LA NEUROPSYCHOLOGIE DU TRAUMATISÉ CRÂNIEN

TROUBLES COGNITIFS

Emmanuelle Darnoux – Psychologue spécialisée en Neuropsychologie (libéral, 77)

CRFTC, 25/11/2014

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LÉSIONS CÉRÉBRALES

AVC: lésions focales ± étendues

Troubles en lien avec les régions concernées et ses relations avec le reste du cerveau

TC: lésions traumatiques, axonales diffuses

atteinte + globale des fonctions cérébrales selon la sévérité du TC

TC= contact brusque entre la matière cérébrale et la boîte crânienne (contusion, fracture, hématome). Endommage les cellules cérébrales (neurones) et leurs prolongements.

Séquelles ± nombreuses/intenses selon la localisation

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EVALUATION

Diagnostic et intensité des troubles

Prédiction des capacités d’autonomie: corrélations entre échelles cognitives et les difficultés pour les actes de la vie quotidienne

Qui?

- Orthophonistes: langage, parole, déglutition

- Neuropsychologues: mémoire, attention, fonctions exécutives, troubles neurovisuels

- Ergothérapeutes: évaluation en situation de tâches concrêtes et d’AVQ

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EVALUATION EN NEUROPSYCHOLOGIE

La neuropsychologie: Etude des perturbations cognitives et émotionnelles de même que les désordres de la personnalité provoqués par des lésions du cerveau qui est l’organe de la pensée donc le siège de la conscience. (Gil R. Neuropsychologie Abrégés Masson Eds, 1996.)

Evaluation de l’efficience cognitive avec des tests adaptés, permettant de:

- caractériser la nature des déficits cognitifs

- et d’identifier les capacités préservées 4

EVALUATION NEUROPSYCHOLOGIQUE: POURQUOI?

Dépistage: répondre à la plainte

mnésique, authentifier

l’existence de troubles cognitifs

et les fonctions préservées

Prise en charge: évaluer le bénéfice sur les fonctions cognitives

Suivi: évaluer l’évolution d’une pathologie ou confirmer une hypothèse diagnostique

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EVALUATION NEUROPSYCHOLOGIQUE: COMMENT?

Entretien clinique (famille, patient); Tests psychométriques (papier-crayon, informatisés); Echelles cliniques, questionnaires

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ENTRETIEN CLINIQUE

Information sur les raisons à l’origine de l’examen; la demande

Retracer l’histoire de la maladie (nature des troubles, date d’apparition, chronologie)

Recueil et identification + précise de la plainte avec le retentissement dans les AVQ

NSC : passé scolaire et professionnel

Histoire personnelle, mémoire autobiographique

ATCD, traitement

État sensoriel

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ENTRETIEN AVEC L’AIDANT

Troubles en situation écologique

Depuis combien de temps, mode d’apparition

Autonomie touchée?

Dépression

Anosognosie

Fardeau

Trouble du comportement

Fiabilité de l’aidant ou accompagnant ? …

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TRAUMATISME CRÂNIEN (TC) SYMPTÔMES COGNITIFS

4 grandes catégories pour les perturbations

cognitives:

- Lenteur de traitement de l’information

- Troubles de l’attention

- Troubles de mémoire (court et long terme)

- Troubles des fonctions exécutives

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LES AIRES CÉRÉBRALES

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LE RALENTISSEMENT

Le sujet cérébrolésé peut être atteint d’un ralentissement général

- du traitement de l’information

- dans les réactions

- dans les pensées

La personne a alors besoin de plus de temps pour réaliser une action ou comprendre les informations qu’on va lui donner

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TROUBLES ATTENTIONNELS

- difficultés de concentration

- distractibilité

- difficulté à faire plusieurs choses en même temps

Concrètement: des difficultés à réaliser une tâche en environnement bruyant, oubli immédiat de ce qui vient d’être dit ou fait

Attention soutenue: maintien de l’attention pendant une durée ± longue

Attention sélective: aptitude à se focaliser sur l’information jugée prioritaire et la capacité à inhiber les stimuli non pertinents

Attention divisée (plusieurs tâches simultanées) 12

LA MÉMOIRE

Mémoire de travail : contient un nombre limité

d’éléments pendant un cours instant, avec possibilité de les manipuler mentalement.

Mémoire à long terme : contient toutes les informations maintenues durablement. A une durée et un capacité illimitées.

