Nouvelle approche des patients fumeurs Nouvelle approche des patients fumeurs en cabinet dentaire:en cabinet dentaire:

Les bénéfices de l’arrêt péri opératoireLes bénéfices de l’arrêt péri opératoire

Dr Catherine Soulié-LozéDr Catherine Soulié-Lozé

AddictologueAddictologue

CH Simone Veil EaubonneCH Simone Veil Eaubonne

Aujourd’hui les fumeurs ont en majorité connaissances Aujourd’hui les fumeurs ont en majorité connaissances des méfaits du tabac.des méfaits du tabac.

20 à 30 % des fumeurs veulent continuer à fumer 20 à 30 % des fumeurs veulent continuer à fumer ( noyau dur)( noyau dur)60 à 80% veulent un changement ( réduire ou arrêter)60 à 80% veulent un changement ( réduire ou arrêter)

Tous les professionnels de santé doivent se mobiliser Tous les professionnels de santé doivent se mobiliser face à ce problème majeur de santé publique qu’est le face à ce problème majeur de santé publique qu’est le tabagisme.tabagisme.

Le tabac étant responsable de nombreuses pathologies Le tabac étant responsable de nombreuses pathologies au niveau de la bouche, il est justifié que les chirurgiens au niveau de la bouche, il est justifié que les chirurgiens dentistes jouent un rôle dans l’éducation et la dentistes jouent un rôle dans l’éducation et la motivation de leurs patients, ainsi que dans le sevragemotivation de leurs patients, ainsi que dans le sevrage ..

Le tabagisme: une priorité de Le tabagisme: une priorité de santé publiquesanté publique

LE TABAC DANS LE MONDELE TABAC DANS LE MONDE

11èreère cause de mortalité prématurée cause de mortalité prématurée évitableévitable 4,5 millions de DC annuels dans le monde.4,5 millions de DC annuels dans le monde. 550 000 DC annuels en Europe.550 000 DC annuels en Europe. 70 000 DC annuels70 000 DC annuels en France pour les en France pour les

premières années 2000.premières années 2000. 160 000 DC annuels attendus en France160 000 DC annuels attendus en France en en

2030 si le tabagisme reste au niveau actuel2030 si le tabagisme reste au niveau actuel..

LE TABAC EN FRANCELE TABAC EN FRANCE

Plus d’un tiers des Français fument ( > 20 Plus d’un tiers des Français fument ( > 20 millions).millions).

Entre 18 et 34 ans la moitié de la population Entre 18 et 34 ans la moitié de la population fume.fume.

1 femme sur 3 fume régulièrement.1 femme sur 3 fume régulièrement.

Le tabagisme: problème majeur de Le tabagisme: problème majeur de santé publiquesanté publique

Parce qu’1 fumeur / 2 mourra à cause du tabac.Parce qu’1 fumeur / 2 mourra à cause du tabac.

Parce que la bouche est la première cavité sur le trajet Parce que la bouche est la première cavité sur le trajet de la fumée et la première à en souffrir : effet de la fumée et la première à en souffrir : effet inesthétique sur les dents, halitose, réduction de la inesthétique sur les dents, halitose, réduction de la production de salive, risque accru de maladie production de salive, risque accru de maladie parodontale, de carcinome, facteur d’échec de la parodontale, de carcinome, facteur d’échec de la chirurgie implantaire.chirurgie implantaire.

Cela fait du chirurgien dentiste un acteur de premier Cela fait du chirurgien dentiste un acteur de premier plan dans la lutte contre le tabac.plan dans la lutte contre le tabac.

Le tabac : une drogue dure?Le tabac : une drogue dure?

Critères d’une dépendance à la nicotineselon classification DSM IV

1) Tolérance manifestée par le besoin d'accroître les doses consommées pour obtenir un effet désiré constant ou une diminution des effets à dose consommée constante.

2) Symptômes de sevrage à la suite d'une période d'abstinence.3) Fumer plus, ou plus longtemps que prévu.4) Désir persistant de fumer et efforts infructueux de diminution, ou de

contrôle de la consommation.5) Beaucoup de temps passé à fumer ou à se procurer du tabac.6) Abandonner ou réduire ses activités sociales, professionnelles ou de

loisir à cause du tabac.7) Continuer à fumer malgré la connaissance des conséquences avérées

pour la santé.

Il faut au moins 3 des 7 critères pour être considéré comme dépendant.

Source : American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders,

Fourth Edition. American Psychiatric Association, Washington, DC, 1994.

