TympanoscléroseTympanosclérose

PlanPlanI/ DI/ Dééfinition _ gfinition _ géénnééralitralitééII/ Rappel anatomohistologiqueII/ Rappel anatomohistologiqueIII/ PathogIII/ PathogéénienieIV/ Anatomopathologie V/ IV/ Anatomopathologie V/ ll’é’étude Cliniquetude Clinique

TDDTDD tympanosclerose atympanosclerose a tympan ouvert tympan ouvert VI / Formes cliniques VII/ VI / Formes cliniques VII/ Diagnostic VIII/ Diagnostic VIII/ ÉÉvolution volution IX / IX / TRAITEMENTTRAITEMENT

x/ Conclusionx/ Conclusion

I/ DI/ Dééf init ion gfinit ion géénnééralitralitéé

CC’’est un processus de cicatrisation caractest un processus de cicatrisation caractéérisriséé par une infiltration par une infiltration hyaline avec dhyaline avec déépôts calcaires intra- et extracellulaires et de pôts calcaires intra- et extracellulaires et de cristaux de phosphate dans le tissu conjonctif sous-muqueux cristaux de phosphate dans le tissu conjonctif sous-muqueux tapissant les osselets, les parois osseuses et la couche moyenne tapissant les osselets, les parois osseuses et la couche moyenne tympaniquetympanique..

Elle reprElle repréésente une forme sente une forme éévolutive relativement favorable, aux volutive relativement favorable, aux aspects cliniques caractaspects cliniques caractééristiques mais ristiques mais àà la gen la genèèse encore se encore mystmystéérieuserieuseSa frSa frééquence semble en rquence semble en réégression vue la prgression vue la préécocitcocitéé et l et l’’efficacitefficacitéé de la PEC des otitesde la PEC des otites

II/ Rappel anatomohistologiqueII/ Rappel anatomohistologique membrane tympaniquemembrane tympanique  ::

** ** pars tensapars tensa : : - -une membrane fibreuse, élastique, épaisse, peu une membrane fibreuse, élastique, épaisse, peu

mobilemobile - - entre le CAE et la caisseentre le CAE et la caisse

- - c`est la membrane tympanique proprement dite c`est la membrane tympanique proprement dite ** pars flaccida** pars flaccida : :

--membrane flaccide de schrapnelmembrane flaccide de schrapnel--c`est la portion tympanique située au dessus des c`est la portion tympanique située au dessus des

ligaments tympano-malleairesligaments tympano-malleaires

structurestructure : : ****une couche cutanéeune couche cutanée : :

--externeexterne --en continuité directe avec la peau du CAEen continuité directe avec la peau du CAE

** ** une couche muqueuseune couche muqueuse : :--interneinterne

--c`est la muqueuse de la caissec`est la muqueuse de la caisse

** ** une couche fibreuseune couche fibreuse : :--

histologieLa muqueuse tapissant les cavités de l’oreille moyenne est un épithélium pseudo respiratoir.

Le revêtement épithélial est séparé de la couche conjonctive ou lamina propria par une membrane basale. Cette couche conjonctive est constituée de fibres collagènes et d’élastine au sein d’une épaisse couche de substance fondamentale. Son atteinte a une grande importance dans la genèse et la pérennisation des processus d’otite chronique.

III/ PathogIII/ Pathogéénienie LL’’anomalie de base est une accumulation de collaganomalie de base est une accumulation de collagèène dans la ne dans la couche conjonctive affectant prcouche conjonctive affectant prééfféérentiellementrentiellementsoit le tympan dans sa pars tensasoit le tympan dans sa pars tensa,,

soit la muqueuse de caisse au contact de la chasoit la muqueuse de caisse au contact de la chaîîne ossiculairene ossiculaire..

ll’’otite moyenne est le facteur causal dotite moyenne est le facteur causal dééterminant de cette terminant de cette perturbation du mperturbation du méétabolisme du collagtabolisme du collagèène (fibrohyalinosene (fibrohyalinose((

11/ / La hyalinisationLa hyalinisationLes travaux de Shiff et al.Les travaux de Shiff et al. sugg suggèèrent qurent qu’’une infection sune infection séévvèère de re de ll’’OM, altOM, altèère la permre la permééabilitabilitéé de la muqueuse et permettant aux de la muqueuse et permettant aux multiples substances prmultiples substances préésentes dans lsentes dans l’’effusion qui en reffusion qui en réésulte sulte (immunoglobulines, facteurs du compl(immunoglobulines, facteurs du compléément, produitsment, produitsde dde déégradation microbienne, etc.) dgradation microbienne, etc.) d’’atteindre la couche atteindre la couche

conjonctive oconjonctive oùù ils agiraient comme stimulants antig ils agiraient comme stimulants antigééniquesniques. .

