Dr Stéphanie LECLERCQISCO. Pédopsychiatrie CH la Chartreuse. Maternité du CHU

Troubles des interactions prTroubles des interactions préécocescoces

« Un bébé seul n’existe pas »

Winicott

A. Le Concept

�Interaction mère-bébé:« Processus par lequel la m ère entre en communication

avec son enfant et réciproquement »

�Outils verbaux et non verbaux

�Temporalité très réduite

�Sa bonne mise en œuvre conditionne les relations interpersonnelles futures

spirale transactionnelle

Ex: l’allaitement

�Mère détendue, confortablement installée, au calme, téléphone éteint

�Bébé lové dans ses bras�Mère souriante qui regarde son bébé�Le bébé la regarde�La mère se sent gratifiée, valorisée�Elle continue à fixer son bébé ce qui augmente la

tendance de ce dernier à la fixer�Le nrs est a ce moment là une personne déjà bien

individualisée�Il s’endort repu et la mère se sent une bonne mère,

comparable à toutes les mères de sa famille

B. Interactions précoces:1.interactions foeto-maternelles

Capacités et apprentissages sensoriels et cognitifs:

Développement des structures �Somesthésiques�Chimio sensorielles orales et nasales�Suivies des structures vestibulaires et auditives�Et enfin le système visuel

Interactions foeto-maternelles

A la naissance:

�Le bébé tourne la tête /yeux dans la direction d’un son�Préférence pour la voix maternelle�Reconnaît l’odeur du sein de sa mère�Capable de discriminer 4 saveurs�Préférence pour les visages humains

→ Arguments en faveur de l’existence de traces mnésiques intra utérines

Interactions foeto-maternelles: impact des émotions maternelles

Sensibilité et réactivité démontrées aux états affectifs de la mère:

�« Interactions biologiques »

�Modifications motrices et CV�Impact sur le fonctionnement de l’axe

corticotrope du bébé

Interactions foeto-maternelles: impact des émotions maternelles

�Importance de l’équilibre psychoaffectif de la mère sur le bon déroulement de la grossesse et le comportement ultérieur de l’enfant

�Donc lien entre vie fantasmatique et imaginaire de la mère et la relation ultérieure avec l’enfant

�F° de sa vie affective, des relations avec son conjoint et de sa propre histoire familiale

�Impact des échographies, amniocentèse…

Au moment de l’accouchement

�Vécu de l’accouchement:�Modification de l’image du corps chez la mère�Travail de deuil et de séparation: rôle du PPB�Passage de l’enfant imaginaire à l’enfant réel

�Phase d’attachement réciproque, « bonding », peau à peau

�« Préoccupation maternelle primaire »

2. Interactions parents-nrs

Dès la 1ère rencontre: �découverte du corps, �regard mutuel…

Caractère cyclique de l’interaction: �moments où mère et bébé sont ensemble et �moments où l’interaction est suspendue

Mère tend à s’adapter au rythme de son bbAugmentation de la disponibilité du bébé aux

interactions au cours du 1er semestre

Compétences du nourrisson

�Compétences sensorielles

�Compétences motrices: grasping, réflexe de succion→ support aux parents pour se forger leur représentation de l’enfant

�Compétences sociales: �dès la 12ème heure, le bébé bouge selon des rythmes précis,

coordonnés par la voix humaine�réagit aux stimuli extérieurs�Capable d’imiter autrui à qqs heures de vie

→ Facilitent la mise en place des interactions et de l’attachement précoce

3. Particularité de l’interaction père-bébé

Le père intervient de 2 manières: directe / indirecte

Réciprocité de l’interaction mais:�Caractère + physique → distinction de ses parents

�Bcp + stimulant avec leur garçon → rôle dans la différenciation psychosexuelle

� Influence sur la capacité du nrs à entrer en relation avec le monde extérieur

4. Frs de risque & de vulnérabilité

�Maladie ou handicap maternel

�Maladie psy maternelle++�Déni de grossesse�Mère adolescente�Isolement social, �contexte d’immigration, �conditions

socioéconomiques défavorables

�PMA

�Gémellité�Prématurité,

hospitalisation du bébé�Malformation, handicap,

maladie somatique du bébé, décès

A frs de risque équivalent, développement différent des enfants !

