Traumatismes de la colonne vertébrale

Février 2014 Hôpital Universitaire de

Mirebalais

Étude de cas

Vous recevez un homme de 46 ans qui était le conducteur d’une voiture frappée à l’arrière à haute vitesse par une camionnette. Il a perdu brièvement conscience sur les lieux de l’accident. Comme il n’était pas capable de marcher, des gens l’ont sorti de l’auto et l’ont amené à l’hôpital.

Vous constatez : - Pt alerte, conscient, parle;

- Il ne bouge pas les bras ou les jambes; - TA 92/50, FC = 60 régulier, RR 24/min, SAO2 = 94% AA

Rappels anatomiques

Vertèbres cervicales : 7

Petites et mobiles C1 et C2: anatomie différente permettant l’articulation avec le crâne Site le + fréquent de blessure (surtout chez les personnes âgées)

Vertèbres thoraciques (dorsales) : 12

Articulation avec les côtes Très résistante: force importante requise pour fracturer ou causer une luxation de ces vertèbres (-> risque de lésion médullaire)

Vertèbres lombaires (5), sacrées (5), coccygiennes (3-5)

Les vertèbres les + résistantes de la colonne Les vertèbres sont fusionnées au niveau du sacrum et du coccyx

Source: www.biendanssondos.fr

Source: http://www.futura-sciences.com/magazines/sante/infos/dossiers/d/medecine-arthrose-origine-traitement-arthrose-888/page/8/ (page consultée le 21 janvier 2014)

Vertèbres cervicales

Source: http://www.wsiat.on.ca/english/mlo/neck.htm

Vertèbres thoraciques et lombaires

Source: Georges Dolisi, medicalorama.com

Moelle épinière

•  Système nerveux central (encéphale + moelle épinière)

•  Système nerveux périphérique : – système nerveux autonome (SNA) • Sympathique (stress)

• Parasympathique (repos et digestion)

– système nerveux somatique

•  31 paires de nerfs rachidiens (voir diapo 31)

Moelle épinière

•  Vascularisation: artères spinales qui prennent naissance depuis l’artère vertébrale à la base du crâne

• Une blessure à ce niveau peut causer un hématome au niveau de la moelle épinière ou de l’ischémie par interruption de l’apport en O2 et en nutriments

•  Arc réflexe (se fait dans la moelle épinière; cerveau pas impliqué)

Coupe de la moelle épinière

Cordon latéral: contrôle moteur des muscles squelettiques

Douleur; température

Cordon antérieur : contrôle moteur des muscles squelettiques

Pression

Cordon postérieur: toucher fin, vibration, pression, proprioception

Source: http://cirrie.buffalo.edu/encyclopedia/fr/article/331/

Innervation sympathique et parasympatique

Source: http://facultypages.morris.umn.edu/~ratliffj/images/brain_slides/autonomic_ns1.htm

Mécanisme des blessures à la colonne

Causes:   Accidents de la route   Violences (bagarres, blessures pénétrantes)   Chutes (60% des blessures à la colonne chez

des personnes > 75 ans sont causées par une chute selon une statistique américaine)

Toute personne blessée est réputée avoir subi un traumatisme à la colonne jusqu’à preuve du contraire...

Mécanisme des blessures Mécanismes suggestifs d’une blessure à

la colonne:

•  Traumatisme à haute vélocité •  Traumatisme par compression axiale •  Accident de plongeon (ex.: plongeon tête

première dans un plan d’eau peu profonde) •  Blessure à la tête, cou, tronc – 25% des blessures à la colonne sont associées

avec au minimum un TCC mineur (ATLS 2004)

Mécanisme des blessures (suite)

En présence d’un mécanisme incertain, considérer l’immobilisation du pt dans les circonstances suivantes:   Altération de l’état de conscience   Douleur au cou et/ou au dos, spontanée ou à la palpation   Déficit neurologique (engourdissement, paralysie, paresthésie ou faiblesse

d’un membre)   Traumatisme crânien   Intoxication à l’alcool ou autre drogue   Choc émotif   Confusion   Autre blessure majeure « distrayante » (ex.: fracture d’une jambe)   Trouble de communication   Âge ≤ 8 ans ou ≥ 65 ans

Tiré de: Protocoles d’intervention clinique à l’usage des Tecniciens-Ambulanciers Paramédics 2013, 5ème édition.

