perte pilositeacute

3Chimiotheacuterapie

Dr Sophie Savary Beacutelanger

Rocircles de la chimiotheacuterapie

bull Diminuer les reacutecidives locales

Radiosensibilisation

bull Diminuer les reacutecidives agrave distance

Rocircles de la chimiotheacuterapie

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Radiosensibilisation

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Effets secondaires Complications speacutecifiques

Fuite anastomotique

bull La grande crainte du patient et du chirurgienbull Entre 2 et 7

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bull Classiquement entre postop 5 et 7ndash 12 des fuites apparaissent apregraves 1 mois

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bull Peut ecirctre secondaire agrave une cystite postop

bull Peut ecirctre en lien avec un traumatisme nerveux sympathique ou parasympathique

bull Tx

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ndash Tx HBP sous-jacente

Dysfonction eacuterectile post RAB RAP

bull Cunsolo et al 59 des pts post RAP eacuteprouvent une dysfonction eacuterectile

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standard chx 6-8 semaines post)Observation non standard agrave lrsquoeacutetude

Indications

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ndash Plus drsquoeffets secondaires en adjuvant qursquoen adjuvantbull Grecircle prend la place du rectum moins reacutesistant agrave RTbull Justifie de tx neacuteoadjuvant malgreacute risque de sur-traiter des pT1-T2N0 (20 en

2004)

Indications

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Dose et fractionnement

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Volume de traitement

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Organes agrave risque effets secondaires aigus

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Preacutevention bon remplissage veacutesical lors de RT Gestion Imodium hydratation ro cdiff diminution apport fibres deacutecadron pause RT(rare)

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ndash Pollakyurie

Remplissage veacutesical lors de tx

Gestion ro infection urinaire limiter irritants (caffeacuteine ROH etc) tamsulosin et cie chez certains hommes

bull Fatigue

Effets secondaires tardifs

bull Endocrinien ndash Meacutenopause chez la femme + fibrose uteacuterinendash Fertiliteacute hommes Deacutepend de limite inf existent moyens preacuteventifs

donc normalement transitoire Reacutefeacuterence fertiliteacute prn avant tx

bull Digestifndash Diarrheacuteesndash Incontinence si leacutesion traiteacutee basse

bull Peaundash Fibrosendash Teacutelangiectasiesndash Perte pilositeacute

3Chimiotheacuterapie

Dr Sophie Savary Beacutelanger

Rocircles de la chimiotheacuterapie

bull Diminuer les reacutecidives locales

Radiosensibilisation

bull Diminuer les reacutecidives agrave distance

Rocircles de la chimiotheacuterapie

bull Diminuer les reacutecidives locales

Radiosensibilisation

bull Diminuer les reacutecidives agrave distance

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Fuite anastomotique

bull La grande crainte du patient et du chirurgienbull Entre 2 et 7

ndash Ileacuteocolique 1 agrave 3ndash Coloanale 10-20

bull Classiquement entre postop 5 et 7ndash 12 des fuites apparaissent apregraves 1 mois

bull Avastinndash Risque associeacute de 1 agrave 10 selon la monographie

bull Txndash NPO ATB IVndash Selon eacutetat clinique et graviteacute de la fuite SOP vs drain

Diarrheacutees chronique sp HCD

bull Reacutesection ileacutealendash Malabsorption des sels biliaires

bull Retrait de la valvule ileacuteocaecalendash Fait office de frein ileacutealndash Reflux de bacteacuteries coliques dans grecircle

bull Pullulation bacteacuterienne

bull Reacutesection cocirclon droitndash Site drsquoabsorption maximale du cocirclon

bull Txndash Lopeacuteramidendash Choleacutestyramine

Syndrome reacutesection anteacuterieure basse

bull 10 agrave 30 des RAB

bull Sx

ndash Teacutenesme

ndash Urgence de deacutefeacutecation

ndash Incontinence

bull Ameacutelioration clinique avec le temps

bull Tx

ndash Lopeacuteramide fibres po biofeedback

Reacutetention urinaire post RAB RAP

bull Peut ecirctre secondaire agrave une cystite postop

bull Peut ecirctre en lien avec un traumatisme nerveux sympathique ou parasympathique

bull Tx

ndash ATB si cystite

ndash Foley

ndash Tx HBP sous-jacente

Dysfonction eacuterectile post RAB RAP

bull Cunsolo et al 59 des pts post RAP eacuteprouvent une dysfonction eacuterectile

bull Dysfonction eacuterectilendash Atteinte des nervi erigentes (parasympathiques)

bull Eacutejaculation reacutetrogradendash Atteinte des nerfs sympathiques

bull Txndash Bonne reacuteponse habituellement avec Viagra et cie

2Radiotheacuterapie

Dr Alexandra Waters

Indications

bull Neacuteoadjuvant T3-4N+

Objectifs Diminuer les reacutecidives locoreacutegionales de moitieacute (15 vs

30 historiquement) Permettre une preacuteservation sphincteacuterienne 40 vs 20 Reacuteponse complegravete dans 15-25 (fractionnement

standard chx 6-8 semaines post)Observation non standard agrave lrsquoeacutetude

Indications

bull Adjuvantendash T3ndash T4ndash N+

ndash Traditionnellement T3 = OUI puisque diminue RLR relatif de moitieacute mais avec lrsquoameacutelioration des techniques chirurgicales beacuteneacutefice absolu moins grand que ce qursquoil eacutetait lors des eacutetudes qui ont eacutetabli la pratiquebull Omission RT peut ecirctre consideacutereacutee si tous les critegraveres suivants remplis (selon

NCCN) gr1-2 moins de 2mm envahissement meacutesorectum pas envahissement lympho-vasc ni peacuterineural rectum sup preacutesentation en comiteacute des tumeurs

ndash Plus drsquoeffets secondaires en adjuvant qursquoen adjuvantbull Grecircle prend la place du rectum moins reacutesistant agrave RTbull Justifie de tx neacuteoadjuvant malgreacute risque de sur-traiter des pT1-T2N0 (20 en

