Traumatismes thoraciques: La prise en charge initiale - …jrur.org/documents/2009/2009-Leyral.pdf · Drainage thoracique : pourquoi ? Compression parenchyme pulmonaire échanges

Traumatismes thoraciques:La prise en charge initialeDr Jérôme Leyral, Marins-Pompiers de Marseille

• 2ème cause de mortalité « traumatique » aux USA.• 3000 décès par an en France• 20% des décès post traumatiques• Jeunes +++ (75% < 50 ans)• Mortalité = 25 - 50%

JMARU 2009, Marseille le 17 avril 2009

Fréquence et gravité

A Marseille …

_Données SMUR BMPM sur 2007• 82 traumas thoraciques• 28 traumas thoraciques ouverts• 54 traumas thoraciques fermés• Âge moyen 37 ans• Sexe ratio : 4,5 hommes / 1 femme• Critères de gravité : 1/3


Etiologies

• Trauma fermés / traumatismes ouverts– Traumatismes fermés :

AVP : 65-70% (1,2)

Défenestrés : 25-30% (1,2)

Autres : < 5%– Traumatismes ouverts : Plaies par armes (1,2)

– Armes blanches : 53 à 83%– Armes à feu : 12 à 47%


1)Michelet et al. Early onset pneumonia in severe chest trauma: a risk factor analysis2) Leyral J, Barberis C. Analyse rétrospective BMPM 2007.

Lésions

Traumatismes thoraciques :Lésions thoraciques

Lésions osseuses (côtes +++) > 70 %

Lésions pulmonaires 17-26%

Epanchements pleuraux > 50%

Lésions aortiques >10%

Lésions myocardiques 8-76%

Lésions diaphragmatiques 7%


LoCicero et al. Epidemiology of chest trauma. SuLoCicero et al. Epidemiology of chest trauma. Surg Clin North Am 1989.

Polytraumatisés


Lésions associées = 60-70% des cas (44% BMPM)

Traumatismes thoraciques :lésions extra-thoraciques

Trauma crânien 40 - 50%

Trauma abdominal 25 – 32 %

Trauma du bassin 15%

Trauma des membres 45 - 50%

Trauma du rachis 11%

Prise en charge initiale : 3 lieux


LE SMUR

LES URGENCES / DECHOCAGE LA REGULATION

Prise en charge initiale : le SMUR

Evaluer

Traiter

Anticiper


- Détresse neurologique : trouble de la conscience?- Evaluation du score de Glasgow: CGS < 15 ? CGS < 8?

- Détresse respiratoire- Tachypnée (> 30 cycles/minute) / Bradypnée ( < 12 cycles/minute)- Cyanose, sueurs, tirage.

- SaO2 < 94% malgré O2 12L/min

- Plaie soufflante ?

- Fonction circulatoire : Choc ?- Hypotension (PAS < 90 mmHg malgré remplissage)- Tachycardie > 120 bpm

- Hypoperfusion périphérique, TRC > 3 sec, cyanose/froideur extrémités

- Tamponnade : Signes droits, Triade de Beck ?


Evaluer la gravitéGravité clinique: existe-t-il une détresse vitale ?

- Lésions associées ?- Crane / Bassin / Abdomen / Membres

- Tares associées, terrain …


Evaluer la gravitéGravité clinique: existe-t-il des cofacteurs de gravité

?


Evaluer la gravitéGravité clinique: contexte

Lésions directes +Lésions d accélération/décélération

+ compression d organes /squelette

Lésions directes + Cavitation

Lésions directes + Lésions de blast

AVP haute vélocitéDéfenestrés

Plaies par balle

Explosions

VELOCITE+++

Gravité clinique: mécanisme lésionnel?


