TRAUMATOLOGIE DE LA CEINTURE PELVIENNE PRISE EN …

Cours Annuel de Perfectionnement en Traumatologie 3 – 5 Octobre 2014 • Nantes, France

TRAUMATOLOGIE DE LA CEINTURE PELVIENNE

PRISE EN CHARGE DES LESIONS INSTABLES

DECHOCAGE, BILAN LESIONNEL, CONDUITE PRATIQUE

Jean-François GONZALEZHopital d’Instruction des Armées SAINTE-ANNE, TOULON

Cours annuel, Nantes, 4 octobre 2014


LESIONS INSTABLES ?

INSTABILITEHEMODYNAMIQUE

PAS < 90 mmHgAbsence de réponse au remplissage

INSTABILITE MECANIQUE


LE TRAUMATISME DU BASSIN …

• Fréquence:

- USA: 10% des patients admis en trauma center

- France: 24% des patients SMUR et Réa

• Gravité: mortalité élevée

- 8 – 20% sur trauma fermé

- jusqu’à 50% sur trauma ouvert

- + choc hémorragique: 42% (Mucha et al, Welch.surg clin North Am 1988)


MORTALITE DES TRAUMATISMES DU BASSIN

• Lésions intrinsèques:- carrefour artério-veineux- DC bassin hémorragique = 33% vs 16%- 1ere cause de mort évitable

• Lésions associées:- retrouvées dans 97% des cas (membres > thorax > crâne)

- corrélation fracture bassin / lésions associées

- élément prédictif de sévérité du traumaHornez E et al. Management of exsanguinating pelvic trauma. J Visc Surg 2011


ANATOMIEAbsence de stabilité inhérente, mais stabilité

ligamentaire

Intrinsèques

Extrinsèques


ANATOMIERapports anatomiques expliquent la gravité

clinique de ces lésions

Artères (10-15%)Plexus veineux (80-90%)Surfaces osseuses fracturées

65% des patients avec une fracture instable ont une lésion vasculaire

AGOLINI et al., J Trauma 1997


• Compression latérale

• Compression antéro-postérieure

• Cisaillement vertical

MECANISMES LESIONNELS

ET

CLASSIFICATION

Pennal GF et al, CORR, 1980.


• Compression latérale

• Lacération du tractus génito -

urinaire

• Hémorragie faible


Rotation interne



• Compression antéro post

• Lésions viscérales

• Hémorragie sévère

Rotation externe



• Cisaillement vertical

• Instabilité postérieure complète

• Hémorragie sévère


CONSEQUENCES

• Instabilité horizontale rotatoire = stabilité partielle

– Rotation externe (respect formations postérieures)– Rotation interne (respect plancher pelvien)

• Instabilité verticale = instabilité complète

– Affirmée si ascension > 10mm– Rupture formation postérieures

ET Rupture plancher pelvien


CLASSIFICATIONRUPTURE DE L’ANNEAU PELVIEN

PENNAL et TILE 1980Selon le mécanisme

TILE modifiée AO 1995

A: fracture stable :parcellaire ou rupture anneau pelvien en 1 seul point

B: fracture à instabilité rotatoire

C: fracture à instabilité verticale

B: fracture à instabilité rotatoire

C: fracture à instabilité verticale

= FIXATION


TILE B

Formations postérieures partiellement intactes

OPEN BOOK

Rotation externe


TILE B

Rupture incomplète arc postérieur

Respect du plancher pelvien

Rotation interne


Tile C

• Instabilité majeure

Rupture formations postérieures

Rupture plancher pelvien


STABILISATION OSSEUSE A LA PHASE AIGUE

Réduction et fixation Stade B et C:

Diminution de la mortalité

1

Volume Pelvien

Pression retropéritonéale

Tamponade

2

Affrontement des berges osseuses

Facilite l’hémostase

3

Immobilisation

Interruption du caillot

consommation des facteurs

Tile et al, Clin Orthop Rel Res 1980

Burgess et al, J Trauma 1990

Agolini et al, J Trauma 1997


STABILISATION OSSEUSE A LA PHASE AIGUE

MOYENS:

– Pantalon anti choc

– Compression circonférentielle externe

– Réduction ouverte et fixation interne

– Réduction fermée et fixation percutanée


PANTALON ANTI-CHOC• Usage marginalisé

• Difficultés mise en place

• Complications (Dickinson et al, Cochrane Database Syst Rev 2000)


COMPRESSION CIRCONFERENTIEL EXTERNE• Ceinture pelvienne ou draps plié• Facilité et rapidité de mise en place


• TECHNIQUE

COMPRESSION CIRCONFERENTIEL EXTERNE


EFFICACITÉ ?


