Tumeurs des voies excrétrices supérieures et de la vessie

Tumeurs des voies excrétrices supérieures et de la vessie

• Anapath :

– carcinome à cellules transitionnelles : 85% = tumeur urothéliale ou urothéliome

– carcinome épidermoïde : 5%– adénocarcinome : 1%– tumeurs bénignes : 10%

Tumeurs urothéliales : généralités (1)

• maladie de tout l’urothélium : des fonds de calices jusqu’aux premiers cm de l’urètre chez homme et femme

• lésions multifocales (4 à 20% au moment de la découverte) et récidivantes

• Voies excrétrices supérieures = du fond des calices jusqu’au méat urétéral

Tumeurs urothéliales : généralités (2)

• Localisation des voies excrétrices supérieures : pyélique et urétérale ++ :– point de départ : calices, bassinets, uretères– extension locale :

* intraluminale= lacune, * en profondeur= striction, * dans le sinus du rein ou la graisse périurétérale= infiltration

– extension ganglionnaire : rétropéritoine– métastases : poumon, foie…..

Tumeurs urothéliales : généralités (3)

• Localisation vésicale :

– extension locale :intraluminale = lacune,

en profondeur = sous muqueuse, détrusor, dans le pelvis = infiltration des organes

– extension ganglionnaire : rétropéritoine– métastases : poumon, foie….

Tumeurs urothéliales : diagnostic

• Endoscopie : UPR, cystoscopie• Imagerie :

– Écho : diagnostic d’une lésion vésicale ou rénale. Recherche d’obstacle (urétéro-hydronéphrose).

– UIV : intérêt pour le haut appareil mais désormais dépassée par URO scanner– Scanner : idéal pour haut appareil, imparfait pour la vessie. Diagnostic : temps

vasculaire et temps tardif. Intérêt dans le bilan d ’extension.– IRM : pas de première intention

• Bilan d’opérabilité de certaines lésions vésicales (≥ T3)• Séquences tardives : moins performante que scanner : effet T2 du Gadolinium

concentré dans les urines• Séquences d’URO IRM (HASTE, RARE..) : Intérêt dans la localisation d’un

obstacle urétéral

Sémiologie : échographie

– Vessie +++ : épaississement pariétal sessile ou pédiculé, signe indirect (hydronéphrose).

– Voies excrétrices sup : diagnostic difficile, tumeur rénale ou pyélo-urétérale, signe indirect (hydronéphrose)

Lésion rénale infiltrante

Lésion polypoïde des VES (bassinet)

Epaississement plan de la paroi vésicale

Epaississements polypoïdes de la paroi vésicalecaillot déclive dans le fond vésical

Epaississements polypoïdes de la paroi vésicaleSignaux vasculaires au Doppler Couleur

Epaississement polypoïde trigone vésicalVoie endorectale utile

• Polype urétéral ou vésical : – rehaussement de la tumeur : tumeur vascularisée

contrastant avec les urines hypodenses.

Sémiologie : scanner temps vasculaire

T

U

• Lésion intra rénale : lésion infiltrante hypodense par rapport au parenchyme sain

IV -

Polype urétéral ou vésical

Contraste positif

Polype urétéral ou vésical

Contraste positifIV -

Polype urétéral ou vésical

Contraste positif

Polype urétéral

Contraste positif

Polype vésical

Lésion infiltrante hypodense par rapport au parenchyme sain

Lésion intra rénale

• Tumeur intra luminale d’origine muqueuse : polype– Lacunes dans les VES ou la vessie– signe de Bergman (uretère) = dilatation de

l’uretère en aval de la lacune

Sémiologie :UIV ou série tardive au scanner

• Temps excrétoire :

– lacune intra luminale : calice, bassinet, uretère, vessie

TT

U

Sémiologie :UIV ou série tardive au scanner

Lacune

Polype des VES :bassinet droit

Lacunes

polypes de l’uretère gauche

Lacune

Polype des VES :bassinet droit

Lacunes

Polypes des VES :bassinets droit et gauche

Lacune

Polype des VES :bassinet gauche

Signe de Bergman

Lacune (polype)

Dilatation d’aval

Lacune

Polype vésical

Vessie : attention si remplissage excessif à l’UIV et au scanner=> Non visibilité des petits polypes