La fumée du tabacLa fumée du tabacest est

un polluant malsainun polluant malsain

La fumée du tabac (4 000 composés)La fumée du tabac (4 000 composés)

Nitrosaminesirritant + cancérogène

COhypoxie sang + muscle

Cadmiumaccumulation

BenzopyrèneGoudron cancérogène

Nicotineaddictive

Poloniumradioactif (1/2 vie > 1000 ans)

Dioxinescancérogène

Acroléineirritant

Source : Reducing the health consequences of smoking: 25 years of progress.

A report of the Surgeon General. Rockville, MD: US Department of Health and Human Services, 1989.

Les goudrons (benzopyrènes,…)Les goudrons (benzopyrènes,…) Ce sont de puissants cancérogènes et Ce sont de puissants cancérogènes et

mutagènes.mutagènes.

Ils provoquent des cancers en altérant l'ADN et Ils provoquent des cancers en altérant l'ADN et en provoquant en particulier des mutations du en provoquant en particulier des mutations du gène de la protéine P53 (inhibiteur de tumeur ou gène de la protéine P53 (inhibiteur de tumeur ou anti-oncogène). anti-oncogène).

Les goudrons :Les goudrons : - - participent à la paralysie des systèmes d'épuration participent à la paralysie des systèmes d'épuration

pulmonaire,pulmonaire, - endommagent les alvéoles pulmonaires, - endommagent les alvéoles pulmonaires, - diminuent l'efficacité du système immunitaire.- diminuent l'efficacité du système immunitaire.

Le monoxyde de carbone (CO)Le monoxyde de carbone (CO)

Majore les conséquences des sténoses des Majore les conséquences des sténoses des artères coronaires, en raison de l’hypoxie ...artères coronaires, en raison de l’hypoxie ...

accidents ischémiques,accidents ischémiques, Se fixe à la place de l'oxygène sur la Se fixe à la place de l'oxygène sur la

myoglobine du muscle (demi-vie : 6 heures) myoglobine du muscle (demi-vie : 6 heures) Se fixe 200 fois mieux à l'hémoglobine que Se fixe 200 fois mieux à l'hémoglobine que

l'oxygène, déplaçant l'oxygène de l'HbO2.l'oxygène, déplaçant l'oxygène de l'HbO2. Passe rapidement chez le fœtusPasse rapidement chez le fœtus

CO

CO

O2

O2 O2

O2hémoglobine carboxyhémoglobine

La nicotine inhalée avec la fumée La nicotine inhalée avec la fumée est une drogue psycho-activeest une drogue psycho-active

Effets positifs des shoots de nicotine variables selon les fumeurs :Effets positifs des shoots de nicotine variables selon les fumeurs :– plaisirplaisir– gestion du stressgestion du stress– soutien pour le moral (effet antidépresseur)soutien pour le moral (effet antidépresseur)– concentration intellectuelleconcentration intellectuelle– contrôle de l’alimentationcontrôle de l’alimentation

Le fumeur s’habitue à gérer les moments de sa vie quotidienne Le fumeur s’habitue à gérer les moments de sa vie quotidienne avec la cigarette.avec la cigarette.

Il renforce alors sa dépendance comportementale et sa dépendance Il renforce alors sa dépendance comportementale et sa dépendance physique.physique.

Source : US Department of Health and Human Services.Source : US Department of Health and Human Services.The health consequences of smoking: nicotine addiction. The health consequences of smoking: nicotine addiction.

A report of the Surgeon General. Washington DC.1988A report of the Surgeon General. Washington DC.1988

La nicotine est le principal La nicotine est le principal alcaloïdealcaloïde de la fumée de de la fumée de cigarette et est principalement responsable de la cigarette et est principalement responsable de la dépendance.dépendance.

Seule Seule l’élévation brutale de sa concentration dans le sang de sa concentration dans le sang provoque une provoque une vasoconstrictionvasoconstriction des artères, accélère le des artères, accélère le pouls, augmente la pression artérielle et le débit cardiaque.pouls, augmente la pression artérielle et le débit cardiaque.

Quand la dose de nicotine est régulièreQuand la dose de nicotine est régulière (timbre, gomme), (timbre, gomme), ces effets cardio-vasculaires sont absents ce qui explique ces effets cardio-vasculaires sont absents ce qui explique que les substituts nicotiniques soient indiqués chez le que les substituts nicotiniques soient indiqués chez le fumeur même en cas d’infarctus du myocarde récent.fumeur même en cas d’infarctus du myocarde récent.

La nicotine inhaléeLa nicotine inhalée

Source : Benowitz NL, Hansson A, Jacob PIII.Cardiovascular effects of nasal and transdermal nicotine and cigarette smoking.Hypertension, 2002; 39:1107-1112

La nicotine inhalée par la fumée :l’effet “shoot”

La nicotine met 7 secondes pour passer des alvéoles au cerveau : shoot 2 fois plus rapide qu’une intra-veineuse

Un fumeur prend une dizaine de shoots par cigarette : cet effet shoot crée et entretient la dépendance.