2004)

Indications

bull Pt inopeacuterable

ndash RT pas consideacutereacute tx curatif

ndash MAIS agrave reacutefeacuterer quand mecircme downstaging controcircle local palliation

Dose et fractionnement

bull 504Gy28 fractions die 5xsemainendash 25 tx au pelvis 3 tx cibleacutes sur leacutesionanastomosendash Chirurgie 6-8 semaines post

bull 25Gy5 fractions die sur 1 semaine (pas de chimiotx)ndash Mecircme volume traiteacute que fractionnement standardndash Chx 1 semaine post vs retardeacuteendash Lorsque downstaging pas neacutecessairendash Moins efficace pour leacutesions distalesndash Agrave discuter avec le chirurgien

Volume de traitement

bull Meacutesorectum en entierbull Chaicircnes ganglionnaires

ndash Iliaques internes (limite sup +- L5)

ndash Obturatricesndash Preacutesacreacuteendash Si T4 iliaques externesndash Si atteinte vagin inf

anus +- inguinaux

Preacuteparation RT

bull (Staging)

bull IRM

bull Rapport colonoscopie

bull Consultation nutrition

bull Scan planification

ndash Protocole vessie pleine opacification rectum fusion IRM

Organes agrave risque effets secondaires aigus

bull Grecirclendash Diarrheacuteesndash Freacutequence augmenteacutee des sellesndash Crampes abdondash Proctitendash Teacutenesmendash Enteacuterite

Preacutevention bon remplissage veacutesical lors de RT Gestion Imodium hydratation ro cdiff diminution apport fibres deacutecadron pause RT(rare)

bull Peaundash Retard gueacuterison plaiendash Surtout leacutesions distales dermite reacutegion peacuterianale vulvevagin

Gestion Bains de siegravege Flamazine Meacutepilex

Organes agrave risque effets secondaires aigus

bull Vessieuregravetrendash Dysurie

ndash Pollakyurie

Remplissage veacutesical lors de tx

Gestion ro infection urinaire limiter irritants (caffeacuteine ROH etc) tamsulosin et cie chez certains hommes

bull Fatigue

Effets secondaires tardifs

bull Endocrinien ndash Meacutenopause chez la femme + fibrose uteacuterinendash Fertiliteacute hommes Deacutepend de limite inf existent moyens preacuteventifs

donc normalement transitoire Reacutefeacuterence fertiliteacute prn avant tx

bull Digestifndash Diarrheacuteesndash Incontinence si leacutesion traiteacutee basse

bull Peaundash Fibrosendash Teacutelangiectasiesndash Perte pilositeacute

3Chimiotheacuterapie

Dr Sophie Savary Beacutelanger

Rocircles de la chimiotheacuterapie

bull Diminuer les reacutecidives locales

Radiosensibilisation

bull Diminuer les reacutecidives agrave distance

Rocircles de la chimiotheacuterapie

bull Diminuer les reacutecidives locales

Radiosensibilisation

bull Diminuer les reacutecidives agrave distance

httpwwwpseudoparanormalcom201106deja-vu-glitch-in-matrixhtml

Diarrheacutees chronique sp HCD

bull Reacutesection ileacutealendash Malabsorption des sels biliaires

bull Retrait de la valvule ileacuteocaecalendash Fait office de frein ileacutealndash Reflux de bacteacuteries coliques dans grecircle

bull Pullulation bacteacuterienne

bull Reacutesection cocirclon droitndash Site drsquoabsorption maximale du cocirclon

bull Txndash Lopeacuteramidendash Choleacutestyramine

Syndrome reacutesection anteacuterieure basse

bull 10 agrave 30 des RAB

bull Sx

ndash Teacutenesme

ndash Urgence de deacutefeacutecation

ndash Incontinence

bull Ameacutelioration clinique avec le temps

bull Tx

ndash Lopeacuteramide fibres po biofeedback

Reacutetention urinaire post RAB RAP

bull Peut ecirctre secondaire agrave une cystite postop

bull Peut ecirctre en lien avec un traumatisme nerveux sympathique ou parasympathique

bull Tx

ndash ATB si cystite

ndash Foley

ndash Tx HBP sous-jacente

Dysfonction eacuterectile post RAB RAP

bull Cunsolo et al 59 des pts post RAP eacuteprouvent une dysfonction eacuterectile

bull Dysfonction eacuterectilendash Atteinte des nervi erigentes (parasympathiques)

bull Eacutejaculation reacutetrogradendash Atteinte des nerfs sympathiques

bull Txndash Bonne reacuteponse habituellement avec Viagra et cie

2Radiotheacuterapie

Dr Alexandra Waters

Indications

bull Neacuteoadjuvant T3-4N+

Objectifs Diminuer les reacutecidives locoreacutegionales de moitieacute (15 vs

30 historiquement) Permettre une preacuteservation sphincteacuterienne 40 vs 20 Reacuteponse complegravete dans 15-25 (fractionnement

standard chx 6-8 semaines post)Observation non standard agrave lrsquoeacutetude

Indications

bull Adjuvantendash T3ndash T4ndash N+

ndash Traditionnellement T3 = OUI puisque diminue RLR relatif de moitieacute mais avec lrsquoameacutelioration des techniques chirurgicales beacuteneacutefice absolu moins grand que ce qursquoil eacutetait lors des eacutetudes qui ont eacutetabli la pratiquebull Omission RT peut ecirctre consideacutereacutee si tous les critegraveres suivants remplis (selon

NCCN) gr1-2 moins de 2mm envahissement meacutesorectum pas envahissement lympho-vasc ni peacuterineural rectum sup preacutesentation en comiteacute des tumeurs

ndash Plus drsquoeffets secondaires en adjuvant qursquoen adjuvantbull Grecircle prend la place du rectum moins reacutesistant agrave RTbull Justifie de tx neacuteoadjuvant malgreacute risque de sur-traiter des pT1-T2N0 (20 en

