URGENCES CARDIOLOGIQUES

Syndromes coronaires au cabinet

Dr DOMEREGO

AMIFORM

Samedi 11 Mai 2013

Douleur thoracique :

POINTS IMPORTANTS

Evaluer la gravité potentielle et orienter correctement et rapidement le patient vers une structure adaptée

Pas de parallélisme entre la gravité de l’affection

responsable et l’intensité de la douleur ressentie par le patient

Le patient présentant une douleur thoracique est examiné

dans les plus brefs délais avec réalisation systématique d’un ECG

L’ECG normal n’élimine pas l’IDM ou le syndrome

coronarien aigu, idem pour les enzymes

Orientation diagnostique et

prise en charge initiale

Pré-hospitalier

Douleur thoracique : diagnostics Avec détresse hémodynamique au

premier plan

– Embolie pulmonaire massive

– Dissection aortique aiguë ou rupture d’anévrisme

– Péricardite

– Angor ou Syndrome coronaire aigu

Avec détresse respiratoire au premier plan

– Embolie pulmonaire

– Pneumothorax suffocant

– Pneumopathie aiguë

Interrogatoire et examen

physique du patient La Douleur : Heure de début +++

– Type / intensité / siège/irradiations

– Mode déclenchement / durée /position antalgique

– Signes d’accompagnement : nausée, sueur, vomissement

– Sédation / aggravation / fréquence

Examen physique – Prise de TA systématique aux 2 bras

– Palpation auscultation de tous les pouls, auscultation

– Recherche d’un souffle diastolique (IA)

SaO2

Avec détresse hémodynamique au premier plan

– Embolie pulmonaire massive

– Dissection aortique aiguë ou rupture d’anévrisme

– Péricardite

– Angor ou Syndrome coronaire aigu

Avec détresse respiratoire au premier plan

– Embolie pulmonaire

– Pneumothorax suffocant

– Pneumopathie aiguë

SCA

* ECG à répéter ( et à laisser branché en surveillance)

*

Rechercher des signes de détresse

vitale afin de prendre en urgence les

mesures thérapeutiques nécessaires

Détresse respiratoire : FR, SaO2, Signes

de lutte respiratoire, Cyanose

État de choc : Pouls, TA, Marbrures

Troubles de la conscience : Glasgow, agitation

Syndromes coronaires aigus

Formes cliniques

Syndromes coronaires aigus

Cas clinique

SCA sans Sus décalage ST : SCA non ST

Embolies coronaires distales

TROPONINE +

Bouchent des artérioles «mort cellulaire très localisée»

SCA non ST Tropo +

Si « des petits caillots »

se détachent du thrombus …

SCA avec Sus décalage du segment ST

IDM Sus ST

Flux Coronaire Aboli

Obstruction Complète de l’artère

Nécrose du territoire d’aval = Troponine +

Le SCA non ST n’est pas moins grave !

IDM Sus ST

Mortalité Hospitalière

7 %

Mortalité à 6 mois

12%

SCA Non ST

Mortalité Hospitalière

4 %

Mortalité à 6 mois

13%

Yeh RW, Sidney S, Chandra M, Sorel M, Selby JV, Go AS. Population trends in the incidence and

outcomes of acute myocardial infarction. N Engl J Med 2010 ; 362:2155–2165.

Douleur thoracique suspecte de SCA

Décubitus dorsal ou demi-assis Alerter le 15

PA aux deux bras

Rechercher ECG antérieur + traitement habituel

O2 si dyspnée associée ou Sp02 < 95%– VVP dès que

possible–

Test TNT: si PAS>120mmHg+++

Pas d’injection intramusculaire +++

Prise en charge immédiate

Repos strict, A jeun

Mise en condition:

• Mise en place d’une voie d’abord veineux de bon calibre

• Monitorage TA,ECG,SAO2

• Oxygénothérapie si besoin

Administration de TNT sublinguale

Aspirine bolus IVL 160 à 325 mg

Antalgique majeur si besoin: morphine

Information du patient +++++

Dr DOMEREGO SSR B2 PCCG

Angioplastie Stent

32 13/05/2013

13/05/2013 Dr DOMEREGO 34

4. Dg différentiel fondamental car:

présentation clinique variable

(DT à irradiation postérieure, abdominale…)

même terrain

urgence absolue+++

= DISSECTION AORTIQUE

MESURE DE LA TA

PALPATION DES POULS AUX 4 MB: Asymétrie?

Si doute: TDM Aorte

« Artère Bouchée responsable d’une souffrance »

Déboucher l’artère REVASCULARISATION

Empêcher qu’elle ne se bouche plus, éviter qu’elle ne se rebouche

ANTI PLAQUETTAIRES ET ANTI COAGULANT

Diminuer la souffrance

ANTI ISCHEMIQUE +/- ANTALGIQUES

Ordonnance Type Post SCA

Biantiagregation plaquettaire (1 an)

IEC (si intolérance ARA2)

Statine (+/- Ezetrol)

Béta Bloquant

– si FEVG < 40%, Post IDM , Angor … + HTA

Eplerenone (Inspra) (post IDM si dyspnée sous BB+IEC et

FEVG < 35% en l’absence I renale, hyperkaliemie)

Traitement au long cours (BASIC)

Antiagrégants:

Aspirine + Plavix = 1 an

Anti-ischémiques: Bétabloquant ou antagoniste calcique

TNT sublinguale à disposition

Antihypertenseurs si besoin

IEC si FEVG<40%

Statine

Arrêt de travail

Contrôle des FDR: Règles hygiéno-diététiques

• Sevrage tabagique

• Activité physique régulière (reprise d’activité 1 à 2 mois)