Grave maiscompenséGrave mais stabilisé

Grave etdécompensé

Simple

Evaluation du traumatisme thoracique

Parage des détressesGestes de sauvetageStabilisationAccès au bloc

Mise en conditionBilan lésionnelMonitorage/SurveillanceDéchocage

Examen cliniqueSurveillance+/- médicalisationUrgences

Evaluer la gravité


Traiter : les détresse vitales

Détresse circulatoire2 VVP 16G, cristalloïde ou HEA, « blood pump »Remplissage: objectifs PAM 60-70 mmHg,+/- Amines (noradrénaline / adrénaline)Groupage pré-hospitalier / demande de sang ?

Détresse respiratoireOxygénation: O2 hautdébit

Détresse neurologiqueIOT / VC

Traumatisme grave et décompensé

Mesures générales

Epanchement pleural


Drainage thoracique : pourquoi ?

Compression parenchyme pulmonaire échanges gazeux

Hypoxémie – Hypoxie tissulaire

Compression parenchyme pulmonaire échanges gazeux

Hypoxémie – Hypoxie tissulaire

Plaie pariétale : spoliation sanguinePlaie pariétale : spoliation sanguine

Compression VD Remplissage VG - FEVG

Hypotension – Hypoperfusion

Compression VD Remplissage VG - FEVG

Hypotension – Hypoperfusion


Thorax drainé


Drainage thoracique : pourquoi ?

Ré-expansion du poumon échanges gazeux Hypoxémie

Oxygénation tissulaire

Ré-expansion du poumon échanges gazeux Hypoxémie

Oxygénation tissulaire

Pression VD Remplissage VG - FEVG

PA - Perfusion tissulaire

Pression VD Remplissage VG - FEVG

PA - Perfusion tissulaire

Apposition pleurale : Stop saignementApposition pleurale : Stop saignement



Drainage thoracique : comment ?


Matériel de drainage

Système d évacuation


ou

1ère intension si : - Pneumothorax +++ - Extrême urgence - Absence d imagerie

Moins dangereuxMais …Moins efficaceSi hémothorax isolé : échec

1ère intension si : - Hémothorax - Hémo-pneumothorax ( saufextrême urgence) - Imagerie

Plus dangereuxMais …Plus efficacePermet auto-transfusion

EXSUFFLATION AL AIGUILLE




2 voies d abord possibles:1)Voie antérieure : 2ème espaceintercostal ligne médio-claviculaire2)Voie latérale: 4ème – 5ème espaceintercostale ligne médio-axillaire



Introduction dudrain

_ Pleurotomie audoigt


Indications du drainage thoracique pré-hospitalier

Critères purement cliniques (1,2)- Pneumothorax suffoquant: exsufflation à l aiguille si échec drain- Hémothorax fermé avec détresse respiratoire- Hémothorax et indication d une ventilation contrôlée

Critères géographiques- Eloignement des structures hospitalières adaptées- Evacuation par voie aérienne (dépressurisation)- Evacuation héliportée (anticipation des contraintes)

1) Télion C, Incagnoli P, carli P Médecine d urgence 2002. ed Elsevier.2) Vignon et al. crit care med 2005.. Curr Opin Crit Care 2005; 11:227-34.



Autotransfusion

Symbas 1972 (J Trauma 1972)Utilisée depuis longtemps en médecine de guerre

Principes :Le sang de l hémothorax ne coagule pas

Indications pré-hospitalières :-Hémothorax ou hémo-pneumothorax décompensé (1)- Hémothorax > 500 ml ? (2)

1) Barriot et al. Chest 19882) Vignon et al. Curr Opin Crit Care 2005; 11:227-34.



Autotransfusion: la méthode


- Système de recueil

- Système de transfusion ( avec filtre 50μ)

Stryker® « Accordéon »


Drainage péricardique

Indication pré-hospitalière :Patient en détresse circulatoire avec argument cliniqueet/ou échographique de tamponnade.

Méthode :Ponction péricardique à l aguille montée sur un robinet 3voies ( même matériel que pour l exsufflation thoraciqueà l aiguille).



VentilationIndication majeure:

Détresse respiratoire persistante malgré oxygénation et drainage thoracique.

