Traiter l’insuffisance surrénale : pour quels enjeux ? Par quels moyens thérapeutiques ?

Presse Med. 2014; //: ///� 2014 Publié par Elsevier Masson SAS.

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Dossier thématique int

Pour citer cet article : Reznik Y, Traiter l’insuffisance surrénale : pour quels enjeux ? Par quels moyens thérapeutiques ?, Presse Med(2014), http://dx.doi.org/10.1016/j.lpm.2014.02.003.

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Key points

Treatment of adrenal deficienctherapeutic means?

Quality of life remains alteredpatient treated by hydrocortisonDue to its pharmacokinetics prores 2 to 3 daily doses – including aof the daily dose respectively – wonce morning daily dose.Titration of hydrocortisone andclinical symptoms of over- or undbiochemical indexes such as plarenin.DHEA replacement may improvemay increase lean body massespecially in women with adrenThe new slow release hydrocorreproduce a more physiological creduce the impact of over-replafactors and glucose metabolismAcute adrenal insufficiency is aof glucocorticoid and mineralowhich may be prevented by edthe adrenal insufficient patient.

tome // > n8/ > /http://dx.doi.org/10.1016/j.lpm.2014.02.003

Traiter l’insuffisance surrénale : pour quelsenjeux ? Par quels moyens thérapeutiques ?

[TD$FIRSTNAME]Yves[TD$FIRSTNAME.E] [TD$SURNAME]Reznik [TD$SURNAME.E]

CHU Côte de Nacre, service d’endocrinologie, diabétologie et maladies métaboliques,avenue de la Côte de Nacre, 14033 Caen cedex, France

[email protected]

y: To what issues? By which

in the adrenal insufficiente and fludrocortisone.

perties, hydrocortisone requi-morning intake of 2/3 or half

hile fludrocortisone requires a

fludrocortisone relies on theer-replacement together withsma sodium, potassium and

quality of life and mood andand bone mineral density,

al insufficiency.tisone formulations may helportisol plasma profile and thuscement on cardiovascular risk.life-threatening complicationcorticoid under-replacement,ucational programs towards

Points essentiels

La qualité de vie de l’insuffisant surrénalien primaire ousecondaire reste altérée malgré le traitement associant hydro-cortisone et fludrocortisone.La pharmacocinétique de l’hydrocortisone impose 2 ou 3 prisesjournalières avec deux tiers ou la moitié de la dose le matin,alors que la fludrocortisone est administrée en 1 prise matinale.L’adaptation du traitement est réalisée sur les signes cliniquesplus ou moins subjectifs de sur- ou sous-dosage, aidés desindex biochimiques (ionogramme sanguin, rénine).La substitution par la DHEA peut améliorer la qualité de vie,l’humeur, la masse musculaire et la densité osseuse au cours del’insuffisance surrénalienne, en particulier chez la femme ayantun déficit androgénique surrénalien.Les nouvelles galéniques de l’hydrocortisone à action pro-longée permettront de mimer de manière plus physiologique lerythme nycthéméral de la sécrétion corticotrope et ainsid’améliorer les facteurs de risque cardiovasculaires et le profilmétabolique glucidique.L’insuffisance surrénale aiguë est une complication majeuredu sous-dosage en gluco- et minéralocorticoïde qui menace lavie, elle peut être prévenue par une éducation thérapeutiquedu patient et de son entourage.

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LPM-2390

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Encadré 1

Doses usuelles du traitement substitutif de l’insuffisantsurrénalien

1. Hydrocortisone : 15 à 25 mg/j (6–11 mg/m2) en 2 ou 3 prises

2. Fludrocortisone : 50 à 150 mg/j en 1 prise matinale (inutile chez

l’insuffisant hypophysaire)

