TROUBLES MUSCULO-SQUELETTIQUES DES MEMBRES

SUPERIEURS (TMS)Connaissance, évaluation et principes

de prévention en milieu de travail

Yves RoquelaureLaboratoire d’ergonomie et de santé au travail – IFR 132

Université et CHU d’Angersyvroquelaure@chu-angers.fr

Société de Médecine du travail de l’Ouest de l’Ile de France - 23/1/2007

2

TMS : un problème de définition

• TMS : un ensemble hétérogène relevant de 3 cadres nosographiques– Maladies spécifiques (CIM-10)– Troubles non spécifiques de l’appareil locomoteur

(douleurs)(CIM-10)– Maladies reconnues en maladie professionnelle

• Structures et régions anatomiques variées– Ceinture scapulaire (cou, épaule)– Coude, avant-bras, main

• Affections aiguës, subaiguës et chroniques

TMS liés au travail• maladies liées au travail (OMS, 1985) « pour

lesquelles l’environnement de travail et la réalisation du travail contribue de manière significative à l’étiologie mais comme l’un des nombreux facteurs d’une maladie multifactorielle»

• multifactorielles par définition• activité gestuelle et posturale• caractéristiques psychologiques et sociales• caractéristiques individuelles (génétique, physiologique,

psychologique, professionnelle)

• vie professionnelle et extra-professionnelle

4

MODELISATION GENERALE DU RISQUE DE TMS LIES AU TRAVAIL

Probabilitéde TMS

Caractéristiques individuelles

physiques, psychologiques,professionnelles, sociales

Charge musculosquelettique

(intensité, répétition, durée)

Facteurs psychologiques et sociaux liés

au travail

+/-+/-

+/-+/-

+

5

Quel modèle conceptuel de l’hypersollicitation du membre supérieur ?

Le gestetechnique du

sportif

Le gesteprofessionnel

Apprentissage de la fabrication de cigares

Moyenne temps de cycle

6

Nombre de cigares fabriqués depuis le début de l’activité

(Crossman, 1959).

7

8

*

Couple généré par le poids du bras

Couple générépar le muscle

deltoïdeRotation de

l’épauleD= 32 cm

D = 64 cm0 ou 50 N

Loid’équilibre

des ‘forces’ et des ‘couples’

Torque generated by load

A vide: Fdeltoïde x 0,05 = Pms x 0,32 ⇒ Fdeltoïde = (50 x 0,32) / 0,05 = 320 N

Seau de 5 Kg : Fdeltoïde x 0,05 = Pms x 0,32 + (50 x 0,64)

⇒ Fdeltoïde = 320 + (50 x 0,64) / 0,05 = 320 + 640 = 960 N

Seau de 10 Kg : Fdeltoïde = 320 + (100 x 0,64) / 0,05 = 320 + 640 = 1600 N

9

Hauteur optimale du plan de travail

Trop haut compensépar une élévation

des épaules

Trop haut compensépar une abduction

des épaules

Activités EMG du trapèze et du deltoïde lors de la frappe dactylographique(EMG exprimé en % de EMG max) (d’après Hagberg, 1987)

10

TMS : Des données fiables ?

Statistiques de maladie professionnelle indemnisables

-Reflet du consensus médico-social local

-Biais de (sous)- déclaration +++

-Biais de reconnaissance

-Limites restrictives des tableaux de maladies professionnelles (lombalgies)

11Askenazy, 2004

12

Données épidémiologiquesEnquêtes conditions de travail dans l’UE (2001)

Incidence des TMS plus élevée dans les nouveaux États membres

OSHA.eu, 2005

Réseau expérimental de surveillance des « TMS » dans les Pays de la Loire

Médecins de soins

sentinelles

Ensemble des médecins du

travail

Médecins du travail

sentinelles

13

Population générale (49/44) Population salariée (Pays de la Loire)

Incidence •SCC• Hernie discale

Prévalence •TMS•facteurs de risque

Coordination régionale du réseau Faculté de médecine d’Angers InVS

Incidence•MP/MACP•Tous TMS

14

Surveillance du SCC en population générale

Objectifs• Estimer l’incidence du SCC dans la population générale (20-59

ans)– par âge et sexe– par secteur d’activité et profession

• Déterminer la part des cas attribuables aux facteurs professionnels

• Évaluer la faisabilité d’un tel système de surveillance avant son extension à d’autres régions françaises