Critères d intubation: FR > 25 cycles/min / SaO2 < 90% (sous O2) Troubles neurologiques

Risques +++: fuites aériques, embolie gazeuse, désamorçage de la pompe cardiaque.

Paramètres :- Petits volumes ( 6-8 ml/Kg) - FiO2 : 1 puis QSP SaO2 > 94%- Pression max : 30 CmH2O - PEEP systématique en SMUR



Evaluer: bilan lésionnel clinique complet

Recherche de lésions pariétales:- Fractures de côtes / Volet costal- Fracture sternale- Clavicules / 1ère côte- Rachis

Recherche de lésions extra-thoraciques:

- Crâne, bassin, abdomen, membres…

Traumatisme stabilisé


Recherche de lésions pleurales

- Pneumothorax /hémothorax


Evaluer: bilan lésionnel clinique complet

Recherche de lésion myocardique :

- Un Epanchement péricardique

- Une contusion myocardique(ECG)

Recherche de lésions des gros Vx ?


La douleur est délétère :

- Les douleurs costales altèrent la mécanique respiratoire :

- Hypoventilation- Encombrement bronchique- Entretien du Sd inflammatoire intra-thoracique- Morbi-mortalité (1)

- Les douleurs aussi sont responsables d une agitation qui:- Retarde le traitement- Aggrave les lésions instables- Aggrave une HTIC si TC associé

Traiter : Antalgie précoce

1) Frey A , Brana A, Juquel B. Congrès urgences 2004, Paris 2004.



- Evaluation systématique par EVN ou EVS

- Dans tous les cas: paracétamol 1g/6heures

- Morphiniques titrés si EVS > 3

- Morphine titrée.- Mieux : Morphine + Kétamine


Antalgie: comment ?

Prise en charge initiale : SMUR


Apport de l échographie embarquée


La Technique : l EFAST

Pleural antérieur D Pleural antérieur G



Intérêt diagnostique: Epanchement pleural ?

Cul de sac pleural droit Cul de sac pleural gauche



Intérêt diagnostique: Epanchement pleural ?

1) Lichtenstein. Anesthesiology. 2004


Image anéchogène dans les culs de sac pleuraux( Sensibilité 92%, spécificité 93%) (1)

Diagnostic différentiel :Epanchements péritonéaux


Intérêt diagnostique: Epanchement gazeux ?Coupes thoraciques antérieures droites et gauches

PlèvrePlèvre

Muscles intercostaux

Tissus sous-cutanés Queues decomètes



Point poumon (1)

POUMON SAINPOINT DU

DECOLLEMENT PLEURALSigne du code barre (1)Signe du bord de mer (1)

1) Lichtenstein D. Pneumothorax et introduction à la séméiologie échographique du poumon. In: L échographiegénérale en réanimation. p. 111-122. Eds Springer-Verlag Paris 2007


Intérêt diagnostique: Epanchement gazeux ?

PNEUMOTHORAX


Performance de l échographie pour le diagnostic depneumothorax

1) Lichtenstein D. Pneumothorax et introduction à la séméiologie échographique du poumon. In: l échographiegénérale en réanimation. p. 111-122. Eds Springer-Verlag Paris 2007

1 Abolition du glissement pleural ( signe du code barre)(se 100%, sp 80-90%)

2 Absence de « queues de comètes » (se 100%, sp 60%)

3 Point poumon (se 60%, sp 100%)

1 + 2 : Spécificité 96%



Intérêt diagnostique: lésion myocardique ?



Epanchement péricardique: zone anéchogène- Peu abondant: < 1cm.

- Moyenne abondance : entre 1 et 2 cm.

- Epanchement abondant (>500 ml) > 2cm

Tamponnade: épanchement abondant +- Compression des cavités droites

- Collapsus expiratoire du VD

- « Swinging heart »

se 96%, sp 98%, VPP 92,5%, VPN 99% (1)

1) Mandavia et al. Bedside echocardiography by emergency physicians. Ann Emerg Med 2001; 38 : 377-82


Intérêt diagnostique: lésion myocardique ?


