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Les Deshydratations
Dr AMROUN.Lynda
Module Urgences medico-chirurgicales
6 éme année Mars 2016
Université ALGER 1
Faculté de medecine
Département de médecine
Dr Amroune.Faculté de Médecine
d'Alger .Module UMC.Mars 2016
Plan
Definition
Physiopathologie
Rappels physiologique
Deshydratation extracellulaire
Hyperhydratation extracellulaire
Deshydratation intracellulaire
Hyperhydratation intracellulaire
Associations
Conclusion
Dr Amroune.Faculté de Médecine
d'Alger .Module UMC.Mars 2016
Definition
Une déshydratation est définie par un
bilan négatif de l’eau dans l’organisme .
Cette perte liquidienne peut atteindre les
différents compartiments corporels à
l’origine d’une déshydratation
intracellulaire, extracellulaires ou globale.
Dr Amroune.Faculté de Médecine
d'Alger .Module UMC.Mars 2016
COMPARTIMENTS LIQUIDIENS
Eau totale
60% poids
Intracellulaire
40%
Extracellulaire
20%
Interstitiel
15%l
Plasmatique
5%
Dr Amroune.Faculté de Médecine
d'Alger .Module UMC.Mars 2016
Bilan hydrique et systèmes de
régulation
Dr Amroune.Faculté de Médecine
d'Alger .Module UMC.Mars 2016
MOUVEMENTS DE L’EAU DANS
L’ORGANISME
Hydratation intra-cellulaire: l’osmose
Dans le secteur extra-cellulaire: Loi de
Starling
Dr Amroune.Faculté de Médecine
d'Alger .Module UMC.Mars 2016
OSMOSE : HYDRATATION
INTRACELLULAIRE
La membrane cellulaire est semi-perméable
Perméable à l’eau et à l’urée
Diffusion de l’eau du moins concentré vers le plus concentré
Dr Amroune.Faculté de Médecine
d'Alger .Module UMC.Mars 2016
LOI DE STARLING: HYDRATATION
EXTRACELLULAIRE
capillaire
Pression
hydrostatique
(Pi-Pe)
Pression
oncotique
(πi-πe))
Secteur interstitiel
Dr Amroune.Faculté de Médecine
d'Alger .Module UMC.Mars 2016
OSMOSE :
Particule osmotiquement active: absence de diffusion
entrainant un déplacement d’eau
Osmolarité d’une solution : nombre de particules par litre
de solution (mosmol/l)
Osmolalité d’une solution: nombre de particules par kilo
d’eau de cette solution (mosmol/ Kg d’eau)
Dr Amroune.Faculté de Médecine
d'Alger .Module UMC.Mars 2016
OSMOSE :
Osmolalité plasmatique: nombre de particules par kilo
d’eau plasmatique
Osmolalité plasmatique efficace: nombre de particule
osmotiquement active du plasma: pas de diffusion par la
membrane cellulaire
Osme = 2(natrémie) + glycémie = 285 ± 5 mosm/Kg H2O
Dr Amroune.Faculté de Médecine
d'Alger .Module UMC.Mars 2016
Diffusion d’eau pour équilibre : osmolalité
extracellulaire et osmolalité intracellulaire
Hyperosmolalité extracellulaire : eau quitte
l’intracellulaire
Hypo osmolalité extracellulaire : eau vers
l’intracellulaire
OSMOSE :
Dr Amroune.Faculté de Médecine
d'Alger .Module UMC.Mars 2016
OSMOSE :
Hydratation extracellulaire dépend du bilan sodé:
– Bilan Na +: hyperhydratation extracellulaire (HEC)
– Bilan Na - : déshydratation extracellulaire (DEC)
Hydratation intracellulaire dépend de l’osmolalité extracellulaire:
