Les hépatites

Dr A. MEDINI IFSI 2009

Maladie inflammatoire du foie, au cours de laquelle les hépatocytes peuvent être altérées voire

détruites par l’agent pathogène.

Nécrose hépatocytaire

Fibrose hépatique

Cirrhose et ses complications

Les causes sont multiples

les virus : 80%

V. hépatotropes : A. B. C. D. E …

V. Non hépatotropes : CMV. EBV…

Un virus est une particule de petite taille, possédant une Information génétique et parasite obligatoire de la cellule Pour s’y reproduire.

1- hépatite aiguëA- Clinique

asymptomatique : 80 – 90%

la forme symptomatique : 3 phases

1- phase pré-ictérique

2- phase ictérique 2 à 6 semaines

3- phase de régression

le diagnostic : clinique, biochimie et virologie

cytolyse franche >10N (ALAT/ASAT > 1)

Bilirubine et TP (valeur pronostique)

Période d’incubation

Hépatite A : 15 – 45 joursHépatite B : 50 – 150 joursHépatite C : 30 – 100 joursHépatite E : 15 – 90 jours

La phase pré-ictérique : 1 à 2 semainesAsthénie, anorexie, fièvre, arthralgies, myalgies, céphalées, nausées, vomissements, diarrhées

B- Étiologie :

Hépatite A : Ac. Anti-HAV de type IgM

Hépatite B : Ag HBs, Ac anti-HBc (IgM)

Hépatite B et D (coïnfection ou surinfection)

Hépatite E : sérologie E (Ac de type IgM)

Hépatite C : ARN du virus, sérologie tardive

(Ac anti-HCV)

C- Évolution

Hépatite aiguë

Hépatite chronique

cirrhose

cancer

Hépatite fulminante1%

guérison

Hépatite aiguë grave

Hépatite fulminante

- Survient dans les 15 premiers jours (au delà; H. subfulminante)

- 1% des hépatites aiguës symptomatiques

- Encéphalopathie hépatique (3 stades : astérixis, confusion, coma)

- Insuffisance hépatique marquée (TP < 50%, bilirubine élevée )

- 70% des hépatites fulminantes sont liées au virus B

- Mortalité à 80% en l’absence de Transplantation Hépatique

Conduite à tenir devant une hépatite aiguë

Proscrire toute médication potentiellement hépato-toxique

Aucun régime alimentaire sauf arrêt de l’alcool

Aucun traitement antiviral spécifique (hépatite C ?)

Mesures d’hygiènes en fonction du virus en cause

Immunoprophylaxie et/ou vaccination de l’entourage

Guérison spontanée

Hépatite A : 99.9%

Hépatite B et B+D (coïnfection) : 90% (adulte)

Hépatite C : 20%

Hépatite B+D (surinfection) : 10%

Virus A et E Mode de contamination féco-oral

• mesures hygiéno-diététiques

(toilettes, gants et contrôle sanitaire)

• contact sanguin au moment de la virémie

Modes de contaminations et

Règles générales de prévention

Virus B et Delta Contamination par voies : sexuelle, sanguine, verticale (mère – enfant) et horizontale (intrafamiliale)

• transfusion de sang (dépistage des donneurs de sang)

• protection sexuelle

• objets tranchants : rasoirs, coupes ongles, ciseaux, brosse à dents, cures-dents

• soins dentaires et manque d’asepsie du matériel de chirurgie, acupuncture, percing, tatouage..)

• toxicomanie et personnel exposé (homosexuel, prisons

Hépatite C contamination par voie sanguine (transfusion avant mars 1989), toxicomanie, sexuelle et mère – enfant exceptionnelle, dans 20%des cas inconnue

• transmission par le sang

• la voie sexuelle est exceptionnelle

La vaccination reste le meilleur moyen préventif

2- Hépatite chroniqueAugmentation des transaminases depuis plus de six mois

Risque d’évolution vers la cirrhose et ses complications :

Encéphalopathie hépatique

Ascite

HTP et rupture de Varices Oesophagiennes (VO)

Syndrome hépato-rénal

Carcinome Hépato-Cellulaire (CHC)

Seuls les virus B avec ou sans Delta et le virus C évoluentVers la chronicité.

