transmission infectieuse au cabinet dentaire · Le risque de transmission infectieuse au cabinet dentaire Carlos Madrid Service de Stomatologie et de Médecine Dentaire Policlinique

Le risque de transmission infectieuse au cabinet dentaire

Carlos Madrid

Service de Stomatologie et de Médecine Dentaire Policlinique Médicale Universitaire Lausanne

Risque de contamination

• Nombreux et Variables:• Diversité des agents infectieux

Diversité des agents infectieux

• Cytomegalovirus• HBV• HCV• HSV 1 et 2• HIV• Mycobacterium tuberculosis• Staphylocoques• Streptocoques• …


• Nombreux et Variables:• Diversité des patients:

– Porteurs asymptomatiques– Malades à pathologie non identifiée


• Nombreux et Variables:• Diversité de l’instrumentation


• Nombreux et Variables:• Diversité des surfaces

Les voies de l’infection

• L’infection peut être transmise au cabinet dentaire par– Contact direct avec

• du sang, • la salive ou le fluide créviculaire• Des matériaux dentaires contaminés

Les voies de l’infection

• L’infection peut être transmise au cabinet dentaire par– Contact indirect avec des objets contaminés

• Instruments, • Surfaces de l’équipement• Surfaces environnantes

Les voies de l’infection• L’infection peut être transmise au cabinet

dentaire par– Contact avec du tissu

• conjonctival, • Nasal• Muqueux buccal

– Avec des gouttelettes contenant des micro-organismes issus d’une personne infectée et projetés à courte distance

Les voies de l’infection• L’infection peut être transmise au cabinet

dentaire par– Inhalation de micro-organismes aéroportés qui

peuvent rester en suspension dans l’air longtemps

Boylard,Infect Control, 1998

Les conditions de l’infection

• Un organisme pathogène de virulence et en nombre suffisants pour causer la maladie

• Un réservoir ou une source qui permet au pathogène de survivre et se multiplier (sang, salive)

• Un mode de transmission de la source à l’hôte• Une porte d’entrée• Un hôte sensible Greene, Hospitals, 1969

La chaîne de l’infection

La transmission des pathogèneshémato ou sialoportés

• Sévère ( HBV,HCV,HIV)• Rare

– Du patient au personnel– Du personnel au patient– De patient à patient

• C’est la transmission patient-personnel qui est la plus fréquente

patient

médecin -dentiste

famille

hygiéniste

laboratoire

assistante


• Du personnel vers le patient:– Pas de transmission du HIV documentée depuis

1992– Dernier case report concernant une

transmission du HBV du personnel au patient en 1987

– Pas de case report pour HCV


• Du personnel vers le patient:– Le personnel doit avoir une virémie élevée– Être blessé ou présenter une affection qui

permet une exposition au sang ou autres liquides biologiques

– Permettre au sang/liquide biologique d’atteindre une plaie du patient, des tissus traumatisés, une muqueuse…

– Toutes les conditions sont nécessaires


• Du patient vers le personnel:– Variable selon la prévalence dans la population– Variable selon la nature et la fréquence des

contacts avec du sang/liquide biologiques du patient à travers des portes d’entrées percutanées ou transmuqueuses du personnel

Garner, Infect Control Hosp Epidemiol,1996


• Le risque d’infection après exposition à un virus hémato ou sialoporté est influencé par– La taille de l’inoculum– La voie d’exposition– La sensibilité du personnel hôte exposé

Chiarello, Seminars in Infect Control, 2001


• HBVHDV

• HCV• HIV


• HBVHDV

• HCV• HIV

Virus de l’hépatite B

• C’est un risque professionnel reconnu• Exposition percutanée ou transmuqueuse• Sang/liquide biol d’une personne avec

hépatite chronique ou aigue à HBV• Les personnes sont contaminantes tant que

leur antigénémie est positive

Beltrami, Clin Microbiol Rev, 2000


• Le risque de transmission est lié au statusHBeAg du patient source:

• Pour des personnels exposés à des piqûres d’aiguilles souillées avec du sang HBV positif pour HBsAg et HBeAg, le risque:– D’hépatite clinique: 22 à 31 %– De séroconversion: 37 à 62%

CDC, Updated recommendation, 2001


• Le risque de transmission est lié au statusHBeAg du patient source:

• Pour des personnels exposés à des piqûres d’aiguilles souillées avec du sang HBV positif pour HBsAg et négatif pour HBeAg, le risque:– D’hépatite clinique: 1 à 6 %– De séroconversion: 23 à 37%

Werner, Ann Int Med ,1982


• Les blessures percutanées sont la voie de contamination la plus efficace

• les personnels contaminés sont le plus souvent incapables de se rappeler une blessure potentiellement contaminante