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TROUBLES DE LA MÉMOIRE DE TRAVAIL (MDT)

MDT: à court terme, permet à une personne de disposer d’un espace de travail mental afin de maintenir des informations pendant une période de plusieurs secondes

Terme « de travail » cf. aspect actif

Rôle: stocker et manipuler les informations pendant de courtes périodes et lors de la réalisation d’une activité

Ex: serveuse (commande, traverse le bar, repère des nouveaux clients…)

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TROUBLES DE LA MÉMOIRE DE TRAVAIL (MDT)

Sollicitée dans nos activités quotidiennes:

- lors de la recherche d’informations (ex: plan de quartier, code p.36, zone B ; cases 3 et 4 retenir le code le temps de trouver la bonne page, zone, cases …)

- lors d’un raisonnement: pour élaborer et comparer les différentes idées qui viennent à l’esprit, garder en mémoire les avantages et les inconvénients des solutions proposées

- lors de la compréhension en lecture: on garde le début de la phrase en mémoire, le temps de lire jusqu’à la fin.

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TROUBLES MÉMOIRE À LONG TERME

Amnésie rétrograde : incapacité à

restituer des informations anciennes

acquises avant l’accident

Rares, moins sévères que l’atteinte

antérograde

Amnésie antérograde : incapacité à acquérir des informations nouvelles, depuis le début des troubles de la mémoire.

Amnésie lacunaire : îlot d’amnésie entourant des souvenirs intacts

Lacune mnésique souvent autour de l’accident 16

Mémoire= 3 processus:

Encodage

Stockage

Récupération

Troubles de mémoire peuvent être liés à un trouble attentionnel et/ou de l’organisation du matériel à mémoriser plus qu’à un réel trouble de l’encodage ou de la récupération

≠ types de troubles mnésiques

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TEST DE MÉMOIRE – LE CALIFORNIA VERBAL LEARNING TEST

-16 mots à mémoriser - 5 essais d’apprentissage - 1 liste interférente

- Rappel indicé avec les 4 catégories

- Rappel différé

- Phase de reconnaissance « oui/non »

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TROUBLES DE MÉMOIRE QUELQUES CONSEILS

Ne pas tenter de stimuler la mémoire

par des activités que le patient n’aime pas (mots croisés, jeux TV, mémoriser des chiffres/mots) mise devant échec

Le + stimulant= activités qui lui font plaisir

Aider et soutenir face aux oublis en relativisant la gravité des oublis, sans minimiser

S’il s’agit d’un problème d’enregistrement des informations, répéter peut aider

Post-it / mémos attention à ne pas surcharger

Objectif: soutenir dans les difficultés pour diminuer la gêne et améliorer le quotidien 19

LOBE FRONTAL: « CHEF D’ORCHESTRE DES FONCTIONS COGNITIVES »

Fonctions exécutives: raisonnement/actions dirigés vers un but: programmation de la motricité, pensée, langage…

Régulation des comportements (activation ou inhibition) en mettant en relation le monde intérieur (motivation, émotions) et les contraintes extérieures

Rôles dans la mémoire (apprentissage), l’attention, le langage…

Impact dans l’interaction à l’autre 20

FONCTIONS EXÉCUTIVES

Adaptation à des tâches nouvelles non routinières

Planification

Prise de décision

Maintien d’une consigne

Auto-surveillance et auto-correction

Flexibilité en cas d’imprévu

Clinique: difficultés d’adaptation sociale, professionnelle…

Nécessité de routines

Csqces dans la vie quotidienne, retentissement sur l’autonomie

≠ syndromes frontaux selon la localisation lésionnelle

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TROUBLES EXÉCUTIFS

Trouble de l’inhibition= difficultés à s’empêcher de produire des actions inadaptées.

Troubles de la flexibilité mentale= difficultés à passer d’un comportement à un autre en fonction des exigences de l’environnement.

Trouble de la planification= difficultés à organiser une série d’actions en une séquence optimale visant à atteindre un but.

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TROUBLES EXÉCUTIFS (2)

Des difficultés pour:

maintenir le but

planifier à l’avance et choisir les différents plans d’actions qui permettront d’atteindre le but

choisir le meilleur plan d’action

initier le plan d’action sélectionné tout en tenant compte d’incidents ou de changements nécessaires à l’atteinte du but fixé

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CONCLUSION FONCTIONS EXÉCUTIVES

Processus complexe, non unitaire

Définition, évaluation difficile

Tenir compte du contexte (niveau antérieur, fonctions non

exécutives)

Prendre en compte le fonctionnement dans la vie

quotidienne (personnel et familial)

Complémentarité indispensable des tests

neuropsychologiques / évaluation vie quotidienne /

entretien avec les proches 24

TROUBLES SENSORIELS

Traitement erroné des perceptions (vision, audition, odorat, toucher, …)

Trouble de la vision d’origine centrale, ne peuvent être corrigés avec des lunettes, résultent d’un dysfonctionnement du traitement des signaux au niveau cérébral

perception brouillée après quelques minutes de lecture ; sensation d’une pression cérébrale, maux de tête

Trouble de l’audition centrale entraîne une sensibilité accrue au bruit.

