ACTUALITE DU MEDICAMENT

23AMC pratique n° 166 mars 2008

TRITON : prasugrel, une alternative au clopidogrel dans les syndromes coronaires aigus ? D’après la communication du Pr Jean-Marc Lablanche (Lille)

Étude TRITON – Actualités des grands essais cliniques

Résultats prometteursTRITON cherchait à démontrer une réductiondes événements du critèrecomposite regroupant les décès d’originecardiovasculaire, les infarctus du myocardenon mortels et les accidentsvasculaire-cérébral nonmortels. Le bénéficeclinique enregistré est de l’ordre de 20 %. Il apparaît très précocementdès le troisième jour après la randomisation et s’accentue tout au longdes 15 mois de la durée de l’essai.Le prasugrel divise par deux le nombre de thromboses de stent.« C’est considérable. Il s’agitde la première fois qu’un médicament permetune telle baisse de cet événement »,souligne le Pr Lablanche.TRITON a égalementmontré que le traitementpar le prasugrel réduisait le risque relatif de décèscardiovasculaires,d’infarctus du myocarde et d’accidents vasculairescérébraux non mortels, de 21 % chez les patients ayant un infarctus du myocardeavec sus-décalage du segment ST (STEMI) (p = 0,02) et de 18 % chez

Après la preuvebiologique de

l’efficacité du prasugrel, il fallait en apporter une preuve clinique. L’étude comparative dephase III, TRITON-TIMI-38,dont les résultats ont étéprésentés par le ProfesseurJean-Marc Lablanche (CHRU - Lille), aux Journéeseuropéennes 2008 de la Société française decardiologie a montré la supériorité du prasugrelsur le clopidogrel dans la réduction du risqued’évènementscardiovasculaires majeurs.

Design de l’étudeTreize mille six cent huitpatients dans 707 centresrépartis dans 30 pays ontété inclus dans cette étude.Il s’agit de patients à risques moyens oumodérés présentant un syndrome coronarienaigu et traités parangioplastie. La moitiéd’entre eux sont porteursd’un stent actif. La comparaison a porté sur des patients traités sousclopidogrel, avec une dosede charge de 300 mg suivied’une dose d’entretien de 75 mg et sous prasugrel,avec une dose de charge de 60 mg suivi de 10 mg en dose d’entretien.

le prasugrel réduit le risquerelatif de décèscardiovasculaires, d’infarctusdu myocarde et d’accidentsvasculaires cérébraux nonmortels de 30 % (p < 0,001),sans sur-risquehémorragique.

Hémorragies SaignementsUn risque hémorragiquesignificatif de l’ordre de 30 % est le prix de cetteà payer pour l’efficacité du prasugrel (2,4 % vs1,8 % dans le groupeclopidogrel). L’essai a permisd’identifier trois sous-groupes de patientsprésentant un risque accrude saignement majeur :patients âgés de 75 ans et plus, ou pesant moins de 60 kg, ou ayant des antécédents d’accidentvasculaire cérébral ou d’accident ischémiquetransitoire. Des saignementssecondaires à un pontagecoronarien apparaissentdans 3 % des cas pour le clopidogrel et 13 % pourle prasugrel. « Il faudra trèscertainement attendre les cinq jours de récupération avantd’envisager une interventionchirurgicale à risque »,relève le Pr Lablanche. À noter que parmi les patients ne présentant

les patients présentant un angor instable ou un infarctus du myocarde sans sus-décalage du segment ST(NSTEMI) (p = 0,002).De plus, le traitement par le prasugrel a permis de réduire de 34 % les revascularisations en urgence du vaisseauatteint (une procédurevisant à reperméabiliser le vaisseau) (p < 0,001) et une réduction de 42 %du risque d’infarctus du myocarde mortels (p = 0,02).De surcroît, sur le critèresecondaire évaluant les thromboses de stent(nouveau thrombus se développant à l’emplacement du stent),le prasugrel a démontréune réduction du risque de 52 % (p < 0,001).