Recommandée aux USA par l’Eastern Association for Trauma

Croce et al, J Am Coll Surg 2007

• Etude rétrospective comparative

• 186 patients inclus répartis en 2 groupes

- n = 93: fixation externe percutanée

- n = 93: ceinture de contention (CCE)

• Résultats:- besoins transfusionnels à 24 et 48h gpe CCE

- besoins transfusionnels post embolisation gpe CCE

- mortalité globale gpe CCE (NS)


• Limites


Déplacement

Tile Cefficacité temporaire

Lésion par compression

REEVALUATION DE L’INDICATION PAR CHIR ORTHO


OSTEOSYNTHESE INTERNE

• Réduction optimale Stable (limitation des déplacements 2aire)

• Invasif, bloc opératoire

• Majoration saignement

• Durée

• Retard à l’angiographie


La chirurgie = seule variable d’ajustement !

First HIT Second HIT

Lésions

Patient:Terrain

AgeATCD etc…

« SECOND HIT »L’AGRESSION CHIRURGICALE


DAMAGE CONTROL ORTHOPAEDIC• Déchocage• Gestes de chirurgie vitale (hémostase,

décompression ….) hiérarchisation des gestes• 1er temps: stabilisation des fractures instables

– des os longs, ouvertes ou fermées – du bassin

• 2ème temps: réanimation• 3ème temps: ostéosynthèse idéale

STRATEGIE SEQUENTIELLEGiannoudis PV et Pape HC. Damage controlorthopaedics in unstable pelvic ring injuries. Injury, 2004.


OSTEOSYNTHESE INTERNE

• Vissage percutanée:– possible si patient stable– Lésion postérieure– Seule ou associée– Radio ou TDM guidé


CLAMP PELVIENVéritable fixation externe postérieure

Avantages:- mise en place rapide (< 15

min)

- possible en SAUV ou en salle d’angiographie

- Seul efficace Tile CInconvénients:

- procédure invasive

- disponibilité spécialistes

- transfert bloc opératoire préférable

- contre-indiqué si fracture comminutives

il ili


CLAMP PELVIEN

• TECHNIQUE6 cm en avant EIPS

15 mn


CLAMP PELVIEN

• TECHNIQUE


CLAMP PELVIEN


CLAMP PELVIEN

• PRUDENCE !


FIXATEUR EXTERNE

Avantages:- intervention de courte durée

- traitement provisoire ou définitif

- assure l’hémostase

Inconvénients:- procédure invasive

- disponibilité spécialistes

- transfert bloc opératoire

- retard à l’angiographie

- déplacement secondaire


FIXATEUR EXTERNE

• TECHNIQUE: aile iliaque

Préserver accès abdomen !


FIXATEUR EXTERNE

• TECHNIQUE: Toit du cotyle


FIXATEUR EXTERNE

OPEN BOOK : indication idéale


FIXATION EXTERNELimite mécanique

Réduction « parfaite »

Déplacement secondaire<= Tile C

Ostéosynthèse secondaire


INDICATIONS

• Ceinture pelvienne => pré-hospitalier=> SAUV

• Tile B: fermeture antérieure (fixateur externe)

• Tile C: fermeture postérieure 1° (clamp pelvien – vissage percutanée)


PRISE EN CHARGE DES TRAUMATISMES DU BASSIN

REDUCTION FRACTURE / STABILISATION OSSEUSE

EXSANGUINATION

Embolisation

(quand?)

(patients?)

Chirurgie

(quand?)

(comment?)


