F A I T CLINIQUE M~d Mal Infect. 1992 ; 22:457-9

Tuberculose ilgo-caecale historique chez un patient spl nectomisg

pour leucgmie lympho'fde chronique* P. DISDIER", J.R. HARLE", C. de MICCO"', J.F. HENRY*"', D. MONGES ..... et P.J. WEILLER"

RESUME Nous rapportons le premier cas de tuberculose ilgo-caecale aigu~ survenue aprgs splgnectomie pour leuc~mie lympho'/de chronique. L'examen clinique mettait en

~vidence une masse hypogastrique droite, une figvre ~lev~e et une occlusion intestinale incompl~te. Le diagnostic a gt~ obtenu par l'gtude histologique de la pigce d'ilgo-colectomie droite qui montrait de grandes l~ions ulcgratives et de nombreux granulomes dans la paroi ilgo-caecale. Une r~action granulomateuse ~tait aussi prgsente dans les ganglions mgsentgriques. La spl~nectomie a probablement joug un role darts la survenue et la dissemination abdominale rapide de cette tuberculose.

Mots-d~s : Tuberculose il~o-caecale - Leuc~mie lympho'fde chronique - Spl~nectomie.

Nous rapportons un cas de tuberculose ilgo-caecale aigu~ survenue trois mois apr~s une spl~nectomie pour leuc~mie lympho'fde chronique (LLC).

OBSERVATION

Un homme, ~g~ de 70 arts est hospitalis~ en octobre 1989 pour fi~vre prolong~e. II pr~sente depuis 15 arts une LLC qui n'a jamais ~t~ trait~e jusqu'en avril 1989. A c e t t e ~poque, une splgnectomie est dgcid~e afin de corriger un hyperspl~nisme dfi 8 une volumineuse splgnom~galie. Au cours de l'inter- vention, le chirurgien ne note aucune anomalie au niveau de la rggion caecale. En juin 1989, un traite- ment par Chlorambucil est d~but~ (4 m g / 2 4 h). Depuis trois mois, le patient prgsente une fi~vre irr~guli~re, variant entre 37°5 et 39 °, accompagn~e de sueurs profuses et d'une perte mod~rge de polds. Depuis 5 jours s'est aggrav~e une const ipat ion ancienne avec arr~.t du transit intestinal. L'examen clinique met en ~vidence un m~t~orisme abdominal et

* Re¢u le 28.03.1991. Acceptation d$finitive le 10.07.1991. ** Service de M~decine interne (Prof. P.J. Weiller), H6pital de la Timone, Bd Jean Moulin, rue Saint-Pierre, F-13385 Marseille cedex 05. *'" Laboratoire d'Anatomie Pathologique (Prof. J.F. Pellissier), HSpital de la Timone, Marseille. . . . . Service de Chirurgie G~n~rale et Endocrinienne (Prof. J.F. Henry), HSpital de la Timone, Marseille. *'*** Service de Gastro~nt~rologie (Prof. A. Gerolami), H6pital de la Timone, Marseille. Oorrespondance : P. Disdier, Bt~timent A - La Pignatelle, F-13012 Marseille.

