TRAQUEOSTOMIA

TRAQUEOTOMIAMELISA CELIS CABRERAR1 ORL-HRDT

CONCEPTOProcedimiento que comunica la trquea con el exterior con el objetivo de obtener una va area segura.

Procedimiento quirrgico que consiste en realizar una apertura de la pared anterior de la trquea, con el fin de restablecer la va area permitiendo una adecuada funcin respiratoria y manejo de secreciones. Goldman LJ. Tracheostomy. Royal Society of Medicine Press,London,2000

Morbilidad: 4-10%Mortalidad :< 1%

INTRODUCCION1500 ac-1500 dcAlejandro Magno , Galeno.1546 1833Buassorolo, Trousseau describe en 200 casos de difteria.1909Chevalier Jackson describe y estandariza el procedimiento1932Wilson demostr utilidad mdico preventiva en pacientes con poliomielitis.1955 1985Sheldon y Ciaglia inician y definen la traqueostoma percutnea

ANATOMIAEs un rgano (conducto) compuesto por anillos cartilaginosos incompletos por su porcin posterior que se continua por arriba con la Laringe y por abajo con los Bronquios.

Dimensiones: -Longitud: Hombres 12 Cm, Mujeres 11 Cm.

-Dimetro: *Transversal: 20MM, *Anteropost: 10MM

Formado por 15 20 cartlagos traqueales

AnatomiaSituacin: se localiza en el plano medio de la parte anteroinferior del cuello (1) y en el mediastino superior (2). Se proyecta al nivel de C-6 hasta T-5. Termina bifurcndose (3) en dos bronquios principales al nivel del mediastino medio.

Lmites: Superior (4): borde inferior del cartlago cricoides (C-6).Inferior (5): bifurcacin de la trquea (T-4 a T-5)

(1)(2)(3)(4)(5)

AnatomaRelaciones cervicales:

Anterior: Fascia pretraqueal (1), m. Infrahioideos (2) rodeados por la hoja superficial de la fascia cervical profunda, El Istmo de la glndula tiroides (3) al nivel de los anillos 2o, 3o y 4o, restos del timo, arco de las venas yugulares anteriores en el espacio supraesternal y venas tiroideas inferiores (4). Laterales: lbulos de la glndula tiroides (5) , paquete vasculonervioso del cuello(6), arteria tiroidea inferior y nervios larngeos recurrentes (7).

Posterior (8): esfago separados por t.c. laxo.

(1)(2)(3)(3)(4)(5)(6)(8)(7)

Relaciones torcicas:

Anterior:El manubrio esternal (1) , restos del timo, vena tiroidea inferior (2), tronco venoso braquioceflico izquierdo (3), arco artico (4), tronco arterial braquioceflico (5), plexo cardaco profundo y ganglios linfticos (6).

(1)(2)(3)(4)(5)(6)

Bifurcacin (1). En su parte anterior se hallan el pericardio (2), aurculas (3), bifurcacin de la arteria pulmonar, plexo cardaco profundo y los linfticos traqueobronquiales inferiores. En su interior se halla un repliegue mucoso denominado Carina (4), espoln o cresta que divide el inicio de ambos bronquios.

Bronquio primario izquierdoBronquio primario derecho(1)(2)(3)(4)

Tejido fibroelsticoTrquea Esfago TRAQUEA

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Cayado de la vena cigosCayado articoNervio X izquierdoNervio X derechoTRAQUEA

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(1)(2)(3)(4)Estructura En su interior tiene una capa mucosa (1) con epitelio cilndrico ciliado pseudoestratificado; los movimientos ciliares llevan el moco bronquial a la laringe. Por debajo se halla la capa submucosa (2) delgada y con glndulas de tipo mucoso. La capa adventicia (3) con 16 a 20 cartlagos hialinos en forma de C, incompletos en su parte posterior, y unidos por una membrana fibrosa y tejido elstico y msculo liso (4) que se fusiona con el pericondrio. TRAQUEA

Vascularizacin arterial

Arterias: Arterias tiroidea superior y tiroidea inferior, mamarias internas, tmicas y bronquiales.

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IrrigacinIrrigacin venosa.

Lasvenastraquealesnacendelplexosubmucosovenosodenso.Las venas de la trquea cervical son numerosas, de pequeo calibreydrenanenlas venas esofgicas, bronquiales, tiroideas inferiores..

La inervacin neurovegetativa depende del sistema simptico(cadena simptica torcica) y parasimptico (nervio vago); dan origen a una accin motriz destinada al msculo liso traqueal, sensibilidad de la pared y secrecin delas glndulas traqueales

Inervacin

Su linfa drena hacia los linfonodos (ganglios) pretraqueales (1), paratraqueales (2) y los linfonodos traqueobronquiales (3).

(1)(2)(3)Linfticos

FuncinForma parte de las vas respiratorias inferiores y conduce el aire entre laringe y los bronquios primarios. En la inspiracin se alarga, mientras en la espiracin se acorta. Forma parte del espacio muerto anatmico (EMA=aire en vas respiratorias, excepto alvolos). Interviene en la limpieza del aire, al expulsar las partculas a la laringe a una velocidad de un centmetro por minuto. De 500 ml espirados, 150 son del EMA y 350 de gas alveolar.

