TRAUMATOLOGIE Généralités Dr François GIRAUD PH dorthopédie traumatologie CH de Roubaix

TRAUMATOLOGIETRAUMATOLOGIEGénéralitésGénéralités

Dr François GIRAUDPH d’orthopédie traumatologieCH de Roubaix

I. INTRODUCTION

Distinction (virtuelle) Traumatologie / Orthopédie

La traumatologie est une spécialité fonctionnelle (non vitale)

BUT : récupérer une fonction normale avec le moins de séquelle possible

I. INTRODUCTIONQuelques définitions

Contusion: choc avec atteinte des parties molles (enchymose,

brûlure cutanée, plaie +/- délabrante,…)

Hématome: collection sanguine (svt consécutif d’une contusion)

Plaie: ouverture cutanée

Luxation: dislocation d’une articulation

Fracture: rupture de continuité osseuse (possibilité de luxation / fracture)

clic

clic

I. INTRODUCTION

pour luxation / fracture, 2 grands principes : REDUCTION IMMOBILISATION

RÉDUCTION : Soit déjà acquise (# non déplacées) Soit réduction orthopédique (manœuvres externes) Soit réduction sanglante

IMMOBILISATION : Orthopédique (attelles, plâtre,…) Chirurgicales ( ostéosynthèse)

De façon simplifiée, on oppose le ttt ortho & ttt chirurgical.

II. II. TRAITEMENT ORTHOPEDIQUE:TRAITEMENT ORTHOPEDIQUE:A. Les contentions souples:

1. Différents types :

DUJARIERS / MAYO-CLINIC: luxations, fractures non déplacées

ORTHESES: MI: attelles de FAG / ZIMMER Cheville: orthèse stabilisatrice

(ex: AIRCAST)

Anneaux de DELBET (clavicule)

attelles souples de ZIMMER

2. Soins / Surveillance :

lutte contre la macération et vérifier la bonne utilisation (information au patient +++).

3. Mobilisation :

en fonction du traumatisme:- Fractures: NON- Entorses: 2 exemples (genou, cheville KINE +++)

4. Complication :

-Pb de compliance au ttt (coopération)

-Compression (si inadapté: épaules)

II. II. TRAITEMENT ORTHOPEDIQUE:TRAITEMENT ORTHOPEDIQUE:A. Les contentions souples:

II. II. TRAITEMENT ORTHOPEDIQUE:TRAITEMENT ORTHOPEDIQUE:B. Plâtres & Résines

1. Différents types :

attelles: BAB

circulaire:

BAB, manchette, ABCruro pédieuxBotte Plâtréepelvipédieux

rem: différence entre résine et plâtre: rigidité Séchage

Plâtre qq min - 1h 48hRésine 15 min 4hrésine + légère, + solide, + résistante … notamment à l'eau mais….bcp + chère


2. Soins / Surveillance:

plâtre: attention à l’eau

surveillance des complications (éducation patient +++)

surélévation du membre

ttt préventif de la phlébite (HBPM) .

3. Mobilisation: Appuis interditrem sur plâtre de marche (talonnette)

Béquillage


4. Complicationsa)Vasculaires:Compression veineuseSdr de logeSdr de Volkman

b)Escarres / compression par l’oedemePoints de compression sous plâtre rembourrage +++

c)Complications thrombo-emboliques:phlébiteEP

DOGME:Toute douleur sous plâtre nécessite son ablation

pour examen

Sdr de Loge (Annexe 1)

Définition: augmentation de pression dans 1 ou plusieurs loges musculaires provoquant une ischémie musculaire et nerveuse

Physiopathologie: Pression dans loge > Pression de perfusion (arrêt échange vasculaire au sein des capillaire)Attention: P. perfusion est << PA

Signe cliniques et Csq:– attention pouls périph. Mauvais témoin– douleur, tension musculaire– douleur à la mobilisation passive– dysesthésie, perte mobilité– paralysie sentivo-motrice (trop tard)

Sdr de Loge (Annexe 1)

Diagnostic: mesure des pression dans les loges musculaires

TTT: aponévrotomies de décharge

Csq: nécrose nerveuse, musculaire avec rétraction tendineuse … sdr de Volkman ……. IRREVERSIBLE

Prévention +++++ surveillance ….. Haut risque médico égal.