Garibaldi, JAMA, 1972Rosenberg, Surgery, 1973


• Dans un tiers des cas de contamination professionnelle reconnue le personnel contaminé par aiguille souillée se rappelait avoir traité un patient à antigénémiepositive

Callender, Am M J 1982Chaudhuri,Am M J 1982


• Le virus survit environ une semaine dans du sang séché à température ambiante

• La contamination peut donc survenir par contact avec du sang séché sur de simples abrasions cutanées

• La capacité de contamination environnementale a été démontrée sur des patients en hémodialyse

Bond, Lancet, 1981Lauer, J Infect Dis, 1979


• Depuis le début des années 1980, la vaccination a fait s’effondrer la prévalence de la sérologie positive chez les dentistes de

• 14% en 1972• 9% en 2003• Les taux devraient encore s’améliorer avec

le départ en retraite des « vieux »séropositifs avant vaccination.

Cleveland, JADA,1996CDC, Updated recommendations, 2003


• HBV• HDV• HCV• HIV• Agents non conventionnels• Mycobactérium tuberculosis

Virus de l’hépatite D

• 4% des patients présentant une infection aigue par HBV ont une co-infection par HDV

• virus hématoporté défectif requiert la présence d’HBV pour se répliquer

• Les sujets co-infectés ont un pronostic plus sombre

• La vaccination contre HBV protègePolish Clin Microbiol Rev 1993


• HBV• HDV• HCV• HIV

Virus de l’hépatite C

• Ne paraît pas efficacement transmissible par des expositions professionnelles au sang

• Le taux de séroconversion des personnels exposés accidentellement par voie percurtanée ou autre est faible:– Moyenne: 1.8% (0<x<7%)

Alter Clin Liver Dis 1997

Virus de l’hépatite C

• Pas d’études concernant le passage transmuqueux

• Mais, 2 cas de transmission publiés après éclaboussure de la conjonctive

• 1 cas de double transmission HIV-HCV après exposition de peau lésée

Sartori, Scand J Infect Dis,1993Ippolito Infect Int Med 1993Beltrami Am J Infect Control 2003

Virus de l’hépatite C• Données insuffisantes à ce jour pour évaluer le

risque professionnel au cabinet dentaire• La prévalence de l’infection à HCV dans la

profession est sensiblement comparable à celle de la population générale ( 1 à 2%)

• 1 étude visant à déterminer les facteurs de risque a montré que les piqures accidentelles étaient le seul facteur professionnel identifiable.

Cooper Infect Control Hosp Epidemiol 1992Polish Am J Infect Control 1993

Virus de l’hépatite C• Aucune étude sur la transmission personnel

dentaire-patient• De multiples case reports rapportent la

transmission par des chirurgiens lors de procédures invasives

• Le risque de transmission dans ces conditions serait de 0.17%

Duckworth, Commun Dis Public Health,1999Cody Arch Int Med 2002


• HBV• HDV• HCV• HIV

VIH

• 57 cas de transmission du VIH à des personnels de soins

• Aucun à des personnels médico-dentaires• 6 cas de transmission du VIH d’un médecin

dentiste atteint du SIDA aux patients • Le CDC a surveillé plus de 22000 patients traités

par 63 médecins-dentistes ou étudiants en médecine dentaire VIH positifs sans identifier de nouveau cas de transmission.

Robert Ann Int Med 1995CDC, MMWR, 1993

VIH

• le risque de séroconversion après piqûre accidentelle par aiguille souillée avec du sang VIH + se situe autour de 0.3% (0.2<x<0.5%)

• Après exposition d’une muqueuse ( nez, bouche) le risque est de 0.1%

• Le risque par exposition cutanée serait inférieur.

Bell Am J Med 1997Ippolito Infect Int Med 1993

VIH

• Expérimentalement:– Une aiguille pleine ou de faible diamètre (

aiguilles dentaires) transfère moins de sang• Un lien a été établi avec la quantité de sang

transférée• Un lien a été établi avec la sévérité du SIDA

chez le patient source

Cardo, New England J Med 1997

Autres Agents Pathogènes

• Agents non conventionnels : prions• Mycobactérium tuberculosis

Agents non conventionnels• Le prion dans les tissus buccaux:• Le prion voyagerait du cerveau à la bouche par

dégénérescence neuronale le long de l’axe trigéminal.