Il en rIl en réésulte oedsulte oedèème de la muqueuse et congestion capillaire puis me de la muqueuse et congestion capillaire puis éétirement et dtirement et déésorganisation de la composante fibrillaire desorganisation de la composante fibrillaire dela lamina propriala lamina propria..

La rLa rééppéétition tition ééventuelle des ventuelle des éépisodes infectieux explique la pisodes infectieux explique la structure lamellaire, en structure lamellaire, en «« couches d couches d’’oignon oignon »», des plaques de , des plaques de

tympanoscltympanoscléérose myringiennerose myringienne..

Ainsi lAinsi l’’affection serait une raffection serait une rééaction immune secondaire action immune secondaire àà un unéépisode infectieux aigu survenant sur une oreille sensibilispisode infectieux aigu survenant sur une oreille sensibiliséée par e par un un éépisode inflammatoire prpisode inflammatoire prééccéédentdent..

pour Gibbpour Gibb, au contraire, estime que la tympanoscl, au contraire, estime que la tympanosclééroseroseintratympanique, cintratympanique, c’’est-est-àà-dire localis-dire localiséée dans la cavite dans la cavitéé, serait le , serait le produit de dproduit de déégradation terminale de rgradation terminale de réésidus inflammatoires non sidus inflammatoires non draindrainéés vers la trompe auditive. Ce qui expliquerait sa localisations vers la trompe auditive. Ce qui expliquerait sa localisationprprééfféérentielle autour des osseletsrentielle autour des osselets..

22/ / la surcharge calcairela surcharge calcaireEst on rapport avec la fixation de calcium les tissus mortsEst on rapport avec la fixation de calcium les tissus morts

IV/ AnatomopathologieIV/ AnatomopathologieMacroscopieMacroscopie

_ _ LLéésion sion éélléémentairementaire

In filtration blanchâtre de la muqueuse revêtant 02 aspectsIn filtration blanchâtre de la muqueuse revêtant 02 aspects::

==aspect fibrohyalin:avec infiltration diffuse la muqueuse, qui aspect fibrohyalin:avec infiltration diffuse la muqueuse, qui est est éépaissie (Aspect ivoirien et consistance caoutchouteusepaissie (Aspect ivoirien et consistance caoutchouteuse((

==aspect osteocartilagineux infiltration se fait en bloc qui ont aspect osteocartilagineux infiltration se fait en bloc qui ont tendance tendance àà englober les englober les ééllééments qu'ils rencontrentments qu'ils rencontrent..

DiffDifféérents aspectsrents aspects = = au niveau du tympanau niveau du tympan::

Plaques calcaires tympanique siPlaques calcaires tympanique siéégeant dans 02 zones de geant dans 02 zones de prpréédilection, d'un part en avant du manche de marteau et dilection, d'un part en avant du manche de marteau et d'autre part en arrid'autre part en arrièèrere

La schrapnell n'est jamais infiltrLa schrapnell n'est jamais infiltrééee

==dans la caissedans la caisse::

Les osselets peuvent être engainLes osselets peuvent être engainéés de tympanosclerose et le jeu s de tympanosclerose et le jeu de la chade la chaîîne ossiculaire est entravne ossiculaire est entravéé par des l par des léésions de blocage sions de blocage et d'interruptionet d'interruption

A/ Les lA/ Les léésions de blocage de la chasions de blocage de la chaîîne ossiculairene ossiculaireLe blocage peut affecter un point quelconque de laLe blocage peut affecter un point quelconque de lachachaîîne et entrane et entraîîner les fixations les plus diversesner les fixations les plus diverses : :

11/ / fixation de lfixation de l’é’étrier : 03 aspects anatomo-cliniques de pronostic difftrier : 03 aspects anatomo-cliniques de pronostic difféérentrent type Itype I : fixation de l : fixation de l’é’étrier par une scltrier par une scléérose isolrose isoléée du ligament annulaire, e du ligament annulaire, et/ou par calcification du tendon du muscle de l et/ou par calcification du tendon du muscle de l ’é’étriertrier

type IItype II : : fixation de lfixation de l’é’étrier par un comblement massif de la fosse ovale trier par un comblement massif de la fosse ovale

noyant platine et superstructurenoyant platine et superstructure . . type IIItype III : :

fixation de lfixation de l’é’étrier par ankylose stapedo_vestibulairetrier par ankylose stapedo_vestibulaire

22/ / ankylose de la tête du marteau ou du corps deankylose de la tête du marteau ou du corps dell’’enclume aux parois de lenclume aux parois de l’’attiqueattique

33/ / ppéétrification compltrification complèète de la chate de la chaîîne dans un magma calcairene dans un magma calcaire

B/B/ Les interruptions de cha Les interruptions de chaîîne par lyse intne par lyse intééressent frressent frééquemment la branche quemment la branche descendante de ldescendante de l’’enclume, moins souvent lenclume, moins souvent l’é’étrier, voire le marteautrier, voire le marteau..