– Hypoosmolalité extracellulaire = hyperhydratation intracellulaire
(HIC)
– Hyperosmolalité extracellulaire= déshydratation intracellulaire (DIC)
Dr Amroune.Faculté de Médecine
d'Alger .Module UMC.Mars 2016
BILAN DE L’EAU
BILAN nul: entrée = sortie
ENTREE: alimentaire régulée par la soif
soif
Osmolalité plasma volémie Tension artérielle
osmorécepteur volorécepteur barorécepteur
hypophyse OG, Aorte ,sinus carotidien Sinus coronaire Dr Amroune.Faculté de Médecine
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BILAN DE L’EAU
Sortie: cutanée, respiratoire, digestive et rénale
Régulation par le rein
Réabsorption eau
Osmolalité plasma volémie Tension artérielle
ADH +
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BILAN DU SODIUM
BILAN nul: entrée = sortie
Entrée alimentaire: 100 à 200 mmol/j
Sortie: cutanée, respiratoire, digestive et rénale
+++
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d'Alger .Module UMC.Mars 2016
Bilan du sodium
Concentration :
Sodium intracellulaire =15mmol/l
Sodium extra-cellulaire =140mmol/l (natrémie)
Natrémie constante par les systèmes de
régulation d'entrées et sorties d'eau
Volume extra-cellulaire déterminé par son
contenu total en sodium (et non par la
concentration de celui-ci) 19 Dr Amroune.Faculté de Médecine
d'Alger .Module UMC.Mars 2016
0%
20%
40%
60%
80%
100%
Extra-cellulaire Intra-cellulaire
Mg
HCO3-
Cl-
PO4--
K
Na
0%
20%
40%
60%
80%
100%
Extra-cellulaire Intra-cellulaire
Mg
HCO3-
Cl-
PO4--
K
Na
Cl: 103 mMol
Na: 142 mMol K: 30-160
mMol
PO4: 100-130
mMol
Mg: 20 mMol
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BILAN DU SODIUM: excrétion rénale
natriurèse
aldostérone FAN
Angiotensine II
PGE2
➶ PA
Sympathique
PA
➹ RENINE
KININE
inhibition +
+
activation
+
➶
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d'Alger .Module UMC.Mars 2016
L’eau va toujours du milieu le moins
concentré en osmoles vers le milieu le plus
concentré, ce mouvement est instantané
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Milieu extra-cellulaire isotonique
Hydratation cellulaire normale
quelque soit le volume extra-cellulaire
Na+ Na+ Na+
K+ K+
K+ K+ Na+
H2O
Na+ Na+ Na+
Rein
Diurèse Na U
Na+:135 à 140 mmol/l
Osmolarité:300 mosmol/l
Na+
K+
Dr Amroune.Faculté de Médecine
d'Alger .Module UMC.Mars 2016
Milieu extra-cellulaire hypotonique
Hyperhydratation cellulaire
quelque soit le volume extra-cellulaire
Na+ Na+ Na+
K+ K+
K+ K+ Na+
Na+ Na+ Na+
Rein
Diurèse Na U
Na+ <135mmol/l Osmolarité < 300 mosmol/l
H2O
Dr Amroune.Faculté de Médecine
d'Alger .Module UMC.Mars 2016
Milieu extra-cellulaire hypertonique
Deshydratation cellulaire
quelque soit le volume extra-cellulaire
Na+ Na+ Na+
K+ K+
K+ K+ Na+
Na+ Na+ Na+
Rein
Diurèse Na U
Na+>140 mmol/l Osmolarité > 300 mosmol/l
H2O
Dr Amroune.Faculté de Médecine
d'Alger .Module UMC.Mars 2016
La natrémie est le principal cathion extra-
cellulaire mais il est le reflet de la volémie