4. Complications (suite)

d)Déplacements secondaires•D’où la nécessité d’un suivi régulier.

e)Complications musculaires et articulaires

amyotrophieEnraidissementSdr algoneurodystrophique (possible qq soit le ttt)

II. II. TRAITEMENT ORTHOPEDIQUE:TRAITEMENT ORTHOPEDIQUE:C. Les Tractions / Suspensions

1. Indications:Traction méthode thérapeutique (cotyle, humérus, enfant,…)

Traction d’attente au ttt chir (chir différée car semi-urgence, ou Pb cutané)

2. Les différentes tractions:T. trans osseuses :

trans-olécraniennestrans-condyliennetrans-tibialetrans-calcanéenne

T. collée : enfant, moins agressif, …


Un exemple : la fracture du col fémoral

Dans quel cas met-on une traction ?

Pourquoi met-on une traction ?

- si attente avant intervention- Pour les pertrochanteriennes

-pour soulager-pour ménager le sciatique


3. Mise en place, Matériel nécessaire:a) Matériel :

Lit à cadre orthopédique avec poulies, barres réglables, ficelleAttelle en U, JerseyEtrier de Kirchner ou de Decoulx, poidsMatelas anti escarres

b) Mise en place :Anesthésie localeMoteur ou vilbrequinBroche (diamètre différent selon le type de traction)Principe de la traction-suspension

Traction trans calcanéenne


3. Soins / Surveillance: a) Protéger les extrémités des broches

b) Vérifier que la traction soit bien efficace :Mbre dans l’axe, Poids dans le videFils coulissant ds poulies et ne frottant pas sur les bords du lit.

c) Surveillance et soins de broches +++ (lutte contre les infections locales)

Pansement quotidien avec désinfectantPropreté de l’appareilRechercher signes inflammatoires : douleur, rougeur, chaleur, écoulement,…


3. Soins / Surveillance (suite): d) Lutte contre les escarres +++ NURSING +++D’autant plus que patient à mobilité réduite et durée de traction parfois longue.Zônes habituellesAttention aux contacts contre l’attelle ou l’étrier.

Attention au tendon d’Achille (pied dans le vide)

4. Mobilisation KINE +++ (différents segments de mbre)

5. Complication – infections sur broche– escarres (ttt long)

II. II. TRAITEMENT CHIRURGICAL:TRAITEMENT CHIRURGICAL:A. Ostéosynthèse

définition: "synthèse de l'os" cad techniques permettant de fixer et de stabiliser les différents fragments d'une fracture à l'aide de différents matériaux (métalliques le plus svt).

1. Différents types:a) à foyer fermé (:ttt percutané):

matériel introduit par une incision à distance du foyer de fracture.exemples: enclouage ou embrochage centromédullairePouteau-Colles (KAPANDJI)5ème Méta (FOUCHER)

b) à foyer ouvert: incision en regard du foyer.exemples: vis, plaques, cerclages, broches, vis ou clou-plaques

c) Aide à la consolidation: greffe osseuseautogreffe: différents types (crête iliaque, tibia, radius)allogreffe: tête de banque, os sec, substituts osseux.


2. Soins et surveillances:TempératureCicatrice: pansement quotidien, orifice de broche (issue)

Surveillance de la peau: nécrose secondaire par décollement chirurgical ou

traumatisme (contusion traumatique)CSQ: ne jamais ouvrir une peau suspecte surveillance qq jours

Redon: quantité & cumul /jour - retiré à 48-72 h

Escarre+++Vascularisation : Pouls, TRC, Chaleur, Coloration cutanée

Rechercher une complication


3. Mobilisation: Différente en fct ostéosynthèse consignes du chirurgienEn pratique,pas de contraintes sur les ostéosynthèse sauf enclouage centromédullaire.(et encore !)KINE: tjrs mobilisation passive des différents segments de mbre pour lutter contre l’amyotrophie.

Antalgie +++Ne jamais forcer: Kine tjrs selon le principe du “ travail dans le secteur de mobilité indolore ”.Après un temps de décharge +/- long, reprise de l’appui en fonction de la consolidation et par pallier de 10 kg

Notion de dynamisation (déverouillage)


4. Complicationsa)Vasculaires:Compression veineuseSdr de logeSdr de Volkman

b)cutanées:Escarres:Points de compression sous plâtre rembourrage +++Nécrose cutanée mettant à nu le matériel d’ostéosynthèse.

c)Complications thrombo-emboliques:phlébite (attention si plâtre)EP


4. Complications:d)Déplacements secondaires: D’où la nécessité d’un suivi régulier.

e)Complications musculaires et articulairesamyotrophieEnraidissementSdr algoneurodystrophique (possible qq soit le ttt)

f) infections:

orifices de broches (sur ttt percutané, fixateur externe) ou péri cicatricielle (sur matériel nécessitant son ablation)


1. Indications:Fractures ouvertes CAUCHOIX >= 2Certains cas de fractures très complexes.En attendant un ttt plus "agressif" (fonction de l'état cutané).