2004)

Indications

bull Pt inopeacuterable

ndash RT pas consideacutereacute tx curatif

ndash MAIS agrave reacutefeacuterer quand mecircme downstaging controcircle local palliation

Dose et fractionnement

bull 504Gy28 fractions die 5xsemainendash 25 tx au pelvis 3 tx cibleacutes sur leacutesionanastomosendash Chirurgie 6-8 semaines post

bull 25Gy5 fractions die sur 1 semaine (pas de chimiotx)ndash Mecircme volume traiteacute que fractionnement standardndash Chx 1 semaine post vs retardeacuteendash Lorsque downstaging pas neacutecessairendash Moins efficace pour leacutesions distalesndash Agrave discuter avec le chirurgien

Volume de traitement

bull Meacutesorectum en entierbull Chaicircnes ganglionnaires

ndash Iliaques internes (limite sup +- L5)

ndash Obturatricesndash Preacutesacreacuteendash Si T4 iliaques externesndash Si atteinte vagin inf

anus +- inguinaux

Preacuteparation RT

bull (Staging)

bull IRM

bull Rapport colonoscopie

bull Consultation nutrition

bull Scan planification

ndash Protocole vessie pleine opacification rectum fusion IRM

Organes agrave risque effets secondaires aigus

bull Grecirclendash Diarrheacuteesndash Freacutequence augmenteacutee des sellesndash Crampes abdondash Proctitendash Teacutenesmendash Enteacuterite

Preacutevention bon remplissage veacutesical lors de RT Gestion Imodium hydratation ro cdiff diminution apport fibres deacutecadron pause RT(rare)

bull Peaundash Retard gueacuterison plaiendash Surtout leacutesions distales dermite reacutegion peacuterianale vulvevagin

Gestion Bains de siegravege Flamazine Meacutepilex

Organes agrave risque effets secondaires aigus

bull Vessieuregravetrendash Dysurie

ndash Pollakyurie

Remplissage veacutesical lors de tx

Gestion ro infection urinaire limiter irritants (caffeacuteine ROH etc) tamsulosin et cie chez certains hommes

bull Fatigue

Effets secondaires tardifs

bull Endocrinien ndash Meacutenopause chez la femme + fibrose uteacuterinendash Fertiliteacute hommes Deacutepend de limite inf existent moyens preacuteventifs

donc normalement transitoire Reacutefeacuterence fertiliteacute prn avant tx

bull Digestifndash Diarrheacuteesndash Incontinence si leacutesion traiteacutee basse

bull Peaundash Fibrosendash Teacutelangiectasiesndash Perte pilositeacute

3Chimiotheacuterapie

Dr Sophie Savary Beacutelanger

Rocircles de la chimiotheacuterapie

bull Diminuer les reacutecidives locales

Radiosensibilisation

bull Diminuer les reacutecidives agrave distance

Rocircles de la chimiotheacuterapie

bull Diminuer les reacutecidives locales

Radiosensibilisation

bull Diminuer les reacutecidives agrave distance

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Syndrome reacutesection anteacuterieure basse

bull 10 agrave 30 des RAB

bull Sx

ndash Teacutenesme

ndash Urgence de deacutefeacutecation

ndash Incontinence

bull Ameacutelioration clinique avec le temps

bull Tx

ndash Lopeacuteramide fibres po biofeedback

Reacutetention urinaire post RAB RAP

bull Peut ecirctre secondaire agrave une cystite postop

bull Peut ecirctre en lien avec un traumatisme nerveux sympathique ou parasympathique

bull Tx

ndash ATB si cystite

ndash Foley

ndash Tx HBP sous-jacente

Dysfonction eacuterectile post RAB RAP

bull Cunsolo et al 59 des pts post RAP eacuteprouvent une dysfonction eacuterectile

bull Dysfonction eacuterectilendash Atteinte des nervi erigentes (parasympathiques)

bull Eacutejaculation reacutetrogradendash Atteinte des nerfs sympathiques

bull Txndash Bonne reacuteponse habituellement avec Viagra et cie

2Radiotheacuterapie

Dr Alexandra Waters

Indications

bull Neacuteoadjuvant T3-4N+

Objectifs Diminuer les reacutecidives locoreacutegionales de moitieacute (15 vs

30 historiquement) Permettre une preacuteservation sphincteacuterienne 40 vs 20 Reacuteponse complegravete dans 15-25 (fractionnement

standard chx 6-8 semaines post)Observation non standard agrave lrsquoeacutetude

Indications

bull Adjuvantendash T3ndash T4ndash N+

ndash Traditionnellement T3 = OUI puisque diminue RLR relatif de moitieacute mais avec lrsquoameacutelioration des techniques chirurgicales beacuteneacutefice absolu moins grand que ce qursquoil eacutetait lors des eacutetudes qui ont eacutetabli la pratiquebull Omission RT peut ecirctre consideacutereacutee si tous les critegraveres suivants remplis (selon

NCCN) gr1-2 moins de 2mm envahissement meacutesorectum pas envahissement lympho-vasc ni peacuterineural rectum sup preacutesentation en comiteacute des tumeurs

ndash Plus drsquoeffets secondaires en adjuvant qursquoen adjuvantbull Grecircle prend la place du rectum moins reacutesistant agrave RTbull Justifie de tx neacuteoadjuvant malgreacute risque de sur-traiter des pT1-T2N0 (20 en

2004)

Indications

bull Pt inopeacuterable

ndash RT pas consideacutereacute tx curatif

ndash MAIS agrave reacutefeacuterer quand mecircme downstaging controcircle local palliation

Dose et fractionnement

bull 504Gy28 fractions die 5xsemainendash 25 tx au pelvis 3 tx cibleacutes sur leacutesionanastomosendash Chirurgie 6-8 semaines post

bull 25Gy5 fractions die sur 1 semaine (pas de chimiotx)ndash Mecircme volume traiteacute que fractionnement standardndash Chx 1 semaine post vs retardeacuteendash Lorsque downstaging pas neacutecessairendash Moins efficace pour leacutesions distalesndash Agrave discuter avec le chirurgien