Mécanismes de blessures (suite)

 Signes de trauma, mais le mécanisme est inconnu: immobiliser

 Problème de communication, déficit cognitif, etc.: immobiliser

 Dans le doute: immobiliser

Mécanismes spécifiques Hyperflexion

•  gg Blessures possibles:

- Principalement dans la colonne cervicale - Blessures ligamentaires - Luxation/Subluxation - Diverses fractures des vertèbres

Compression de la moelle épinière

Hyperflexion et rotation

Compression axiale

Dans cet exemple, la personne reçoit un objet lourd sur sa tête : la force de l’impact se propage dans la colonne vertébrale

Hyperextension

Blessures possibles: - Lésions aux ligaments antérieurs - Luxation / Subluxation

Ce mécanisme est aussi en jeu dans les AVM avec impact arrière

Image tirée de Carlson, K. (2009), p. 644.

Autres causes de lésions médullaires

•  Hématome épidural de la colonne (peut être traumatique ou spontané)

•  Abcès spinal (abcès épidural) (attention fièvre + douleur au dos + déficits neuro)

•  Démyélinisation •  Processus inflammatoire

•  Cancer: syndrome de la queue de cheval; compression de L2-L5 + nerfs sacrés par métastase osseuse, masse) (attention cancer + douleur au dos + faiblesse des MI / engourdissement du périnée / incontinence ou rétention)

Exercice pratique : application d’un collet cervical

-  À vous de jouer!

Quand retirer un collet cervical? (vs radiographie ou scan)

•  Canadian C-Spine Rule (voir document) •  Critères NEXUS

–  Présence d’un déficit neurologique? –  Présence de douleur à la palpation de la colonne cervicale? –  Altération de l’état de conscience? –  Intoxication? –  Blessure « distrayante »?

Si aucun de ces éléments n’est présent: retirer le collet. Sinon: RX ou scan

 Mécanismes à faible risque de blessure à la colonne  Normalement la responsabilité du MD, mais utile

pour infirmière de connaître ces critères

Fractures des vertèbres On peut se fracturer une vertèbre sans

causer de lésion à la moelle épinière…

... mais un patient avec une fracture vertébrale est à risque de blessure médullaire – importance de la réévaluation des signes

neuro – importance de l’immobilisation de la

colonne!

Fractures des vertèbres •  Types de fractures: simple, par

compression, comminutive, en larme

•  Fractures stables vs instables – Fractures stables: n’entraînent pas de

compression ou de blessure au niveau de la moelle épinière

– Fractures instables: fractures avec risque de compression de la moelle, avec lésion des ligaments

Blessures médullaires et déficits neurologiques

•  Lésions complètes vs incomplètes

•  Section de la moelle, ischémie, œdème…

Lésion médullaire complète

Lésion incomplète (antérieure)

Choc spinal et neurogénique

•  Ce sont deux processus distincts •  Choc spinal: réponse du système nerveux à un

traumatisme •  Signes et symptômes:

–  Paralysie flasque –  Arréflexie –  Vessie atone –  Peut durer de quelques jours à 4-6 semaines

•  Lésion incomplète : un pt peut avoir une lésion incomplète et retrouver certaines fonctions suite à la résolution du choc spinal