Le patient cérébrolésé n’est plus en mesure de filtrer les bruits environnants indésirables

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ANOSOGNOSIE

Anosognosie= méconnaissance des troubles

Origine est neurologique

A ne pas confondre avec le déni (mécanisme de défense psychologique)

Impact sur l’implication dans la rééducation des troubles

Prise de conscience des troubles est une étape importante

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EXPRESSION CONCRÈTE DES TROUBLES COGNITIFS DANS LE QUOTIDIEN

Difficultés d’orientation (temps et/ou espace)

Troubles de mémoire: événements très anciens > actions du quotidien

Difficultés à retenir les noms, les rendez-vous et les informations nouvelles.

Patient peut redemander une info donnée il y a quelques minutes à peine

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EXPRESSION CONCRÈTE DES TROUBLES COGNITIFS DANS LE QUOTIDIEN (2)

La capacité d’apprentissage,

la concentration, l’aptitude à planifier ou

à s’adapter à la nouveauté sont diminuées

Difficultés à prendre des décisions

Difficultés à faire deux choses à la fois (Ex: parler tout en marchant)

Perte des automatismes (d’abord la chaussure ou la chaussette?)

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PRISE EN CHARGE

Hospitalisation souvent suivie d’une

réadaptation fonctionnelle (jusqu’à plusieurs années)

Permet de récupérer certaines fonctions, ou de mettre en place des stratégies pour contourner les difficultés

Rééducation construite en fonction des difficultés particulières / capacités préservées / besoins et en fonction du projet

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CAS PARTICULIER DES PATIENTS TC

Un handicap « invisible » parfois:

- sous-estimation fréquente des troubles

- d’autant que les patients sont anosognosiques

Nécessité d’une prise en charge spécifique:

accompagnement familial

rôle des associations des familles de TC

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CAS CLINIQUE (1)

Monsieur M., 44 ans

TC grave par agression

Cécité corticale initiale

Troubles phasiques (paraphasies ++)

Troubles de mémoire antérograde et rétrograde

majeurs avec oubli à mesure

Troubles d’équilibre (syndrome cérébelleux)

Conservation de l’efficience intellectuelle

Aucune plainte: anosognosie majeure 31

CAS CLINIQUE (2)

Monsieur C.C., 37 ans

TC crânio-facial par accident de la voie publique (moto contre camion, en Inde)

Hématome temporo-pariétal extradural droit avec hémorragie inter-hémisphérique

Plaintes: -Lenteur de traitement, oublis

- Difficultés de compréhension de l’implicite

- Irritabilité, sensibilité au bruit

- Fatigue

- Vertiges

- Maux de tête lors d’efforts intellectuels (lecture)

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CAS CLINIQUE (2) SUITE

Monsieur C.C., est gênée par des angoisses ; impression de se focaliser sur les événements négatifs sans pouvoir s’en empêcher

Bilan neuropsychologique:

- concentration fluctuante mais les performances sont normales

- bonnes capacités de mémoire de travail,

- mémoire antérograde efficiente

- Entourage ne comprend pas les difficultés exprimées 33

CONCLUSIONS

Séquelles cognitives et comportementales= 1ère cause de handicap personnel et social

Limitations d’activité

Handicap invisible cf. prédominance des troubles cognitifs et comportementaux

Variabilité ++ des symptômes d’un patient à l’autre

Importance de connaître les déficiences cognitives et comportementales dues aux lésions cérébrales de nos patients

permet de prédire et de comprendre leurs difficultés et nos réactions face à elles

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CONCLUSIONS (2)

Parfois difficile de faire la part des choses

- personnalité et performances antérieures

- rapports entre troubles cognitifs et cptmt

- rapports entre troubles psychologiques et cptmt

Intrication entre:

- Dysharmonie cérébrale acquise

- Rupture existentielle et identitaire (l’avant/l’après)

- Les défenses psychiques mobilisées (par l’atteinte cérébrale, par le traumatisme psychique)

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CONCLUSIONS (3)

Piège: confondre les troubles cognitifs et comportementaux avec une pathologie psychiatrique

Ne pas oublier l’intrication des répercussions relationnelles, comportementales, affectives et intellectuelles

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eda.neuropsy@gmail.com

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