La nicotine apportée lentement par les substituts nicotiniques n’est donc pas accompagnée de cet effet shoot.

Source : Henningfield JE, Benowitz NL, et al. Reducing the addictiveness of cigarettes.

Tobacco Control, 1998; 7:281-293.

L’absorption dépend du pH de la fuméeL’absorption dépend du pH de la fumée

Source : Le Houezec J. Le point sur...la dépendance à la nicotine.

Actualités Innovations-Médecine, N°25, Décembre 1995.

L’absorption de la nicotineL’absorption de la nicotine

Sensations de manque

Renforcement nRenforcement néégatifgatif

Sensations positives

Comportement

(habitudes)

Renforcement positif

Le tabagisme est un comportementLe tabagisme est un comportement

Le tabagisme est

un comportement

entretenu et

amplifié par une

dépendance

Pharmacologique

(nicotine)."Jamais la

connaissance d'un

risque ne suffit

à modifier un

comportement".

DépendancesDépendances

Dépendance psycho-comportementaleDépendance psycho-comportementale. .

L’immense majorité des cigarettes n’est pas fumée par plaisir mais par dépendance : La fumée du tabac est addictive : fumer régulièrement est une maladie comme l’alcoolisme ou la toxicomanie selon la DSM IV.

Dépendance neuro pharmacologique à la nicotine.

La gestuelle, la gestion des émotions concourent au tabagisme.

Dépendance socio-environementaleDépendance socio-environementale..

Le tabac et ses conséquencesLe tabac et ses conséquences

France (2000)

70 000 décès/an

par tabagisme actif

3000 par tabagisme passif

Le tabac est le seul produit de consommation courante qui tue Le tabac est le seul produit de consommation courante qui tue un de ses consommateurs sur deuxun de ses consommateurs sur deux

Le tabagisme entraîne des cancers deLe tabagisme entraîne des cancers de

poumon

larynx

oesophage

estomac

vessie

rein

pancréas

oropharynx

Source : US DHHS. A Report of the US Surgeon General. Washington; 1982.

Effets à long terme du tabagisme : CancerEffets à long terme du tabagisme : Cancer

Effets de la nicotine sur le cerveauEffets de la nicotine sur le cerveau

La nicotine influence les fonctions La nicotine influence les fonctions

cérébrales comme l’éveil, l’humeur et les cérébrales comme l’éveil, l’humeur et les

émotionsémotions

Autres effets physiques du tabagismeAutres effets physiques du tabagisme

Augmente le poulsAugmente le pouls

Augmente la pression artérielleAugmente la pression artérielle

Effets gastro-intestinauxEffets gastro-intestinaux

Diminue la température de la peau Diminue la température de la peau

(vasoconstriction des extrémités)(vasoconstriction des extrémités)

Source : Henningfield JE, et al. Psychopharmacology of nicotine. In: Nicotine addiction. Principles and management. Orleans CT,

Slade J. (ed.) Oxford University Press, 1994:24–45.

Les effets à court terme du tabagismeLes effets à court terme du tabagisme

Effets à long terme du tabagisme : Effets à long terme du tabagisme : maladies chroniquesmaladies chroniques

Accident vasculaire cérebral

Maladies coronariennes

BPCO

Artérites périphériques

Le tabagisme entraîneLe tabagisme entraîne

Anévrysme de l’aorte

Effets cardiovasculaires Effets cardiovasculaires de la nicotine inhaléede la nicotine inhalée

Effets sur l’hémodynamique Effets sur l’hémodynamique - Fréquence cardiaque (+ 10 à + 15 pulsations/min)Fréquence cardiaque (+ 10 à + 15 pulsations/min)- Pression artérielle (+ 5 à + 10 mm Hg)Pression artérielle (+ 5 à + 10 mm Hg)

Modifie la paroi des vaisseauxModifie la paroi des vaisseaux

Spasme des coronaires Spasme des coronaires

Diminue fluidité du sangDiminue fluidité du sang

Source : Benowitz NL et Gourlay SG. JACC 1997; 29 :1422-1431

BPCOBPCO (bronchite chronique et emphysème)(bronchite chronique et emphysème)• Altération des fibres élastiques du poumon.Altération des fibres élastiques du poumon.• Réduit l'efficacité du poumon à délivrer l'oxygène au sang.Réduit l'efficacité du poumon à délivrer l'oxygène au sang.• Principale cause d’insuffisance respiratoire obstructive.Principale cause d’insuffisance respiratoire obstructive.

