TVP - EP chez le sujet âgé

Stratégie diagnostique

Unité de Gériatrie Aiguë – GH Pitié-Salpêtrière-Char les Foix (APHP)

UFR Médecine P. et M. Curie – Paris 6

Inserm U765 – Université Paris Descartes

Pr E. PAUTASPr E. PAUTAS

Conflits d’intérêtConflits d’intérêt

Pas de conflit d’intérêt pour ce sujet

Plan – Objectifs pédagogiquesPlan – Objectifs pédagogiques

• Stratégie diagnostique TVP et EP

– Epidémiologie

– Spécificités du patient âgé ?

– Quels examens et pour quels patients ?

2

4

6

8

10

12

âge

inci

denc

e an

nuel

le /

1000

TVPEP

TVP + EP

Heit, Thromb Haemost 2001

Données épidémiologiques Données épidémiologiques

Données épidémiologiques Données épidémiologiques

• District de Brest

(342.000 habitants, avril 98-mars 99)

- Incidence: 1.83 pour 1000 (x10 pour > 75 ans)

- TVP (n=423)

- EP (n=204)

- patients externes : 63% (EP : 52%)

(dont 16% hospitalisés au cours des 3 mois précédents)

Oger, Thromb Haemost 2000

≈36.000 EP/an en France, ≈1.800 décès par EP

Stratégie diagnostique de la MTEVStratégie diagnostique de la MTEV

Spencer, Thromb Haemost 2008

=> rigueur diagnostique +++

Stratégie diagnostique de la MTEVStratégie diagnostique de la MTEV

Probabilité clinique

Diagnostic d’une MTEV

D-Dimères

Unlikely Likely

Imagerie< seuil

adapté âge*

MTEV exclue

> seuil adapté âge*

ESC, Eur Heart J 2014Righini, Rev Prat 2015

MTEVconfirmée

MTEVexclue

* validé pour EP

Performance cliniquePerformance clinique

ESC, Eur Heart J 2014

K actif (en cours de tt , < 6 mois ou soins palliatifs)Paralysie, parésie, immobilisation plâtrée du membreAlitement récent > 3 j ou chirurgie majeure < 4 semainesDouleur localisée sur le trajet veineux profondTuméfaction de tout un membreTuméfaction unilatérale du mollet > 3cmŒdème prenant le godetVeines superficielles (non variqueuses) collatéralesExistence d’un diagnostic alternatif autre que la TVP

11111111

- 2

Stein Ann Intern Med 2004

score > 3Probabilité élevée

1 < score < 2Probabilité modérée

score < 1Probabilité faible

TVP = 74%TVP = 17%TVP = 3%score > 2DVT likely

score < 1DVT unlikely

Probabilité cliniqueProbabilité cliniqueScore de Wells TVPScore de Wells TVP

Atcds de TVP ou EP 1Rythme cardiaque > 100/min 1Chirurgie récente ou immobilisation 1Signe de TVP 1Diagnostic autre moins probable que l ’EP 1Hémoptysie 1Cancer 1

Probabilité cliniqueProbabilité clinique

Gibson Thromb Haemost 2008Score de Wells EPScore de Wells EP

score > 2EP likely

score < 1EP unlikely

Age > 65 ans 1Cancer actif 1Antécédent de MTEV 1Chirurgie ou immobilisation récente (<1 mois) 1Hémoptysie 1Douleur spontanée du mollet 1Signes cliniques TVP (douleur à la palpation et oedème) 1Fréquence cardiaque 75-94 / min 1

> 95 / min 1

Klok, Arch Intern Med 2008

Probabilité cliniqueProbabilité clinique

Score de Genève EPScore de Genève EP

score > 2EP likely

score < 1EP unlikely

Probabilité clinique

Diagnostic d’une MTEV

D-Dimères

Unlikely Likely

Imagerie< seuil

adapté âge*

MTEV exclue

> seuil adapté âge*

ESC, Eur Heart J 2014Righini, Rev Prat 2015

MTEVconfirmée

MTEVexclue

* validé pour EP

D-Dimères

dans la stratégie diagnostique d’une MTEV

Taux de D-Dimères < seuil déterminé = 500 ng/mL(pour la plupart des techniques)

exclut un épisode aigu récent de MTEV (EP ou TVP)

en l’absence de traitement anticoagulant :

diagnostic d’exclusion (VPN > 98%)