• On pense à une probable accumulation de la proteine dans le ganglion trigéminal

• Expériementalement, on a mis en évidence une infection rétrograde par le prion à partir d’une inoculation de la pulpe de hamster

Guirroy Ann Neurol 1989Wells Vet Rec 1998Ingrosso J Gen Virol 1999

Agents non conventionnels• Le prion dans les tissus buccaux:• L’étude de Head en 2003 n’a pas permis de

retrouver le prion dans la pulpe dentaire de 5 sujets autopsiés après décès par MCJ

• Le prion était pourtant présent dans les amygdales

Head Brit Dent J 2003

Agents non conventionnels

• Transmission au cabinet dentaire:– transmission de la Maladie de CJ à la suite de

traitements dentaire proposée il y a 20 ans– Les études cas/contrôles n’ont pas démontré

d’association entre les soins dentaires et le développement de la maladie

– Aucune donnée ne conforte la transmission de la maladie au cabinet dentaire

Will et Mattews J Neurol Neurosurg Psychiatry 1982Arakawa Acta Neurol Scand 1991Porter JADA 2001


• Transmission au cabinet dentaire:– Le département UK de la santé publique a

soulevé l’hypothèse d’un risque potentiel de réemploi des instruments dentaires

– Par abrasion des amygdales !– Le risque serait estimé à 10 X moins que la

tonsillectomie– risque lui-même inférieur à celui de la chirurgie

cérébro-méningée

UK department of Health 2003


• Transmission au cabinet dentaire:– Une étude a été conduite pour déterminer la

transmissibilité du prion à partir d’os bovin déspécifié utilisé en banque d’os.

– L’étude conclut à un risque insignifiant

Sogal and Tofe J Periodontology 1999


• Transmission au cabinet dentaire:– Une étude de la transmissibilité de la

tremblante du mouton par des fraises dentaires– Les fraises sont contaminées auprès des tissus

gingivaux de souris infectées– Les souris saines sont sacrifiées 15 mois après

contamination– Pas de signes clinique ou histologique de la

tremblanteAdams et Edgar Br Med J 1978


• Transmission au cabinet dentaire:– Injection intraperitoneale de l’agent de la

tremblante à des hamsters– Infection significative du système trigéminal de

la pulpe et de la gencive des animaux– Injection directe dans la pulpe: tous les

animaux test développent la tremblante

Ingrosso J Gen Virol 1999


• Transmission au cabinet dentaire:– Une étude sur l’élimination de la masse

protéique au cours des procédures de routine de nettoyage des instruments endodontiques

– Méthode la plus employée: nettoyage manuel– Stérilisation: autoclave

Ingrosso J Gen Virol 1999


• Transmission au cabinet dentaire:– 98% des instruments testés présentaient une

contamination visuelle– 100% présentaient une contamination protéique

résiduelle en moyenne – 5.4 microgr ( 0.5<x<63!)– Pour mémoire des résidus protéiques de 50 microgr ont

été retrouvés sur des instruments chirurgicaux « stériles »

– Les auteurs recommandent l’usage unique des instruments endodontiques

Smith J Hosp Infect 2005


• Transmission au cabinet dentaire:– L’OMS n’a pas pu se mettre d’accord sur une

recommandation claire concernant les risques de transmission iatrogène au cours de traitements dentaires importants

– La destruction du matériel utilisé par incinération est recommandée en cas de contact avec la pulpe chez les sujets à risque

Azarpazooh et Leake 2006

Autres Agents Pathogènes

• Agents non conventionnels : prions• Mycobactérium tuberculosis

Tuberculose: infection aéroportée

• Danger des sprays ou aérosols des turbines et des détartreurs US

• 15 des 55 passagers d’un avion de ligne ont été contaminés par l’air conditionné de l’avion lui-même contaminé par la toux d’un patient tuberculeux

Kenyon New England J Med 1996


• Plusieurs études ont évalué le contenu microbiologique des projections de ces aérosols

• On ne retrouve pas MT• En revanche staphylococcus et

streptococcus sont les deux espèces les plus fréquentesProspero Infect Control Hosp Epidemiol 2003

Maglouth Quint Int 2007


• L’air des compresseurs dentaires a été testé en même temps que l’eau des mêmes unités dentaires

• On retrouve une contamination bactérienne dans 23 des 99 prélèvement d’air comprimé

• 100% des unités dentaires avaient une eau contaminée

• Les auteurs estiment que leurs résultats soutiennent la possibilité d’infections opportunistes iatrogènes chez des sujets immuno-déprimés.

Hubar Jada 2002

Conclusions

• La transmission des infections au cabinet dentaire a considérablement reculé avec l’apparition du SIDA dans les années 80 et la prise de conscience qui a suivi

• Il reste quelques postes « à risques »• Des normes adaptées au risque potentiel

mais aussi aux moyens des « petites structures »

Merci de votre attention

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