Tratament de plaie

La peau est un revêtement cutané et l'organe de contact avec l'environnement extérieur. La couche cornée (partie la plus superficielle de l'épiderme) joue un rôle primordial dans la protection des agressions externes chimiques, physiques ou bactériennes.

La plaie aiguë résulte d'une blessure chirurgicale ou traumatique et progresse à travers les phases de cicatrisation en approximativement un mois.

La plaie chronique, ne traverse pas les stades de cicatrisation dans l'ordre ou dans le temps. Des maladies sous-jacentes (diabète, insuffisance veineuse/artérielle) ou des facteurs externes contribuent à la faillite du processus de guérison.Le potentiel de guérison d'une plaie va dépendre des conditions locales et de l'état général du patient. La présence de certains facteurs locaux ou généraux peut être un marqueur des plaies à risque présentant peu de chance de guérison spontanée.

Facteurs généraux freinant le processus de cicatrisation:- Facteurs métaboliques: - patient fortement dénutri

- insuffisance rénale, hépatique graves- maladie endocrinologique telle que diabète, cushing …- maladie du tissu interstitiel (collagénose et autres)

- Effets secondaires de médicaments: - chimiothérapie- traitements immunodépresseurs- corticothérapie

- Pathologie affectant la vascularisation tissulaire et son oxygénation :- artériosclérose- artérites et maladies des petits vaisseaux- insuffisance veineuse- insuffisance pulmonaire chronique

Caractéristiques morphologiques d'une plaie• Noire

• Nécrotique

• plaque noirâtre recouvrant la plaie correspondant à du tissu nécrosé sec ou humide

• Jaune

• Fibrineuse

• plaie recouverte de tissu jaunâtre peu adhérent.• Blanche

• Fibreuse

• plaie recouverte de tissu blanchâtre, adhérent correspondant à du tissu fibreux dévascularisé. Elle est souvent décrite comme atone.

• Rouge

• Granuleuse

• plaie recouverte de tissu de granulation. Elle est bien vascularisée et correspond à la phase 2 du processus de cicatrisation.

• Rose

• Epithélialisée

• plaie recouverte d'un épithélium fin. Elle se distingue de la plaie granuleuse par un aspect rose nacré.

Particularités - Infectée

• plaie recouverte de sécrétions purulentes parfois nauséabondes et entourée d'un halo inflammatoire (rouge, chaud, douloureux)

- exsudative

• plaie recouverte de sérosités claires plus ou moins épaisses, s'il s'agit de sérum, lymphe ou fibrine.

- sèche

• plaie peu productive ayant tendance à sécher

Risques - Prévention – Précautions- préserver la couche cornée de l'épiderme qui ne doit pas subir

de lésions supplé-mentaires et douloureuses lors de la réfection des pansements. Les micro-fissures péri-lésionnelles peuvent être à l'origine d'une surinfection locale ou d'une inflammation délétère pour la cicatrisation de la plaie

- prévenir la surinfection ou une aggravation de la situation locale en rinçant abondamment la plaie avant la réfection du pansement

- prévenir la douleur occasionnée par la plaie et les soins soit par voie générale soit par anesthésie locale (gels), anesthésie générale lorsque les lésions sont très importantes ou situées en des zones très sensibles.

- désinfecter la plaie seulement lorsqu'il y a des signes de surinfection locale

- hydratation et alimentation, veiller à un apport protéique suffisant ainsi qu'à une bonne hydratation. La malnutrition prive le corps de protéines et des calories nécessaires pour la croissance cellulaire.

Observation de la plaie• localisation : décrire la localisation anatomique de la plaie assure une

documentation adéquate et la communication avec les autres professionnels de la santé.

• taille (longueur x largeur x profondeur) : mesurer la longueur, la largeur et la profondeur de la plaie en centimètre permet d'obtenir des données fiables.

• aspect clinique (granulation, nécrose,…) : une description de l'aspect et de la viabilité du tissu permet de suivre l'efficacité du traitement et le processus de guérison.

• pourtour (inflammatoire, calme) : son état fournit des informations concernant le statut de santé du patient, l'efficacité du traitement ainsi que la présence d'une infection locale

• présence et type de sécrétion (aspect, quantité, odeur,...). l'évaluation du volume, de la couleur, de la consistance ainsi que l'odeur de l'exsudat est indispensable et permet le choix de la catégorie du pansement.