Choc spinal et neurogénique •  Choc neurogénique: associé à des lésions

médullaires > T6 •  Choc distributif •  Perte du tonus vasomoteur (SN sympathique) : stase

veineuse dans les membres inférieurs •  retour veineux = précharge = du volume d’éjection systolique =

du DC = hypotension

•  Perte de la stimulation sympathique au niveau du cœur: bradycardie

•  Perte de la capacité de sudation sous le niveau de la blessure

•  Normalement temporaire (résolution des symptômes en 72 heures)

Dysréflexie autonome •  Blessures supérieures à T6 •  Si s+s sévères: urgence médicale! •  Conséquence / Risque à moyen et long

terme • Déclenchée par des stimulis douloureux

ou déplaisants (douleur, friction des draps, vessie pleine, constipation…) – Vasoconstriction sous le site de la lésion – Stimulation des barorécepteurs – Compensation parasympatique inefficace

Dysréflexie autonome Signes et symptômes: – HTA – Céphalée importante

– Vision trouble – Bradycardie

– Cou et faciès rouges; MI pâles – Angoisse

•  Tx: – Contrôle TA

– Retrait du stimulus douloureux – Prévention!!

Évaluation infirmière et interventions

A: Airway (voies aériennes)

•  Maintenir l’immobilisation cervicale : si le collet doit être retiré pour l’examen du patient, maintenir manuellement la tête en position neutre

•  Utiliser la méthode du soulèvement de la mâchoire pour dégager les voies aériennes (ne PAS basculer la tête!)

•  Aspiration (succion) oropharyngée : procéder avec prudence : risque de bradycardie (blessure médullaire)

Justifications:

•  Éviter d’aggraver une blessure existante; éviter le risque de blessure médullaire

•  Aspiration avec cathéter : stimulation du nerf vague dans le pharynx sans compensation par le système sympathique (blessures médullaires au niveau des vertèbres cervicales ou thoraciques hautes)

Évaluation infirmière et interventions

B : Breathing (Respiration)

•  Évaluer l’amplitude, le rythme et l’utilisation des muscles accessoires de la respiration (respiration abdominale)

•  Application d’O2 prn

•  Assistance ventilatoire / Intubation

•  Lorsque patient stabilisé : physiothérapie respiratoire / Exercices / Mobilisation pour prévenir l’atélectasie

Justications:

•  Risque de détérioration rapide de la respiration chez les blessés médullaires (au niveau cervical ou thoracique haut)

•  T2 à T8 environ: muscles intercostaux et thoraciques •  Blessures > T10: toux moins efficace

Évaluation infirmière et interventions C : Circulation

•  Contrôler les hémorragies externes; évaluer les autres sources potentielles de saignement

•  Évaluer la température de la peau - Choc neurogénique: peau chaude et sèche - Choc hypovolémique: peau froide et moite

•  Évaluer le pouls (qualité, FC): lent et bondissant si choc neurogénique; rapide et filant si choc hypovolémique

•  Installation de cathéter IV de gros calibre x 2

• Traitement du choc neurogénique: - Réanimation liquidienne avec 2L de soluté isotonique (NS ou LR) - Administration de vasopresseurs selon ordonnance médicale (Dopamine, Norépinéphrine [Levophed], Phénylephrine)

Justifications:

•  Il faut traiter le choc hypovolémique avant de traiter le choc neurogénique

•  Si le patient est en état de choc, permet de distinguer la cause * Attention : les 2 types de choc peuvent co-exister…

•  Il n’est pas recommandé d’administrer des vasopresseurs à un patient hypovolémique

•  L’administration continue de soluté IV chez un patient en choc neurogénique peut entraîner une surcharge pulmonaire

Évaluation infirmière et interventions D: Déficits neurologiques

•  Évaluation de l’état de conscience •  Échelle AVPU •  Échelle de Glasgow : chez un patient qui ne peut pas bouger ses bras ou ses jambes, tester la réponse motrice en lui demandant de sourire, lever les sourcils, cligner des yeux, etc.