Volume de traitement

bull Meacutesorectum en entierbull Chaicircnes ganglionnaires

ndash Iliaques internes (limite sup +- L5)

ndash Obturatricesndash Preacutesacreacuteendash Si T4 iliaques externesndash Si atteinte vagin inf

anus +- inguinaux

Preacuteparation RT

bull (Staging)

bull IRM

bull Rapport colonoscopie

bull Consultation nutrition

bull Scan planification

ndash Protocole vessie pleine opacification rectum fusion IRM

Organes agrave risque effets secondaires aigus

bull Grecirclendash Diarrheacuteesndash Freacutequence augmenteacutee des sellesndash Crampes abdondash Proctitendash Teacutenesmendash Enteacuterite

Preacutevention bon remplissage veacutesical lors de RT Gestion Imodium hydratation ro cdiff diminution apport fibres deacutecadron pause RT(rare)

bull Peaundash Retard gueacuterison plaiendash Surtout leacutesions distales dermite reacutegion peacuterianale vulvevagin

Gestion Bains de siegravege Flamazine Meacutepilex

Organes agrave risque effets secondaires aigus

bull Vessieuregravetrendash Dysurie

ndash Pollakyurie

Remplissage veacutesical lors de tx

Gestion ro infection urinaire limiter irritants (caffeacuteine ROH etc) tamsulosin et cie chez certains hommes

bull Fatigue

Effets secondaires tardifs

bull Endocrinien ndash Meacutenopause chez la femme + fibrose uteacuterinendash Fertiliteacute hommes Deacutepend de limite inf existent moyens preacuteventifs

donc normalement transitoire Reacutefeacuterence fertiliteacute prn avant tx

bull Digestifndash Diarrheacuteesndash Incontinence si leacutesion traiteacutee basse

bull Peaundash Fibrosendash Teacutelangiectasiesndash Perte pilositeacute

3Chimiotheacuterapie

Dr Sophie Savary Beacutelanger

Rocircles de la chimiotheacuterapie

bull Diminuer les reacutecidives locales

Radiosensibilisation

bull Diminuer les reacutecidives agrave distance

Rocircles de la chimiotheacuterapie

bull Diminuer les reacutecidives locales

Radiosensibilisation

bull Diminuer les reacutecidives agrave distance

httpwwwpseudoparanormalcom201106deja-vu-glitch-in-matrixhtml

Reacutetention urinaire post RAB RAP

bull Peut ecirctre secondaire agrave une cystite postop

bull Peut ecirctre en lien avec un traumatisme nerveux sympathique ou parasympathique

bull Tx

ndash ATB si cystite

ndash Foley

ndash Tx HBP sous-jacente

Dysfonction eacuterectile post RAB RAP

bull Cunsolo et al 59 des pts post RAP eacuteprouvent une dysfonction eacuterectile

bull Dysfonction eacuterectilendash Atteinte des nervi erigentes (parasympathiques)

bull Eacutejaculation reacutetrogradendash Atteinte des nerfs sympathiques

bull Txndash Bonne reacuteponse habituellement avec Viagra et cie

2Radiotheacuterapie

Dr Alexandra Waters

Indications

bull Neacuteoadjuvant T3-4N+

Objectifs Diminuer les reacutecidives locoreacutegionales de moitieacute (15 vs

30 historiquement) Permettre une preacuteservation sphincteacuterienne 40 vs 20 Reacuteponse complegravete dans 15-25 (fractionnement

standard chx 6-8 semaines post)Observation non standard agrave lrsquoeacutetude

Indications

bull Adjuvantendash T3ndash T4ndash N+

ndash Traditionnellement T3 = OUI puisque diminue RLR relatif de moitieacute mais avec lrsquoameacutelioration des techniques chirurgicales beacuteneacutefice absolu moins grand que ce qursquoil eacutetait lors des eacutetudes qui ont eacutetabli la pratiquebull Omission RT peut ecirctre consideacutereacutee si tous les critegraveres suivants remplis (selon

NCCN) gr1-2 moins de 2mm envahissement meacutesorectum pas envahissement lympho-vasc ni peacuterineural rectum sup preacutesentation en comiteacute des tumeurs

ndash Plus drsquoeffets secondaires en adjuvant qursquoen adjuvantbull Grecircle prend la place du rectum moins reacutesistant agrave RTbull Justifie de tx neacuteoadjuvant malgreacute risque de sur-traiter des pT1-T2N0 (20 en

2004)

Indications

bull Pt inopeacuterable

ndash RT pas consideacutereacute tx curatif

ndash MAIS agrave reacutefeacuterer quand mecircme downstaging controcircle local palliation

Dose et fractionnement

bull 504Gy28 fractions die 5xsemainendash 25 tx au pelvis 3 tx cibleacutes sur leacutesionanastomosendash Chirurgie 6-8 semaines post

bull 25Gy5 fractions die sur 1 semaine (pas de chimiotx)ndash Mecircme volume traiteacute que fractionnement standardndash Chx 1 semaine post vs retardeacuteendash Lorsque downstaging pas neacutecessairendash Moins efficace pour leacutesions distalesndash Agrave discuter avec le chirurgien

Volume de traitement

bull Meacutesorectum en entierbull Chaicircnes ganglionnaires

ndash Iliaques internes (limite sup +- L5)

ndash Obturatricesndash Preacutesacreacuteendash Si T4 iliaques externesndash Si atteinte vagin inf

anus +- inguinaux

Preacuteparation RT

bull (Staging)

bull IRM

bull Rapport colonoscopie

bull Consultation nutrition

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ndash Protocole vessie pleine opacification rectum fusion IRM

Organes agrave risque effets secondaires aigus

bull Grecirclendash Diarrheacuteesndash Freacutequence augmenteacutee des sellesndash Crampes abdondash Proctitendash Teacutenesmendash Enteacuterite