Bénéfice important pour les diabétiquesSi l’analyse des sous-groupes montre un gainfaible pour les personnesâgées, en revanche, les patients diabétiquesbénéficient largement de l’action du prasugrel.C’est d’autant plusimportant que ce sous-groupe présente un risquethrombotique très élevé.Pour ces patients,

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Bilan de cinq ans d’activité de l’Institut de l’athérothrombosePar David Neel

Laboratoires Sanofi-Aventis et BMS

une lésionathérothrombotiqueasymptomatique sur un autre territoire que celui qui vient deparler sous forme aiguë.Dans le domaine de la formationpostuniversitaire, les Assisesde l’athérothrombose en médecine générale sontune nouvelle initiative, sousl’égide de l’institut, pour favoriser les échangesautour de la prise en charge du patientpolyvasculaire. Organiséespour la première fois le 15 décembre 2007 à Paris, pour les généralistes, elles avaient un doubleobjectif : faire un état des lieux des connaissanceset de la prise en charge de la maladieathéromateuse et proposerdes mises au point

Faire progresser les connaissances sur l’athérothrombose,améliorer sa prise en charge et contribuerainsi à infléchir son incidence en France,telles sont les missions de l’Institut de l’athérothrombose crééen 2003 avec le soutien de Sanofi-Aventis et Bristol-Myers Squibb.Depuis cette date, de nouvelles initiatives ontété mises en place autourde trois axes : la recherchefondamentale et clinique,la formation universitaireet postuniversitaire et l’éducation des patients.Ainsi, l’Institut de l’athérothrombose estpartenaire de deux étudescliniques, PRECORISet AMERICA, ayant pourobjectif d’évaluer le risquepour un patient d’avoir

sur l’athérothrombose- et la rubrique ENC,comprenant des cascliniques transversauxpermettant aux étudiantsde se préparer à l’ExamenNational Classant.Enfin, le 8 novembre 2007,l’Institut, en partenariatavec la Société française de médecine vasculaire, a organisé à Lille,Montpellier et Grenoble, la 1e Journée de dépistagede l’AOMI à l’occasion de la 2e année de la campagne « Des paspour la vie » destinée à renforcer l’information du public sur cette maladie.Elle incite les patients qui ressentent une douleurà la marche à se faireexaminer. Plus de quatrecents patients se sontrendus sur les lieux de dépistage au cours de cette journée. ■

pratiques à travers des cascliniques thématiques et des ateliers autour des situations d’urgencevasculaire. Elles ont étéorganisées parallèlementaux Universités de l’athérothrombose,rendez-vous hospitalierfrançais multidisciplinaireayant lieu chaque annéedepuis 2002, avec le parrainage de nombreuses sociétéssavantes.De plus, le site officiel de l’Institut ouvert en 2006,www.atherothrombose.org,s’est enrichi en 2007 de deux nouvellesrubriques pour les professionnels de santé : la bourse à l’image- banqued’images facilitant les recherchesiconographiques

pas ces facteurs de risque(80 % des 13 608 patientsde l’étude), il n’a pas étéobservé de différencesignificative concernant les saignements majeursentre les groupes prasugrelet clopidogrel (2 % vs.1,5 %, p = 0,17).

Le Balance bénéfice/risqueprasugrel l’emporteMalgré les risqueshémorragiques identifiés,

la balance bénéfice/risquereste en faveur duprasugrel avec uneréduction relativesignificative du risqued’événements de 13 % (p = 0,004).Le bénéfice clinique net se traduit par 23 infarctusdu myocarde évités et sixsaignements majeurssupplémentaires rapportéspour mille patients traitéspar le prasugrel

par rapport au clopidogrel.En résumé avec une diminutionsignificative de 19 % desévénements ischémiques,de 52 % des thrombosesde stent ou encore de24 % des infarctus dumyocarde, TRITONdémontre clairement qu’untraitement antiagrégantplaquettaire par leprasugrel est supérieur au clopidogrel à dose

standard chez des patientstraités par angioplastieavec implantation de stent.En raison de potentiellescomplicationshémorragiques, le prasugrel est toutefois à éviter lors d’antécédentsvasculaires cérébraux. « Il va falloir apprendre à manipuler ce médicamentqui apparaît d’uneredoutable efficacité »conclut le Pr. Lablanche. ■