3. DHEA : 25 à 50 mg/j en 1 prise matinale chez la femme

addisonienne


Y Reznik

Le pronostic de l’insuffisance surrénale primaire, décritepour la première fois par Thomas Addison en 1855, a étéconsidéré comme fatal jusqu’aux années 1950 avant l’introduc-tion du traitement substitutif glucocorticoïde. Vingt ans plustard, au cours des années 1970, la mortalité des patientsaddisoniens traités par hydrocortisone était considérée compa-rable à celle de la population générale [1]. Dans les dernièresdécades du XX

e siècle, des données épidémiologiques ont étérecueillies à partir d’importantes cohortes de patients atteintsd’insuffisance surrénale primaire [2] ou secondaire [3]. Elles ontmis en évidence une surmortalité globale (� 2 à 3), en parti-culier de causes cardiovasculaire (� 2) [2,3], néoplasique(� 1,5), respiratoire (� 2 à 4) et infectieuse (� 6) [2]. Parailleurs, plusieurs auteurs ont retrouvé chez l’addisonien unealtération de la masse osseuse [4,5] et une baisse de lasensibilité à l’insuline [6]. Une altération de la qualité de viedes addisoniens a aussi été démontrée avec un impact de lamaladie sur les registres physique, psychique et sexuel, uneprévalence élevée d’états d’asthénie chronique, de traitsanxieux ou dépressifs [7]. Le niveau d’altération de la qualitéde vie de l’addisonien est comparable à celui d’un patientsouffrant d’insuffisance cardiaque, de polyarthrite rhumatoïdeou d’un diabète compliqué d’un mal perforant plantaire ! Cettemajoration de la morbi-mortalité et l’altération de la qualité devie des insuffisants surrénaliens ne sont pas de cause univoque,et plusieurs auteurs ont évoqué le rôle délétère possible d’unesubstitution cortisolique inadaptée, insuffisante ou au contraireexcessive.Au début du XXI

e siècle, la prise en charge optimale de l’insuf-fisance surrénale reste un enjeu important dans l’optique derestaurer un état de santé le plus proche possible de la normale.Nous envisagerons dans cet article les modalités de la sub-stitution hormonale stéroïdienne et l’apport des nouvellesformes galéniques glucocorticoïdes, ainsi que les modalitésde la surveillance et de l’adaptation du traitement substitutif.

Substitution glucocorticoïde : le présent etle futurUn traitement glucocorticoïde optimal devrait permettre dereproduire le rythme nycthéméral physiologique de la sécrétiondu cortisol, avec un minimum de variations interindividuelles,une titration aisée et un monitorage précis. Il devrait par ailleursgénérer peu ou pas d’effets indésirables.Le cortisol (hydrocortisone, HC) est la molécule de demi-viecourte la plus largement utilisée pour la substitution glucocor-ticoïde. Elle possède une excellente biodisponibilité (94 à96 %), une pharmacocinétique caractérisée par une demi-viede 95 min, un pic plasmatique survenant environ 30 à 60 minaprès la prise orale d’HC et un nadir de cortisolémie inférieur à36 mg/L (100 nmol/L) 5 à 7 h après une prise de 10 mg

d’hydrocortisone. L’ingestion concomitante d’un repas pro-longe l’absorption de l’HC et réduit sa clairance. L’HC estéliminée sous forme de cortisol libre dans les urines. L’excrétionrénale de l’HC est accélérée lorsque la cortisolémie dépasse250 mg/L (675 nmol/L) du fait de la saturation de la CBG(transcortine), principale protéine de transport du cortisol cir-culant. On observe une variabilité interindividuelle moindre dupic plasmatique lorsque la dose administrée est ajustée aupoids ou à la surface corporelle [8]. Le taux de production ducortisol endogène a été évalué entre 5,7 et 11 mg/m2/j [9]. Ilest admis qu’une dose correspondante de 15 à 25 mg par jourassure une substitution adéquate avec un risque réduit desurdosage chronique (encadre 1). Il existe cependant desvariations interindividuelles de la dose optimale substitutivequi ont incité à rechercher des indices biochimiques objectifs. Lasubstitution par l’HC doit être répartie en 2 prises à 8 h (66 % dela dose totale) et 14 h (33 %) ou 3 prises journalières d’HC vers8 h (50 % de la dose totale), 12 h (25 %) et 16 h (25 %), quivont mimer les variations nycthémérales du cortisol plasma-tique, avec cependant un pic supraphysiologique dans la pre-mière heure et des nadirs 4 à 6 h après la prise qui sont liés à lademi-vie brève de l’HC et à sa pharmacocinétique peu repro-ductible d’un sujet à un autre. La supériorité d’un régime à3 prises journalières plutôt que 2 a été suggérée par des étudespilotes mais on ne dispose pas d’études rigoureuses compa-ratives de durée suffisante avec administration en aveugle desrégimes en 2 ou 3 prises journalières d’HC le démontrantformellement [10].Parmi les molécules de demi-vie longue, la prednisolone et ladexaméthasone sont parfois utilisées respectivement en 2 pri-ses et 1 prise journalière, en respectant l’équipotence d’action(20 mg HC = 5 mg prednisolone = 0,5 mg dexaméthasone).L’avantage théorique de ces formes est leur demi-vie biolo-gique et leur activité glucocorticoïde prolongée, propriétéintéressante en cas d’asthénie de fin de soirée ou matinale,et/ou en cas de mauvaise observance aux multiprises journa-lières. Leur inconvénient est une pharmacocinétique ne res-pectant pas le rythme nycthéméral physiologique de sécrétiondu cortisol, et le risque d’une activité glucocorticoïde excessive