Lacune

Polype vésical

Lacune

Polype vésical

LacunePolype vésical

Temps portal Temps tardif

Tumeur vésicale

LacuneRehaussement

Tumeur engainante : striction

� Sténose� Amputation d’un calice� Obstacle voire rein muet

Sémiologie :UIV ou série tardive au scanner

Sténose

Striction

Striction

amputation

striction

sténose

sténose

Obstacle : hydronéphrose gauche

Obstacle : hydronéphrose gauche

T0 : pas de tumeur décelableTis : carcinome in situ (plan, respectant la membrane basale)Ta : carcinome de type papillaire non invasif (respectant la membrane basale)T1 : Tumeur franchissant la membrane basale et envahissant le chorion-------------------------------------------------------------------------------------------------------T2 : tumeur envahissant le détrusor• A : envahissement superficiel (moitié interne)• B : envahissement profond (moitié externe)T3 : Tumeur envahissant la totalité du muscle avec atteinte de la graisse périvésicale• A : atteinte microscopique• B : atteinte macroscopiqueT4 : tumeur envahissant les structures de voisinage• A : atteinte des organes avoisinants• B : atteinte de la paroi pelvienne ou abdominale

Classification TNMCancer de la vessie : stade T

• Tumeur superficielle : n’atteint pas le détrusor : T0, Tis, Ta, T1

• Tumeur profonde : atteint voire dépasse le détrusor : T2 à T4

• Différenciation superficiel vs profond : importante car pronostique

RTUV = résection transurétrale de vessie et

analyse anapath des copeaux

Classification TNMCancer de la vessie : stade T

Tumeur superficielle

Pas de bilan d’extensionRecherche 2ème localisation aux VES

uroscanneruroscanner

RTUV

Tumeur profonde

Bilan d’extension

Bilan d’extension : tumeur profondeStade T

– Indication imagerie : grosse tumeur T3 ou T4 = Bilan d’opérabilité• Extension macroscopique périvésicale : T3a vs T3b

– Recherche de nodules (1 cm et +) dans la graisse périvésicale– Attention aux images « en flammèche » (post RTUV) = faux +

• Atteinte des organes environnants : T4

Faire une IRM du pelvis

• IRM du pelvis : – Séquences T2, T1 (plans

multiples) +/- Séquences dynamiques après gadolinium

– T3 ou T4– Bilan d’opérabilité

Bilan d’extension : tumeur profondeStade T

Extension digestive = T4

• Atteinte périvésicale : T3 ?

– Attention aux remaniements post RTUV= faux +

Cancer vessie : scanner

• N0 : absence d’adénopathie régionale.

• N1 : adénopathie unique et homolatérale à la tumeur < 2 cm.• N2 : adénopathie unique de 2 à 5 cm ou multiple < 5 cm.• N3 : adénopathie > 5 cm unique ou multiple.

Classification TNMCancer de vessie : stade N

Imagerie du stade N vessie

• Taille : adénomégalie ?– Amélioration fiabilité avec coupes fines– Thorax :

• analyse du petit axe : limite 10 mm– Abdomen :

• analyse du grand axe : limite 10 mm– Pelvis :

• analyse du grand axe : de 6 à 9 mm (iliaque int, ext, primitif)

• Forme du ganglion : ovale, arrondie• Contenu : centre graisseux, comparaison avec tumeur primitive.

• Scanner :

– Méthode actuelle imparfaite (Se ≅ 80%, Sp ≅ 90%)– Analyse morphologique (fonctionnalité = 0)– Risques d’erreurs :

• faux + (inflammation)• faux – (micrométastases)

– Nécessité d’optimisation +++ :

• Coupes fines• Analyse multiplanaire taille, forme, densité• Confrontation avec tumeur primitive

Imagerie du stade N vessie

• Localisation des ganglions N + :

– Pas de gg « sentinelle »– Localisation préférentielle mais non systématique : (iliaque

externe sous veineux)

Imagerie du stade N vessie

Imagerie du stade N vessie

Cancer vessie : adCancer vessie : adéénomnoméégalie iliaque externe sous veineuse gauchegalie iliaque externe sous veineuse gauche

• M0 ou M1• Localisations à distance• Exclusion des organes avoisinants (T4)• Diffusions préférentielles :

– poumon, foie, cerveau

Classification TNM stade M Vessie

• Examen systématique :– Scanner TAP

• Si symptômes évocateurs : autres examens– scanner cérébral, scintigraphie osseuse, IRM rachis ….