15

Méthodes• Deux définitions du « traceur SCC »

« SCC EMG » : Diagnostic clinique et neurophysiologique– signes cliniques ‘typiques/probables’ (Katz) et anomalies EMG significatives

selon protocole d’examen validé (Anaes, 1997)

« SCC CHIR » : Libération chirurgicale du nerf médian

• Sujets âgés de 20 à 59 ans et domiciliés dans le Maine & Loire

• Cas incidents au cours de la période considérée2002-2004 pour cas « EMG »

2002-2003 pour cas « chirurgicaux »

• Identification des casNotification par les médecins neurophysiologistes du Maine & Loire

Base PMSI des deux principaux centres chirurgicaux de la main (80 %)

• Questionnaire postal– Antécédents médicaux et chirurgicaux– Histoire professionnelle des 5 dernières années

16

Proportion de cas de SCC attribuablesà l’activité professionnelle

RRFraction de risque attribuable à un secteur dans la population (FRAP) :

Mesure la proportion de cas observés dans l’ensemble de la population qui serait évitée si le secteur ne présentait pas un excès de risque de SCC

Fraction de risque attribuable chez les exposés(FRAE) :

Mesure la proportion de cas observés dans le secteur d’activité qui serait évitée si le secteur ne présentait pas un excès de risque de SCC

Cas “naturels”

FA =C(RR2-4) / (A+B+C(RR2-4) )

B A

C(RR2)

C(RR3)

C(RR4)

4

3

2

1

Exposée Non exposée0

POPULATION

17

Fractions de risque attribuables

Fraction de risque attribuable à un secteur ou une profession dans la population (FRAP) : Mesure la proportion de cas observés dans l’ensemble de la population qui serait évitée si le secteur ou la profession ne présentait pas un excès de risque de SCC

Elle dépend :de la valeur du RR de SCC lié au secteur ou à la profession + de la proportion de sujets travaillant dans le secteur ou la profession

Fraction de risque attribuable chez les exposés (FRAE) :

Mesure la proportion de cas observés dans un secteur d’activitéou une profession qui serait évitée si le secteur d’activité ou la profession ne présentait pas un excès de risque de SCC

Elle dépend :de la valeur du RR de SCC lié au secteur ou à la profession

Cas

Incidence / 1 000 sujets FemmesHommes

1,40,4

2,51,1

Incidence / 1 000 poignets FemmesHommes

1,90,6

2,71,2

FemmesHommes

FemmesHommes

FemmesHommes

FemmesHommes

Sexe ratio H/F

Taux de réponse Auto-Q 97 % 54 %

Obésité / diabète / affection thyroïdienne

Activité professionnelle 80 % 90 %

RR actifs / non actifs 1,9 [1,6 – 2,3]1,5 [1,0 – 2,2]

1,6 [1,3 – 2,0]1,5 [0,9 – 2,3]

FRAP activité 37 % [27 – 48]28 % [2 – 48]

39 % [28 – 48]-

FRAE activité

Traceur « EMG » Traceur « CHIR »1168 sujets (1644 poignets)

(2002 – 2004)1501 LCNM

(2002 – 2003)

1/2,5 1/3,1

30 % 20 %

26 % 26 %

47 % [39 – 54]33 % [8 – 52]

49 % [40 – 57]-

Résultats

19

Incidence standardiésée des libérations chirurgicales du nerf médian

0 20 40 60 80 100 120 140 160 180

AlsaceAquitaineAuvergne

Basse-NormandieBourgogne

BretagneCentre

Champagne-ArdenneCorse

Franche-ComtéHaute-Normandie

Ile-de-FranceLanguedoc-Roussillon

LimousinLorraine

M idi-PyrénéesNord-Pas-de-calais

Pays-de-la-Lo irePicardie

Poitou-CharentesPACA

Rhône-Alpes

% moyenne nationale

hommes femmes

PMSI 2003

Incidence nationale moyenne: 1,17 cas /1000 hommes et 2,87 cas pour 1000 femmes

Incidence du SCC en population générale selon la définition du traceur

0

1

2

3

4

5

6

7

9

20 25 30 35 40 45 50 55Age

Inci

denc

e po

ur 1

000

pers

onne

s

8

Femmes SCC CHIRHommes SCC CHIRFemmes SCC EMGHommes SCC EMG

Fraction de risque de SCC attribuable à l’activitéselon le secteur économique (traceur « EMG »)