Cancer du poumonCancer du poumon• Le tabagisme est responsable d'environ 9 cancers du poumon Le tabagisme est responsable d'environ 9 cancers du poumon

sur 10.sur 10.• Le nombre d’années de tabagisme (même léger) compte plus Le nombre d’années de tabagisme (même léger) compte plus

pour ce risque que la dose quotidienne.pour ce risque que la dose quotidienne.• Moins de 10% des malades atteints de cancer du poumon Moins de 10% des malades atteints de cancer du poumon

survivent plus de 5 ans.survivent plus de 5 ans.• Le fumeur passif qui vit ou travaille avec un fumeur, a lui aussi Le fumeur passif qui vit ou travaille avec un fumeur, a lui aussi

une augmentation des risques de cancer (+25%).une augmentation des risques de cancer (+25%).

Atteinte du poumon par le tabacAtteinte du poumon par le tabac

Effets du tabac sur la fertilité et sur la Effets du tabac sur la fertilité et sur la grossessegrossesse

Fertilité chez l’hommeFertilité chez l’homme:: * diminution de la spermatogenèse* diminution de la spermatogenèse * impuissance d’origine vasculaire (80%)* impuissance d’origine vasculaire (80%) * * chez la femmechez la femme: allongement du temps nécessaire à la : allongement du temps nécessaire à la

conceptionconception Risque obstétricalRisque obstétrical:- :- GEUGEU x2 x2 - - grossesse extra utérinegrossesse extra utérine - accouchement prématuré- accouchement prématuré - RCIU- RCIU - hématome rétro placentaire- hématome rétro placentaire - mortalité périnatale augmentée au cours du 3- mortalité périnatale augmentée au cours du 3èmeème

trimestretrimestre

Risque péri opératoire -1-Risque péri opératoire -1- ( (conférence d’experts OFT- AFC- SFAR)conférence d’experts OFT- AFC- SFAR)

Une intervention chirurgicale est un moment Une intervention chirurgicale est un moment privilégié pour mieux prendre en compte sa privilégié pour mieux prendre en compte sa santé.santé.

Le patient est à cette occasion particulièrement Le patient est à cette occasion particulièrement prêt à changer de comportement pour préserver prêt à changer de comportement pour préserver sa santé et diminuer les risques opératoires.sa santé et diminuer les risques opératoires.

L’objectif est de placer l’acte opératoire comme L’objectif est de placer l’acte opératoire comme une occasion de changer durablement le une occasion de changer durablement le comportement tabagique.comportement tabagique.

Risque opératoire -2-Risque opératoire -2-risques liés au tabac lors d’une interventionrisques liés au tabac lors d’une intervention

conclusions des expertsconclusions des experts L’augmentation du risque de complications L’augmentation du risque de complications

chirurgicales du tabagisme péri opératoire est chirurgicales du tabagisme péri opératoire est principalement liée aux principalement liée aux effetseffets néfastes sur la néfastes sur la microcirculationmicrocirculation..

Cette augmentation du risque est confirmée par de Cette augmentation du risque est confirmée par de nombreuses études et concerne tous les tissus:nombreuses études et concerne tous les tissus:

Complications infectieuses de la cicatriceComplications infectieuses de la cicatrice Mauvaise cicatrisation à l’interface lambeaux/site Mauvaise cicatrisation à l’interface lambeaux/site

receveurreceveur Lâchage de sutureLâchage de suture Risque de thrombose vasculaireRisque de thrombose vasculaire Retard de consolidation osseuseRetard de consolidation osseuse

Risque périopératoire-3-Risque périopératoire-3-bénéfices prouvés de l’arrêt péri opératoire du tabacbénéfices prouvés de l’arrêt péri opératoire du tabac

Arrêt 6-8 semaines avant l’interventionArrêt 6-8 semaines avant l’intervention : disparition du : disparition du risque de complications opératoires liées au tabacrisque de complications opératoires liées au tabac

Arrêt 3-4 semaines avantArrêt 3-4 semaines avant: bénéfice sur tous les : bénéfice sur tous les paramètres opératoires.paramètres opératoires.

Sur le plan physiologique l’arrêt complet devrait être Sur le plan physiologique l’arrêt complet devrait être bénéfique même à moins de 48h d’une intervention.bénéfique même à moins de 48h d’une intervention.

Les seuls effets néfastes sont une augmentation passagère Les seuls effets néfastes sont une augmentation passagère de la toux et des sécrétions bronchiques à l’arrêt du de la toux et des sécrétions bronchiques à l’arrêt du tabac.tabac.