une masse de la r~gion hypogastrique. Les globules blancs sont ~ 12,4 giga/l (avec 70 % de poly- nucl~aires neutrophiles et 15,6 % de lymphocytes), l'h~moglobine est ~ 123 g/l, les plaquettes sont 258 giga/l, la vitesse de s~dimentation est ~ 12 h la p remie re heure , la p h o s p h a t a s e alcaline est 267 U/I (N -- 90-250), et la gamma-GT est h 95 UA (N = 8-38). L'intra-dermo-r~.action ~ la tuberculine (10 U) est positive (diam~tre = 1 cm). Les cultures de sang, d'urine et de selle sont n~gatives de m~.me que la recherche de parasites sur frottis sanguin et les recherches de BK. La radiographie thoracique montre un nodule calcifib, du lobe sup~rieur gauche. Le scanner abdominal met en ~vidence une masse tumorale volumineuse il~o-caecale (figure 1). Le transit du gr~.le retrouve une st~nose de l'il~on ter- minal, une r~traction caecale avec ~largissement du colon droit et une muqueuse ulc~r~e (figure 2). La coloscopie montre des l~sions st~nosantes localis~es dans le colon droit et le caecum avec ulcerations superficielles. L'~tude anatomopathologique des biopsies est en faveur d'un processus inflammatoire compos~ de granulomes ~pith~lio'fdes sans n~crose cas~euse. En novembre 1989, une h~mi-colectomie droite est pratiqu~e. Le chirurgien d~couvre une tumeur caecale avec oed~me du m~sent~re et nombreuses ad~nopathies. Une r~section est prati- qu~e avec il~ostomie. L'examen anatomopatholo- gique macroscopique met en ~vidence un ~paissis- sement de l'ensemble de la paroi digestive avec de nombreuses u lcera t ions muqueuses (figure 3), ~voquant une tuberculose ulc~ro-hypertrophique. L ' examen en m i c r o s c o p i e op t ique m o n t r e de

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multiples granulomes ~pith~lio'fcles ~ cellules g~antes dans toute l'~paisseur de la paroi du colon droit, de l'il~on terminal, de rappenclice et dans tousles gan-

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Fig 1 : Coupe scannographique abclominale. Masse hypogastrique droite.

glions masent~riques pr~lev~s (figure 4). Le patient est trait~ avec Rifampicine, izoniasicle, Myambutol. La guarison est obtenue apr~s 9 mois de traitement.

DISCUSSION

William Boycl (3), en 1925 , d~crivait la forme hyperplasique cle tuberculose abclominale qui se compose cl'un tissus de granulation tuberculeuse clans la r~gion i l~o-caecale (avec cel lules g~an tes abondantes, tubercules peu nombreux et absence de n~crose cas~euse) et simule un cancer digestif. Durant les ann~es 50, la description de la malaclie de Crohn, les progr~s clans les traitements antituberculeux et la pasteurisation clu lair ont entraTn~ la quasi clisparitlon de la t ube rcu lose abclominale clans les pays occiclentaux (1). Durant les 20 clemi~res ann~es, les m~decins anglais ont cl~crit r~mergence de nouveaux cas de tuberculose abclominale chez des immigrants asiatiques (5). II semble que les l~sions primaires surviennent clans les ganglions m~sent~riques et que les l~sions ulc~ratives de rintestin r~sultent cl'une cliss~mination r~trogracle cl'origine lymphatique (1). Le bacille tuberculeux p~n~tre dans les gangl ions m~sent~riques, y reste ~ l'~tat quiescent et la malaclie peut se r~aviver beaucoup plus tarcl ~ la faveur de modifications immunitaires. La presentation clinique associe fr~quemment des clouleurs abclominales en rapport avec une occlusion intestinale ~oluant sur un

Fig 2 : Transit clu gr~le. St~nose caecale avec aspect ulc~r~ et spastique de l'il~on terminal.

Fig 3 : Piece cl'il~o-colectomie clroite. Epaississement cliffus de la paroi intestinale

avec ulcb~rations muqueuses multiples.

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nocturnes, et perte de poids sont habituelles (1). Les signes radiologiques peuvent simuler la maladie de Crohn avec r~traction caecale, signe de la corde et aspect pavimenteux de ril6on (7). Dans certaines populations autochtones de pays tels que rAfrique du Sud (7), le Canada (5, 6), et rEurope de rOuest (I), c e t t e p r e s e n t a t i o n c l in ique es t poss ib le . Contrairement ~ la tuberculose p~riton~ale (5), un pass~ alcoolique ou toxicomane est rarement not~ dans la tuberculose i l~ocaecale. La conf i rmat ion histologique de la iuberculose est obtenue dans 75 % des cas dans l 'a tude de Banshal i (2). Le bacille tuberculeux n'est d~tect~ que darts 58 % des cas dans l'~tude d'Addison (1). Les l~sions ulcaratives peuvent simuler la maladie de Crohn mais les ulcarations sont souvent plus larges et plus superficielles et la r6action g r a n u l o m a t e u s e p lus i m p o r t a n t e . La n ~ c r o s e cas~euse peut 0.tre absente dans la paroi intestinale et dans les gangl ions lymphat iques qui peuvent ne contenir que des granulomes ~pith~lio'fdes (7).