•  Évaluation du réflexe pupillaire

Justications:

•  Les blessures de la colonne sont fréquemments associées à des traumatismes crâniens

•  Une personne incapable de bouger ses bras ou jambes suite à une blessure médullaire peut quand même avoir un Glasgow de 15

E : Environnement

•  Température rectale (si pas de contre-indications)

•  Maintenir la température corporelle: •  Couvertures chaudes •  Solutés réchauffés si disponibles

Justications:

•  Lésion au niveau cervical ou lésion complète: perte de la capacité de thermorégulation

o  La personne prend la température de son environnement (risque d’hypothermie ET d’hyperthermie 2nd à la chaleur excessive)

Évaluation infirmière et interventions Évaluation secondaire : examen tête-pieds (éléments spécifiques)

Inspection:

•  Demander à la personne de bouger ses orteils, de soulever doucement son bras ou sa jambe (en tenant compte de la possibilité de fractures)

•  Vérifier la présence de priapisme (érection involontaire)

Justications:

•  Une parésie ou une paralysie peut indiquer une blessure médullaire

•  Le priapisme peut être un signe de blessure medullaire

Palpation:

•  Évaluer la force motrice (voir diapo) •  Évaluer la fonction sensitive (voir diapo)

•  Un déficit au niveau moteur ou sensoriel peut indiquer une blessure médullaire

•  Permet de donner des indices sur la partie de la moelle épinière atteinte

Évaluation infirmière et interventions I : Inspection des surfaces postérieures

•  Mobilisation en bloc

•  Examen du dos et des surfaces postérieures:

•  Rechercher: plaies, hématomes, difformités

•  Palpation de la colonne vertébrale à la recherche de douleur ou crépitements osseux

•  Évaluation du tonus anal

Justications: •  Permet de protéger la colonne vertébrale chez un patient à risque de blessure médullaire ou trauma à la colonne •  La présence de douleur à la palpation d’une vertèbre peut indiquer une fracture •  Aide à déterminer la nécessité de faire des radiographies ou scan de la colonne

•  L’absence ou la faiblesse du tonus anal peut indiquer une blessure médullaire •  Lorsque le tonus anal est présent, mais qu’il y a d’autres déficits, cela peut indiquer une lésion médullaire incomplète

Évaluation infirmière et interventions Autres interventions initiales

•  Radiographies (nécessaires en cas de déficits, douleur à la palpation…) •  Sonde urinaire •  Tube gastrique (prévention d’un iléus, décompression de l’estomac pour diminuer le risque d’aspiration) •  Administration de corticostéroïdes IV dans un délai maximal de 8 heures après l’accident (controversé; pourrait augmenter la mortalité + le risque d’infection) •  Évaluation de l’intégrité de la peau; mobilisation q 2 hrs + prn, surveiller l’apparition de plaies de pression •  Ne pas garder un patient sur une planche dorsale pendant > 2 heures •  Gestion de la douleur •  Soutien psychologique ; soutien à la famille

Évaluation de la force motrice

5 Mouvement contre la pesanteur et contre résistance maximale

Application d’une pression sur le bras, pt capable de lever complètement et tenir son bras

4 Mouvement contre la pesanteur et contre une résistance modérée

Pt capable de lever son bras, mais tient moins de 3 s

3 Mouvement complet contre pesanteur seulement

Pt capable de lever son bras, mais seulement en l’absence de pression extérieure

2 Capacité de bouger seulement en l’absence de pesanteur

Capable de bouger dans le lit seulement

1 Faible contraction musculaire à la palpation sans mouvement associé

0 Absence complète de contraction et de mouvement

Nerfs rachidiens

Source: http://www.thespineclinic.com/spinal-nerve-chart/

Évaluation de la force motrice

Quelques points de repère…

•  Extension et flexion des bras: C5 à C7 •  Extension et flexion des jambes: L2 à L4