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t[(Figure_1)TD$FIG]

• Asthénie• Perte

d’énergie• Baisse force

musculaire• Nausées• Myalgies• Douleurs

abdominales• Pigmentation• Perte de poids• Hypotension• Hyponatrémie

hyperkaliémie

• Surpoids• Obésité

tronculaire• Vergetures• Insomnie• Oedèmes• HTA• Intolérance au

glucose• Infections• Hypernatrémie

hypokaliémie

Sous-dosageSur-dosage

Figure 1

Score clinique d’ajustement des glucocorticoïdesLa présence de plus de 2 signes de surdosage ou sous-dosage indique une

adaptation imparfaite du traitement substitutif surrénalien.

D’après Arlt et al. [13].


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avec ses conséquences à long terme sur la sensibilité à l’insu-line et sur la minéralisation osseuse. Le conditionnement de cescomposés – en particulier la dexaméthasone – rend difficilel’ajustement précis de la posologie de ces composés.Dans le but d’obtenir un glucocorticoïde possédant une phar-macocinétique plus proche de la physiologie, de nouvellesgaléniques à libération prolongée ont été développées pourpermettre une imprégnation glucocorticoïde retardée et pro-longée. Ainsi le ChronocortW, développé au Royaume-Uni,comporte une barrière insoluble qui se délite progressivement,libérant l’HC de façon à obtenir un pic plasmatique matinalphysiologique environ 10 h après la prise orale administrée lesoir à 22 h [11]. Ce composé n’est pas encore disponible sur lemarché.Une autre formulation à libération double, PlenadrenW (Duo-Cort, laboratoires Viropharma, France), a été développée enSuède avec une composante à libération immédiate permet-tant un premier pic précoce de cortisol (25 à 50 min selon ladose administrée) et une composante à libération prolongéedont la concentration plasmatique diminue progressivementpendant 12 à 16 heures après la prise. Cette formulation,administrée en une seule prise au réveil, mime le cycle diurnephysiologique du cortisol, ce qui a permis dans une étude pilotemenée chez 64 addisoniens une baisse de la pression artérielle,une perte pondérale, ainsi qu’une réduction de l’HbA1c chez lespatients diabétiques [12]. Le PlenadrenW a reçu l’autorisationde mise sur le marché en Europe.À l’heure actuelle, l’HC est la forme galénique quasi exclusi-vement utilisée en France pour traiter l’insuffisance surrénale.