Preacutevention bon remplissage veacutesical lors de RT Gestion Imodium hydratation ro cdiff diminution apport fibres deacutecadron pause RT(rare)

bull Peaundash Retard gueacuterison plaiendash Surtout leacutesions distales dermite reacutegion peacuterianale vulvevagin

Gestion Bains de siegravege Flamazine Meacutepilex

Organes agrave risque effets secondaires aigus

bull Vessieuregravetrendash Dysurie

ndash Pollakyurie

Remplissage veacutesical lors de tx

Gestion ro infection urinaire limiter irritants (caffeacuteine ROH etc) tamsulosin et cie chez certains hommes

bull Fatigue

Effets secondaires tardifs

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donc normalement transitoire Reacutefeacuterence fertiliteacute prn avant tx

bull Digestifndash Diarrheacuteesndash Incontinence si leacutesion traiteacutee basse

bull Peaundash Fibrosendash Teacutelangiectasiesndash Perte pilositeacute

3Chimiotheacuterapie

Dr Sophie Savary Beacutelanger

Rocircles de la chimiotheacuterapie

bull Diminuer les reacutecidives locales

Radiosensibilisation

bull Diminuer les reacutecidives agrave distance

Rocircles de la chimiotheacuterapie

bull Diminuer les reacutecidives locales

Radiosensibilisation

bull Diminuer les reacutecidives agrave distance

httpwwwpseudoparanormalcom201106deja-vu-glitch-in-matrixhtml

Dysfonction eacuterectile post RAB RAP

bull Cunsolo et al 59 des pts post RAP eacuteprouvent une dysfonction eacuterectile

bull Dysfonction eacuterectilendash Atteinte des nervi erigentes (parasympathiques)

bull Eacutejaculation reacutetrogradendash Atteinte des nerfs sympathiques

bull Txndash Bonne reacuteponse habituellement avec Viagra et cie

2Radiotheacuterapie

Dr Alexandra Waters

Indications

bull Neacuteoadjuvant T3-4N+

Objectifs Diminuer les reacutecidives locoreacutegionales de moitieacute (15 vs

30 historiquement) Permettre une preacuteservation sphincteacuterienne 40 vs 20 Reacuteponse complegravete dans 15-25 (fractionnement

standard chx 6-8 semaines post)Observation non standard agrave lrsquoeacutetude

Indications

bull Adjuvantendash T3ndash T4ndash N+

ndash Traditionnellement T3 = OUI puisque diminue RLR relatif de moitieacute mais avec lrsquoameacutelioration des techniques chirurgicales beacuteneacutefice absolu moins grand que ce qursquoil eacutetait lors des eacutetudes qui ont eacutetabli la pratiquebull Omission RT peut ecirctre consideacutereacutee si tous les critegraveres suivants remplis (selon

NCCN) gr1-2 moins de 2mm envahissement meacutesorectum pas envahissement lympho-vasc ni peacuterineural rectum sup preacutesentation en comiteacute des tumeurs

ndash Plus drsquoeffets secondaires en adjuvant qursquoen adjuvantbull Grecircle prend la place du rectum moins reacutesistant agrave RTbull Justifie de tx neacuteoadjuvant malgreacute risque de sur-traiter des pT1-T2N0 (20 en

2004)

Indications

bull Pt inopeacuterable

ndash RT pas consideacutereacute tx curatif

ndash MAIS agrave reacutefeacuterer quand mecircme downstaging controcircle local palliation

Dose et fractionnement

bull 504Gy28 fractions die 5xsemainendash 25 tx au pelvis 3 tx cibleacutes sur leacutesionanastomosendash Chirurgie 6-8 semaines post

bull 25Gy5 fractions die sur 1 semaine (pas de chimiotx)ndash Mecircme volume traiteacute que fractionnement standardndash Chx 1 semaine post vs retardeacuteendash Lorsque downstaging pas neacutecessairendash Moins efficace pour leacutesions distalesndash Agrave discuter avec le chirurgien

Volume de traitement

bull Meacutesorectum en entierbull Chaicircnes ganglionnaires

ndash Iliaques internes (limite sup +- L5)

ndash Obturatricesndash Preacutesacreacuteendash Si T4 iliaques externesndash Si atteinte vagin inf

anus +- inguinaux

Preacuteparation RT

bull (Staging)

bull IRM

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ndash Protocole vessie pleine opacification rectum fusion IRM

Organes agrave risque effets secondaires aigus

bull Grecirclendash Diarrheacuteesndash Freacutequence augmenteacutee des sellesndash Crampes abdondash Proctitendash Teacutenesmendash Enteacuterite

Preacutevention bon remplissage veacutesical lors de RT Gestion Imodium hydratation ro cdiff diminution apport fibres deacutecadron pause RT(rare)

bull Peaundash Retard gueacuterison plaiendash Surtout leacutesions distales dermite reacutegion peacuterianale vulvevagin

Gestion Bains de siegravege Flamazine Meacutepilex

Organes agrave risque effets secondaires aigus

bull Vessieuregravetrendash Dysurie

ndash Pollakyurie

Remplissage veacutesical lors de tx

Gestion ro infection urinaire limiter irritants (caffeacuteine ROH etc) tamsulosin et cie chez certains hommes

bull Fatigue

Effets secondaires tardifs

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donc normalement transitoire Reacutefeacuterence fertiliteacute prn avant tx

bull Digestifndash Diarrheacuteesndash Incontinence si leacutesion traiteacutee basse

bull Peaundash Fibrosendash Teacutelangiectasiesndash Perte pilositeacute

3Chimiotheacuterapie

Dr Sophie Savary Beacutelanger

Rocircles de la chimiotheacuterapie

bull Diminuer les reacutecidives locales

Radiosensibilisation

bull Diminuer les reacutecidives agrave distance

Rocircles de la chimiotheacuterapie

bull Diminuer les reacutecidives locales

Radiosensibilisation

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httpwwwpseudoparanormalcom201106deja-vu-glitch-in-matrixhtml