Hépatite chronique

Mode de révélation

Bilan d’une fatigue

Bilan systématique de santé (découverte fortuite)

Bilan de dépistage systématique (grossesse, médecine de travail, donneurs de sang et autre personnel exposé)

Bilan de première décompensation de cirrhose

Biologie : pas de signe spécifique

Transaminases (ALAT) : 2 – 5N)

Histoire naturelle de l’infection par le virus B

Contage Hépatite aiguë

Guérison Infection chronique

70% asymptomatique

30% symptomatique

1% fulminante TH

5 – 10%90 – 95 %

Ag HBs –

AntiHBs +et HBc+

Portage sain

30%

Hépatite chronique

70%

CirrhoseCHC

20%

20% (3-5 % /an)

Hépatite B – épidémiologie350 millions de porteurs chroniques dans le monde

300 000 porteurs chroniques en France

2000 nouveaux cas par an

3 zones d’endémicité

  Moyenne : entre 2 et 7%  Basse : inférieure à 2%

Haute : prévalence supérieure 8%

Hépatite delta

- Virus « défectif » : VHB nécessaire pour sa réplication

- Répartition identique à celle du virus B

-15 millions de sujets atteints

- coïnfection ou surinfection : la surinfection B – Delta est plus grave, le risque d’hépatite fulminante est majoré en présence B –D

Histoire naturelle de l’infection par le virus C

Contage Hépatite aiguë

Guérison Infection chronique

30 %

70%

90% asymptomatique

10% symptomatique

Portage sain

< 5%

Hépatite chronique

> 90%

Cirrhose

10 – 20%

CHC4 % par an

Hépatite C – épidémiologie

- Répartition ubiquitaire

- 150 millions de porteurs

chroniques dans le monde.

- 600 000 porteurs en France

- 6 génotypes avec répartition

différente à travers le monde de 1 à 6.

Hépatites chroniques – diagnostic étiologique

Devant toute suspicion clinique, le diagnostic biologique reposera sur :

1- marqueurs de l’infection directs :

marqueurs antigéniques

2- marqueurs de la rencontre immunologique indirects : entre l’hôte et le virus (anticorps)

3- les marqueurs de la réplication virale : marqueurs moléculaires :

ADN pour le virus B

ARN pour le virus C et D

Diagnostic étiologiqueHépatite B

Ag HBs Ac

Anti-HBs

Ac

Anti-HBc

IgM

Anti-HBc

Ag

HBe

Ac

Anti-HBe

ADN

HBV

Hépatite

ancienne- + + -

Hépatite chronique non active

+ - + - - + -

H. C virus

sauvage

+ - + +/- + - +

Virus mutant

+ - + +/- - + +

Vacciné - + - -

Hépatites chroniques Diagnostic différentielDiagnostic différentiel

- hépatite alcoolique asymptomatique, modérée

- hépatite médicamenteuse

- hépatite auto-immune

- hémochromatose (surcharge en fer)

- maladie de Wilson (surcharge du foie en cuivre)

- maladies chroniques de voies biliaires

- maladies métaboliques du foie

(NASH, dysthyroïdies, maladie cœliaque..)

Hépatites chroniques : traitement

Le traitement antiviral est proposé s’il ya une atteinte hépatique avérée par les méthodes d’évaluation de la fibrose et / ou de l’activité.

- PBH

-Fibroscan (élastométrie)

- Tests sériques non invasifs (Actitest, Fibrotest, fibromètre…)

Les médicaments utilisés contre le virus C :

- Interféron pégylé et Ribavirine

Nombreux effets secondaires cliniques et biologiques

Durée selon le génotype entre 6 et 12 mois voire 18 mois

Réponse soutenue variable entre 50 et 90%.

Hépatites chroniques : traitement

Les médicaments utilisés contre le virus B :très peu d’effets secondaires, per os, à long terme :

Les analogues nucléot(s)idiques

• Lamivudine (Zeffix ®)• Adefovir dipivoxil (Hepsera®)• Entecavir (Baraclude®)• Telbivudine (sebivo®)• Tenofovir (Viread®)

Interféron pegylé alpha 2a (Pegasys