Impact du tabac sur l’environnement buccalImpact du tabac sur l’environnement buccal« « le tabac un fléau pour la bouche » - 1 -le tabac un fléau pour la bouche » - 1 -

Si on connaît bien les effets du tabac sur cœur, Si on connaît bien les effets du tabac sur cœur, poumons etc.. On connaît moins bien les effets sur la poumons etc.. On connaît moins bien les effets sur la santé de la bouche, et pourtant ils sont nombreux: santé de la bouche, et pourtant ils sont nombreux:

Coloration des dents et tâches liées à la Coloration des dents et tâches liées à la consommation de tabac ( motif fréquent de consommation de tabac ( motif fréquent de consultation) , halitoseconsultation) , halitose

Caries: les gros fumeurs ont plus de caries que les non Caries: les gros fumeurs ont plus de caries que les non fumeurs ( 58% de gros fumeurs ont au moins une dent fumeurs ( 58% de gros fumeurs ont au moins une dent cariée à traiter contre 31,8% chez les NF)cariée à traiter contre 31,8% chez les NF)

Tabac et environnement buccal-2-Tabac et environnement buccal-2- Inflammation gingivaleInflammation gingivale ( plaque dentaire plus importante que les NF associée à ( plaque dentaire plus importante que les NF associée à

une moins bonne hygiène buccale)une moins bonne hygiène buccale)

Le risque relatif de développer une Le risque relatif de développer une maladie parodontalemaladie parodontale est 2,5 plus élevé chez est 2,5 plus élevé chez les F que chez les NF. Le saignement des gencives 1les F que chez les NF. Le saignement des gencives 1erer signe de maladie signe de maladie parodontale est plus faible chez les fumeurs ( effet parodontale est plus faible chez les fumeurs ( effet vasoconstricteur de la vasoconstricteur de la nicotinenicotine sur la circulation périphérique) d’où un risque de sous-estimer la sur la circulation périphérique) d’où un risque de sous-estimer la maladie parodontale chez le fumeur.maladie parodontale chez le fumeur.

Le risque de Le risque de perte d’attache parodontaleperte d’attache parodontale est plus que doublé est plus que doublé Retards de cicatrisationRetards de cicatrisation importants en cas de chirurgie(parodontologie, importants en cas de chirurgie(parodontologie,

implantologie)implantologie) Augmentation des Augmentation des cancer de la cavité buccalecancer de la cavité buccale ( alcool + tabac) ( alcool + tabac)

sources: 2sources: 2èmeème congrès SFT dossier de presse ADF congrès SFT dossier de presse ADF Le tabac et les implants dentaires ( Dr Marc ZenatyLe tabac et les implants dentaires ( Dr Marc Zenaty

Le tabac agit à différents niveauxLe tabac agit à différents niveaux Sur le parodonteSur le parodonte: modification de épithélium : modification de épithélium

gingival et tendance à l’hyperkératose, diminution gingival et tendance à l’hyperkératose, diminution du nombre de fibroblastes, modification de la du nombre de fibroblastes, modification de la synthèse collagénique, perturbations vasculaires synthèse collagénique, perturbations vasculaires dues à la vasoconstriction, altération de la dues à la vasoconstriction, altération de la cicatrisation.cicatrisation.

Sur la flore buccaleSur la flore buccale:augmentation de la température :augmentation de la température ( cigare, pipe++), augmentation de la quantité de ( cigare, pipe++), augmentation de la quantité de plaque et peut-être sélection de certaines espèces plaque et peut-être sélection de certaines espèces parodontopathogènesparodontopathogènes

Sources: Fumer nuit gravement à la santé buccale- 2006Sources: Fumer nuit gravement à la santé buccale- 2006Dr P. BarthetDr P. Barthet

Il en résulte:Il en résulte:

Une susceptibilité plus importante chez les Une susceptibilité plus importante chez les fumeurs à la maladie parodontale et une moins fumeurs à la maladie parodontale et une moins bonne réponse au traitement quel qui soit.bonne réponse au traitement quel qui soit.

La prise en compte de ce facteur par le chirurgien La prise en compte de ce facteur par le chirurgien dentiste dans le programme de soins est dentiste dans le programme de soins est importante car il va en découler des conséquences importante car il va en découler des conséquences à la fois sur le traitement et sur le pronostic.à la fois sur le traitement et sur le pronostic.

Source: Fumer nuit gravement à la santé buccale- 2006Source: Fumer nuit gravement à la santé buccale- 2006

Dr P. BarthetDr P. Barthet

Tabac et chirurgie implantaire Tabac et chirurgie implantaire

Il est actuellement reconnu que le tabac est un Il est actuellement reconnu que le tabac est un facteur de risque qui peut doubler voire tripler , facteur de risque qui peut doubler voire tripler , le taux d’échec implantaire.le taux d’échec implantaire.