intra-cellulaire
Hyponatrémie= HIC
Hypernatrémie= DIC
Dr Amroune.Faculté de Médecine
d'Alger .Module UMC.Mars 2016
Exception fréquente:
Hyperglycémie et hyponatrémie Na+ /l
Osmolarité
Na+ Na+ Na+
K+ K+
K+ K+ Na+
Na+ H2O
Na+ Na+ Na+
Déshydratation cellulaire avec
dilution du Na extra-cellulaire
Glucose
Glucose
Glucose
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d'Alger .Module UMC.Mars 2016
Exception plus rare:
Augmentation de la pression oncotique Na+ /l
Osmolarité Nale
Na+ Na+
K+ K+
K+ K+ Na+
Na+ H2O
Na+ Na+ Na+
Déshydratation cellulaire avec
augmentation de la pression oncotique
extra-cellulaire
Pt
Pt
Pt
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d'Alger .Module UMC.Mars 2016
Déshydratation extracellulaire
(DEC)
Définition: diminution du volume du secteur extracellulaire ( plasmatique et interstitiel)
Perte d’eau et de sodium
Perte iso osmotique donc concentration secteur extracellulaire non modifiée
Le volume du secteur intracellulaire est inchangé
LA NATRÉMIE EST NORMALE
Dr Amroune.Faculté de Médecine
d'Alger .Module UMC.Mars 2016
Causes
Extrarénales:
– Digestives (vomissements, diarrhées, aspirations, fistules, laxatifs…)
– Cutanées (sudation, brûlure, dermatoses étendues, mucoviscidose)
Rénales:
– Anomalie rénale
– Diurétiques
– Diabète sucré décompensé
– Insuffisance surrénale aiguë
– Perfusion de mannitol…
Rein adapté
Dr Amroune.Faculté de Médecine
d'Alger .Module UMC.Mars 2016
Un « troisième secteur » correspond à un
compartiment liquidien qui se forme souvent
brutalement aux dépens du compartiment
extracellulaire et qui n’est pas en équilibre avec
ce dernier. Ce phénomène est observé lors des
péritonites, des pancréatites aiguës, des
occlusions intestinales et des rhabdomyolyses
traumatiques
Dr Amroune.Faculté de Médecine
d'Alger .Module UMC.Mars 2016
Clinique
Perte de poids
Signe du pli cutané.
Hypotension artérielle orthostatique, puis de décubitus.
Tachycardie compensatrice réflexe.
Choc hypovolémique lorsque les pertes liquidiennes sont supérieures à 30 %.
Aplatissement des veines superficielles.
Baisse de la pression veineuse centrale.
Oligurie avec concentration des urines en cas de réponse rénale adaptée à l’hypovolémie (ne s’observe que lorsque la perte sodée est d’origine extrarénale).
Sécheresse de la peau dans les aisselles.
Hypotonie des globes occulaires
Soif, fréquente mais moins marquée qu’au cours des déshydratations intracellulaires
Dr Amroune.Faculté de Médecine
d'Alger .Module UMC.Mars 2016
Biologie
Pas de signe spécifique mais:
– Hématocrite, protidémie augmentées
– Urée, créatininémie
– Natriurèse (si rein adapté), donc recueil correct des urines des 24h (natrémie, créatininurie, urée urinaire, osmolarité urinaire)
– Gazométrie artérielle (alcalose métabolique)
Dr Amroune.Faculté de Médecine
d'Alger .Module UMC.Mars 2016
Traitement
Si hypovolémie sévère: solutés de remplissage voire transfusion.