5. Interactions précoces: intérêt ?

Dépister les troubles interactifs de façon précoce permet de:

�Prévenir les troubles du développement de l’enfant�Prévenir l’apparition de troubles

psychopathologiques chez le bébé�Prévenir la survenue de troubles somatiques

Ex. de troubles somatiques

�Troubles du sommeil�Asthme, rhino,

bronchites�Eczéma, urticaire…�Dystonie, dyspraxie,�syncopes,

hyper/parasomnies, convulsions

�Anorexie, potomanie�Vomissements,

coliques, mérycisme�Énurésie, encoprésie�Colères, pleurs�Absence d’objet

transitionnel

Evaluation des interactions précoces:

Se fait de façon simultanée dans x domaines�Croissance staturo-pondérale�Progrès moteurs et perceptifs�Développement des fonctions cognitives�Développement du langage et de la communication�Développement de la vie affective

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Troubles des interactions précoces:facteurs de risque de l’enfant

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La prématurité

�Blessure narcissique parentale�Réactivité particulière des bébés prématurés:

�Bébés hyperréactifs�Bébés apathiques

�Capacités d’interaction et de régulation diminuées globalement en cas de prématurité

�Simple fr de risque…

�Tenir compte des répercussions familiales

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Troubles somatiques

�Maladie physique ou anomalie congénitale�Affection engendrant une douleur physique�Infection ORL�Troubles nutritionnels

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Troubles psychopathologiques : dépression du bébé

�Atonie thymique�Inertie motrice�Pauvreté interactive et repli:

�Fixité du regard sans clignement de paupières�Lenteur gestuelle et corporelle�Détournement fugitif à l’approche des bras�Expression glaciale étrange et inquiétante

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Troubles autistiques précoces:recherche de signes annonciateurs

�Attitude de sagesse dès la 1ère année�Absence de pleurs à la séparation�Absence de babillages

�Troubles toniques posturaux�Absence d’attitude anticipatrice à l’approche de la mère�Défaut d’ajustement postural�Hypotonie

�Visuel�Absence de poursuite oculaire�Évitement du regard

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Troubles autistiques précoces:recherche de signes annonciateurs

�Non apparition des organisateurs de Spitz �Troubles oroalimentaires: défaut de succion�Trouble des engagements interactifs�Caractère incompréhensible des émotions�Evitement insistant de l’interaction

→ interactions paradoxales

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Troubles des interactions précoces:frs de risque maternels

Généralités

La période périnatale est une période à haut risque de troubles psychiques

�chez la mère:�2 fois plus de risque d’être hospitalisée en milieu

psychiatrique dans les 2 ans qui suivent la naissan ce !

�Risque de troubles psychiques dont 80% dans le post partum !!!

• Oui mais…• Pic de prévalence à J10 pour la PP• Pic de prévalence à 6 semaines pour la DPN…

�chez le nouveau père également ! Pb du repérage

Environnement socio-démographique

�> 4 000 naissances environ pour la population dijonnaise

�Psychoses puerpérales → 2/1000 naissances (statistiques nationales)

�Troubles dépressifs périnataux → 13% des femmes (statistiques internationales)

�Troubles de personnalité maternels à risque de décompensation en période périnatale → 5% (statistiques internationales)

Soit potentiellement :

� 8 épisodes de PP par an

� > 500 DPN

� > 80 situations a risque:

décompensation d’un trouble de personnalitématernel:

�Borderline ou antisociaux

�Etats limites

�…

Un enjeu de santé publique

→ accompagner la mise en place du lien mère-bébé

→ prévenir l’apparition de trouble chez l’enfant

l'altération de la santé mentale des femmesà cette période de la vie met en cause le

pronostic dpronostic dééveloppemental de l'enfant !veloppemental de l'enfant !

Naissance de....la psychiatrie périnatale

�HIPPOCRATE: « folie des parturientes »

�MARCE, 1858: « traité de la folie des femmes enceintes, des nouvelles accouchées et des nourrices »

-> naissance de la psychiatrie périobstétricale

Histoire de …la psychiatrie périnatale

�PITT, 1968: « dépression postnatale atypique »

�YALOM, 1970: « postpartum blues »

�RACAMIER, 1969: �hospitalisation conjointe mère-bb à visée

expérimentale�concept de « maternalité »

a. Troubles psychiatriquesde la grossesse

Pathologies psychiatriques survenant au cours de la grossesse

mère (ou parents) confrontée à

→1. l’ANGOISSE !!!Ce qui ne signifie pas l’anxiété

Situations à risque

Tout cas de grossesse pathologique:

� suspicion de malformation fœtale

� amniocentèse

� décès néonatal

� MAP

Tout cas d’interruption de grossesse (IVG, FC, IMG)

Manifestations de l’angoisse

Les + fréquentes

� Irritabilité, troubles du sommeil

� grignotage, boulimie et prise de poids+++

� Manifestations psychosomatiques:vomissements, douleurs invalidantes, consommation excessive d’antalgiques, vertiges de cause inexpliquée

� Phobies, TOC…

Pathologies psychiatriques survenant au cours de la grossesse

mère (ou parents) confrontée à

→ 2. la dépression !!!