FEMMES SIR[IC95%]

FRAP (%)[IC95%]

FRAE (%)[IC95%]

Industrie automobile 4,3 [2,2-6,9] 1 [0-8] 72 [71-74]

Ind. matériels informatiques 3,5 [1,5-6,9] 1 [0-8] 73 [71-75]

Industrie chimique 3,2 [1,6-5,7] 4 [0-10] 84 [83-85]

Industries alimentaires 2,7 [1,9-3,7] 3 [0-9] 48 [45-52]

Services personnels 2,5 [1,4-4,0] 2 [0-9] 56 [52-58]

Agriculture 2,2 [1,7-2,7] 5 [0-11] 46 [42-50]

Commerce de détail 1,7 [1,3-2,1] 4 [0-11] 35 [30-39]

Santé et action sociale 1,4 [1,2-1,7] 6 [0-13] 24 [18-29]

22

Proportion de cas de SCC attribuables à l’activitéprofessionnelle chez les femmes parmi les femmes

exposées

0%

20%

40%

60%

80%

100%

Actifs

Agricultri

cesEmployée

s FP

Employées c

ommerce

Personnels

services

Manutentio

nnaires

ONQ industr

ielles

ONQ agric

oles

Attribuable activité non attribuable

Fraction de risque de SCC attribuable à l’activitéselon le secteur économique (traceur « EMG »)

HOMMES SIR [IC95%]

FRAP (%)[IC95%]

FRAE (%)[IC95%]

Carrières 5,7 [2,1-12,5] 3 [0-12] 87 [85-88]

Industrie automobile 3,6 [1,7-6,6] 10 [0-19] 91 [90-92]

Construction 2,3 [1,8-2,9] 12 [1,2-22] 57 [52-62]

Fabrication de meubles 2,3 [1,1-4,4] 4 [0-14] 73 [70-76]

Industries alimentaires 2,1 [1,3-3,2] 4 [0-14] 49 [43-54]

Travail des métaux 1,8 [1,0-2,9] 3 [0-13] 50 [44-55]

24

Proportion de cas de SCC attribuables à l’activitéprofessionnelle chez les hommes parmi les hommes

exposés

0%

20%

40%

60%

80%

100%

Actifs

Agriculte

ursOQ ar

tisan

alMan

utentionnair

esONQ in

dustriels

ONQ artis

anal

ONQ agric

oles

Attribuable activité non attribuable

Fraction de risque de SCC attribuable à l’activitéselon la profession (traceur « EMG »)

FEMMES SIR [IC95%]

FRAP (%)[IC95%]

FRAE (%)[IC95%]

Agricultrices 2,2 [1,3-3,4] 1 [0-8] 51 [47-54]

Agents de la fonction publique 1,6 [1,3-1,8] 6 [0-13] 28 [22-33]

Employées de commerce 2,4 [1,9-3,1] 5 [0-11] 51 [47-54]

Personnels de services 1,5 [1,3-1,8] 3 [0-10] 22 [16-28]

Ouvriers Q manutention 5,1 [2,5-9,5] 2 [0-8] 84 [83-85]

Ouvriers NQ industriels 2,7 [2,2-3,2] 9 [3-16] 56 [52-59]

Ouvriers agricoles 3,5 [2,6-3,7] 5 [0-11] 67 [65-70]

26

0

10

20

30

40

50

60

70

80

Agentbureau FP

Agentsservices

AS ASH E libre-service

Caissières Coiffeuse ASEM Serveuses

Fraction de risque de SCC attribuable chez les exposées selon la profession (employées)

Fraction de risque de SCC attribuable à l’activitéselon la profession (traceur « EMG »)

HOMMES SIR [IC95%]

FRAP (%)[IC95%]

FRAE (%)[IC95%]

Agriculteurs 2,2 [1,2-3,8] 3,8 [0-14] 66 [62-70]

Ouvriers Q artisanat 2,1 [1,6-2,8] 9,8 [0-20] 51 [45-57]

Ouvriers Q manutention 3,6 [2,3-5,4] 5,6 [0-16] 72 [68-75]