Corollaire : un taux > seuil = aucune conclusion (test non spécifique)

• Âge avancé

• CIVD

• Artériopathie périphérique

• Affections coronariennes

• Traitement thrombolytique

• Cancer

• Affection hépatique

• Infection

• Inflammation

• Chirurgie

• Hématome

• (Grossesse)

Quand les D -Dimères augmentent-ils ?

TVP et EP mais aussi…

D-Dimères dans l’exclusionde MTEV : pour quels patients en gériatrie ?

� patients ambulatoires

� en l’absence de comorbidités associées

(cancer, inflammation, infection, traumatisme,

hématomes, chirurgie…)

� en l’absence de traitement anticoagulant

� obtention rapide du résultat des D-Dimères

Carrier, J Thromb Haemost 2008

Limites des D -Dimères en gériatrie pour EP

Age Nombre de patients avec

suspicion d’EP

Nombre de patients avec

D-Di < 500 ng/mL

< 50 ans 97 39 (40,7%)

50-70 ans 128 31 (24,2%)

> 70 ans 161 13 (8,1%)

Mottier, Thromb Haemost 1998

• 1029 patients consécutifs se présentant aux urgences avec

suspicion d’EP

Taux de D-dimères Elisa < 500 ng/mL permet d'exclure le

diagnostic d'EP chez :

- 60% des patients âgés de moins de 40 ans

- 5% des patients âgés de plus de 80 ans

Righini Am J Med 2000

Limites des D -Dimères en gériatrie pour EP

96 pts ambulatoires > 70 ans, suspicion d’EP (33% exclus)

8 (8,3%) avec D-Di < 500 ng/mL Tardy, Thromb Haemost 1998

Modification du seuil décisionnel > 50 ans

Righini

673 pts ≥ 75 ans EP exclue

cutt-off D -di < 500 ng/mL 6,4%

cutt-off ajusté à l’âge 29,7%= âge x 10 (ng/mL) sans faux négatifs

Prospective multicentrique, 3346 pts suspects d’EP

Probabilité clinique faible ou intermédiaire

Probabilité clinique

Diagnostic d’une TVP

D-Dimères

Unlikely Likely

Echo-doppler< seuil

adapté âge*

TVP exclue

> seuil adapté âge*

ESC, Eur Heart J 2014Righini, JAGS 2005

* validé pour EP

Répéter l’écho-doppler

TVP exclue TVP

TVPPas de TVP

Echo -doppler veineux en gériatrie

- “Vraie vie” :

- mieux vaut un doppleriste habitué au patient âgé

- peut être adapté à la compliance et motilité

- délai d’examen ne doit pas excéder 24-48h

Evaluation gravité TVP

* Retentit sur le lieu de prise en charge

* TVP grave = 2 des critères suivants

- bilatérale

- avec cancer

- IR modérée ou sévère

- insuffisance cardiaque ou respiratoire

- obstruction majeure

=> hospitalisation

Mismetti, Rev Prat 2015

ESC 2014

Diagnostic d’une EP

Probabilité clinique

Diagnostic d’une EP

D-Dimères

Unlikely Likely

AngioTDM

Echo-doppler

Scinti V-P

< seuil adapté âge

EP exclue

> seuil adapté âge

ESC, Eur Heart J 2014Righini, Rev Prat 2015

Angio -TDM hélicoïdale

POUR

* Performances non altérées par anomalies parenchym e

* Visualisation de diagnostics différentiels

2/3 des pts suspects d’EP ont autre Dc

* Performances pas significativement différentes > 75 ansPerrier Ann Intern Med 2001