Dépression de la grossesse

�Jusqu’à 15% des grossesses +++

�App° au cours du

� 1er trimestre �qqs semaines précédant l’accouchement

Dépression de la grossesse

Tableau clinique atypique

�Dysphorie�Asthénie majeure�Plaintes somatiques multiples +++�Inquiétudes disproportionnées quant au devenir

de l’enfant�Aggravation vespérale de l’angoisse

Dépression

Co morbidités à type de

�Consommation de tabac +++�Consommation d’alcool

Psychiatrie périnatale:les indications

Y penser aussi devant:

� Suivi aléatoire de grossesse

� Des consultations multiples et non justifiées

� Une consommation excessive d’antalgiques

� Une prise de poids excessivement faible

Problèmes…

�Effet de la dépression sur le développement fœtal?

�Effet de l ’anxiété: augmentation du taux de cortisol fœtal mais

�Effet des toxiques: alcool (SAF), tabac�Lien dépression anténatale et postnatale

3.Cas particulier du déni de grossesse

�Notion récente (1970)

�Symptôme assez fréquent

�> chez des femmes qui ne présentent aucun trouble psychiatrique +++

�Tous les milieux sociaux, toutes les tranches d’âge…

Cas particulier du déni de grossesse

�Il s’agit d’un mécanisme de défense contre l’angoisse=

TROUBLE GRAVE DE LA REPRESENTATION

�Ce n’est pas de la dissimulation !!!

Cas particulier du déni de grossesse

�Distinguer déni partiel et déni total

�C’est une complication de la grossesse qui peut avoir des incidences sur�la naissance�la santé du bébé�la capacité d’adaptation de la mère à la présence

du bébé

Cas particulier du déni de grossesse

�Absence de prise de conscience des manifestations du corps se transformant: absence de ressenti éprouvable et formulablesRéversible à l’annonce du diagnostic

�Absence de représentation de l’enfant: prive l’enfant de sa réalité

�Le déni est contagieux

Cas particulier du déni de grossesse

�Dans la grande majorité des cas:�Naissance sans problème�Poids de naissance dans la moyenne

�Répercussion sur le lien mère-bébé ?

�Quelques très rares cas d’infanticides en cas de déni massif

b. Troubles psychiatriques

du post-partum

Psychiatrie périnatale:les indications

… En postnatal, mère (ou parents) confrontée à :

�Un accouchement traumatique

�Une dépression post natale

�Une psychose puerpérale

1.Accouchement traumatique ?

Du point de vue du soignant→ complications obstétricales→ risque vital pour la mère ou l’enfant

Du point de vue de la patiente→ douleur→ urgence→Sentiment plus ou moins fondé d’avoir failli mourir

ou de ne plus avoir existé

Cas particulier des accouchements traumatiques

→Etat de stress aigu: immédiat

�Sidération psychique�Anxiété�Difficultés d’endormissement�Plaintes somatiques

« disproportionnées »

Cas particulier des accouchements traumatiques

→ Syndrome de stress post traumatique

�Tableau clinique marqué par• Cauchemars• Reviviscence perpétuel du traumatisme• Réaction de sursaut• Répercussions possibles sur le lien mère-bb

�A distance de l’accouchement mais persistant

�PEC psy: AD + Thérapie

Cas particulier des accouchements traumatiques

→ Névrose traumatique post obstétricale

Reviviscence des éléments traumatiques àl’occasion d’une grossesse ultérieure

2.Présentation clinique

�Melle M, 29 ans, vivant maritalement, ayant accouché il y’a 3 jours d’une petite fille de 3200g, bien portante, après une 1ère grossesse désirée, menée à terme et sans particularité. Melle M n’a pas souhaité allaiter.

�Celle-ci a des crises de larme sans raison apparente, se montre irritable et anxieuse.Elle se plaint d’insomnie, vous confie « sa crainte de ne pas être à la hauteur »

�Melle M n’a aucun ATCD psychiatrique personnel ou familial

Quel est votre Dg ?

Post partum blues Post partum blues

(syndrome du 3(syndrome du 3èèmeme jour)jour)

�50% des accouchements�72h après l’accouchement

Post partum bluesPost partum blues

�Clinique:�Thymie dépressive, troubles du sommeil, larmes

et irritabilité, pendant qqs jours, �Anxiété, pessimisme quant à ses capacités à

être mère�Plaintes hypochondriaques

Origine ?

�Biologique : modifications hormonales�Psychologique: stress, adaptation, privation de

sommeil

Guedeney et al, 1989�« On peut imaginer qu'il existe un dispositif

biologique, dont la mise en oeuvre dans le post-partum immédiat viserait à favoriser l'échange affectif précoce entre la mère et l'enfant»

Prise en charge ?

�Trouble banal sans aucune gravité

�Épisode transitoire de 1 à qqs jours, spontanément résolutif

�Réassurance, soutien de l’entourage familial

Présentation clinique

�Vous revoyez Melle M. 10 jours plus tard, amenée aux urgences par son concubin. Ce dernier est très inquiet car elle néglige son bébé et tient des propos incohérents.