Monitorage du traitement glucocorticoïdeL’ajustement du traitement par HC s’effectue en s’appuyant surles critères cliniques et biologiques non hormonaux de sous-dosage ou de surdosage. Un score peut être établi pour évaluerla qualité de l’ajustement du traitement substitutif surrénalien,la présence de plus de 2 signes indiquant un surdosage ou unsous-dosage (figure 1) [13]. Cependant, ces seuls critèresmanquent de sensibilité pour dépister un surdosage ou unsous-dosage modéré.Plusieurs études ont cherché à identifier un index biologiquefiable de l’ajustement du traitement glucocorticoïde.L’ACTH plasmatique reflète l’imprégnation glucocorticoïde parl’intermédiaire du rétro-contrôle sur l’hypophyse. Son taux esttrès élevé au réveil chez l’addisonien et baisse rapidementaprès prise d’HC. En cas de sous-dosage chronique en hydro-cortisone, les concentrations circulantes d’ACTH, en perma-nence très élevées, induisent un excès de pigmentationcutanée ou « bronzage addisonien » qui est un bon marqueurclinique. La normalisation de l’ACTH ne peut être utiliséecomme critère d’ajustement de l’HC car elle s’accompagned’un surdosage chronique en HC. Une étude réalisée chez73 addisoniens a précisé l’intérêt du dosage matinal de

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l’ACTH plasmatique pour évaluer l’ajustement de la dosed’HC, et déterminé les bornes pour un surdosage et un sous-dosage comme respectivement inférieur à 75 ng/L et supérieurà 700 ng/L [14]. Une étude récente a montré que la variationde l’ACTH entre 8 h et 14 h pouvait prédire avec une assezbonne précision (sensibilité et spécificité de 80 %) le surdosageen HC administrée en 3 prises par jour [15].Le cortisol urinaire mesuré après prise d’hydrocortisone a aussiété utilisé pour l’ajustement du traitement, mais il présente desvariations interindividuelles importantes et s’élève considéra-blement lorsque la dose d’HC administrée entraîne une satura-tion de la CBG circulante qui s’accompagne d’une clairanceaccélérée du cortisol urinaire.La mesure répétée du cortisol plasmatique au cours dunycthémère a été proposée par plusieurs équipes, avec lapossibilité de prédire le sous-dosage ou le surdosage en HCà partir de plusieurs mesures diurnes ou nocturnes [15,16].Pour certains, une mesure de cortisolémie à 10 h peut prédire lesurdosage diurne en HC avec une sensibilité de 95 % et unespécificité de 86 % au seuil de 146 mg/L (402 nmol/L) [15]. Desétudes pharmaco-cliniques à moyen et long terme devrontconfirmer ces travaux.À long terme, les effets délétères des glucocorticoïdes, enparticulier sur la minéralisation osseuse, ne sont observésque pour des posologies élevées de l’hydrocortisone(> 35 mg/j) ou de la prednisone (> 7,5 mg/j). Ainsi, il n’y a

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pas de nécessité à monitorer la densité minérale osseuse aucours d’un traitement substitutif glucocorticoïde administré auxposologies habituellement recommandées.

Substitution glucocorticoïde au cours dessituations particulièresLors des maladies aiguës ou chroniques sévères, une adapta-tion thérapeutique doit être effectuée, avec doublement outriplement de la dose usuelle d’HC en cas de fièvre, infection,etc. Cette adaptation n’est pas toujours réalisée de manièreoptimale, certains auteurs ayant observé moins de 50 % deconduites adaptées dans la période précédant l’hospitalisationpour insuffisance surrénale aiguë [17]. Au cours d’une activitéphysique intense ou prolongée, on doit conseiller une majora-tion des doses d’HC de 25 à 50 %. Au cours de la grossesse,l’augmentation de la CBG circulante diminue la concentrationdu cortisol libre circulant et sa biodisponibilité. Pour cetteraison, on peut proposer sur une base individuelle une aug-mentation de la dose d’HC au cours de la grossesse. Certainstraitements médicamenteux concomitants peuvent accélérerl’élimination de l’HC par un effet inducteur enzymatique ducytochrome CYP3A4 comme la rifampicine, le lysodren, laphénytoïne, la carbamazépine, phénomène qui nécessite ledoublement ou triplement de la dose quotidienne d’HC. En casde découverte d’un déficit thyroïdien associé à l’insuffisancesurrénale, il est classique d’introduire la substitution par HCpréalablement à la substitution thyroïdienne pour éviter ladécompensation surrénale qui résulterait d’une correctionisolée de l’hypothyroïdie. À l’inverse, les antirétroviraux peu-vent inhiber l’activité du CYP3A4 favorisant des concentrationscirculantes et tissulaires du cortisol trop élevées.