Ouvriers NQ artisanat 2,6 [1,6-3,9] 6,3 [0-16] 63 [59-67]

Ouvriers NQ industriels 2,8 [2,2-3,7] 14,6 [4-24] 65 [60-68]

Ouvriers agricoles 2,2 [1,3-5,8] 5,6 [0-15] 61 [57-65]

28

Nombre de libérations chirurgicales du nerf médian attribuables à une activité professionnelle (2003)

Sujets âgés de 20 à 59 ans Femmes Hommes

RR associé à activité professionnelle 1,6 1,5*

Fraction de risque attribuable 49% 33 %*

Nbre interventions SCC (20 - 59 ans) 60 618 19 910

Nbre interventions SCC attribuables à activité professionnelle (20 - 59 ans)

29 702 6 570

* Traceur EMG

25 390 MP 2003 SCC (RG) = 8 797 36 27236 272- 30 %

29

Symptômes musculo-squelettiques

1417 16

20

8

129

13

0

5

10

15

20

25

30

Cou Epaule Coude Poignet

Hommes: 7 jours précédents

< 50 ans > 50 ans

24

30

19

32

8

1614

25

0

5

10

15

20

25

30

Cou Epaule Coude Poignet

Femmes: 7 jours précédents

< 50 ans > 50 ans

Membres supérieurs < 50 ans : 26%≥ 50 ans : 34 %

Membres supérieurs < 50 ans : 31%≥ 50 ans : 54 %

% %

N =1548N =2162

30

Prévalence des TMS (diagnostic basé sur symptômes et signes

physiques)PREVALENCE (%) Hommes

Femmes

Tendinite coiffe des rotateurs 6,8 9,0

Epicondylite latérale 2,2 2,7

Syndrome du tunnel cubital 0,6 0,8

Syndrome du canal carpien 2,3 4,0

Tendinite de De Quervain 0,7 2,1

Tendinites F/E des doigts 0,8 0,5

Au moins un des six TMS 11,3 15,1

Au moins deux des six TMS 2,0 2,2

N = 2685 Roquelaure et al., Arthritis Rheum (ACR) 2006

31

Prévalence des TMS diagnostiqués (f. avérées)

4,5

1,5 1,8

6,1

2,233,2

0,9 1,3

4,3

0,9

2,4

01234567

S co

iffe

rota

teur

s

Epic

ondy

lite

SCC

S co

iffe

rota

teur

s

Epic

ondy

lite

SCC

Hommes Femmes

%

Droit

Gauche

N = 2685InVS, 2005

32

Prévalence et « incidence » des TMS diagnostiqués

N = 2685InVS, 2005

Cas prévalents et "incidents" diagnostiqués

6,8

2,2 2,3

9

2,74

5

1,5 2

5,4

1,22

0123456789

10

S co

iffe

rota

teur

s

Epic

ondy

lite

SCC

S co

iffe

rota

teur

s

Epic

ondy

lite

SCC

Hommes Femmes

%

Cas prévalents

Cas "incidents"

Prévalence des TMS en fonction de l’âge

11,1

15,2

3,7

7,8

0

2

4

6

8

10

12

14

16

20-29 ans 30-39 ans 40-49 ans 50-59 ans

%

SCR hommesSCR femmesEPI hommesEPI femmesSCC hommesSCC femmes

Après 50 ans ≥ 1 TMS : 26 % ≥ 2 TMS: 6 %N = 3 710

34

Prévalence des TMS et catégorie professionnelle

10

26

0

5

10

15

20

25

30

35% TMS

Cadres Prof Int EmployésOuvriers

Hommes

< 50 ans >= 50 ans

20

35

0

5

10

15

20

25

30

35% TMS

Cadres Prof Int EmployésOuvriers

Femmes

< 50 ans >= 50 ansN =2162 N =1548

35

Syndrome coiffe des rotateurs et profession

5,4

4,1

4,9

8,5

3,4

5,1

7,8

14,3

0 2 4 6 8 10 12 14 16

Cadres

Prof Inter

Employés

Ouvriers

HommesFemmes

%

36

L’INTENSIFICATION DU TRAVAIL

Le travail a changé depuis 1980 : intensification du travail

– optimisation des moyens techniques de production

• rationalisation du process de travail• nouvelles organisation du travail

– juste - à - temps , flux tendus,

– évolution des relations avec les clients, les actionnaires

– optimisation des moyens humains : réduction d’effectifs

• réduction des postes de travail dits « doux »