�Melle M. apparaît hagarde, désorientée. Les moments d’abattement alternent avec des périodes d’excitation euphorique. Elle se sent « bizarre, transformée » et accuse sa belle famille d’avoir dérobé son enfant et de lui avoir remis « un débile mental malformé juste bon à jeter àla poubelle ».

�Elle aurait à 2 reprises « vu des malfrats se cacher dans sa propre salle de bain » et les entend dans l’appartement surtout la nuit.

Quel est votre Dg ?

Psychose puerpPsychose puerpééralerale:

�Début entre J5 et J30�1 à 2/1000 �Phase prodromique similaire au post-

partum blues (cauchemars, agitation, ruminations)

Psychose puerpérale

État confuso délirant aigu avec délire riche:�hallucinations, �à thème de persécution, �de négation ou de substitution de l’enfant

�risque d’infanticide�Fluctuation thymique: risque suicidaire

Quels facteurs de risque ?

�ATCD fam de troubles psychotiques�ATCD pers de BDA�Primipare, âgée de >30 ans�Situation socioéconomique précaire�Complications obstétricales�Absence de préparation à la naissance

Impact sur les interactions

�Extrême difficulté pour ces mères de voir l’enfant réel → objet narcissique

�Réactivation des angoisses�Bébé perçu tantôt comme réparateur ou

persécuteur�Risque de négligence, maternage incohérent�Mvts violents et imprévisibles de captation et de

rejet

PEC ?

�Hospitalisation en urgence, sous contrainte�dans un service de psychiatrie fermé�Unité mère-enfant si possible…�Chimiothérapie / ECT�Psychothérapie de soutien centrée sur la relation

mère-enfant

Évolution ?

�Guérison possible�Évolution vers un trouble psychiatrique

chronique:�trouble bipolaire (80%)�Schizophrénie

�Récidive isolée lors d’une prochaine grossesse

3. Dépression du post-partum

�1 femme sur 10 +++�dans les 4 à 6 semaines �Jusqu’à 9 mois

�se différencie du baby blues par son intensité et sa durée

�Y penser devant une mère qui consulte en pédiatrie pour toutes sortes de motifs

Dépression du post-partum

�Humeur triste, asthénie et ralentissement�Phobies d’impulsion �Attitude d’évitement

�Évolution traînante

�ATCD de dépression personnel ou fam

Dépression maternelle

�mère déprimée = bébé déprimé ? FAUX !!!�Retentissement au niveau des interactions, de la

communication et de la régulation émotionnelle

�Impact du tempérament du bébé: irritabilité, pbs de contrôle moteur, difficultés à s’engager dans la relation

→ favoriserait la survenue d’une DPN

Dépression maternelle

�Interactions moins fréquentes�moins de mutualité et de réciprocité�Moins d’interactions affectives�Microruptures

→ interactions pauvres et dysharmoniques

Dépression maternelle

Mère:�Évitement du regard�Rapprochement

corporel / distance�Tolérance / activité

motrice diminuée�Interactions vocales

diminuées�Ludisme absent

Nrs:�Hypovigilance visuelle�Hypotonie

�Activités motrices diminuées

�Absence de vocalisation

�Baisse du ludisme

Dépression maternelle

�Impact sur le développement psychomoteur:�À 18 mois, hyperinvestissement de la fonction motrice //

langage (Mazet)

�Impact sur le développement cognitif:�Qualité des interactions à 2 mois serait corrélée au

niveau intellectuel à 5 ans (Murray):�Jeu moins créatif�Moins engagé dans les relations avec les enseignants…

�Impact sur le développement affectif�Attachement insécurisant +++

Dépression maternelle

Lien démontré avec la survenue chez l’enfant et l’adolescent de:

�Troubles de l’humeur (fréquence ?)�Troubles anxieux et phobiques�Hyperactivité, instabilité�Troubles des apprentissages�Conduites addictives�Personnalité pathologique

La périnatalité à Dijon

�le réseau Périnat

�les maternités publiques et privées� CHU de Dijon,

� Clinique sainte marthe

� Hôpital de Beaune,

�Le foyer maternel de la croix rouge

�PMI, services Petite Enfance Départementaux, lieux d'accueil municipaux

La périnatalité à Dijon

� réseau de psychologues des maternités

�L’amarine: lieu d’écoute et de réassurance

�Le centre d’action médico social précoce

�Consultation de psychiatrie périnatale au sein de la maternité du CHU

Intérêt de la psychoprophylaxie

�Importance de la préparation à l’acc.

�Réseau de surveillance clinique (sage-femme, généraliste, gynéco, PMI…)

�Intérêt de la consultation du 4ème mois de grossesse+++

Merci de votre attention