• evolutivité et changement d'aspect : dans certaines situations, l'évolutivité est documentée par des photos.

• formation de sous-minage ou d'anfractuosités : la plaie profonde doit être inspectée délicatement. Un espace mort et ouvert sous la peau peut mener à une future destruction des tissus et à une infection.

• douleur : il faut noter toutes les douleurs relatives à la plaie, si la douleur est constante, son intensité, sa localisation. La douleur peut être un signe d'infection.

Le pansement: Ainsi, le choix d'un pansement dépendra des points suivants :

- type de traitement choisi : chirurgical ou conservateur

- nature : plaie traumatique, post-chirurgicale ou chronique

- localisation, profondeur et état du pourtour de la plaie

- stade de cicatrisation- fréquence des changements- durée d'évolution- efficacité du traitement

Le choix du produit sélectionné doit : - permettre la guérison en milieu humide- permettre la détersion de la fibrine, de la nécrose, de l'escarre- absorber l'exsudat excessif- remplir l'espace mort- préserver la granulation saine des tissus et la peau péri-lésionnelle- être confortable et réduire ou éliminer la douleur lors de la réfection du pansement- prévenir l'infection

Principes à respecter lors de la réfection d'un pansement1) Décoller doucement le pansement à changer, tirer

délicatement en maintenant la peau afin d'éviter d'arracher l'épiderme. Si nécessaire humidifier le pansement avec du NaCl 0.9% ou la douche.

2) Nettoyer la plaie avec de l'eau et du savon ou mieux avec la douche durant 5 minutes. Ou encore par instillation de NaCl 0,9% avec une aiguille boutonnée s'il y a une cavité. Pour les sutures chirurgicales : se conformer aux usages du service (à voir avec les chirurgiens).

3) Désinfecter lors de surinfection locale manifeste (inflammation importante, oedème, douleur, fièvre). A noter une utilisation prolongée d'antiseptique (supérieure à 15 jours) interfère avec le processus de cicatrisation.N'utiliser qu'un type d'antiseptique pour un soin de plaie

- sur plaie ouverte : • chlorhexidine® aqueuse : compresses imbibées sur la plaie

au minimum 5 à 10 minutes pour laisser le temps d'agir• bétadine® aqueuse : active à partir dune minute de pose • dakin® : utiliser pour des bains des extrémités et des plaies

avec cavités, laisser agir 20 minutes • eau oxygénée : utiliser diluée avec de l'eau stérile, décolle les

croûtes, fait hémostase, décolle les caillots de sang- sur plaie chirurgicale : • solutions alcooliques : laisser sécher.

4) Avant d'appliquer un pansement, rincer généreusement la peau avec du NaCl 0,9% car risque de sensibilisation.

5) Les pansements à disposition doivent dépasser les bords de la lésion de 3 à 4 cm pour conserver leur propriété spécifique.

6) Fixer le pansement : - sur les membres de préférence avec des bandes non tendues ni serrées et fixées avec du sparadrap (sans crochet).- un sparadrap anti-allergique (tenir compte des peaux fragilisées).

Traitement des plaies par pression négative (TPN) :des utilisations spécifiques et limitées:• Les systèmes de traitement des plaies par pression négative

(TPN) sont des adjuvants de la cicatrisation de certaines plaies chirurgicales à haut risque de complications ou de certaines plaies chroniques ne cicatrisant pas en première intention. Ils sont utilisés jusqu’à obtention d’un tissu de granulation ou de conditions suffisantes pour un geste chirurgical

Un objectif clair en termes d’évolution de la plaie doit être fixé à l’instauration du TPN et assorti d’un suivi rigoureux de cette évolution. En l’absence d’amélioration lors de deux changements de pansement consécutifs ou à l’issue d’une semaine d’utilisation, le traitement doit être arrêté.

• De plus, le TPN doit respecter des conditions d’emploi précises.

• Il exige une formation spécifique de tous les soignants.• L’information du patient sur l’objectif du traitement, ses

effets indésirables et ses contraintes est nécessaire.• Le TPN doit être prescrit après avis spécialisé (chirurgien

plasticien, dermatologue, diabétologue...) et commencé dans un tablissement de santé (il peut ensuite être poursuivi en hospitalisation à domicile, avec évaluation hebdomadaire

• par le prescripteur initial).