• sous-traitance en chaîne

• recours à l’intérim

37

Les TMS: une maladie de la productivité ? L’intensification du travail

• Productivisme réactif (Askenazy, 2004)– 1. production au plus juste– 2. respect des normes de production et de qualité (QT)– 3. travail en équipe autonome– 4. recours massif aux NTIC– 5. flexibilité de l’emploi

• Gains annuels de productivité horaire (1990-99)(OCDE)– France: 4 % – Allemagne: 1,8 %– Grande Bretagne: 2,4 %

• Démarche Qualité Totale : un outil d’intensification du travail ?

Enquêtes du ministère du travail-DARES (1978, 1984, 1991 et 1998)

38

Proportion (%) de salariés qui rapportent des contraintes de pénibilité et de rythme de travail.

39

40

La population salariée évolue

• Augmentation des attentes vis à vis de la santé au travail – Concept de “Bien être au travail” (OIT, 1995)– Sensibilité accrue aux risques professionnels

• Vieillissement de la population active– Effet de l’âge– Effet de la durée d’exposition aux conditions de

travail

41

Difficultés à effectuer des gestes précis, selon l’exposition aux efforts sur outils,

d ’après l’enquête Estev

0

5

10

15

20

25

30

53 48 43 38Année de naissance

%

passéactueljamais

(Derriennic et coll., 1996)

Exposition élevée: plus d’un salarié sur deux

42

36

51

45

43

53

46

60

59

0% 20% 40% 60% 80% 100%

Nuque HommeFemme

Epaule HommeFemme

Coude HommeFemme

Poignet HommeFemme

0 1 2 ou +

N = 3710

43

Exposition élevée, âge et catégorie professionnelle

7975

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

%

Cadres Prof Int Employés Ouvriers

Hommes

< 50 ans > 50 ans

85

71

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

%

Cadres Prof Int Employés Ouvriers

Femmes

< 50 ans > 50 ansN =2162 N =1548

44

Exposition aux facteurs de risque de TMSExposition elevee (%) Hommes Fem mes

Age < 50 ≥ 50 < 50 ≥ 50

Facteurs de risque % % % %

Répétitivité élevée 22 21 32 32

Force élevée 43 43 24 18

Bras en abduction > 90° 14 17 13 12

Torsion du poignet 37 30 34 30

Charge physique lourde (Borg > 15) 23 24 19 22

Demande psychologique élevée 29 27 28 25

Latitude décisionnelle faible 54 55 66 73

Soutien social faible 27 24 26 32

Tension au travail 13 12 17 14

Polyvalence quotidienne 23 29 24 15

Horaires irréguliers 80 77 86 72

45

PRESENCE D’AU MOINS DEUX FACTEURS DE RISQUE DE TMS EN FONCTION DES PROFESSIONS

0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100%

cadres de la fonction publique

cadres administratifs et commerciaux d'entreprise

ingénieurs et cadres techniques d'entreprise

instituteurs et assimillés

professions intermédiaires de la santé et du travail socialprofessions intermédiaires administratives de la fonction

publiqueprofessions intermédiaires administratives et commerciald'entreprise

techniciens (sauf technicien tertiaire)

contremaître et agents de maîtriseemployés civils et agents de service de la fonction

publiquepoliciers et militaires

employés administratifs d'entreprise

employés de commerce

personnels de service direct au particulier

ouvriers qualif iés de type industriel

ouvriers qualif iés de type artisanal

chauffeursouvriers qualif iés de la manutention, du magasinage et du

triouvriers non qualif iés de type industriel

ouvriers non qualif iés de type artisanal

ouvriers agricoles et assimilés

Ensemble

0 1 2 ou +

46

Facteurs médicaux favorisant les TMS: données réseau TMS en entreprise

• 3 facteurs de risque majeurs (N = 2685)– 1) diabète = 2,2 %

• valeur de référence : 2,1 % (CNAM2002)

– 2) M de la thyroïde F=6,7 %, H = 0,9 %• Valeur de référence : F = 3,4 %; H = 0,6 % (GAZEL1989)