Hull Arch Intern Med 1994

CONTRE

* CI quand cl créat < 30 mL/min +++ … “sauf nécessi té absolue”

* Visualisation même des EP distalesCIRTACI – SFRRighini, Lancet 2008

Bariteau, Acad Emergency Med 2018

Meta-analyse : 15 563 patients avec EP sous-segmentaire

Récidive MTE à J90 : 5,3% (95%CI 1,6-10,9%) qd ttt vs. 3,9% (95%CI 4,8-13,4%)

Saignements non évaluables

Décès à J90 : 2,1% (95%CI 3,4-5,2%) qd ttt vs. 3,0% (95% CI 2,8-8,6%)

Echo -doppler veineux pour EP

* Suspicion EP : 524 patients

EP confirmée quand TVP proximale Se 39%

Spe 99%

=> si TVP proximale, Spe suffisante pour Dc d’EP

Le Gal, Thromb Heamost 2006ESC, Eur Heart J 2014

* Intérêt écho-doppler ↑ avec âge

1029 pts suspicion d’EP => écho-doppler

TVP 7% des moins de 40 ans

25% des plus de 80 ansRighini Am J Med 2000

Echo -doppler veineux pour EP

* Suspicion EP : 524 patientsEP confirmée quand TVP proximale Se 39%

Spe 99%

=> si TVP proximale, Spe suffisante pour Dc d’EP

Le Gal, Thromb Heamost 2006ESC, Eur Heart J 2014

* Suspicion EP : 210 patientsEP avec TVP proximale Spe 96%EP avec TVP distale Spe 84%

=> si TVP distale, Spe pas suffisante pour Dc d’EP

Elias Thromb Heamost 2004

Scintigraphie de ventilation/perfusion

POUR

* Aucune CI pas de produit de contraste

atcd cardio-pulmonaire : pas de problème si bonne V/P

* “forte probabilité” : VPP > 90% / “nle ou très faibl e probabilité” : VPN 95-100%

CONTRE

* Scinti “probabilité faible ou intermédiaire” : non contributive

70% chez sujet âgé? basé sur une étude ancienne

environ 35% - recueil > 70 ans Amiens

50-60% - recueil > 80 ans Genève

* Bonne coopération du patient pour V (mais P accepta ble si Rx nle)

* Coût et disponibilité

PIOPED JAMA 1990

El Esper 2005

Righini Am J Med 2000

Anderson, JAMA 2007Sostman, Radiology 2008

- Pas de spécificité gériatrique pour ECG, radio, GD S

mais BBD, anomalies radiologiques, hypoxie

+ fréquents chez patient âgé sans EP

car pathologie cardiaque ou pulmonaire ss-jacente

- Echographie cardiaque non recommandée sauf pour

situation réanimatoire mais peut être utile

Stein, J Am Coll Cardiol 1991Righini, JAGS 2005Kokturc, Circ J 2005

Berman, Clin Geriatr Med 2003

Examens complémentaires « satellites »Examens complémentaires « satellites »

Evaluation gravité EPRetentit sur le lieu de prise en charge ++++

* EP grave => instabilité hémodynamique ou choc

* EP non grave => score PESI = 0• Age > 80 ans 1

• Insuffisance cardiaque ou respiratoire 1

• Cancer actif 1

• PAs < 100 mmHg 1

• Sat O2 < 90% 1

• FC > 110 bpm 1

* EP gravité intermédiaire => score PESI > 1

élevée : retentissement VD (écho, BNP, tropo)

faible : sans IVDJimenez, Arch Intern Med 2010ESC; Eur Heart J 2014

Evaluation gravité EP

Mismetti, Rev Prat 2015ESC; Eur Heart J 2014

Lieuprise en charge

grave

intermédaireélevée

intermédairefaible

non grave

Réa / USI

USI / HC

HC

Ambu

veines

Questions sur modalités diagnostiques ?