Fig 4 : Examen microscopique de la muqueuse caecale (Hematein and eosin, x 400). Granulome ~pith~lio'Ide typique contenant une cellule g~ante.

mode aigu ou chronique et la perception d'une masse pseudo-tumorale de la fosse iliaque droite (2, 4, 5, 6). D'autres signes, tel qu'un syndrome dysentarique ou pe r fo ra t i f , son t poss ib les (7). Des r ec to r r ag i e s massives ont m~me ~t~ rapport~es (8). Fiavre, sueurs •

Notre cas est typ ique d 'une f o r m e p r ima i re de tuberculose abdominale (5) avec dissemination rapide depuis les ganglions m~sent6riques jusqu'~ la paroi caecale. La survenue de cette forme pseudo-tumorale de tuberculose abclominale trois mois apr~s une splanectomie pour LLC n'a, ~ notre connaissance, jamais 6t~ rapport~e. II est probable que rassociation d 'une h a m o p a t h i e lympho'fde ch ron ique , d 'une spl~nectomie et d'un traitement immunod~presseur aft jou6 un r61e dans le dac l enchemen t de cette infection grave. Ainsi, la recherche d'une tuberculose il~o-caecale par coloscopie, transit du grale, culture de selle et de biopsies digestives doit donc O.tre incluse dans le bilan d'une occlusion f6brile chez le patient immuno-d~prim~.

S U M M A R Y HISTORIC ILEO-CAECAL TUBERCULOSIS IN A PATIENT SPLENECTOMIZED FOR CHRONIC LYMPHOCYTIC LEUKEMIA

We report the first case of acute ileocaecal tuberculosis occurring after splenectomy in a pat ient presenting chronic lymphocytic leukemia. Clinical examinat ion showed a right hypogastric mass, an elevated fever and a subacute obstructive bowel syndrome. Diagnosis was obtained through histological study of the right ileocolectomy which revealed large ulcerative lesions and profuse granulomatous reaction in the ileocaecal wall and the mesenteric nodes. Splenectomy may have played a role in the occurrence and the rapid abdominal dissemination of tuberculosis.

K e y - w o r d s : Ileocaecal tuberculosis- Chronic lymphocytic leukemia -Splenectomy.

B I B L I O G R A P H I E

1. ADDISON N.V. - Abdominal tuberculosis. A disease revived. Ann R Coil Surg Engl. 1983 ; 65 : 105-11.

2. BHANSALI S.K. - Abdominal tuberculosis. Experiences with 300 cases. Am d Gastroenterol. 1977 ; 67 : 324-37.

3. BOYD W. - Surgical Pathology, P 306, London, Saunders Co. 1925.

4. DAS P., SHUKLA H.S. - Clinical diagnosis of abdominal tuberculosis. Br d Surg. 1976 ; 63 : 941-6.

5. JAKUBOWSKI A., ELWOOD R.K., ENARSON D.A. - Clinical features of abdominal tuberculosis, d Infect Dis.

1988 ; 158 : 687-92. 6. SCHULZE K., WARNER H.A., MURRAY D. - Intestinal

tuberculosis. Experience at a canadian teaching institution. Am JMed. 1977 ; 63 : 735-45.

7. SEGAL I., OU TIM L., MIRWIS J., HAMILTON D.G., MANNELL A. - Pitfalls in the diagnosis of gastrointestinal tuberculosis. Am J Gastroenterol. 1981 ; 75 : 30-5.

8. VERMA P., KAPUR B.M. - Massive rectal bleeding due to intestinal tuberculosis. Am J Gastroenterol. 1979 ; 71 : 217-9.

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