Substitution minéralocorticoïdeElle est le plus souvent nécessaire au cours de l’insuffisancesurrénale primaire mais inutile en cas de déficit hypophysairecorticotrope. Elle assure le maintien de la balance hydro-sodéeet d’un état hémodynamique stable, son absence entraînantune perte de sel urinaire massive avec hyponatrémie, hyper-kaliémie et hypovolémie avec risque de collapsus hémodyna-mique. Elle consiste en une seule prise journalière matinale aulever de 9-alpha fludrocortisone (FlorinefW, FlucortacW) à ladose moyenne de 0,1 mg/j (0,05 à 0,15 mg/j) (encadre 1).Certains addisoniens ont un déficit minéralocorticoïde partielcorrigé par la prise d’HC et, dans ce cas, la fludrocortisone peutentraîner une hypertension artérielle et/ou une hypokaliémieet doit être interrompue. En cas d’hypertension artérielleconcomitante à une insuffisance surrénale complète, le traite-ment minéralocorticoïde peut être réduit (mais pasinterrompu !) et une restriction sodée modérée peut êtreproposée. Si la prednisone ou la dexaméthasone, dépourvuesd’activité minéralocorticoïde, sont utilisées pour la substitution

glucocorticoïde, une dose plus élevée de fludrocortisone(jusqu’à 0,2 mg/j) est prescrite pour corriger le déficit minéra-locorticoïde. Une augmentation de la dose de fludrocortisonedoit être envisagée en cas de fièvre, de grandes chaleurs, detranspiration excessive. Fait important, un régime normale-ment salé voire enrichi en sel est préconisé au cours del’insuffisance surrénale chronique.L’ajustement de la dose de fludrocortisone est effectué sur lepoids, la pression artérielle, le niveau de la natrémie et de lakaliémie, le niveau de l’activité rénine du plasma ou du dosagedirect de la rénine. Une perte pondérale inexpliquée, la baissede la pression artérielle ou une hypotension orthostatique, unehyponatrémie et/ou une hyperkaliémie, une élévation de larénine signent un sous-dosage minéralocorticoïde. À l’inverse,l’apparition d’oedèmes, d’hypertension artérielle, une prise depoids, une hypokaliémie ou une rénine plasmatique indosablesignent un surdosage minéralocorticoïde. Le témoin du bonajustement de la dose de fludrocortisone est une rénine dans lazone haute de la normale ou légèrement élevée (activité réninedu plasma : 3–10 ng/mL/h ou rénine active 15–50 ng/L) [18].Le dosage de rénine sera réalisé annuellement chez un addi-sonien bien contrôlé, ou après tout ajustement de posologie dela fludrocortisone ou de l’hydrocortisone.

Substitution androgéniqueLes addisoniens correctement substitués par l’HC et la fludro-cortisone souffrent néanmoins d’une qualité de vie altérée etde troubles de l’humeur, ce qui a posé entre autres questionscelle de l’implication du déficit androgénique et de l’intérêtpossible de sa substitution. Le cortex réticulé de la surrénaleproduit la déhydroépiandrostérone (DHEA) et son conjugué, lesulfate de DHEA, qui sont des composés stéroïdiens de faibleaction androgénique. Les femmes addisoniennes ont des tauxcirculants très bas de DHEA et sulfate de DHEA. Les hommesaddisoniens ont aussi des taux bas mais les taux circulantsphysiologiques des androgènes testiculaires rendent généra-lement inutile la substitution par la DHEA.La DHEA a été utilisée à la dose de 25 à 50 mg le matin chez desaddisoniens ayant une altération de la qualité de vie soussubstitution optimisée par l’HC et la fludrocortisone. Dansune méta-analyse de 10 études randomisées, des effetsbénéfiques de la DHEA sur les symptômes dépressifs et lesindices de qualité de vie ont été retrouvés, en revanche lessymptômes anxieux et la sexualité n’ont pas été constammentaméliorés [19]. La DHEA améliore chez l’addisonien la densitéminérale de l’os fémoral et augmente la masse musculairecorporelle totale sans effet sur la masse grasse [20]. Les bénéfi-ces de la DHEA ont été démontrés surtout chez les femmes ayantune insuffisance surrénale primaire ou secondaire, et plus récem-ment chez les fillettes et adolescentes ayant une insuffisancehypophysaire. Les effets indésirables fréquemment décrits sontl’acné, l’hirsutisme, la peau séborrhéique, l’odeur androgénique