• Régime hypocholestérolémiant et/ou diabétique

ET APRES …….: le suivi du

post SCA par le MG

Durée des AAP

Quel messages pour

le MG

Stratégie thérapeutique : le « bien choisir »

AAS Clopidogrel Prasugrel Ticagrelor

Toujours ( mais … )

75 mg

Pas de double ou

forte dose

Patient pas à risque

élevé

Si Prasugrel et

Ticagrelor sont CI

ou non disponible

S’il n’est pas décidé

d’une stratégie

angiographique

Haut risque

PCI planifié

Pas d’AVC/AIT

< 75ans

> 60 kgs

Plutôt ST +

Plus Diabétique

Observance

Monoprise

Haut risque

Switch après PCI

Pas d’ATCD d’AVC

hgNi haut risque hg

Pas si tr de

conduction ou

bradyarythmie

Plutôt ST –

Moins Diabétique

Observance

Biprise

Durée Bi AAP

6 mois à 1an

Long cours mono

Durée Bi-AAP

6 mois à 1an

Durée Bi-AAP

1 an

Durée Bi-AAP

1 an

Si + ACFA +AVK

Trithérapie ?

Si + ACFA +AVK

Bithérapie

Si + ACFA +AVK

Pas

Si + ACFA +AVK

Pas

6 semaines ou Pas (WOEST) Switch ? Switch ? 13/05/2013 Dr DOMEREGO

13/05/2013 Dr DOMEREGO 43

Coronaires et diabète

13/05/2013 Dr DOMEREGO 44

Prévention Secondaire

Arrêt du Tabagisme (Nicotine, Zyban, ATD)

Exercice, Rééducation cardiovasculaire

Régimes +/- Traitement médical :

– HBA1c < 6.5% … ????

– LDL < 0.7g/l

– IMC < 30

– PA ≤ 135/80mmHg

Inobservance : quelques chiffres

30 % des patients arrêtent partiellement ou complètement leurs médicaments* dans le mois qui suit leur sortie de l’hôpital (données 2006 - Ho PM)

13,6 % des patients avec stent actif arrêtent les antiagrégants dans le mois qui suit l’intervention (registre

PREMIER 2006) : » mortalité (7,5 %) vs 0,7 % chez les observants

» ré-hospitalisations

» Le risque étant celui de thrombose de stent avec décès dans 1 cas sur 2

*données démontrées sur 3 médicaments : aspirine, statine et bêta-bloquants

Ne pas mésestimer le risque hémorragique

« mineur »

Un patient sur 10 arrête la bi-

thérapie AAP pour des

saignements mineurs superficiels

dans les 6 à 12 mois *

11% d’arrêt du

Clopidrogel

….. » » » » Éduquer » les patients

et leur dire que les pétéchies et

ecchymoses sont des

complications bénignes et ne

doivent en aucun cas justifier

l’arrêt du traitement sans avis

médical

* Roy P, Bonello L, Torguson R et coll. Am J Cardiol: 2008

Complications hémorragiques:

• alarmantes (intracraniennes, menaçant la vie ou

nécessitant une transfusion )

• internes ( hématomes, hématuries, saignements

bouche ou vagin, méléna, hématémèse, oculaire )

• et superficielles ou « gênantes » ( bleus

fréquents, pétéchies, ecchymoses, saignements lors

de petite coupure ) les plus fréquentes 85% ----

-

Le patient SCA nouvellement traité ne se sent plus malade!

Contrairement à la croyance des patients, le traitement du SCA

ne se termine pas avec la fin de l’hospitalisation !

4 paramètres en sont responsables :

1. Amélioration immédiate de l’état clinique

2. Absence de symptômes chroniques

3. Sortie très précoce de l’hôpital

4. ………et information insuffisante et inappropriée !

Les messages clés pour le patient SCA stenté sous antiagrégant

Être persuadé qu’il a une athérosclérose ( « maladie chronique »).

Penser que cette maladie et ses conséquences peuvent être graves (nouvel SCA, AVC) voire mortelles

Penser que prendre ses antiagrégants plaquettaires aura des effets protecteurs sur ce geste si salvateur et qu’à l’inverse interrompre prématurément les antiagrégants aura des conséquences « catastrophiques »( n’arrêter sous aucun prétexte sans en parler à votre cardiologue..)

Penser que les bienfaits des antiagrégants contrebalancent avantageusement leurs effets secondaires (bleus, ecchymoses, etc.) et toutes autres contraintes

Modèle des croyances de santé

L’information pour le patient:

les brochures / flyers

la vidéo, l’ « ETP » (time consuming)

- La communication avec le patient:

l’entretien motivationnel

Les messages clés : comment ?

Une proportion considérable de patients interrompent leur traitement dans le mois qui suit

la sortie après un très court séjour à l’hôpital ! = Informer tôt avant la sortie ++++++

Programme DECLIC

DUREE DU TRAITEMENT

CLOPIDOGREL 75 mg/j ou PRASUGREL 10 mg/j

Aspirine 75-160 mg/j

Durée plus courte à discuter si

risque hémorragique important

Durée plus longue

peut être discutée si DES IIbC

IC

IB

ARRET RECOMMANDE AVANT CHIRURGIE: 5 JOURS POUR CLOPIDOGREL

7 JOURS POUR PRASUGREL

Merci ….