2Radiotheacuterapie

Dr Alexandra Waters

Indications

bull Neacuteoadjuvant T3-4N+

Objectifs Diminuer les reacutecidives locoreacutegionales de moitieacute (15 vs

30 historiquement) Permettre une preacuteservation sphincteacuterienne 40 vs 20 Reacuteponse complegravete dans 15-25 (fractionnement

standard chx 6-8 semaines post)Observation non standard agrave lrsquoeacutetude

Indications

bull Adjuvantendash T3ndash T4ndash N+

ndash Traditionnellement T3 = OUI puisque diminue RLR relatif de moitieacute mais avec lrsquoameacutelioration des techniques chirurgicales beacuteneacutefice absolu moins grand que ce qursquoil eacutetait lors des eacutetudes qui ont eacutetabli la pratiquebull Omission RT peut ecirctre consideacutereacutee si tous les critegraveres suivants remplis (selon

NCCN) gr1-2 moins de 2mm envahissement meacutesorectum pas envahissement lympho-vasc ni peacuterineural rectum sup preacutesentation en comiteacute des tumeurs

ndash Plus drsquoeffets secondaires en adjuvant qursquoen adjuvantbull Grecircle prend la place du rectum moins reacutesistant agrave RTbull Justifie de tx neacuteoadjuvant malgreacute risque de sur-traiter des pT1-T2N0 (20 en

2004)

Indications

bull Pt inopeacuterable

ndash RT pas consideacutereacute tx curatif

ndash MAIS agrave reacutefeacuterer quand mecircme downstaging controcircle local palliation

Dose et fractionnement

bull 504Gy28 fractions die 5xsemainendash 25 tx au pelvis 3 tx cibleacutes sur leacutesionanastomosendash Chirurgie 6-8 semaines post

bull 25Gy5 fractions die sur 1 semaine (pas de chimiotx)ndash Mecircme volume traiteacute que fractionnement standardndash Chx 1 semaine post vs retardeacuteendash Lorsque downstaging pas neacutecessairendash Moins efficace pour leacutesions distalesndash Agrave discuter avec le chirurgien

Volume de traitement

bull Meacutesorectum en entierbull Chaicircnes ganglionnaires

ndash Iliaques internes (limite sup +- L5)

ndash Obturatricesndash Preacutesacreacuteendash Si T4 iliaques externesndash Si atteinte vagin inf

anus +- inguinaux

Preacuteparation RT

bull (Staging)

bull IRM

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ndash Protocole vessie pleine opacification rectum fusion IRM

Organes agrave risque effets secondaires aigus

bull Grecirclendash Diarrheacuteesndash Freacutequence augmenteacutee des sellesndash Crampes abdondash Proctitendash Teacutenesmendash Enteacuterite

Preacutevention bon remplissage veacutesical lors de RT Gestion Imodium hydratation ro cdiff diminution apport fibres deacutecadron pause RT(rare)

bull Peaundash Retard gueacuterison plaiendash Surtout leacutesions distales dermite reacutegion peacuterianale vulvevagin

Gestion Bains de siegravege Flamazine Meacutepilex

Organes agrave risque effets secondaires aigus

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ndash Pollakyurie

Remplissage veacutesical lors de tx

Gestion ro infection urinaire limiter irritants (caffeacuteine ROH etc) tamsulosin et cie chez certains hommes

bull Fatigue

Effets secondaires tardifs

bull Endocrinien ndash Meacutenopause chez la femme + fibrose uteacuterinendash Fertiliteacute hommes Deacutepend de limite inf existent moyens preacuteventifs

donc normalement transitoire Reacutefeacuterence fertiliteacute prn avant tx

bull Digestifndash Diarrheacuteesndash Incontinence si leacutesion traiteacutee basse

bull Peaundash Fibrosendash Teacutelangiectasiesndash Perte pilositeacute

3Chimiotheacuterapie

Dr Sophie Savary Beacutelanger

Rocircles de la chimiotheacuterapie

bull Diminuer les reacutecidives locales

Radiosensibilisation

bull Diminuer les reacutecidives agrave distance

Rocircles de la chimiotheacuterapie

bull Diminuer les reacutecidives locales

Radiosensibilisation

bull Diminuer les reacutecidives agrave distance

httpwwwpseudoparanormalcom201106deja-vu-glitch-in-matrixhtml

Indications

bull Neacuteoadjuvant T3-4N+

Objectifs Diminuer les reacutecidives locoreacutegionales de moitieacute (15 vs

30 historiquement) Permettre une preacuteservation sphincteacuterienne 40 vs 20 Reacuteponse complegravete dans 15-25 (fractionnement

standard chx 6-8 semaines post)Observation non standard agrave lrsquoeacutetude

Indications

bull Adjuvantendash T3ndash T4ndash N+

ndash Traditionnellement T3 = OUI puisque diminue RLR relatif de moitieacute mais avec lrsquoameacutelioration des techniques chirurgicales beacuteneacutefice absolu moins grand que ce qursquoil eacutetait lors des eacutetudes qui ont eacutetabli la pratiquebull Omission RT peut ecirctre consideacutereacutee si tous les critegraveres suivants remplis (selon

NCCN) gr1-2 moins de 2mm envahissement meacutesorectum pas envahissement lympho-vasc ni peacuterineural rectum sup preacutesentation en comiteacute des tumeurs

ndash Plus drsquoeffets secondaires en adjuvant qursquoen adjuvantbull Grecircle prend la place du rectum moins reacutesistant agrave RTbull Justifie de tx neacuteoadjuvant malgreacute risque de sur-traiter des pT1-T2N0 (20 en

2004)

Indications

bull Pt inopeacuterable

ndash RT pas consideacutereacute tx curatif

ndash MAIS agrave reacutefeacuterer quand mecircme downstaging controcircle local palliation