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Encadré 2

Éducation thérapeutique de l’insuffisant surrénalien

� Connaissance de la maladie et de la nécessité d’un traitement

substitutif au long cours

� Connaissance des doses et de la répartition journalière du

traitement substitutif par les gluco- et minéralocorticoïdes,

� par les androgénes surrénaliens

� Connaissance des signes de surdosage et sous-dosage en gluco-

et minéralocorticoïdes et des modalités de titration de

l’hydrocortisone

� Apprentissage de l’adaptation posologique de l’hydrocortisone

en cas de maladie aiguë intercurrente (infection respiratoire,

fièvre. . .) et de la nécessité du recours à la voie parentérale en

cas d’intolérance alimentaire absolue

� Connaissance de l’importance d’un apport sodé alimentaire

suffisant

� Prescription du kit d’urgence pour l’administration parentérale

(par le patient, un proche ou l’infirmière) de l’hydrocortisone

injectable en cas de décompensation aiguë

� Port de la carte d’insuffisant surrénalien


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de la peau, la baisse du HDL-cholestérol [20]. Ils doivent faireréduire la dose de DHEA administrée.En pratique, la DHEA est recommandée chez la femme addi-sonienne ayant des troubles de l’humeur ou de la qualité de viemalgré une substitution gluco- et minéralocorticoïde adaptée,ou des signes de déficit androgénique comme une peau sècheou une baisse de la libido. Une dose de 25 mg/j sera initiée puiséventuellement ajustée à 50 mg/j en fonction du degré decorrection des symptômes et de l’absence d’effets indésirables(encadre 1). Le monitorage de la DHEA plasmatique 12 à 24 haprès la dernière prise de DHEA peut aider à l’adaptation théra-peutique avec comme objectif une concentration dans la partiemédiane de la fourchette normale des jeunes sujets sains.

Traitement curatif et prévention de la criseaiguë addisonienne

Traitement de l’insuffisance surrénale aiguëC’est une urgence absolue qui menace la vie du patient en casde rupture du traitement substitutif ou lors d’un stress majeur.Elle peut survenir au cours de l’insuffisance surrénale primaire,mais parfois au cours de l’insuffisance surrénale d’originehypothalamo-hypophysaire (notamment après interruptiond’une corticothérapie prolongée) lors d’une maladie intercur-rente. Chez l’addisonien, les signes de menace sont d’ordrehémodynamique (hypotension artérielle) et résultent du déficitminéralocorticoïde. Celui-ci engendre des troubles hydro-élec-trolytiques caractérisés par une hyponatrémie et une hyperka-liémie qui sont la conséquence du déficit en aldostérone et dusyndrome de sécrétion inappropriée d’hormone antidiurétique(SIADH) secondaire au déficit en cortisol. À l’arrêt brutal d’unecorticothérapie prolongée, il existe un risque de décompensationsurrénale aiguë par baisse du tonus vasculaire. La prise en charged’une crise d’insuffisance surrénale aiguë impose dès le diag-nostic posé et les dosages réalisés (cortisol et ACTH) :� l’injection intraveineuse d’HC 100 mg en bolus, relayée par

une seringue électrique d’HC infusant 100 à 200 mg par 24 hen continu, ou à défaut l’administration intramusculaire de25 à 50 mg d’hydrocortisone toutes les 6 h ;

� une perfusion de 2 à 3 L par 24 h de sérum salé isotonique 9 %jusqu’à rétablissement de la normovolémie.

