TRAUMATISMES ABDOMINAUX - a-IADE/L-école-d... · PDF fileTraumatisme pénétrant abdominal par arme à feu Plaie par arme blanche Hémopéritoine entrainant un choc hémorragique

TRAUMATISMESABDOMINAUX

Dr Michel THICOÏPESAMU 33

MT -Traumatismes abdominaux

Généralités� 2 entités cliniques

� Hémopéritoine� Perforation d’organes creux

� (Hématome rétro-péritonéal)

� Isolé ou polytraumatisme

� Diagnostic : de l’angiographie et de la ponction-lavage du péritoine à l’échographie et la tomodensitométrie


Prise en charge� Equipe pluridisciplinaire expérimentée

� Radiologue� Chirurgien� Réanimateur

� Prise en charge hémodynamique prioritaire

� Stratégie chirurgicale dépendante du plateau technique disponible et de la stabilité ou non du traumatisé


Mécanismes

� Traumatismes abdominaux fermés : contusions de l’abdomen (80% des cas)� Choc direct : écrasement� Décélération brutale : étirement, déchirure, rupture

� Traumatismes abdominaux ouverts : pénétrants� Arme à feu� Arme blanche


Incidence des lésions abdominalesTA fermés TA ouverts

Rate 46% (61) Intestin grêle 49%

Foie 33% (35) Colon 29%

Mésentère 10% (16) Foie 17%

Rein – Vessie 9% (3) Rate 13%

Intestin grêle 8% (4) Estomac 12%

Colon 7% (8) Rectum 8%Duodénum - pancréas 5% (1) Rein 8%

Vaisseaux 4% (1) Vessie 7%

Estomac 2% (6) Duodénum - pancréas 5%

Vésicule 2% (1) Vaisseaux 3%


Diagnostic clinique� Circonstances de survenue

� Examen clinique de l’abdomen : indispensable, parfois suffisant mais souvent limité� Inspection� Palpation� Percussion� Auscultation

� Examen des fonctions vitales� Respiratoire� Circulatoire� Neurologique


Biologie

� Hemocue� Numération Formule Sanguine� Coagulation� Groupage ABO/Rhésus� Enzymes pancréatiques� Bilan hépatique


Echographie abdominale

� Appareil mobile donc examen possible auprès du patient� Technique non invasive� Facilement renouvelable

MAIS

� Facteurs limitatifs liés au traumatisme� Très dépendant de l’échographiste


Echographie abdominale

� Recherche :� Epanchement intra-péritonéal +++� Lésions des organes : foie – rate – rein – pancréas

Exploration difficile

� Aucun élément fonctionnel pour le rein


Tomodensitométrie Toujours sans et avec injection IV de produit de contraste

� Technique non invasive (sauf produits iodés)� Résultats obtenus objectifs� Etude des lésions : rate – foie – pancréas – rein +++� Localisation précise des épanchements� Fonction des reins après injection� Etude des lésions associées : crâne – rachis – thorax -

pelvis


Angiographie

� Technique invasive, jamais réalisée en première intention

� Diagnostic des lésions vasculaires : foie – rate – surtout rein – aorte – bassin

� Recherche du siège et du caractère hémorragique de la lésion

� Moyen thérapeutique : Embolisation


Ponction – Lavage du péritoine� Technique invasive� Réalisable rapidement au lit du malade� Examen peu spécifique et très sensible

� Positif : � Si retour de sang d’emblée� Si liquide de lavage péritonéal : > 100000 GR/mm3

� Doute : laisser cathéter en place et relaver


Détresse circulatoire


Etat de choc

� Objectifs tensionnels (à atteindre) : � PAS : 90 mmHg chez le non TC grave � PAS : 120 mmHg chez le TC grave et le trauma médullaire

� Remplissage vasculaire :� 2 VVP ou 1 VVC (fémorale)� Accélérateur de perfusion� Réchauffement des solutés si possible


Quels solutés ?

� Cristalloïdes si PAS > 90 mmHg� Colloïdes si PAS < 90 mmHg� HEA (++)

� Pas d’ELOHES®� VOLUVEN® limite 33 ml/kg� Femme enceinte : ALBUMINE (4%)


Sérum Salé Hypertonique

� SSH ± HEA (HYPERHES®)

� Indications : � TC grave avec hypotension malgré un remplissage adapté � Intérêt potentiel en situation de sauvetage� Quantité maximale : 250 ml


Catécholamines : quand ?

� En cas d’hypotension persistante malgré un remplissage adapté

� D’emblée si situation de sauvetage


Quelles catécholamines ?

� Pas de Dobutamine

� Dopamine chez l’enfant

� Noradrénaline en 1ère intention (0,4 γ/kg/min)

� Adrénaline en situation de sauvetage


Transfusion

� Ne doit en aucun cas retarder le transport � CGR 0 négatif � Minimum : 4 poches� Indication guidée par la clinique � ± Hb basse (Hemocue)� Patient incarcéré


Modalités transfusionnelles

� Respect des règles transfusionnelles� Prélèvements obligatoires� Mallettes spécifiques scellées� Respect de la chaîne du froid� Dossier transfusionnel� Traçabilité


Pantalon anti-choc

� Indications :� Hémorragie abdomino-pelvienne non contrôlée� Situation de sauvetage

� Contre-indications : � Traumatisme thoracique, Membres ± TC ?

� Modalités : � Installation préventive � Abdomen + membres, intubation, remplissage� Dégonflage au bloc


Laparotomie

� Indications formelles :� Traumatisme pénétrant abdominal par arme à feu� Plaie par arme blanche� Hémopéritoine entrainant un choc hémorragique� Rupture diaphragmatique� Pneumopéritoine� Péritonite� Rupture intra-péritonéale de vessie


Stratégie thérapeutique

� Traumatismes de la rate :� Splénectomie d’emblée� Traitement conservateur� Traitement non opératoire : âge < 55 ans, hémodynamique stable,

traumatisme isolé

� Traumatismes hépatiques :� Traitement opératoire : tamponnement, suture des lésions bénignes

; packing dans les lésions sévères� Traitement non opératoire : de plus en plus décidé initialement


Stratégie diagnostique et thérapeutique

� Traumatismes des organes creux :� Clinique ⇒ Décisionnelle� Imagerie médicale (ASP – TDM) : discutable� Biologie : décevante� P.L.P : Aide à la décision� Laparoscopie : affirmation du diagnostic

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