TURP Syndrome

Dominique BELCOURqDESC Réanimation MédicaleLimoges, septembre 2008

Introduction

Manifestations cliniques et biologiques Manifestations cliniques et biologiques entraînées par la résorption du liquide

d’i i ti d’irrigation au cours:

RTUPRTUPHystéroscopies interventionnelles

Résection transurétrale de prostate

Traitement chirurgical HBP < 60gUtilis ti n d’ n és t nd s pi Utilisation d un résecteur endoscopique combinant l’utilisation d’un lavage continu et d’un courant électrique

Épidémiologie p g

P é l h t hi bé i d Prévalence hypertrophie bénigne de prostate: 752/100 000pRTUP: 60 000/an en France

ANAES, 2003

TURP Fréquence: 10 à 15 %

Taux de mortalité: 0,2 à 0,8 %syndrome

, ,

Hyponatrémie: 4%

C 0 7%Coma: 0,7%Gravenstein, Anesth Analg 1997

Mécanismes Effraction des plexus veineux

Rupture de la capsule plexus veineux

vésico-prostatiques

capsule prostatique ou

de la vessie

Diffusion dans Passage

i t l i Diffusion dans l’espace

périvésical ou rétropéritonéal

intravasculaire Gradient de pression > 15

mm Hg

S d d

rétropéritonéalmm Hg

Syndrome de résorptionRésorption: 20 ml/min

Forme aigüeForme

retardée

Liquides d’irrigation q gLiquide « idéal »

Isotonique

qDisponibles

IsotoniqueNon hémolytiqueNon toxique Glycocolle 1 5 ou 2 1% qNon conducteurNon métaboliséP m tt nt un b nn isibilité

Glycocolle 1,5 ou 2,1% (utilisé en France)

Mannitol / Sorbitol Permettant une bonne visibilitéN’influençant pas l’osmolalitéRapidement excrété

Eau distillée (abandonnée)

Rapidement excrétéResponsable d’une diurèse osmotique

Jensen, Can J Anesth 1990

GlycineyGlycocolle 1,5%

Acide aminé non essentielPasse la BHE, liposolubleÉÉlimination hépatiqueÉlimination urinaire sous f i h é (5 10%)forme inchangée (5-10%)

Diurèse osmotique

C t ti l ti 0 3 l/LConcentration plasmatique = 0,3 mmol/L

Osmolalité = 188 mosmol/kg

Glycoxylate reductase

AC GLYOXYLIQUE AC GLYCOLIQUE

Glycoxylate reductase

AC GLYOXYLIQUEtoxicité cérébrale directe

AC GLYCOLIQUE

2 OH acide oxydase

NH3

GLYCOCOLLE(glycine)

neurotransmetteur inhibiteur

Physiopathologie y p gSurcharge volémique

Entrée liquide d’irrigation dans compartiment intravasculaireintravasculaire

Variations intra plasmatiques

Gravenstein, Anesth Analg 1997Toxicité spécifique de la glycine

Signes cliniquesg qNeurologiques

Bâillements Patient éveillé (ALR)

Bâillements

Agitation

Confusion

Patient devenant

« impatient »Confus on

Nausées vomissementsMouvements cloniquesTroubles visuels (vision trouble, cécité)

AG Retard de réveil

De gravitéConvulsions

Mydriase bilatérale aréactive

Coma

Signes cliniquesg qCardio-circulatoires

Hypertension é

Selon:PVC augmentéeBradycardie

Selon

Tolérance à une surcharge volémique aigüeBradycardie

OAPT bl s d th

volémique aigüe

Rapidité du passage de la solution d’irrigationTroubles du rythme

Hypotensionsolution d irrigation

Pertes sanguines é t i

ypCollapsus peropératoires

Incidence et sévérité des Incidence et sévérité des symptômes selon la

quantité de glycocolle quantité de glycocolle absorbée

0-300 ml1-2 L

≥ 1 symptôme≥ 2 "1 2 L

2-3 L> 3 L

≥ 2 ≥ 3 "≥ 5 "

Olsson, J Urol 1995

Bilan biologiqueg qHyponatrémie

120 mm l/L Dilution < 120 mmol/L Dilution « Intoxication aigüe à l’eau »Apparition précoce dès 60 min, aigüe à l eau »