L’administration d’un composé minéralocorticoïde n’est pasnécessaire car son délai d’action est long et une dosed’HC > 50 mg/j exerce une action minéralocorticoïde suffi-sante. Après 48 à 72 h généralement, et à la disparition dessignes clinico-biologiques de décompensation aiguë, le traite-ment oral par gluco- et minéralocorticoïdes peut être repris,avec décroissance de l’HC en quelques jours jusqu’à la dosed’entretien [21,22].

Prévention de l’insuffisance surrénale aiguë

À l’occasion d’une maladie non sévère (infection virale, bron-chite, etc.), la dose d’HC sera doublée ou triplée pendant

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quelques jours jusqu’à l’amélioration de l’état général et laguérison de la maladie intercurrente. En cas de persistance oud’aggravation de l’affection au-delà de quelques jours, lepatient devra consulter son médecin traitant. Si les symptômesde l’affection intercurrente empêchent l’ingestion de l’HC/fludrocortisone – par exemple, nausées ou vomissements aucours d’une gastroentérite – le patient devra utiliser la formeinjectable de l’HC (ampoules à 100 mg/mL) qu’il conserve à lamaison au réfrigérateur à 4 8C. Un membre de la famille doitêtre éduqué à l’utilisation de cette forme injectable par voiesous-cutanée ou intramusculaire en cas d’incapacité du patientà ingérer la dose d’HC nécessaire, et être averti de la nécessitédans ce cas d’appeler le médecin sans délai. Le patient doitporter sur lui en permanence sa carte d’addisonien qui fournittoutes les informations relatives au traitement de l’insuffisancesurrénale ainsi que les coordonnées des soignants référents àjoindre en cas d’urgence [21].

Cas particulier de l’insuffisancesurrénalienne secondaire (ou corticotrope,ou centrale)Le déficit corticotrope en ACTH entraîne généralement uneinsuffisance surrénale de sévérité moindre que celle observéedans la maladie d’Addison. Les doses d’HC utilisées habituel-lement dans la maladie d’Addison (15 à 25 mg/j) induisentchez l’insuffisant corticotrope des concentrations plasmatiques

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de cortisol excessives aboutissant à un surdosage chronique englucocorticoïdes, ce qui suggère l’utilisation préférentielle dedemi doses d’HC – 10 à 15 mg par jour en 2 prises – au cours del’insuffisance surrénale secondaire [23]. Une alternative en casde déficit corticotrope partiel est l’administration temporaire del’hydrocortisone seulement au moment d’une maladie aiguëintercurrente. La prise en charge thérapeutique initiale d’unhypopituitarisme antérieur global doit avoir comme priorité lasubstitution glucocorticoïde, avec seulement, dans un deu-xième temps, la substitution des autres axes.

ConclusionsLe traitement de l’insuffisance surrénale lente en 2014 n’estpas optimal comme le montrent les études rapportant uneréduction de la qualité de vie et une augmentation de la morbi-mortalité des insuffisants surrénaliens primaires et secondaires

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substitués par l’HC. Les enjeux résident aujourd’hui dans laréduction des limitations physiques et psycho-affectives liéesen partie au caractère non physiologique du traitement sub-stitutif par l’hydrocortisone et par la fludrocortisone. Les nou-velles galéniques de l’hydrocortisone devraient apporter uneréponse intéressante à cette question. L’ajustement du traite-ment substitutif s’appuie d’abord sur les données cliniques, lescritères biochimiques de l’ajustement du traitement pouvantapporter une information objective sur la qualité de la sub-stitution. L’éducation thérapeutique de l’addisonien doit per-mettre sa mise en sécurité dans les situations aiguës de stresset doit participer à améliorer son confort et sa qualité de vie(encadre 2).

laceminsu67-7, Pra

n R.atedarycant8;83

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C, RoJ, Nrocofiles54.AG

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Déclaration d’intérêts : l’auteur a participé à des réunions d’experts etsymposium pour le laboratoire Viropharma.

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Traiter l’insuffisance surrénale : pour quels enjeux ? Par quels moyens thérapeutiques ?