– 3) Obésité (BMI > 30 Kg.m-²) = 9,7 % (F = 9,5%, H=9,8 %)• Valeur de référence : 7,2 % (ORS Pays de la Loire 2004)

→ un des 3 facteurs personnels = – 22,2 % si TMS – 9,0 % en absence TMS (p < 0,001)

• Rhumatismes (inflammatoires ou non) = 0,6 %• Autres antécédents généraux (HTA, etc.) = 6 %

47

Modèle multifactoriel du risque de TMS-MSavoir au moins un des six principaux TMS* (n = 472, N = 3700)

FACTEURS DE RISQUE OR IC 95 % p

• Age (ans)-20-29-30-39 -40-49 -50-59

• Sexe féminin• Obésité

12,74,87,51,41,5

-1,8 – 4,03,3 – 7,05,1 – 11,11,1 – 1,71,1 – 2,0

1,3 – 2,01,0 – 1,61,3 – 2,11,2 – 2,1

1,1 – 1,8

1,0 – 1,2

< 0,001

< 0,01<0,05

• Répétitivité élevée•Travail physique lourd (Borg > 15)

•Torsion du poignet•Travail mains au-dessus des épaules

1,61,31,71,6

< 0,001<0,05< 0,001< 0,001

• Soutien social faible 1,4 < 0,01

• Polyvalence fréquente (≥ 1 / semaine) 1,1 < 0,01

Régression logistique; *Tendinites coiffe rotateur, épicondylite latérale, tendinites de De Quervainet fléchisseurs et extenseurs des doigts; SCC et S Tunnel Cubital

48

Différence de stratégie de montage selon l’âged ’après Gaudart, C. (CREAPT)

100

80

60

40

20

0

20 Cycles

Op 45 ansEn seconde

Des marges de manœuvres collectives pour compenser ou non les déficiences

49

Expérience

Savoirs Métaconnaissance

Régulationindividuelle

Stratégies de mise en œuvre des compétences

Evitement des situations

Reconnaissance de l’efficience

Reconnaissance des déficiences

Répartition des tâchesTransmission des savoirs

Compensation

Régulationcollective

Avila-Assunçao (1998)

50

Exposition élevée et contrat de travail

86 86

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

%

CDI CDD Interim Fonct. App. Stag.

Hommes FemmesN = 3710

51

0 10 20 30

Ouvriers agr icoles

Personnel de service direct aupart iculier

Ouvriers non qualif iés de t ypeindust r iel

Ouvr iers qualif iés de la manut ent ion,du magasinage

Prof essions int ermédiairesadminist rat ives de la f onct ion

Chauf f eurs

Employés civils et agent s de servicede la f onct ion publique

Ouvriers qualif iés de t ype indust r iel

Ensemble

Ouvriers non qualif iés de t ypeart isanal

Ouvriers qualif iés de t ype art isanal

Cont remaî t re et agent s de maî t r ise

Cadres administ rat if s etcommerciaux d'ent reprise

Prof essions int ermédiairesadminist rat ives et commerciales

Techniciens (sauf t ert iaire)

Employés de commerce

Employés administ rat if s d'ent reprise

Prévalence des TM S (%)facteurs de risque

0% 20% 40% 60% 80% 100%

ouvriers non qualif iés de type industriel

ouvriers non qualif iés de type art isanal

ouvriers qualif iés de type art isanal

ouvriers qualif iés de type industrielouvriers qualif iés de la manutent ion, du

magasinage et du t ri

ouvriers agricoles et assimilés

chauffeurs

employés de commercepersonnels de service direct au

part iculier

Ensembleemployés civils et agents de service de

la fonct ion publique

techniciens (sauf technicien tert iaire)

policiers et militaires

contremaître et agents de maîtriseprofessions intermédiaires

administrat ives et commercial

employés administrat ifs d'entrepriseprofessions intermédiaires

administrat ives de la fonct ion publiqueingénieurs et cadres techniques

d'entrepriseprofessions intermédiaires de la santé et

du travail socialcadres administrat ifs et commerciaux

d'entreprise

inst ituteurs et assimillés

cadres de la fonct ion publique

Risque potentiel de TMS

Prévalence des TMS Exposition aux facteurs de risque de TMS

Risque avéré de TMS

52

Facteurs psychosociaux de TMS• Modèle « demande-autonomie au travail » de Karasek