Dose et fractionnement

bull 504Gy28 fractions die 5xsemainendash 25 tx au pelvis 3 tx cibleacutes sur leacutesionanastomosendash Chirurgie 6-8 semaines post

bull 25Gy5 fractions die sur 1 semaine (pas de chimiotx)ndash Mecircme volume traiteacute que fractionnement standardndash Chx 1 semaine post vs retardeacuteendash Lorsque downstaging pas neacutecessairendash Moins efficace pour leacutesions distalesndash Agrave discuter avec le chirurgien

Volume de traitement

bull Meacutesorectum en entierbull Chaicircnes ganglionnaires

ndash Iliaques internes (limite sup +- L5)

ndash Obturatricesndash Preacutesacreacuteendash Si T4 iliaques externesndash Si atteinte vagin inf

anus +- inguinaux

Preacuteparation RT

bull (Staging)

bull IRM

bull Rapport colonoscopie

bull Consultation nutrition

bull Scan planification

ndash Protocole vessie pleine opacification rectum fusion IRM

Organes agrave risque effets secondaires aigus

bull Grecirclendash Diarrheacuteesndash Freacutequence augmenteacutee des sellesndash Crampes abdondash Proctitendash Teacutenesmendash Enteacuterite

Preacutevention bon remplissage veacutesical lors de RT Gestion Imodium hydratation ro cdiff diminution apport fibres deacutecadron pause RT(rare)

bull Peaundash Retard gueacuterison plaiendash Surtout leacutesions distales dermite reacutegion peacuterianale vulvevagin

Gestion Bains de siegravege Flamazine Meacutepilex

Organes agrave risque effets secondaires aigus

bull Vessieuregravetrendash Dysurie

ndash Pollakyurie

Remplissage veacutesical lors de tx

Gestion ro infection urinaire limiter irritants (caffeacuteine ROH etc) tamsulosin et cie chez certains hommes

bull Fatigue

Effets secondaires tardifs

bull Endocrinien ndash Meacutenopause chez la femme + fibrose uteacuterinendash Fertiliteacute hommes Deacutepend de limite inf existent moyens preacuteventifs

donc normalement transitoire Reacutefeacuterence fertiliteacute prn avant tx

bull Digestifndash Diarrheacuteesndash Incontinence si leacutesion traiteacutee basse

bull Peaundash Fibrosendash Teacutelangiectasiesndash Perte pilositeacute

3Chimiotheacuterapie

Dr Sophie Savary Beacutelanger

Rocircles de la chimiotheacuterapie

bull Diminuer les reacutecidives locales

Radiosensibilisation

bull Diminuer les reacutecidives agrave distance

Rocircles de la chimiotheacuterapie

bull Diminuer les reacutecidives locales

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Indications

bull Adjuvantendash T3ndash T4ndash N+

ndash Traditionnellement T3 = OUI puisque diminue RLR relatif de moitieacute mais avec lrsquoameacutelioration des techniques chirurgicales beacuteneacutefice absolu moins grand que ce qursquoil eacutetait lors des eacutetudes qui ont eacutetabli la pratiquebull Omission RT peut ecirctre consideacutereacutee si tous les critegraveres suivants remplis (selon

NCCN) gr1-2 moins de 2mm envahissement meacutesorectum pas envahissement lympho-vasc ni peacuterineural rectum sup preacutesentation en comiteacute des tumeurs

ndash Plus drsquoeffets secondaires en adjuvant qursquoen adjuvantbull Grecircle prend la place du rectum moins reacutesistant agrave RTbull Justifie de tx neacuteoadjuvant malgreacute risque de sur-traiter des pT1-T2N0 (20 en

2004)

Indications

bull Pt inopeacuterable

ndash RT pas consideacutereacute tx curatif

ndash MAIS agrave reacutefeacuterer quand mecircme downstaging controcircle local palliation

Dose et fractionnement

bull 504Gy28 fractions die 5xsemainendash 25 tx au pelvis 3 tx cibleacutes sur leacutesionanastomosendash Chirurgie 6-8 semaines post

bull 25Gy5 fractions die sur 1 semaine (pas de chimiotx)ndash Mecircme volume traiteacute que fractionnement standardndash Chx 1 semaine post vs retardeacuteendash Lorsque downstaging pas neacutecessairendash Moins efficace pour leacutesions distalesndash Agrave discuter avec le chirurgien

Volume de traitement

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ndash Iliaques internes (limite sup +- L5)

ndash Obturatricesndash Preacutesacreacuteendash Si T4 iliaques externesndash Si atteinte vagin inf

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bull (Staging)

bull IRM

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ndash Protocole vessie pleine opacification rectum fusion IRM

Organes agrave risque effets secondaires aigus

bull Grecirclendash Diarrheacuteesndash Freacutequence augmenteacutee des sellesndash Crampes abdondash Proctitendash Teacutenesmendash Enteacuterite

Preacutevention bon remplissage veacutesical lors de RT Gestion Imodium hydratation ro cdiff diminution apport fibres deacutecadron pause RT(rare)

bull Peaundash Retard gueacuterison plaiendash Surtout leacutesions distales dermite reacutegion peacuterianale vulvevagin

Gestion Bains de siegravege Flamazine Meacutepilex

Organes agrave risque effets secondaires aigus

bull Vessieuregravetrendash Dysurie

ndash Pollakyurie

Remplissage veacutesical lors de tx

Gestion ro infection urinaire limiter irritants (caffeacuteine ROH etc) tamsulosin et cie chez certains hommes

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Effets secondaires tardifs

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donc normalement transitoire Reacutefeacuterence fertiliteacute prn avant tx

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Indications

bull Pt inopeacuterable

ndash RT pas consideacutereacute tx curatif

ndash MAIS agrave reacutefeacuterer quand mecircme downstaging controcircle local palliation

Dose et fractionnement

bull 504Gy28 fractions die 5xsemainendash 25 tx au pelvis 3 tx cibleacutes sur leacutesionanastomosendash Chirurgie 6-8 semaines post

bull 25Gy5 fractions die sur 1 semaine (pas de chimiotx)ndash Mecircme volume traiteacute que fractionnement standardndash Chx 1 semaine post vs retardeacuteendash Lorsque downstaging pas neacutecessairendash Moins efficace pour leacutesions distalesndash Agrave discuter avec le chirurgien

