ICG 07 - 139_17_STRANS - Demande d’inscription voiture particulière

Avant de compléter cet imprimé, veuillez lire les instructions au verso.

SITUATION DE L’ÉLÈVE AU COURS DE L’ANNÉE SCOLAIRE 201 7/201 8 A

Cet imprimé doit être retourné à l’antenne régionale des Transports de l’Ardèche par l’établissement fréquenté avant le 18 février 2019 délai de rigueur.

TRANSPORTS SCOLAIRESDEMANDE D’INSCRIPTIONTRANSPORT EN VOITURES PARTICULIÈRES (Assuré par les parents)POUR L’ANNÉE SCOLAIRE 2018-2019

Antenne Régionale des Transports Interurbains et Scolaires de l’ArdècheEspace de Privas 4, rue Pierre Filliat - 07000 PrivasTel : 04 26 73 32 00transports07@auvergnerhonealpes.fr auvergnerhonealpes.fr/scolaire

N ° D OSSI E R

CA D R E R É S E R V ÉA L’ÉTABLISSEMENT

D’ACCUEILLe Ch e f d ’ E t a b l i s s e m e n t c e r t i f i e l ’ e x a c —t i t u d e d e s r e n s e i g n e m e n t s p o r t é s s u rce t t e d e m an d e d ’ i n scr i p t i o n .

DATE ET CACHET

A : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Le :. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

P É R I OD E D ’ U T I L I S A T I ONDU SERVICE DE TRANSPORTAnnée scolaire complète

OUI NONSi non préciser la période :

du .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .au . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

SIGNATURE DES PARENTSOBLIGATOIRE

J ’ a t t e s t e l ’ e x a c t i t u d e d e s i n f o r m a t i o n sp o r t é e s ci - co n t r e .

A : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Le :. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Signature :

Le RIB des parents (mêmes nom etadresse que sur l’encart “Parents -Tuteur - Représentant légal”) est à

joindre obligatoirement.

EJ o u r sd ’ u t i l i s a t i o n

Aller Retour Distance aller domicile - lieu de ramassage : km

Distance aller domicile - établissement : km Distance domicile - lieu de départ de la gare SNCF : km

Lundi Mardi Mercredi Jeudi Vendredi Samedi Dimanche

TRANSPORT DEMANDÉ POUR L’ANNÉE SCOLAIRE 2018/2019

DE t a b l i s s e m e n t (préciser COLLÈGE, LYCÉE TECHNIQUE ou AGRICOLE, LP, ÉCOLE PRIMAIRE)Nom de l’établissement

Adresse complète

Q u a l i t é Interne Demi-pensionnaireC l a s s ePrimaire

Premiercycle

Second cycle

Typebaccalauréat

Professionnelle

Options*de détermination* à compléter obligatoirement à partir du second cycle

23

Seconde Première Terminale2 1 0

6ème 5ème 4ème 3ème SEGPA 4ème prof.agri. 3ème prof.agri. ULIS6 5 4 3 1 3 30 24 22

Maternelle CP CE 1 CE 2 CM 1 CM 2 CLISS1 2 1 1 1 0 9 8 7 1 7

Section suivie ou baccalauréat préparéAutres

L S ES STI 2D STMG ST2S STL (préciser)

CAP CAP BAC Pro BAC Pro BAC Pro1 ère année 2ère année 1 ère année 2ème année 3ème année

1 9 1 4 21 23 26

SCOLARITÉ PRÉVUE EN 2018/2019 (compléter ou cocher les cases correspondantes)

CNom- Prénom

Adresse

Commune Code postal

Tél. Mel. @

PARENTS - TUTEUR - REPRÉSENTANT LÉGAL

BNom- Prénom

Date de naissance Sexe F M

Elève placé par la D.S.D. (Direction de la Solidarité Départementale)

J M M A A A AJ

ÉLÈVE

LE RIB des parents (pas de versement au nom de l’élève) est à joindre obligatoirement.

En écrivant lisiblement, en lettres capitales, afin d’éviter que des erreurs ne se produisent lors du traitement de votre demande.