DEMANDE PSYCHOLOGIQUE

FAIBLE ELEVEE

AU

TO

NO

MIE

DE

CIS

ION

NE

LL

E

DETENDU ACTIF

27% 13%

PASSIF TENDU(1)

44 % 15%

FAIB

LE

EL

EV

EE

41%

59%

71% 28%(1) situation « tension au travail » (job strain)

53

Facteurs psychosociaux de TMS en fonction de la CSP

0

10

20

30

40

50

60

70

80

Cadres Professionsintermédiaires

Employés Ouvriers

%

Demande psychologique élevéeLatitude décisionnelle faibleSoutien social faibleTension au travailTension au travail avec isolement social

Roquelaure et al., Encéphale 2006

54

RETENTISSEMENT PROFESSIONNEL DES TMS

• Rapport des médecins du travail 1995 (DRTE-FP des Pays de la Loire, 1999)

• 657 000 salariés « apte » (96 %) • 16 422 restrictions d’aptitude dont 1264 inaptitudes totales

Restriction d'aptitude

27,5

18,7

11

9,9

8,6

7

4,8

4,2

3

3

2,2

RACHIS

TMS MS

TMS MI

PSYCHIAT

NEURO

VISCERAL

GLOBAL

CARDIO

ORL-OPH

PNEUMO

DERMATO

%

55

Situation professionnelle post-opératoire des actifs opérés d’un syndrome du canal carpien

données réseau de surveillance des TMS (2003)

86%

6% 8%: autres situations (chômage : 2,4 %)

Reprise activité :

Arrêt maladie:

Suivi moyen = 15 mois

56

TMS : UNE FRAGILISATION DE L’OPERATEUR

• TMS – souffrance au quotidien– absentéisme important– risque

• déconditionnement du membre supérieur• perte de revenus voire licenciement

• Pronostic thérapeutique variable selon TMS• SCC• tendinites (coude, épaule)• syndrome de surmenage des membres supérieurs

• Réponse médicale insuffisante

+

-

57

Faiblesse des actions de prévention du surmenage des membres supérieurs

Contraintes professionnelles à la reprise du travail : 1501 cas de SCC opérés en 2003

• Pas de changements : 83 %• Contraintes plus importantes : 5 %• Contraintes moins importantes : 7 %

Arrêt maladie Arrêt MP pMême poste 89 % 78 % < 0,001

< 0,04

< 0,001

NS

Aménagement 5 % 9 % Autre poste 3 % 10 %

Autre entreprise 3 % 3 %

données réseau de surveillance des TMS

58

PREVENTION EN ENTREPRISE

• prévention primaire des TMS– interventions centrées sur les personnes– interventions centrées sur la réduction des contraintes

des situations de travail– interventions multidimensionnelles

• Prévention secondaire (dépistage, diagnostic précoce)

• Prévention tertiaire (réinsertion des salariés souffrant de TMS chroniques)

59

Politique de santé au travailIndicateurs de santé. AT/MP/MCP. Surveillance épidémiologique. Enquêtes ad hoc

Etat de santé actuel

Objectifs de santé

Besoins de santé au travail

Politique de santé au travail

Priorités de santé au travailPlan Santé Travail (Ex. – 20 % TMS)

Plan régional de santé au travailDémarches participatives…

Planification des interventions- Priorisation des objectifs- Action sur les déterminants de santé au travail- Promotion de la santé- Evaluation

60

Politique de prévention des TMS• Coordination d’interventions à plusieurs

niveaux– Population (macro):

• Plan santé-travail national, régional (PNSP et PRSP)• Plan d’activité des SST• Plan par branche d’activité, professions, intérimaires,...