Le tabagisme peut agir de façon précoce sur la Le tabagisme peut agir de façon précoce sur la cicatrisation osseuse.cicatrisation osseuse.

Les effets délétères du tabac sur la cicatrisation Les effets délétères du tabac sur la cicatrisation des tissus mous ou des tissus durs ont été des tissus mous ou des tissus durs ont été observés depuis longtemps en Parodontologie observés depuis longtemps en Parodontologie comme en chirurgie généralecomme en chirurgie générale

Source: fumer nuit gravement à la santé buccale-2006Source: fumer nuit gravement à la santé buccale-2006

Dr.F.DuffauDr.F.Duffau

Le sevrage tabagiqueLe sevrage tabagique

Conférence de consensusConférence de consensusoctobre 1998octobre 1998

« Il n’y a pas de médicament qui soit capable à « Il n’y a pas de médicament qui soit capable à lui seul de supprimer l’envie de fumer »lui seul de supprimer l’envie de fumer »

Rôle du chirurgien dentisteRôle du chirurgien dentiste

Confrontés quotidiennement aux méfaits du Confrontés quotidiennement aux méfaits du tabac, les chirurgiens dentistes s’engagent de plus tabac, les chirurgiens dentistes s’engagent de plus en plus dans la prise en charge des fumeurs.en plus dans la prise en charge des fumeurs.

Le chirurgien dentiste peut devenir un Le chirurgien dentiste peut devenir un interlocuteur privilégié dans la diminution de la interlocuteur privilégié dans la diminution de la consommation, voire l’arrêt complet, et surtout consommation, voire l’arrêt complet, et surtout dans le suivi du maintien de l’abstinence dans le suivi du maintien de l’abstinence ( professionnel de santé qui voit très ( professionnel de santé qui voit très régulièrement ses patients) .régulièrement ses patients) .

Il a été démontré que:Il a été démontré que:

Un sevrage tabagique qui débute une Un sevrage tabagique qui débute une semaine avant la chirurgie implantaire et se semaine avant la chirurgie implantaire et se prolonge 8 semaines au-delà, permet de prolonge 8 semaines au-delà, permet de faire baisser le taux d’échecs précoces au faire baisser le taux d’échecs précoces au même niveau que celui d’un non fumeur.même niveau que celui d’un non fumeur.

D’où l’importance de la formation pour le D’où l’importance de la formation pour le praticien au sevrage tabagique.praticien au sevrage tabagique.

Avant le sevrage, les pièges à éviterAvant le sevrage, les pièges à éviter

I/ I/ Les autres formes de tabacLes autres formes de tabac::

Le tabac roulé est plus toxique (4 fois plus de produits toxiques Le tabac roulé est plus toxique (4 fois plus de produits toxiques dans la fumée pour un même poids de tabac).dans la fumée pour un même poids de tabac).

Même s ’il y a un peu moins de tabac/cigarette (0,5 g), chaque Même s ’il y a un peu moins de tabac/cigarette (0,5 g), chaque cigarette roulée reste plus toxique.cigarette roulée reste plus toxique.

Les cigarillos et les cigares ont une composition de fumée Les cigarillos et les cigares ont une composition de fumée différente mais les fumeurs de cigarettes qui passent aux cigares différente mais les fumeurs de cigarettes qui passent aux cigares les fument comme des cigarettes.les fument comme des cigarettes.

Le tabac sans fumée (à chiquer, à priser) libère également des Le tabac sans fumée (à chiquer, à priser) libère également des cancérogènescancérogènes.( SNUS).( SNUS)

II / Ce qui est écrit sur le paquetII / Ce qui est écrit sur le paquetn’est pas ce qu’il y a dedansn’est pas ce qu’il y a dedans

C’est dans la fumée que sont mesurés les C’est dans la fumée que sont mesurés les composants de la cigarette.composants de la cigarette.

Chacun fume à sa façon : par exemple, le Chacun fume à sa façon : par exemple, le simple fait de boucher les aérations du filtre simple fait de boucher les aérations du filtre avec les doigts peut multiplier par 10 le taux de avec les doigts peut multiplier par 10 le taux de nicotine inhalée.nicotine inhalée.

III/ Auto - titrationIII/ Auto - titration

Objectif: obtenir même nicotinémie qu’avant.Objectif: obtenir même nicotinémie qu’avant.

Modification façon de fumerModification façon de fumer

Amplification par inhalation + intenseAmplification par inhalation + intense

Exposition supérieurs aux goudrons, Co et autres Exposition supérieurs aux goudrons, Co et autres gaz irritantsgaz irritants

Cellules du n. accumbens

Récepteurs libres manque

Arrêt du tabac :les outils du sevrage

La substitution nicotinique

Un tournant dans l'histoire du sevrage tabagique :

• Sevrage confortable, plus facile (comparaison avec arrêts antérieurs).

