TROUBLES PSYCHOTIQUES DU SUJET ÂGÉ

Ch. Arbus

MESSAGES CLÉS…• Délires et hallucinations peuvent accompagner de nombreuses situations

pathologiques

• Prévalence élevée

• Les sujets âgés ont une propension importante à délirer

• Un trouble psychotique survenant tardivement est souvent le fait d’une maladie neurodégénerative

• Mais il faut aussi savoir rechercher un trouble de l’humeur.

MESSAGES CLÉS…• De nombreux facteurs de risques liés au vieillissement :

• Atrophies corticales ± focalisées (frontales, temporales)• Modifications neurochimiques (neuromédiateurs, récepteurs)

• Maladies somatiques

• Isolement• Déficits sensoriels• Troubles cognitifs

• Polymédicamentation - Modifications pharmacocinétiques et pharmacodynamiques - confusion iatrogènes

ANALYSE GÉNÉRALE DU DÉLIRE • Idées Délirantes : ce sont des troubles du contenu de la pensée

(comme le sont les obsessions, les phobies ou les idées fixes)

• Différent des troubles du cours de la pensée (schizophrénie)

• L’idée délirante est une idée fausse soutenue comme une vérité déniant l’évidence et la réalité (différent de la croyance)

• Elle est toujours individuelle ce qui va la différencier des croyances religieuses, philosophiques ou autres

LES THÈMES DU DÉLIRE• Les plus fréquents sont les suivants :

• persécution (on en veut au sujet, on le spolie, on le vole, etc.)• grandeur (il a des pouvoirs spéciaux, est de descendance illustre...)• jalousie (le sujet croit que son conjoint est infidèle)• amour (érotomanie délirante : la patiente croit qu’une personne

célèbre l’aime)• revendication (délires quérulents et processifs au cours desquels le

sujet entreprend des actions judiciaires)• religion (le sujet vit une expérience mystique pathologique)

LES MÉCANISMES DU DÉLIRE

Il existent 5 grandes mécanismes de production délirante:

1- Mécanisme interprétatif (distorsions du jugement)2- Altérations de la perception3- Proliférations imaginatives ou mécanisme fabulatoire4- Automatisme mental : impression de perte d’intimité de la vie psychique5- Intuitions subites

LES SITUATIONS CLINIQUES

• Confusion• Troubles métaboliques• Affection médicale chronique• Trouble psychotique induit par un médicament

• Troubles de l’humeur• Schizophrénie• Trouble délirant chronique• Abus de substance

• Maladies neurodégénératives

LES CLASSIFICATIONS NOSOGRAPHIQUES

▪ « À la française… » : États délirants fonctionnels aigus et chroniques✓Psychoses délirantes aiguës (BDA)✓Groupe des schizophrénies✓Délires chroniques (un mécanisme délirant prépondérant, sans évolution déficitaire)

:• Délires paranoïaques (systématisés, cohérents) :

❑ Délires passionnels (jalousie, érotomanie, de revendication) – en secteur❑ Délire d’interprétation (Sérieux et Capgras) – en réseau❑ Délire de relation des sensitifs (Kretschmer) - en réseau

• Psychose hallucinatoire chronique (les 5 sens)• Paraphrénie (imagination délirante, rare, thématique fantastique)

TROUBLES PSYCHOTIQUES VIEILLIS• Schizophrénies (début vers 20 ans) :

• Incidence après 65 ans de 0,1 à 0,5 %• Évolution hétérogène :

o 20% s’améliorento 60% évolution sans modificationo 20% s’aggravent

• Troubles cognitifs et détérioration fixés en 5 à 10 ans après le début des troubles• Déficits cognitifs : apprentissage, mémoire de travail, attention, flexibilité mentale, fonctions

exécutives sans différence d’évolution avec l’âge comparé à des sujets sains• Les symptômes résiduels négatifs deviennent majoritaires et les symptômes positifs

s’estompent• Pondération du statut de malade mental par celui de personne âgée, moins

d’hospitalisations

TROUBLES PSYCHOTIQUES VIEILLIS

• Délires chroniques (début vers 35 ans = paranoïa) :

• Peu de modification des troubles avec le vieillissement• Aucune atteinte cognitive, pas de déclin• Respect d’une large partie de la vie intellectuelle et jugement normal en dehors du

champ délirant• Fonctionnement social altéré

TROUBLES PSYCHOTIQUES PLUS TARDIFS

• PHC, paraphrénie = schizophrénie tardive des anglo-saxons (après 55 ans)

• Épisode psychotique aigu réactionnel

• Syndrome d’Ekbom, de Charles Bonnet, Folie à deux

• Troubles de l’humeur (syndrome de Cotard)