COMPLÉTEZ LES CADRES A, B, C (le plus précisément possible)- Certaines informations vous concernant peuvent être déjà indiquées, si elles sont exactes, inutile de les

recopier. Sinon, corrigez-les dans l’emplacement prévu.

DISPOSITIONS SPÉCIFIQUES CONCERNANT LES ÉLÈVES INTERNESL’aide individuelle n’est accordée que dans la limite d’une distance maximale domicile-établissementde 100 km (tous modes de transport confondus).- Les élèves utilisant une entreprise de transport non conventionnée par la Région Auvergne-Rhône-Alpes,qui ne délivre pas de carte d’abonnement à tarif réduit, seront indemnisés sur la base “voitures particulières“.- L’aide n’est versée que pour 1 aller et 1 retour par semaine.

La Loi N° 78.1 7 du 6 janvier 1 978 relat ive à l’information, aux Fichiers et aux Libertés, garant it un droit d’accès et de rect ificat ion pour les informations vousconcernant. Le droit d’accès et de rectification peut-être exercé auprès du Service des Transports :

ATTESTATION DU MAIRE1 - ÉLÈVES DU PRIMAIRE ET DE MATERNELLE

2 - TOUS LES ÉLÈVES

Le Maire certifie que l’école primaire (publique ou privée) fréquentée est bien l’école définie dans le Plan de Transport Scolaire de la Région

Le Maire de la Commune de : . . . . . . . . . . . . . certifie que Monsieur : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . domicilié à : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . en l’absence de service de transport conventionné assurera le déplacement de son enfant jusqu’aupoint d’arrêt le plus proche ou jusqu’à l’établissement scolaire défini par le Plan de Transport Scolaire.

Date et visa de la mairie de résidence

Les élèves qui en l’absence de service de transport (car ou train) sont conduits en véhicule personnel parleurs parents peuvent bénéficier (à partir du jour de leur 5 ans), d’une aide individuelle, si la distance séparantleur domicile du point d’arrêt ou de l’établissement public ou privé le plus proche est supérieure à 3 km 500.La région prend en charge le coût du transport, déduction faite des 3 premiers kilomètres, pour lesélèves de l’enseignement primaire ou secondaire, public ou privé sous contrat, domiciliés à plus de 3 km 500de l’établissement et dans le respect du Plan de Transport Scolaire (consultable sur auvergnerhonealpes.fr).

Les élèves qui fréquentent un établissement situé à plus de 25 km pour un collège, 35 km pour un lycéeet 40 km pour un LEP ne bénéficient que de la prise en charge d’un aller-retour par semaine.

En cas de refus de prise en charge (non respect du règlement régional), celui-ci sera notifié directementà la famille.Une seule subvention par famille sera versée si les enfants sont scolarisés dans le même établissement scolaire

2ème enfant s’il n’est pas scolarisé dans le même établissement 20% seront déduits.

Le montant de l’aide individuelle est calculé selon un barême kilométrique du Service des Transports. L’aide est plafonnée à 400€/an/famille. Elle est versée en une seule fois entre juillet et août.

TRANSPORTS SCOLAIRES - VOITURES PARTICULIÈRESI - POURQUOI REMPLIR CET IMPRIMÉ ?

2 - COMMENT REMPLIR CET IMPRIMÉ ?

COMPLÉTEZ LES CADRES D et E (le plus précisément possible)- Ces informations servent à déterminer vos droits à subvention.- Compléter les rubriques de la façon la plus précise possible, notamment en ce qui concerne les languesétudiées, les options choisies et, à partir de la classe de seconde, la série du baccalauréat préparé.- Pas d’aide pour les élèves de C.F.A. de plus de 16 ans et d’ enseignement supérieur.

Antenne Régionale des Transports Interurbains et Scolaires de l’ArdècheEspace de Privas 4, rue Pierre Filliat - 07000 PrivasTel : 04 26 73 32 00transports07@auvergnerhonealpes.fr auvergnerhonealpes.fr/scolai eardecher