Na (mmol/L) ECG Signes neuro

pp p ,persiste après 12ème heure

Na (mmol/L) ECG Signes neuro

120 Parfois QRS élargi Agitation Confusion

115 QRS élargi NauséesgST surélevé Coma

100 TV Coma 100 TVFV

Coma Convulsions

Bilan biologiqueg qHypoosmolalité 2 Na + glucose + urée

Osmolalité mesurée – Osmolalité calculée = Trou osmotique

Turp syndrome: TO > 10 mosm/kg

Présence de GLYCINEg GLYCINE

Œdème cérébral

Tonicité Prend en compte les substances permettant les déplacements

2 Na + glucosepermettant les déplacements

d’eau

Glycine ne contribue pas à la tonicité Hypotonicité

Bilan biologiqueabsorption > 500 ml g qHyperglycinémie

absorption > 500 ml

yp g y

Potentialisation NMDA (AAE)

Neurotransmetteur inhibiteur rétinien

Stimule la sécrétion d’ADH

Encéphalopathie, convulsions Troubles visuels

( é i é i i

Risque d’antidiurèse postopératoire

(cécité transitoire, mydriase bilatérale aréactive)

p p

aréactive)

Taux pl > 1000 mg/L

Bilan biologiqueHyperammoniémie

g q

Retardée Concentration > 100 µmol/L Potentialisation des neurotransmetteurs Potentialisation des neurotransmetteurs inhibiteurs cérébraux

Encéphalopathie, coma

Variabilité interindividuelle

coma

Variabilité interindividuelle

Mesure de l’absorption pBilan entrées/sorties

V l siti bs tiValeur positive = absorptionMAIS: peu précis (pertes……)

PeséePrise de poids = absorptionPrise de poids = absorptionNécessité de tables opératoires adaptéesMAIS: prise en compte des pertes sanguines et des MAIS: prise en compte des pertes sanguines et des apports IV

PVC500 ml absorbés en 10 min ↑ 2 mm Hg↑ gMéthode peu sensible

Hahn, BJA 2006

Mesure de l’absorption p

Éthanol Utilisé comme « traceur »Marquage de la solution de Glycine avec de Marquage de la solution de Glycine avec de l’éthanol 1%Mesure de la concentration d’éthanol dans Mesure de la concentration d éthanol dans l’air expiré par le patientP m t d di n stiqu l’ bs pti n Permet de diagnostiquer l absorption

140 Hahn, Act Anaesth Scand 1991

135

130

Na mmol/l

400

Na mmo /

0.5Ethanol g/l

300 0.4

200 0.3

100 0.2

00 10 20 30 40 50 60Volume ml

0.1min

Prévention Circulaire ministérielle du 4 août 1998

Facteurs de risque Mesures Limitation de la durée

Durée de l’intervention > 60 min

Limitation de la durée

Contrôle et monitorage des pressions intra-cavitaires (hauteur d h d’i i ti à i d Forte pression dans la cavité opérée

Importance et nombre de sinus veineux ouverts

des poches d’irrigation à moins de 60 cm au dessus du niveau de la vessie, endoscope double courant)

ouverts

Volume de liquide réabsorbé > 1,5 L

Retard au diagnostic

Estimation: bilan entrées/sorties

Limiter l’étendue de la résectionRetard au diagnostic

Bilan biologique au moindre signe évocateur

Que faire ?Q

A êt d l hi i dè l’ iti Arrêt de la chirurgie dès l’apparition des signes (hémostase soigneuse)g gDosages

Électrolytes plasmatiquesÉlectrolytes plasmatiquesHématocrite, hémoglobinémieProtidémie AmmoniémieGlycinémie

Traitement Symptomatique essentiellementT bl i l Ré i 24 h Troubles visuels Régression en 24 h sans

traitement spécifique (Glycinémie < 150 mg/L)

Hyponatrémie Asymptomatique ou > 120 mmol/L

(Glycinémie < 150 mg/L)

Asymptomatique ou > 120 mmol/LRestriction hydriqueDéplétion si surcharge (diurétique de l’anse)Déplétion si surcharge (diurétique de l anse)

Symptomatique ou < 120 mmol/LSSH objectif: ↑ natrémie 1 5 mmol/L/hSSH objectif: ↑ natrémie 1,5 mmol/L/hAttention à la vitesse de correction car risque de myélinolyse centropontiney y p

TTT spécifique de la cause: chirurgie

Perspectives Photo-vaporisation prostatique par laser

Avantages MAIS

Utilisation de solutés isotoniques = pas d’absorption

Pas d’analyse anatomopathologiqueisotoniques = pas d absorption du liquide d’irrigation

Propriétés hémostatiques = pas

Temps d’intervention allongé

p q pde saignement

Utilisable chez patients sous ti l tanticoagulants

Durée de sondage réduit

Hanson, Anesth Analg 2007

Conclusion

Physiopathologie complexePhysiopathologie complexeDiagnostic biologiqueg g qUrgence thérapeutique

L’ li ti d è l L’application des règles préventives devrait faire préventives devrait faire

disparaître le TURP syndrome