TRAUMATOLOGIE

D’URGENCE

DU de Médecine d’Urgence

Dr KUCZER Vincent.Services des Urgences.CHU de Nantes

1. INTRODUCTION.

Traumatologie (grec : trauma = blessure ) :troubles physiques (ou psychiques) provoqués par un agent vulnérant extérieur agissant mécaniquement.

Vaste domaine : de la une simple contusion au polytraumatisé grave

Objectifs : - ne pas passer à coté d’une lésion susceptible

d’engager le pronostic fonctionnel (et à fortiori vital)

2. TRAUMATOLOGIE ET SERVICES D’URGENCE

forte croissance d’activité depuis une dizaine d'années dans les services d’urgence.

environ 50% des usagers des urgences (7 millions de patients)

RPU juin 2002 (350 services d’urgence) 165000 passages /1 semaine– parmi les 10 diagnostics les plus fréquents,5 concernent la traumatologie. – L’entorse de cheville est le diagnostic le plus fréquent, tous patients confondus !

La prise en charge aux urgences

IAO

TRI

Consultation File d’attente

URGENCE Vitale ou Fonctionnelle

PRIORISATION

L’examen médicalévaluer la gravité : risque vital, fonctionnel ou esthétique

L’interrogatoire :– mécanisme lésionnel,– le retentissement fonctionnel – antécédents et traitement du patient.– allergies

L’inspection :– Rechercher une déformation, un œdème, un hématome, – une effraction cutané,– une anomalie de coloration du membre atteint.

La palpation : – délicate. – rechercher une douleur exquise des reliefs osseux – Évaluer les amplitudes articulaires.– absence de trouble sensitif dans le territoire concerné– recherche des pouls distaux.

poser l’indication des examens complémentaires

Le diagnostic / le traitement

Les atteintes : – osseuses, – Ligamentaires,tendineuses– méniscales

le traitement– chirurgical, – orthopédique– médical

RAD :– ordonnance de sortie – consignes de traitement et de surveillance (repos, surélever le membre traumatisé, glaçage+++)– courrier au médecin traitant.

3. DEFINITIONSFracture : – Rupture de continuité des éléments du squelette. – ouverte en présence d’une effraction cutanée en

regard du foyer de fracture.Entorse – Elongation ou déchirure ligamentaire (écart

temporaire des surfaces articulaires)– Deux localisations principales : cheville et genou Luxation :– Déplacement des extrémités articulaires entraînant

une modification permanente de leurs rapports.

Les moyens de contention disponibles

Le plâtre : contention de référence

La résine de synthèse– plus hygiénique, – plus légère et – plus solide – mais beaucoup plus onéreuse et plus délicate à poser.

Les orthèses préfabriqués : – l’immobilisation plus ou moins stricte – habituellement maintenues par des systèmes velcro.

genouillères, chevillières :– orthèses élastiques de contention

Les bandages élastiques collés :– nécessitent protection de la peau avant la mise en place et un

renouvellement tous les 4 à 5 jours– marques et largeurs différentes.

Traumatologie du membre supérieur

Traumatologie de l’épaule : Fracture de la clavicule

Chute moignon épaule

Douleur localisée, touche de piano, 1/3 moyen++

Traitement par anneaux 4 sem

Risque cal vicieux bien supporté

Luxation épaule

la plus fréquente chez l’adulte (formes récidivantes).

réduction puis immobilisation par la technique de Dujarrierpour 3 à 4 semaines

Bilan lésionnel complémentaire

Complications vasculo-nerveuses

appareils d’immobilisation selon le principe de Dujarrier.

Rapides et faciles à mettre en place

meilleur confort pour le patient (hygiène).

Fracture extrémité supérieure de l’humérus

EngrenéesTtt orthopédique simple , bandage coude au corps +/- réduction préalable Durée d’immobilisation 3 à 6 semaines

Fracture de la diaphyse humérale

Fractures fréquentes Nerf radial à surveiller ++Ttt orthopédique si possible 6 à 8 semainesRééducation à la suite

Traumatologie du coude

•Entorses du coude

traumatisme en hyperextension du coude.

immobilisation par écharpe 8 à 10 jours (le temps de la douleur), glaçage et antalgiques.

•Luxations du coude :

chute sur la paume de la main, coude en extension.

luxation la plus fréquente chez l’adolescent.

Le traitement : réduction sous anesthésie.

Durée d’immobilisation variable : 8 jours à4/6 semaines.

rééducation longue avec participation active du patient.

Fractures associés fréquentes

Traumatologie du poignet et de la main

•Entorse de poignet : Le poignet = une articulation mobile dans tous les plans.

hyper extension palmaire forcée (la plus fréquente) ou dorsale (chut, le poignet en flexion palmaire)

gravité est variable.

immobilisation de 10 jours à 6/8 semaines par une manchette

orthèse d’immobilisation de poignet selon le retentissement clinique et du terrain. confort / hygienne

Pas de consultation spécialisée pour le retrait

• Fractures diaphysaires des 2 os de l’avant-bras :

Ttt chirurgical ++, immobilisation 90 jours

• Fracture de l’extrémité distale du radius

Lésions ligamentaires, algo-dystrophies fréquentesImmobilisation 4 à 6 semaines

•Fractures du scaphoïde.Fracture du carpe la plus fréquente,

chute sur la paume de la main, poignet en légère abduction.