Distance postéro-basale paroi-poumon (DPB)• > 5 cm épanchement > 500 cc

• Se 83%, Sp 90%• Drainage > 500 cc = amélioration PaFiO2

1) Balik M, Plasil P, Waldauf P et al. Ultrasound estimation of volume of pleural fluid in mechanically ventilatedpatients. Intensive Care Med 2006; 32 : 318-21.

2) Roch A, Bojan M, Michelet P et al. Usefulness of ultrasonography in predicting pleural effusions > 500cc inpatients receiving mechanical Ventilation. Chest 2005; 127 : 224-232.


Intérêt thérapeutique: guider le drainage thoracique


Efficacité du drainage:Vérifier à l issue que le poumon est recollé à la paroi

Guider la mise en place du drain : - Marquer le point de ponction - Informer l opérateur de l épaisseur de l épanchement en arrière ( marge desécurité ?)


Intérêt thérapeutique: guider le drainage thoracique

Prise en charge initiale : SMUR



Intérêt thérapeutique: guider le drainage péricardique

4 cm

1 cm

- Où placer le cathéter ?- Vers où le diriger (axe de la sonde) ?- Sur quelle distance l enfoncer ?

- Quelle marge de sécurité avantd entrer dans le myocarde ?

Repérage avant ponction


Intérêt thérapeutique: guider le drainage péricardique

1 Cm


Guidage de la ponction

Veine cave inférieure « normale » :- Variation respiratoire- Diamètre expiration 15-19 mm, inspiration 11-15 mm

Hypovolémie :- expiration : VCI < 10mm (se 84%, sp 95%, VPP 89%, VPN 92%))(2),- inspiration : collabée

Insuffisance cardiaque droite:- Diamètre VCi > 20 mm, respiratoire, VSH dilatées


Diamètre de la VCI +++.

1)Lyon M, Blaivas M, Brannam M. Am J Emerg Med 2005; 23 : 45-50.2) Lichtenstein D et Jardin F (1994). Réan Urg 3 : 79-82.


Intérêt thérapeutique: guider le remplissage

Prise en charge initiale: Régulation


• Evaluer• Anticiper



• Evaluer la gravité à l appel Envoi large du SMUR sur:

• Défenestré / Explosion• Plaie par arme (aire cardiaque, arme à feu +++)• AVP haute vélocité



• Anticiper sur le bilan du SMUR Recherche destination hospitalière adaptée

• A la gravité• Au bilan lésionnel établi ou prévisible– Chirurgie vasculaire, cardiaque, thoracique?

CEC?– Neurochirurgie associée?– Traumas Centers +++



Destination hospitalière

Traumas thoraciquessimples

Urgences de secteur

Traumas thoraciquescompliqués

Compensés/stabilisés Décompensés/instables

Déchoquaged un trauma center

Bloc chirurgical

Prise en charge initiale : Déchoc

Anticiper +++ (Ré-)Evaluer Traiter



Anticiper- L équipe médicale

(Urgentiste,Réanimateur, Chirurgiens,Anesthésiste, radiologue,…)

- Les produits sanguins- Le matériel- …




Traumatisés médicalisés par

le SMUR

Hémodynamiquement

« Instables »

Hémodynamiquement

« stables »

« Morituri »:

( bradycardie extrême, PAS <60)

+++Bloc direct +++Radio thorax / bassin

EFAST , TDM

Bilan pré-opératoire

Drain? Ponction

péricardique?

Radio thoracique

Echographie

+/- TDM, +/- ETT

+ biologie (groupage)

Immédiatement:En 30 minutes: Dans les 2 heures:

Conclusion


Prise en charge initiale du Traumatisé thoracique:

Deux priorités :1) Parage des détresses vitale : « traiter en premier ce

qui tue en premier » 2) amener le blessé vivant au chirurgien

Une évolution majeure :L échographie embarquée

Je vous remercie


Remerciements à Xavier Billères pour sa collaboration à la préparation de ce travail.

Documents

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