Exérèse chirurgicale avec perte de substance étendue et/ou profonde, avec ou sans infection

- Désunion de plaie opératoire étendue et/ou de situation défavorable, préalablement parée si besoin, avec ou sans infection

- Laparostomie ou «abdomen ouvert _ L’objectif du TPN n’est pas ici la cicatrisation, mais la fermeture temporaire

de la cavité abdominale, afin de réduire le risque d’hyperpression intra-abdominale avant un geste chirurgical complémentaire.

Le TPN d’une laparostomie a aussi pour but de :- limiter la rétraction des berges musculo-aponévrotiques pour aider à

la fermeture précoce de la laparostomie ;- drainer les exsudats ;- faciliter les soins infirmiers grâce au caractère occlusif et étanche du

dispositif.Utilisation : d’emblée ou différée.Alternatives : pansements, prothèses résorbables ou non, systèmes de

fermeture temporaire de l’abdomen

Le traitement par pression négative d’une plaie aiguë a plusieurs objectifs :

• accélérer la formation d’un tissu de granulation de qualité réduisant la complexité et/ou la taille de la plaie, pour accélérer une cicatrisation dirigée ou faciliter un geste de couverture chirurgicale (greffe de peau ou lambeau) ;

• constituer un pansement temporaire avant un geste chirurgical complémentaire ;

• drainer les exsudats

Le traitement par pression négative d’une plaie chronique aplusieurs objectifs:• accélérer la formation d’un tissu de granulation de qualité,

pour raccourcir le délai de cicatrisation et faciliter, le cas échéant, la chirurgie (fermeture chirurgicale ou greffe cutanée) ;

• éviter les complications liées à la chronicisation de la plaie ;• drainer les exsudats.

Plaies chroniques :- Ulcères de jambe nécessitant une greffe cutanéeUtilisation : après traitement étiologique, sur une plaie résistant

au traitement local bien conduit et suffisamment prolongé (3 à 6 mois pour un ulcère veineux), en vue d’un geste de couverture chirurgicale par greffe cutanée.

Alternative : cicatrisation dirigée

Escarres de stade 3 ou 4 dans l’objectif d’un geste de couverture chirurgicale

Utilisation : sur une plaie résistant au traitement général et local bien conduit, en vue d’un geste de couver ture chirurgicale (greffe ou lambeau).

Alternative : cicatrisation dirigée

Plaies du pied diabétique avec perte de substance étendue et/ou profonde

Utilisation : sur une plaie non ischémique ou après revascularisation efficace, après prise en charge d’une éventuelle infection de l’os ou des parties molles et après détersion ou parage – usage temporai re après un traitement général et local bien conduit.

Alternative : cicatrisation dirigée avec mise en décharge.

En préopératoire, l’évaluation doit inclure :• l’état de préparation du patient pour la chirurgie.• l’histoire de tabagisme• une évaluation du risque anesthésique• connaître l’histoire de la plaie traitée• planifier pour le risque d’ostéomyélite post opératoire• connaître la gestion des spasmes musculaires du patient• évaluation des besoins de mise en décharge des zones à risque en post

opératoire• préparation psychologique à la chirurgie• évaluation pré opératoire des équipements de position assise auprès de

l’équipe de réhabilitation afin de définir les besoins post-opératoires.• constamment réviser le status préopératoire de la plaie.• on doit aussi evaluer la mobilité du patient à la marche pcq ceci influence

grandement le type de lambeau planifie. On aura pas tendance a utiliser un lambeau du gluteus chez un patient qui est capable de marcher

En postopératoire, le traitement doit inclure :• redistribution de la pression• gestion de la douleur• gestion des spasmes• gestion des soins de plaies et le drainage des espaces morts• réduire le cisaillement afin de protéger le pédicule du lambeau. • s’assurer de lacompréhension adéquate du personnel sur

qu’est-ce qu’un lambeau pédiculé et la fragilité de la circulation sanguine qui le perfuse.

• planifier un plan d’entraînement au retour à la position assise incluant une surveillance du lambeau. Évaluer et réduire le risque de pression ou de stress au niveau du lambeau.

• s’assurer d’un apport nutritionel adequat.