La douleur siège au bord externe du carpe et douleur exquise à la palpation de la tabatière anatomique et à la pression dans l’axe du pouce.

La fracture expose à un risque de pseudarthrose.

immobilisation anti-brachio-palmaire prenant la métacarpophalangienne (MCP) du pouce (plâtre ou résine) pour une durée de 3 mois en moyenne.

En fin de traitement, selon le terrain, une prescription d’orthèse d’immobilisation du poignet immobilisant la MCP du pouce peut être prescrite par le chirurgien orthopédique.

•Entorse de la métacarpo-phalangienne du pouce.

traumatisme en hyperextension du pouce (chute, volley). Elle touche le ligament latéral interne dans 2/3 des cas. La gravité de l’entorse peut justifier d’un traitement chirurgical.

Le traitement orthopédique consiste en une immobilisation par gantelet en résine ou plâtre pour une durée de 8 jours (entorse bénigne) à 4/6 semaines (entorse grave).

•Les entorses interphalangiennesElles ne relèvent pratiquement jamais d’un geste chirurgical. Une immobilisation souple bloquant les mouvements de latéralité pour 8 à 10 jours est indiquée ; c’est la syndactylie.

Fracture du bassin Y penser facilement, traumatisme, avpTtt orthopédique surtout

Fracture de hanche , de fémurClinique, radioTtt chirurgical

Traumatologie du membre inférieur.

genou traumatique douloureux = avis médical +++.C’est l’accident du sportif jeune (rugby, foot, ski, ..).entorse bénigne du LLI: décharge simple (cannes anglaises), glace, antalgiques et contention élastique (strapping). Entorse grave, hémarthroseattelle de zimmer ou cruro-jambierconsultation ortho

Une attelle d’extension pour deux à trois semaines sera prescrite en cas de retentissement fonctionnel important

Strapping de genou

• Luxation de rotule

Réduction , immobilisation 4 à 5 semaines

• Fractures de jambes, de cheville

Mécanisme, clinique , radio,

Ttt chirurgical souvent

Attention risque de TVP ++

L’entorse de cheville

Pathologie traumatologique la plus fréquente trauma en varus équin forcé. contusion, élongation ou rupture du LLE (fx ant et moyens).La gravité liée au type de lésion ligamentairePas de relation entre les données de l’examen clinique

réalisé dans le cadre de l’urgence et les lésions anatomiques. second examen pratiqué entre le 3ème et 5ème jour apprécie la sévérité aju le choix thérapeutique initial.

traitement de l’entorse de cheville :RICE (Repos, Ice, Compression, Elévation)

objectifs : ttt douleur, limiter l’œdème et l’hématome

contention plus ou poins stricte : objectif = cicatrisation ligamentaire.

-Botte plâtrée (Résine) = ttt de référence. 3 à 6 semaines.

-Mais: favorise l’atrophie musculaire, limite l’autonomie du patient, facteur de risque de phlébite

Conseils à donner au blessé :

– pas de marche : l’appui est interdit.

– Ne pas mouiller.

– Ne pas conduire avec un plâtre.

– Surélever la jambe chaque fois que le malade est en position assise.

– Consulter impérativement un médecin en cas de fourmillements, gonflement, changement de couleur du pied, sensation d’orteils froids ou d’augmentation des douleurs.

L’attelle plâtrée postérieure

compromis momentané entre la botte et l’attelle amovible. Plus confortable permet la poursuite du glaçage.

Les orthèses stabilisatrices :

immobilisation limitéerespecte les mouvements de flexion-extension autorise la marche et le port de chaussures de sport. Amovibles elles permettent la toilette et les soins locaux. Leur prescription peut être freinée par leur coût (TIPS).

Elles doivent être portées 24h/24 les dix premiers jours puis uniquement en journée. Elles se portent au-dessus d’une paire de chaussette et doivent être ôtées pour la toilette. La disparition de la douleur ne doit pas faire enlever l’attelle sans l’avis du médecin.

Le strapping : - immobilisation légère et relative par

bandes adhésives (type Elastoplaste®).

- Evite la mise en tension intempestive

des éléments lésés.

- doit être refait tous les 5 jours

- maintenu 2 à 6 semaines.

- ne supporte pas l’humidité.

- Attention aux risques de striction.

- Il nécessite un apprentissage

- consommateur de temps médical.

Contention légère par chevillère élastique ou bandage en huit :

Réservé aux entorses peu symptomatiques. Elle est maintenue deux semaines.

4. CONCLUSION :

motif fréquent de consultation aux urgences comme au cabinet. détecter les lésions traumatiques justifiant d’un avis specialisé.

aide lors de la délivrance et de la mise en place de l’appareillage. contribue à une bonne observance du traitement prescrit.