Classification TNM stade M Vessie

• Uniquement tumeur profonde• Bilan d’extension locale = IRM (stades T3 ou T4)

– Stade T (+/- N pelvien)– Bilan d’opérabilité

• Bilan d’extension ganglionnaire (N) et métastatique (M) = scanner TAP– Stades N et M– Autres localisations tumorales aux VES

Synthèse : bilan extension cancer de vessie

Localisation aux VES

• Degré d’envahissement :– Tumeur superficielle : RTUV itérative +/- instillations

– Tumeur profonde : traitement radical si possible• Chirurgie :

–vessie : cystectomie partielle ou totale (Bricker ou Camey)

• Chimiothérapie : si envahissement ou métas

Cancer de vessie : traitement

Suivi post thérapeutique

• Type de traitement• Gravité (TNM ou pTNM, autres…)• Caractéristiques :

– Durée– Rythme– Examens à pratiquer

• Intérêt : – Diagnostiquer et traiter le plus tôt possible une récidive

locale ou à distance

Surveillance : cancer de vessie

• Tumeur superficielle :– Durée = 15 ans– Cystoscopie tous les 3 à 6 mois / 2ans puis tous les ans : résections

itératives, instillations.– recherche 2ème loc (uroscanner / 2ans)

• Tumeur infiltrante : surveillance après cystectomie :– Durée = 10 ans (récidives tardives possibles)– Scanner TAP : tous les 6 mois / 2 ans puis tous les ans. – recherche 2ème loc (uroscanner / 2ans)

Néo-vessie de type BRICKER

Néo-vessie de type CAMEY

Aspect post opératoire

T0 : pas de tumeur décelableTis : carcinome in situ (plan, respectant la membrane basale)Ta : carcinome de type papillaire non invasif (respectant la membrane basale)T1 : Tumeur franchissant la membrane basale et envahissant le chorion :

A : tumeur n’atteignant pas la musculaire muqueuseB : tumeur dépassant la musculaire muqueuse

T2 : tumeur envahissant le muscle

T3 : Tumeur envahissant la totalité du muscle avec atteinte de la graisse environnante (péripyélique ou périurétérale) ou le parenchyme rénal.

• A : atteinte microscopique• B : atteinte macroscopique

T4 : tumeur envahissant les structures et organes de voisinage ou la graisse périrénale au travers du rein.

Classification TNM Tumeur des VES : stade T

• N0 : absence d’adénopathie régionale.

• N1 : adénopathie unique < ou = à 2 cm.• N2 : adénopathie unique de > à 2 cm et < ou = à 5 cm ou

multiples < ou = à 5 cm.

• N3 : adénopathie > 5 cm unique ou multiple.

Classification TNM Tumeur des VES : stade N

• Mx : diffusion non évaluée• M0 : absence de métastase à distance • M1 : présence de métastase(s) à distance

• Exclusion des organes avoisinants (T4)• Diffusions préférentielles :

– poumon, foie, cerveau

Classification TNM Stade M Tumeur des VES

• Diganostic :– Cytologie urinaire et Uroscanner de première intention– UPR ou urétéroscopie souple de seconde intention

• Bilan d’extension loco régional et à distance (TNM) – Scanner TAP

Diagnostic-bilan extension Tumeur des VES

Tumeur urothéliale intra rénale

Tumeur urothéliale dans un calice

05Dec2013

21juin2012

Tumeur urothéliale du bassinet

• Chirurgie :

–Néphrourétérectomie totale (référence)–Urétérectomie segmentaire ou traitement enurologique (urétéroscopie souple) si tumeur à faible risque.

• Chimiothérapie : si envahissement T3 ou T4, N+ ou M+

Tumeurs des VES : traitement

Surveillance : Tumeur des VES

• Après NUT : Durée = 5 ans au moins– Tumeur superficielle :

• Cystoscopie/cytologie urinaire à 3 mois puis tous les ans• Uroscanner tous les ans

– Tumeur infiltrante : • Cystoscopie/cytologie urinaire à 3 mois puis tous les ans• Uroscanner tous 6 mois pendant 2 ans puis tous les ans

• Après traitement conservateur : Durée = 5 ans au moins• Cytologie, uroscanner à 3 mois puis 6 mois puis tous les ans.