AUTRES MOYENS DE LUTTE CONTRE LE SAIGNEMENT

• Embolisation

• Packing pelvien

• Ballonet intra-abdominal


EMBOLISATION

• Efficace sur les saignements artériels

• TDM thoraco-abdomino-pelvien préalable

• Embolisation sélective ou hypersélective +++

• Embolisation tronculaire si saignement diffus, choc

• durée:- opérateur dépendant

- moyenne = 150 minutes

SUR FRACTURE STABILISEE !


EMBOLISATION• 100 angiographies consécutives

• 80 embolisations

• Efficacité:– contrôle du saignement dans 95%

• Sécurité:– taux de complications faible (6%)

– complications ischémiques

– dépendant de la technique

Velmahos GC et al, J Trauma 2002


EMBOLISATION


PACKING PELVIEN(pré peritonéal)

• But : Augmenter le contenu du bassin • Courte laparotomie• Pas d’ouverture du péritoine• Packing espace pré-sacré et latéro-vésical• Au bloc ou en SAUV• Durée 20 min

Inconvénients:- Risque infectieux

- Syndrome du compartiment

- dépacking à 48 – 72h


PACKING PELVIEN(pré peritonéal)

• TECHNIQUE


PACKING PELVIEN

•661 patients inclus entre 2000 et 2004

• n = 18 packing pré-péritonéal

• Résultats:- PAS (p=0.002)

- taux de survie = 72%

- 1 décès sur 18 par exsanguination

- Packing = procédure d’urgence pour stabilisation HD avant embolisation


PACKING PELVIEN

• Denver , USA

• étude rétrospective

• n=40 patients instables

• Résultats:

- besoins transfusionnels

- nbre embolisations

- mortalité précoce (NS)

- survie = 75%


BALLONNET INTRA-AORTIQUE

• Clampage endovasculaire de l’aorte en situation de choc hémorragique non contrôlé.

• Etude de faisabilité• Efficacité à démontrer• Tolérance


DECHOCAGE• Organisation “militaire” = stratégie et discipline !

– Identification des intervenants– Fiche de poste– Préparation– Équipe pluridisciplinaire


FICHES DE TACHE


DECHOCAGE


BILAN LESIONNEL•Pendant mise en condition

du patient

•Autorisation du“Trauma Leader”

•Examen clinique: – Inspection– Mobilisation des ailes iliaques– Lésions périphériques– plaies


BILAN LESIONNEL

• Sources d’hémorragie

– Externe: Plaies

– Interne: PoumonOs longsAbdomenRetropéritoine

Rx thorax

Examen clinique

FAST Echo

Rx bassin

<= 1ère cause de décès évitable


BILAN LESIONNEL• Analyse radiologique: diagnostic +

• Recherche des signes radiologiques d’instabilité:


BILAN LESIONNEL

• Exigeons une radiographie interpétable !

TDM sans CCE


BILAN LESIONNEL

• TDM injecté: Possible si patient stable !

– Diagnostic lésionnel

– Diagnostic de gravité (saignement)


ALGORITHME DECHOCAGE

RP + Rx Bassin + Échographie FASTRéanimation initiale

Stabilité hémodynamique ?

Hémostasede sauvetage

PAS < 65 mmHgSaignement objectivé

65 < PAS < 90 mmHg

PAS > 90 mmHg


ALGORITHME

• Différentes versions

• Eléments clefs:– Instabilité hémodynamique– Données de la « Fast Echo »

Giannoudis PV et Pape HC. Damage control orthopaedics in unstable pelvic ring injuries. Injury, 2004.

Discussion multidisciplinaire sur stratégie globale de prise en charge


RECOMMANDATION EUROPEENNE

MISE AU POINT FRANCAISE

ALGORITHME


ALGORITHME• EX: HIA SAINTE ANNE


CONCLUSION 1

• Ceinture de contention en préHospitalieret en SAUV


CONCLUSION 2Relais précoce par

fixation externe ou clamp pelvienFracture instables

Tile B Tile C


CONCLUSION 3

• Transfert vers un centre embolisateur

• Intégration du packing pré-péritonéal dans les algorithmes traditionnels

• Prise en charge multi-disciplinaire


CONCLUSION

REFERMER ANNEAU PELVIEN=

URGENCE

=> SAUVER LA VIE


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