Volume de traitement

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ndash Iliaques internes (limite sup +- L5)

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Traitements combineacutesChoix du traitement systeacutemique

Capecitabine (Xeloda)BID les jours de RT

5-FUEn perfusion continue

httpswwwspandidos-publicationscom103892or20122149

httpswwwspandidos-publicationscom103892or20122149

Traitements combineacutesChoix du traitement systeacutemique

PROS-Pas de voie centrale

Temps techniqueTemps infirmiegravereComplications

-En geacuteneacuteral bien toleacutereacute (dose)-Geacuteneacuterique (et mecircme plus meacutedicament drsquoexception )

Traitements combineacutesChoix du traitement systeacutemique

PROS-Pas de voie centrale

Temps techniqueTemps infirmiegravereComplications

-En geacuteneacuteral bien toleacutereacute (dose)-Geacuteneacuterique (et mecircme plus meacutedicament drsquoexception )

CONS-Effets secondaires-Prise per os par le patient

Effets secondaires

bull Cytopeacutenies

bull Nauseacutees

bull Mucosite

bull Diarrheacutees

bull Syndrome palmoplantaire

httpwwwoncologytvSymptomManagementHandFootSyndromeaspx

Traitements combineacutesChoix du traitement systeacutemique

PROS-Pas de voie centrale

Temps techniqueTemps infirmiegravereComplications

-En geacuteneacuteral bien toleacutereacute (dose)-Geacuteneacuterique (et mecircme plus meacutedicament drsquoexception )

CONS-Effets secondaires-Prise per os par le patient

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Syndrome palmoplantaire

geoqinfo

FAQ Capecitabine

bull On commence quand

ndash Le matin du 1er jour de radiotheacuterapie

bull On finit quand

ndash Le soir du dernier jour de radiotheacuterapie

bull On le prend quand

ndash BID les jours de radiotheacuterapie

Avant de deacutebuterhellip

Avis de lrsquoINESSS (mars 2019)

httpswwwinesssqccafileadmindocINESSSRapportsOncologieINESSS_DPYD_Traitementspdfsword_list5B05D=dpdampno_cache=1httpswwwresearchgatenetfigureDPD-dependent-inactivation-of-5-FU-and-effects-of-DPD-deficiency-For-abbreviations-see_fig2_233825437

FAQ Capecitabine

bull On commence quand

ndash Le matin du 1er jour de radiotheacuterapie

bull On finit quand

ndash Le soir du dernier jour de radiotheacuterapie

bull On le prend quand

ndash BID les jours de radiotheacuterapie

Avant de deacutebuterhellip

Avis de lrsquoINESSS (mars 2019)

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Avant de deacutebuterhellip

Avis de lrsquoINESSS (mars 2019)

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Avant de deacutebuterhellip

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Pause Chirurgie

httpspngtreecomfreepngcartoons-are-doctors-surgery_999175html

Revoir 1 mois post-op avec rapport de pathologie

Traitement adjuvant

Traitement adjuvantSelon le rapport de pathologie

Sihellip Alorshellip

ypT0N0

ypT1-2N0

ypT3-4N0

ypN+ FOLFOXXELOX laquo pour compleacuteter 6 mois raquo

Traitement adjuvantSelon le rapport de pathologie

Sihellip Alorshellip

ypT0N0 Congeacute heacutemato

ypT1-2N0

ypT3-4N0

ypN+ FOLFOXXELOX laquo pour compleacuteter 6 mois raquo

Traitement adjuvantSelon le rapport de pathologie

Sihellip Alorshellip

ypT0N0 Congeacute heacutemato

ypT1-2N0 Plutocirct non

ypT3-4N0 Plutocirct oui (XelodaDeGramont)

ypN+ FOLFOXXELOX laquo pour compleacuteter 6 mois raquo

Traitement adjuvantSelon le rapport de pathologie

Sihellip Alorshellip

ypT0N0 Congeacute heacutemato

ypT1-2N0 Plutocirct non

ypT3-4N0 Plutocirct oui (XelodaDeGramont)

ypN+ FOLFOXXELOX laquo pour compleacuteter 6 mois raquo

Note Si pas de traitement neacuteoadjuvant Adjuvant tel que cancer du colonSi reacutecidive meacutetastatique Traitement palliatif tel que cancer du colon

Questions commentaires insultes

httpswwwinesssqccafileadmindocINESSSRapportsOncologieOutil-clinique-DPYDpdf

Traitement adjuvantSelon le rapport de pathologie

Sihellip Alorshellip

ypT0N0

ypT1-2N0

ypT3-4N0

ypN+ FOLFOXXELOX laquo pour compleacuteter 6 mois raquo

Traitement adjuvantSelon le rapport de pathologie

Sihellip Alorshellip

ypT0N0 Congeacute heacutemato

ypT1-2N0

ypT3-4N0

ypN+ FOLFOXXELOX laquo pour compleacuteter 6 mois raquo

Traitement adjuvantSelon le rapport de pathologie

Sihellip Alorshellip

ypT0N0 Congeacute heacutemato

ypT1-2N0 Plutocirct non

ypT3-4N0 Plutocirct oui (XelodaDeGramont)

ypN+ FOLFOXXELOX laquo pour compleacuteter 6 mois raquo

Traitement adjuvantSelon le rapport de pathologie

Sihellip Alorshellip

ypT0N0 Congeacute heacutemato

ypT1-2N0 Plutocirct non

ypT3-4N0 Plutocirct oui (XelodaDeGramont)

ypN+ FOLFOXXELOX laquo pour compleacuteter 6 mois raquo

Note Si pas de traitement neacuteoadjuvant Adjuvant tel que cancer du colonSi reacutecidive meacutetastatique Traitement palliatif tel que cancer du colon

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