•  Flexion des pieds; extension des orteils : L4 à L5

•  Contraction du sphincter anal: S3 à S5

Source: TNCC p. 177

Évaluation de la fonction sensitive

•  Utiliser une boule de coton ou un abaisse-langue

•  Dermatome : Le dermatome est une aire de la peau innervée par un même nerf spinal ou crânien (source: Wikipedia)

•  Si la personne à des engourdissements ou une perte de sensation, procéder à partir de la zone atteinte en montant

•  Comparer les 2 côtés du corps

Source: Keegan JJ, Garrett FD, Anatomical Record 102:409–437, 1948 (dans www.merckmanuals.com

Évaluation de la fonction sensitive Quelques points de repère…

• Haut des épaules : C-5 • Mamelons: T-4 • Ombilic: T-10 • Gros orteil: L-4

Source: TNCC p. 177

Retour sur l’étude de cas

Vous recevez un homme de 46 ans qui était le conducteur d’une voiture frappée à l’arrière à haute vitesse par une camionnette. Il a perdu brièvement conscience sur les lieux de l’accident. Comme il n’était pas capable de marcher, des gens l’ont sorti de l’auto et l’ont amené à l’hôpital.

Vous constatez : - Pt alerte, conscient, parle;

- Il ne bouge pas les bras ou les jambes; - TA 92/50, FC = 60 régulier, RR 24/min, SAO2 = 94% AA

Question 1

Quelles sont vos interventions prioritaires à l’arrivées de ce patient? –  (a) dégagement des voies aériennes avec la méthode de

bascule de la tête, application d’un collet cervical, installation d’un cathéter IV de gros calibre

–  (b) aspiration oro-pharyngée, application d’oxygène via lunette nasale, installation du moniteur cardiaque

–  (c) dégagement des voies aériennes avec la méthode de soulèvement de la mâchoire, application d’un collet cervical, installation d’un cathéter IV de gros calibre

Question 2

Vous avez administré 2L de NS selon ordonnance médicale. Vous prenez les signes vitaux de votre patient : TA 82/40, pouls 60/min régulier, RR 20/min, saturation 95% à l’air ambiant.

(a) De quel type de choc s’agit-il dans cette situation?

(b) Quelle classe de médicaments vous attendez-vous que le médecin prescrive maintenant?

Question 3

Le patient passe des RX de sa colonne et un scan. Il reçoit finalement un Dx de fracture de C5-C6 avec blessure médullaire. Il est admis à aux soins intensifs.

Nommez des interventions infirmières qui vont permettre de diminuer les risques de complication pour ce patient.

Références Carlson, Karen K. (2009). AACN Advanced Critical Care Nursing. (K. K. Carlson, Ed.).

St-Louis: Saunders Elsevier Emergency Nurses Association. (2007). Trauma Nursing Core Course (TNCC) :

Provider Manual. (6ème édition). Des Plaines : Emergency Nurses Association.

Lex, J.R. (2010). Clearing the Cervical Spine Without Imaging. Récupéré de : http://www.medscape.com/viewarticle/727148 (page consultée le 22 janvier 2014)

Nayduch, D. (2009). Nurse to Nurse: Trauma Care. New York: McGraw Hill Medical Sadaka, F. et Veremakis, C. (2012). Bradycardia Secondary to Cervical Spinal Cord

Injury, dans Cardiac Arrhythmias - New Considerations, Prof. Francisco R. Breijo-Marquez (Ed.). Récupéré de : http://www.intechopen.com/download/get/type/pdfs/id/30097 (page consultée le 23 janvier 2014)

Tortora, G. et Derrickson, B. (2007). Principes d’anatomie et de physiologie (2ème édition). Adapation française de M. Forest et L. Martin. Saint-Laurent : ERPI

Urgences Santé (2013). Protocoles d’intervention clinique à l’intention des techniciens ambulanciers paramédics (5ème édition). Montréal: Urgences Santé