– Entreprise (méso): • Démarche globale d’ACT, • Programme prévention durable des TMS (ARACT, consultants), • Relais TMS (CRAM), • Plan de formation, …

– Situations de travail (micro): • Aménagement des situations de travail• Formation, …

61

Actions de prévention des TMS liés au travail au niveau régional

1. Sensibilisation de l’ensemble des entreprises2. Interventions sectorielles prioritaires

• Industries manufacturières et agro-alimentaires• Administration

• Ouvriers non qualifiés (agro-alimentaire, agriculture spécialisée, industrie manufacturière)

• manutentionnaire• Personnels de services direct aux particuliers

3. Suivi des interventions et des MP / MCP4. Programmes de maintien / retour à l’emploi

• Sensibilisation des entreprises / partenaires sociaux• Réseaux pluridisciplinaires (prévention, soins)

62

Synthèse données de surveillance des TMS et de leurs facteurs de risque dans l’entreprise

Exposition « élevée » aux facteurs de risque de TMS

(critères consensus européen Saltsa + référence InVS)

Prévalence élevée symptômes TMS(références InVS : secteur d’activité/profession)

oui non

Prévalence élevée symptômes TMS (références InVs : secteur d’activité/ profession)

nonouioui non

Surveillance régulière 4

Interventionprioritaire 2

Intervention prioritaire 1

Interventionsouhaitable 3

Réduction de l’exposition au risque: action ergonomique

Prise en charge médico-sociale, stratégie de maintien en emploi

63

Effet d’une réduction hypothétique de l’exposition des travailleurs manuels

Hommes (n=871)cas (% diminution)

Femmes (n=289)cas (%diminution)

Exposition inchangéeRépétitivitéForceRépétitivité & Force

0 Répétitivité0 ForceRépétitivité & 0 Force

0 Répétitivité & Force

0 Répétitivité & 0 Force

115.1 (0)114.6 (~)

108.0 (6.1%)108.2 (6.0%)97.7 (15.0%)100.6 (12.6%)100.5 (12.7%)90.8 (21.0%)

87.6 (23.8%)

69.6 (0)67.6 (2.9%)69.8 (~)69.9 (~)46.7 (32.8%)71.6 (+2.8%)

70.0 (~)48.5 (30.3%)

47.7 (31.4%)

Repetitivité (même action>2/mn,>=4h/d):0=non, 1=oui, avec pause, 2=oui, sans pause; Force (poids manipulé>4kg):0=jamais, 1=<2h/j, 2=>=2h/j

Melchior et al., Occup Environ Med 2006

64

Proportion de cas de SCC attribuables à l’activitéprofessionnelle chez les femmes parmi les femmes

exposées

0%

20%

40%

60%

80%

100%

Actives Agriculture Automobile Commerce Santé

Attribuable activité non attribuable

65

Impact potentiel d’une réduction de 30% du risque relatifde SCC sur le nombre de cas de SCC attribuables au travail

dans la population féminine du département

Réduction de nombre de cas de SCC pour 1000 femmes

33

15

36

56

0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60

Agriculture

Automobile

Commerce

Santé

Lest & InVs 2006

660 1 2 3 4 5 60

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100 FRAE (%)

RR

Impact potentiel d’une réduction du risque relatif de SCC chez les exposés

Lest & InVs 2006

67

Impact potentiel de la prévention dans un secteur(entreprise) à risque de SCC

Réduction des cas attribuables dans le secteur

14

30

52

0102030405060708090

100

RR-10% RR-20% RR-30%

%

agriculture automobile commerce santé Total

Lest & InVs 2006

68

ACTIONS DE PREVENTION DES TMS• peu de prévention primaire des TMS

– interventions centrées sur les personnes– interventions centrées sur la réduction des contraintes

des situations de travail– interventions multidimensionnelles

• majorité d’interventions secondaires

• rares interventions tertiaires– réinsertion des salariés souffrant de TMS chroniques

• manque d’évaluation des interventions (rapports académie des sciences US (1999, 2001) et agence de Bilbao (2000))

69

Elaboration de recommandations pour réduire le risque de TMS

1. Réflexion collective– maîtrise d’ouvrage et tous les acteurs de l’entreprise– Action à moyen-long terme

2. Action sur les situations de travail– Sources d’action

• organisation de la production• organisation du travail • aménagement des situations de travail et des équipements• conception des produits

3. Aider les opérateurs• information sur les TMS et l’ergonomie (participative)• formation professionnelle initiale et continue (+++)• programme de restauration fonctionnelle (?)

70

Conclusion• Les TMS représentent un problème majeur de santé

publique, notamment chez les plus de 50 ans– Conjugaison d’une crise démographique et d’une crise des

conditions de travail– Enjeu médico-social et économique (compétitivité)

• La surexposition des intérimaires est une bombe àretardement

• Programme global de prévention des TMS

71

Pour en savoir plus …