2. Soins / surveillance:

•Soins sur orifice de fiche: soins QUOTIDIENS +++

– les 1er jours: pansement gras ou sec , lavage savon simple si propre ou antiseptique

– puis: si propre:savon et à l’air si suspect: antiseptique + pansement de protection.

– Les orifices doivent toujours être libre et non adhérentes

II. II. TRAITEMENT CHIRURGICAL:TRAITEMENT CHIRURGICAL:B. Fixateur Externe

3. Mobilisation:KinésithérapiePas d'appuis +++

4. Complications:

Sepsis sur broche +++ car ttt long

II. II. TRAITEMENT CHIRURGICAL:TRAITEMENT CHIRURGICAL:B. Fixateur Externe

1. Différents types:Plaie cutanée: fermeture et surtout vérifier absence de lésion sous jacenteHématome: évacuation si compressif ou souffrance cutanée (risque de nécrose)suture nerf¸artère (microchirurgie)suture tendineuseLambeau de couverture (pour les pertes de substances)Sepsis localisé (panaris, phlegmon, abcès,..?)

2. Soins / surveillance:Vascularisation +++: pouls, coloration, chaleur, tps de recoloration cutané lutte contre l'oedème (glace, mbre surélevé)Récupération sensitive ??: jamais immédiate lors d’une suture nerveuse (dégénérescence Wallérienne puis repousse 1 mm/jour)Lambeau: coloration +++

II. II. TRAITEMENT CHIRURGICAL:TRAITEMENT CHIRURGICAL:C. Gestes sur les parties molles

3. Mobilisation:svt contention par attelle / orthèse dynamique (Kleinert)Mobilisation KINE+++Education patient+++

4. Complications:Nécrose (vasculaire)Rupture secondaireEnraidissement (main)

III. III. TRAITEMENT CHIRURGICAL:TRAITEMENT CHIRURGICAL:C. Gestes sur les parties molles

1. Fonction:

-fracture ouverte / fermée

-du site

-du type (transversale, spiroïde, comminutive)

-du déplacement

-du délai de prise en charge

-de la peau

IV. IV. Indications / Contre indications:Indications / Contre indications:A. Indications:

2. De façon générale:

On discute:fracture ouverte / ferméettt orthopédique / chirurgicalparfois intervention dans un 2ème temps (chir différée)

*Métaphyse, Epiphyse: vis, plaque, broche, lame-plaque*Diaphyse: enclouage centromédullaire

embrochage centromédullaire plaque

*Fracture ouverte: pas d’ostéosynthèse fixateur externe

IV. IV. Indications / Contre indications:Indications / Contre indications:A. Indications:

pas de réelle contre-indication mais plutôt des non-indication

Pas d’ostéosynthèse si fracture ouverte: fixateur externe

Attention aux contusions cutanées: risque de nécrose secondaire attente

IV. IV. Indications / Contre indications:Indications / Contre indications:B. Contre indications:

Infection (fracture ouverte): gangrène gazeuse, ostéite, ostéoarthrite

Nécrose cutanée

Hémorragie

Ischémie: plaie vasculaire peropératoire,

Sdr des loges (compression sous plâtre), Volkman

Thrombo-emboliques: phlébites, embolie pulmonaire

complications liées au décubitus: escarres (par défaut de Nursing, compression sous plâtre) infections broncho-pulmonaires constipation

V. Complications Générales en TraumatologieV. Complications Générales en Traumatologie::A. Complications précoces:

Infection: ostéite, ostéoarthrite pseudarthrose septique

Déplacement secondaire

Pseudarthrose (non consolidation)

Algoneurodystrophie

Complications musculaires et articulaires (amyotrophie,

enraidissement)

V. Complications Générales en TraumatologieV. Complications Générales en Traumatologie::B. Complications tardives:

Pour ttt des fractures, il faut toujours avoir à l'esprit quelques dogmes:

fracture ouverte / fermée (état de la peau)discuter ttt orthopédique / ttt chirurgicalnursing +++ (escarre)HBPM (Phlébite)+++

VI. CONCLUSION:VI. CONCLUSION:

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