• Pathologies neurodégénératives (SCPD)

PHC• Éliminer les diagnostics différentiels +++

• Début dans la deuxième partie de la vie, plutôt des femmes

• Hallucinations touchant tous les sens, automatisme mental

• Thèmes centrés sur la persécution, logique et pragmatique

• Adhésion totale, perplexe au début mais « supporte », troubles du comportement : plainte, repli, fuite,…

• Aucune évolution déficitaire +++, pas de signe de dissociation +++

SYNDROME DE CHARLES BONNET

• Ophtalmopathes dans le grand âge

• Hallucinations visuelles complexes, persistantes ou répétées

• Colorées, riches en détails

• Personnages ou animaux de petite taille

• Favorisé par baisse de la lumière ou du niveau de conscience, normalement critiquées

• Si délire associé : marqueur précoce de démence ?Le Syndrome de Charles Bonnet doit

son nom à un naturaliste genevois qui en donna la description en 1760

SYNDROME D’EKBOM• Délire d’infestation

• Syndrome non spécifique

• Croyance inébranlable

• Le plus souvent isolé

• Parfois associé à un trouble de l’humeur de type dépressif Karl Axel Ekbom (1907-1977) neurologue suédois

qui a décrit ce tableau clinique en 1938

CHEZ LE SUJET ÂGÉ

ÉPIDÉMIOLOGIE (OSTLING, ARCH GEN PSYCHIATRY, 2002)

• Échantillon représentatif de la population générale vivant à domicile ou en EHPAD âgés de 85 ans non déments : 347 sujets

• Suivis pendant 3 ans en évaluant les symptômes psychotiques, l’incidence de la démence et la mortalité.

• Symptômes psychotiques = 10,1%

Prévalence % Incidence démence OR (IC 95%)

Hallucinations 6,9 3,1 (1,4-6,8)

Idées délirantes 5,5 2,9 (1,2-6,9)

Idées paranoïdes 6,9 2,7 (1,2-6,2)

LES SYMPTÔMES D’ALLURE PSYCHOTIQUE DANS LA DTA

LE CONTEXTELes hallucinations et les idées délirantes sont des symptômes fréquents

dans les maladies neurodégénératives.

Hallucinations : 4% à 41% dans la maladie d'Alzheimer

Idées délirantes : 16% à 70% dans la maladie d'Alzheimer

Délires de persécution et hallucinations sensorielles (visuelles et auditives) sont les plus fréquentes

Pronostic défavorable +++Marqueur de la gravité de la maladie - Déclin cognitif accéléré

Les symptômes psychotiques présentés par les patients souffrant de maladies neurodégénératives sont-ils psychotiques ?

LA QUESTION DE L’ÉVALUATION DES SCPD

• Une approche intégratrice est nécessaire:

• L’histoire du sujet, sa personnalité antérieure

• Lésions cérébrales, topographiques ou fonctionnelles

• Fonctions cognitives de base comme supérieures (discernement, jugement, conscience de soi et théorie de l’esprit, cognition sociale)

• Favoriser une approche et une analyse plus qualitative

• Nouvelle grille de lecture qui permet une analyse plus respectueuse de la dimension cognitive dans la compréhension de la clinique psychiatrique présentée par les malades neurodégénératifs

• The meanings of delusions in dementia: A preliminary study. Jiska Cohen-Mansfield et coll., Psychiatry Research (2011)

The meanings of delusions in dementia

• Plusieurs situations ou mécanismes communs ont été relevés dans chaque catégorie: • une proximité avec la réalité, • la désorientation et les troubles de l’interprétation, • la réminiscence d'événements passés (traumatiques), • la solitude et l'insécurité, • l’ennui,• l’existence d’un facteur déclenchant identifiable (trigger).

• « Ces résultats suggèrent que, pour la plupart des patients, ces phénomènes d’allure délirant peuvent ne pas représenter des symptômes psychotiques. En effet, ils sont parfois proches de la réalité et le caractère inébranlable de la conviction inconstant…

• … Ainsi, en utilisant le terme de délire, on réduit le comportement de la personne démente à une symptomatologie psychiatrique grave (psychose) ce qui empêche souvent d’en comprendre la véritable signification ».

TROUBLES DE L’IDENTIFICATION

Dans les stades évolués de la maladie

Perte de la reconnaissance (lieux, personnes)

Troubles de la reconnaissance de sa propre image

Fausses reconnaissances

Délire de “Capgras” : non reconnaissance d’un proche alors que la ressemblance est soulignée, identification d’un sosie

Syndrome de « Fregoli » : le sujet est persuadé qu'il est persécuté par une autre personne qu'il s'imagine déguisée et changeant régulièrement d'apparence.

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