Apport de sodium: sérum salé isotonique, sodium per os
Traitement étiologiques et préventifs primordiaux
Attention aux patients diabétiques (insuline), sous corticothérapie
Dr Amroune.Faculté de Médecine
d'Alger .Module UMC.Mars 2016
HEC: hyperhydratation extracellulaire
Définition: augmentation du volume du
compartiment extracellulaire, surtout interstitiel
Due à une rétention d’eau et de sodium
Nombreuse causes:
– Insuffisance cardiaque
– Cirrhose
– Rénale: insuffisance rénale, néphropathie
(protéinurie à la bandelette urinaire)
– Hypoprotidémie (dénutrition, perte digestive,
rénale)
– Vasodilatation (grossesse, traitement
vasodilatateurs) Dr Amroune.Faculté de Médecine
d'Alger .Module UMC.Mars 2016
Mécanisme
Diminution de la pression oncotique (hypoprotidémie)
Eau+sodium
plasma
Secteur interstitiel
Diminution du secteur
vasculaire
Réabsorption rénale
d’eau et de sodium
Dr Amroune.Faculté de Médecine
d'Alger .Module UMC.Mars 2016
Mécanisme
Augmentation de pression dans les
capillaires (vaisseaux de petits calibres)
Augmentation des 2 secteurs vasculaire et
interstitiel
Mécanismes complexes
– Insuffisance cardiaque
– Rétention de sel par le rein
– Cirrhose
Dr Amroune.Faculté de Médecine
d'Alger .Module UMC.Mars 2016
Normalisation du volume mais poursuite
des fuites si maintien hypoprotidémie
Au total: secteur plasmatique peu changé
Secteur interstitiel augmenté de volume
Dr Amroune.Faculté de Médecine
d'Alger .Module UMC.Mars 2016
Clinique
Oedèmes périphériques généralisés, déclives, blancs, mous, indolores et donnant le signe du godet.
Des oedèmes au niveau des séreuses :
(épanchement péricardique, pleural, ascite) :anasarque le secteur interstitiel pulmonaire (oedème aigu pulmonaire)
Des signes de surcharge du secteur vasculaire:
une élévation de la pression artérielle
un tableau d’oedème aigu du poumon ;
Une prise de poids.
Dr Amroune.Faculté de Médecine
d'Alger .Module UMC.Mars 2016
Biologie
Pauvres .
signes d’hémodilution (anémie,
hypoprotidémie) inconstants
Aucun signe biologique ne reflète le
volume du secteur interstitiel.
Dr Amroune.Faculté de Médecine
d'Alger .Module UMC.Mars 2016
Traitement
Sur prescription médicale
Régime désodé
Restriction hydrique
Diurétiques
Dr Amroune.Faculté de Médecine
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Déshydratation intracellulaire: DIC
Diminution du volume intracellulaire en
rapport avec une hyperosmolarité
plasmatique.
L’hypernatrémie est l’indicateur biologique
de la DIC .
Dr Amroune.Faculté de Médecine
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Mécanisme
eau
Membrane perméable à
l’eau
Milieu
intracellulaire
Milieu extracellulaire
Dr Amroune.Faculté de Médecine
d'Alger .Module UMC.Mars 2016
Causes
Pertes d’eau non compensées
– Cutanée : coup de chaleur.
– Respiratoire : hyperthermie , polypnée.
– Rénale : diabete, mannitol.
Apport excessif de sodium
– Solutés utilisés en réanimation
– Bains de dialyses trop riche en sodium
Déficit d’apport en eau
– Absence d’accès libre à l’eau (nourrissons,
vieillard, coma)
Dr Amroune.Faculté de Médecine
d'Alger .Module UMC.Mars 2016
Clinique
Trouble neurologiques (somnolence asthénie, agitation, convulsion, coma, hémorragies cérébro-méningées, fièvre)
SOIF
Sécheresse des muqueuses
Syndrome polyuro-polydipsique (cause rénale)
Perte de poids plus modérée que pour la DEC
Dr Amroune.Faculté de Médecine
d'Alger .Module UMC.Mars 2016
Biologie
Hyperosmolarité
Hypernatrémie (Na+> 145 mmol/l)
Préscription médicale de première
intention: le ionogramme plasmatique +/-
urinaire
Dr Amroune.Faculté de Médecine
d'Alger .Module UMC.Mars 2016
Principes de traitement
Prescription médicale d’un traitement:
– Étiologique : (arrêt d’un médicament, d’une perfusion, traitement d’un diabète déséquilibré)
– Symptomatique, apport d’eau pour correction lente de l’hypernatrémie ( perfusion de G5% le plus souvent)
– Formule pour estimer le déficit en eau:
Déficit en eau (litres) = 0,6 * poids du patient * (Na+/140) -1)
Dr Amroune.Faculté de Médecine
d'Alger .Module UMC.Mars 2016
Hyperhydratation intracellulaire
(HIC) Définition: augmentation du volume
intracellulaire en rapport avec une hypo-
osmolarité plasmatique .