• Plus de contre-indication chez la femme enceinte et le cardiaque en dehors post infarctus immédiat.

• Pourcentage de succès = placebo X 2.

• Mais encore nombreuses reprises à court terme.

• Progrès nécessaires : posologie, durée du suivi, prévention récidive…

Source : OMS,SRNT http://www.treatobacco.net

Substitution nicotinique: 2 objectifsSubstitution nicotinique: 2 objectifs

1) Saturer les récepteurs : effet à court terme – calme le manque

1) Diminuer le nombre de récepteurs : effet à long terme – désaccoutumance

3 outils de la substitution nicotinique

Timbres (patchs)

Formes orales

Forme nasale

Différents dosages

GommesPastilles sublingualesPastilles à sucerInhaleurs

Spray nasal

Source : Le Houezec J. Le point sur... la substitution nicotinique. Actualités Innovations-Médecine, N°53, Octobre 1998.

Les gommes/ pastilles à sucer• Existe aujourd’hui en plusieurs dosages :1,5- 2 et 4 mg. .

• La dose libérée est approximativement de 1 mg pour les SN de 2 mg (50%) et de 3 mg pour les SN de 4 mg (75%).

• Il existe des SN per os de saveurs différentes (menthol, orange, fruits…)

• La nicotine est absorbée par la muqueuse buccale.

• Les taux plasmatiques de nicotine obtenus sont moindre que ceux obtenus par la prise de cigarette.

• Les gommes sont les SN per os les plus anciens.• Il faut préciser au patient que la gomme ne doit pas être utilisée

comme un chewing-gum, mais à l’inverse, mâchée très lentement et que la salive ne doit pas être déglutie. Problème si prothèse dentaire.

• Le risque de transfert de la dépendance aux cigarettes vers une dépendance à la gomme, sans être nul, reste marginal.

Le timbre (patch)• Développé pour éviter ces difficultés d'usage liées aux

gommes,

• Le timbre permet la meilleure observance liée à une grande facilité d’utilisation .

• Pour diminuer le risque de réaction cutanée locale, il faut changer le site d’application du timbre quotidiennement,

• Il existe des systèmes pouvant être portés durant 24 heures qui délivrent au maximum une dose de 21 mg de nicotine par jour et des systèmes pouvant être portés 16 heures qui délivrent au maximum une dose de 15 mg de nicotine par jour.

Source : AFSSAPS, Recommandations de bonne pratique : les stratégies thérapeutiques médicamenteuses et non médicamenteuse de l’aide àl’arrêt du tabac. 2003.

Dosage des patchsDosage des patchs

24 H24 H NicopatchNicopatch NicotinellNicotinell NiquitinNiquitin

21mg21mg 14mg14mg 7 mg7 mg

16 H16 H

Nicorette ( sécables)Nicorette ( sécables)

15 mg15 mg 10 mg10 mg 5 mg5 mg

Test de Fagerström1. Combien de temps après votre réveil fumez-vous votre première cigarette ?

Dans les 5 premières minutes 3 Entre 6 et 30 minutes 2 Entre 31 et 60 minutes 1 Après 60 minutes 0

2. Trouvez-vous difficile de s’abstenir de fumer dans les endroits où c'est interdit? Oui 1

Non 03. A quelle cigarette de la journée vous sera-t-il le plus difficile de renoncer ? La première le matin 1 N’importe quelle autre 04. Combien de cigarettes fumez-vous par jour ?

10 ou moins 0 11 à 20 1 21 à 30 2 31 ou plus 3

5. Fumez-vous à un rythme plus soutenu le matin que l’après-midi ? Oui 1 Non 0

6. Fumez-vous lorsque vous êtes malade que vous devez rester au lit presque toute la journée ?

Oui 1 Non 0

Source : Fagerström traduction par les traducteurs officiels de l’OMS; JF Etter + conférence consensus 1998

…dépendant0-2 pas3-4 faiblement5-6 moyennement 7-10 forte ou très forte

F 0 à 3 dépendance physique légère

SN per os à chaque pulsion sans restriction quantitative (moyenne 10/12j)

F 4 /5 dépendance physique moyenne

Patch 14 mg:24h ou 10mg:16h ( 20 cm2)

Évaluation pulsions à 24h : si oui

Ajouter SN per os Augmenter poso patch: 21mg ou 15mg30 cm2

F 5 dépendance physique +

21 mg: 24h ou 15mg:16h( 30 cm2) + SN/ per os en cas de pulsions

F 6 /8 dépendance physique ++

21+ 14 mg /24h ou 15mg + 10mg /16h 30cm2 + 20 cm2

Évaluation à 24h :