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INDICACIONESSon:Obstruccin de la va respiratoria altaRetencin de secreciones y Aspiracin

INDICACIONESCuerpos extraos y traumatismo larngeo.Edema de laringe y/o base de lengua.EpiglotitisEstenosis larngea o subglticaMalformaciones congnitas.Neoplasias larngeas.Parlisis de cuerdas vocales.TEC severos.Angina de Ludwing.Traumatismos cervicomaxilofaciales severos.Intubacin endotraqueal prolongada Preoperatorio de intervenciones quirrgicas complejas.Enfermedades neurolgicas degenerativas.Coma profundo.Manejo de secreciones en enfermedades respiratorias crnicasObesidad mrbida, Sd Pickwick, mucopolisacaridosis, Apnea obstructiva del sueo?UrgenciaElectivaZgoda M, Berger R. Tracheostomy in the critically ill patient: who, when and ow?.Clin Pulm Med 2006;13:1-10.

Traqueotoma en el paciente UCIDiagnstico anticipa la necesidad de VM prolongada (mayor de 10 a 14 das). Ej: SDRA grave (indice de oxigenacin 15 y/o PaO2 /FiO2 100) pancreatitisi aguda grave complicada, lesin de medula cervical lata, Sd de Guillan Barr variedad axonal.Lesin enceflica grave: Glasgow menor a 8 al 5 dia.Obstruccion de la via aerea alta.Fracaso en el proceso de destete en dos oportunidades.Pacientes con mas de 7 dias de VM en quienes se prev la necesidad de soporte ventilatorio ms de una semana.

Rev Hosp Cln Univ Chile 2009; 20: 148 - 59

Traqueostoma temprana o tarda?Temprana /72 horasDas de VM: 7,64,0Das de UCI: 4,8 1,4Neumona asociada a VM: 5%Mortalidad a 30 das: 31,7%Tarda/ 14 y 16 das17,4 5,3 (p0.001)16,2 3,8 (p0.001)25% (p0.005)61,7% (p0.005)Rumbak MJ, Newton M, Truncale T, Schwartz SW, Adams JW, Hazard PB. A prospective, randomized, study comparing early percutaneous dilation tracheostomy to prolonged translaryngeal intubation (delayed tracheostomy) in critically ill medical patients.Crit Care Med 2004;32:1689-94.

Traqueostoma temprana o tarda?Un meta-anlisis de 5 estudios randomizados encontr una reduccin de los das de VM y estada en la UCI con la realizacin de TP; sin embargo, no pudo establecer una menor incidencia de neumona asociada a VM ni reduccin de la mortalidadGriffiths J, Barber VS, Morgan L, Young JD. Systematic review and meta-analysis of studies of the timing of tracheostomy in adult patients undergoing artificial ventilation. BMJ 2005;330:1243-6.Un estudio retrospectivo que analiz aproximadamente 11.000 pacientes, encontr una reduccin de los das de VM, estada en la UCI y mortalidad a 90 das y 1 ao en los pacientes sometidos a una traqueostomia temprana. Scales DC, Thiruchelvam D, Kiss A,Redelmeier DA. The effect of tracheostomy timing during critical illness on long-term survival. Crit Care Med 2008;36:2547-57.Recientemente, Arabi y colaboradores realizaron un estudio observacional en 531 pacientes consecutivos sometidos a traqueostoma, los autores observaron que cada da de retardo en la realizacin de la traqueostomia estuvo directamente asociado a un incremento en los das de VM, estada en la UCI, y duracin de la hospitalizacin.Arabi YM, Alhashemi JA, Tamim HM,Esteban A, Haddad SH, Dawood A et al. The impact of time to tracheostomy on mechanic Crit Care 2009 (in press)

Tringulo de seguridad de Jackson

Paparella M, Shumrick D. Otorrinolaringologa, Tomo III. Cabeza y cuello. Buenos Aires, Panamericana, 1982: 2968-77.

A. CricoidesB. Incisin de traqueostomaC. Escotadura esternal

Cmo elijo la cnula de traqueostomia?

Cmo elijo la cnula de traqueostoma?La eleccin debe de ser individual. La edad es el parmetro ms importante. En menores de 1 ao se recomienda usar cnulas neonatales.La cnula debe extenderse al menos 2 cm ms all del ostoma y a 1 a 2 cm por sobre la carinaEl dimetro externo de la cnula no debe de exceder los 2/3 diametro traqueal.La cnula en su porcion distal debe mantenerse paralela y concntrica a la pared traqueal.

Traqueostoma: principios y tcnica quirrgica. C. Hernndez et al. Cuad. Cir. 2007; 21: 92-98

Eleccin de la cnula de traqueostoma segn edad

InmediatasHemorragiaNeumotraxLesin cartlago cricoides, esfago, n. larngeo y pleura.MediatasObstruccin de la cnula por secreciones o cogulos.Enfisema subcutneoAspiracin y abscesos pulmonaresInfecciones traqueales, traqueobronquitisAtelectasiasDesplazamiento de la cnula

Complicaciones de la traqueostoma

Tardas

Granulomas traquealesFistulas traqueocutneas o traqueoesofgicasTraqueomalaciaEstenosis de laringe o trquea.

Boettiger O. Otorrinolaringologa. Parte II. Santiago de Chile, Saval, 2000: 284-287.

Complicaciones de la traqueostoma