Signe biologique majeur = hyponatrémie
soit Na+ plasmatique < 135 mmol/l.
Mécanisme: bilan hydrique positif .
Dr Amroune.Faculté de Médecine
d'Alger .Module UMC.Mars 2016
Causes
Ingestion d’eau > capacités de résorption de
l’organisme
Anomalies hormonale ( hormone antidiurétique)
Défaut d’excrétion de l’eau
Hypovolémie ( réabsorption/ le rein): association
à DEC
Défaut rénal ( IR avancée)
Sécrétion inappropriée d’ADH
IC, IR, IHC : HEC associée donc
hyperhydratation globale Dr Amroune.Faculté de Médecine
d'Alger .Module UMC.Mars 2016
Clinique
Troubles neurologiques
– Nausées
– Vomissements
– Céphalées
– Anorexie
Prise de poids modérée
Absence de soif voire dégoût de l’eau
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d'Alger .Module UMC.Mars 2016
Biologie
Hypo-osmolarité plasmatique
Hyponatrémie < 135 mmol/l
Le diagnostic étiologique : dosages
complémentaires (ADH, ionogramme
urinaire)
Examens complémentaires : ionogrammes
sanguin et urinaire en priorité
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Principes de traitement
Restriction hydrique associé à
– Supplément de Na+ si DEC associée
– Régime hyposodé et diurétiques si HEC associée
– Apports standards de Na+ si normalité du
compartiment extra cellulaire
Parfois prescription de solutés hypertonique
(chlorure de sodium hypertonique) en cas
d’hyponatrémie sévère
Perfusion lente à respecter impérativement
Dr Amroune.Faculté de Médecine
d'Alger .Module UMC.Mars 2016
Associations
Déshydratation globale: perte de sel avec
perte plus importante d'eau.
Déshydratation extracellulaire avec
hyperhydratation cellulaire: Perte de sel
avec apport excessif d'eau
Hyperhydratation extracellulaire avec
déshydratation cellulaire: Surcharge en sel
avec pertes d'eau
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d'Alger .Module UMC.Mars 2016
Conclusion
Les déshydratations sont fréquentes, le
diagnostic est clinique et biologique
Leur pronostic dépend :
• De la cause et du terrain
• Gravité du tableau initial : la déshydratation
intracellulaire fait courir un risque cérébral
(mortalité qui peut atteindre 50% dans le
coma des hyperosmolaires)
• De la bonne adéquation du traitement.
Dr Amroune.Faculté de Médecine
d'Alger .Module UMC.Mars 2016
Références
1. SOUDANI MARGHLI , SOUHEIL ELATROUS Septième Journée de l’Aide Médicale Urgente.
2. R. Thomas Réanimation Médicale, DESEQUILIBRES HYDRO-SODES 2009.
3.Pr Burtey ,AUDOUARD Justine, SEGOND Nicolas L3RVU-AGM – Sémiologie des troubles de l'hydratation 2015
4.Dr NAÏMI MOURAD TROUBLES HYDRO-SODÉS ET ACIDO-
BASIQUESDCEM1 - UFR Médecine – Université Nice-Sophia Antipolis - Année universitaire 2011-2012
5. Dr Jean François Timsit troubles hydroéléctrolytiques université Joseph Fourier 2007
6. Ch.LEGENDER. G.CHOUKROUN. E.THERVET .Chapitre 1 page 9-17 .Chapitre2 page 21-34 . Chapitre3 page 45-68 . Chapitre4 page 71-96 ; Desordres hydroelectrolytique Arnett 1995
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d'Alger .Module UMC.Mars 2016