Surdosage:Diminuer patch 30 cm2 + 10cm2

Sous dosage:Proposer SN per os en plus

F 9 /10 dépendance physique +++

21+ 21 mg/ 24h ou 15mg+ 15mg/16h: 30cm2x2

Évaluation à 24h : si pulsions

Ajouter SN per os Augmenter poso patch: 30cm2x2+10cm2 et plus si nécessaire

Adapter la posologie à chacun

• Envie de fumer• Énervement• Grignotage

Sous-dosage

Sur-dosage

Bondosage

Pas d’envie de fumerNauséesTachycardie

Une des causes majeures d’échec Une des causes majeures d’échec des sevrages estdes sevrages est

La sous-utilisation de la substitution La sous-utilisation de la substitution nicotinique et une mauvaise connaissance des nicotinique et une mauvaise connaissance des produits disponibles.produits disponibles.

Mais aussi un manque d’information qui fait Mais aussi un manque d’information qui fait trop souvent considérer la nicotine comme le trop souvent considérer la nicotine comme le produit toxique du tabac.produit toxique du tabac.

BUPROPION ( Zyban) mode d’emploi

Traitement pour 7 à 9 semaines

1 cp/j2 cp/j en deux prises séparées d’au moins 8 heures

6 joursFin du traitement

Arrêt du tabac au cours des 15 premiers jours

Source : d’après Vidal® 2002:2051-2

VARENICLINE( Champix)VARENICLINE( Champix)

Nouvelle classe thérapeutique Nouvelle classe thérapeutique ( commercialisé en février 2007)( commercialisé en février 2007)

C’est un agoniste partiel et sélectif des C’est un agoniste partiel et sélectif des récepteurs alpha 4 bêta 2récepteurs alpha 4 bêta 2

L’effet agoniste : diminution de l’envie de L’effet agoniste : diminution de l’envie de fumer et des effets de sevragefumer et des effets de sevrage

Effet antagoniste : diminue l’effet de Effet antagoniste : diminue l’effet de récompense du tabacrécompense du tabac

Effets secondaires du sevrage Effets secondaires du sevrage tabagiquetabagique

Poids et arrêt du tabac• Le fumeur est en sous-poids (de 0 à 3 kg).• A l’arrêt du tabac possibilité de rattrapage de son poids, voire plus.

Effet nicotine Effet baisse ou arrêt Conseils

Augmentation des dépenses caloriques

Augmentationlipolyse

Effet indirectHyperglycémiant (effet coupe faim)

Diminution desdépenses caloriques

Stockage desgraisses

Augmentationde l’appétit

Exercicephysique

Diminution de l’apport de graisses saturées

AlimentationÉquilibrée (sucres lents)

Source : d’après USDHHS SGR 1990:187-274, http://sgreports.nlm.nih.gov/NN/B/B/C/T/_/nnbbct.pdf

Effets secondaires – suite -Effets secondaires – suite - La réaction dépressive, fréquenteLa réaction dépressive, fréquentesoit en rapport avec un état dépressif soit en rapport avec un état dépressif

antérieur , soit liée à une «auto médication» antérieur , soit liée à une «auto médication» avec la nicotineavec la nicotine

Les troubles de la concentrationLes troubles de la concentration Les insomniesLes insomnies La constipation ( fréquente)La constipation ( fréquente) La réaction allergique aux SNLa réaction allergique aux SN

Tabac-alcoolTabac-alcool

Les fumeurs boivent plus que les non-fumeursLes fumeurs boivent plus que les non-fumeurs

Parmi les personnes traitées pour alcoolismeParmi les personnes traitées pour alcoolisme : :

Sources : Baromètre Santé 92. Eds CFES; Hurt RD et al. JAMA 1996;275:1097-103.

80% sont des fumeurs (34% dans la population générale)

Le tabac est responsable de 51% des décès, l’alcool de 34%.

Sevrage Tabac-Alcool

• Il est quasi impossible de sevrer en tabac sans sevrer en alcool.

• Placer les 2 sevrages dans une même démarche globale.

• Soit sevrage simultané (difficile à conduire, en particulier en médecine générale).

• Soit sevrage en alcool puis en tabac, mais en annonçant dès le départ que les deux sevrages sont conduits dans une même démarche.

• Aucune étude ne montre un effet négatif du sevrage tabagique sur une reprise de l’alcoolisme.

Source : d’après ANAES. Objectifs, indications et modalités du sevrage du patient alcoolodépendant. Conférence de consensus - 17 mars 1999.