C/C/ les tendons des muscles du marteau et de l les tendons des muscles du marteau et de l ’é’étier sont pratiquement toujours tier sont pratiquement toujours engainengainéés de scls de sclééroserose

D/D/ la muqueuse de la caisse pr la muqueuse de la caisse préésente par place ou de manisente par place ou de manièère diffuse une re diffuse une infiltration blanchâtreinfiltration blanchâtre . .

Dans qlq rares cas on peut observDans qlq rares cas on peut observéé sous l sous l’’infiltration diffuse de la muqueuse infiltration diffuse de la muqueuse de la caisse avec lyse de couvercle osseux promontorial dans ce cas le clivage de la caisse avec lyse de couvercle osseux promontorial dans ce cas le clivage de la tympanosclerose met a nu le labyrinthe membraneuxde la tympanosclerose met a nu le labyrinthe membraneux

E/E/ les cavit les cavitéés posts postéérieures et la trompe drieures et la trompe d’’Eustache sont en rEustache sont en rèègle respectgle respectééeses. .

Microscopie Microscopie la la lamina propria devient dense, homoglamina propria devient dense, homogèène, acellulaire et ne, acellulaire et avasculaire. Les fibres de collagavasculaire. Les fibres de collagèène qui la composent ne qui la composent apparaissent altapparaissent altéérréées dans leur structure et anarchiques dans es dans leur structure et anarchiques dans leur agencement. Leur entassement lui confleur agencement. Leur entassement lui confèère un aspect re un aspect

vitreuxvitreux

Entre ces Entre ces fibres se trouvent des fibres se trouvent des structures vstructures véésiculairessiculaires bord bordéées des d’’une une membrane au niveau de laquelle dmembrane au niveau de laquelle déébute le processus de bute le processus de calcificationcalcification..

Sus-jacent Sus-jacent àà cette d cette dééggéénnéérescence conjonctiverescence conjonctive,,

le revêtement le revêtement éépithpithéélial apparalial apparaîît aminci et dt aminci et dééggéénnéérréé..

V/ lV/ l’é’étude Cliniquetude CliniqueTDD tympanosclerose a tympan ouvert (65_90/. Des casTDD tympanosclerose a tympan ouvert (65_90/. Des cas((

Signes fonctionnelsSignes fonctionnelsIl sIl s’’agit habituellement de sujets jeunes (20 agit habituellement de sujets jeunes (20 àà30 ans) venant 30 ans) venant

consulter pour une surditconsulter pour une surditéé d d’’aggravation progressiveaggravation progressive. .

LL’’interrogatoire retrouve des antinterrogatoire retrouve des antééccéédents ddents d’’otites aiguotites aiguëës de s de ll’’enfance, avec enfance, avec éépisodes otorrhpisodes otorrhééiques iques àà r rééppéétition, taris parfois tition, taris parfois depuis plusieurs anndepuis plusieurs annééeses..

ll’’otoscopieotoscopie,,..la perforation est habituellement subtotale, toujours non la perforation est habituellement subtotale, toujours non marginale, ne laissant subsister que quelques restes tympaniques marginale, ne laissant subsister que quelques restes tympaniques incrustincrustéés de plaques calcaires blanc jaunâtres de plaques calcaires blanc jaunâtre,,

dures sous le stylet, et encadrant le manche du marteaudures sous le stylet, et encadrant le manche du marteau..

Les parties de pars tensa non touchLes parties de pars tensa non touchéées par laes par latympanoscltympanoscléérose sont souvent cicatricielles et pellucidesrose sont souvent cicatricielles et pellucides

Le fond de la caisse parait blanchâtre, avec des plaques de Le fond de la caisse parait blanchâtre, avec des plaques de tympanosclerose ou NLtympanosclerose ou NL

la la membrane de Shrapnell (qui ne comporte pas de couche membrane de Shrapnell (qui ne comporte pas de couche moyenne conjonctive) nmoyenne conjonctive) n’’est jamais concernest jamais concernéée par le processuse par le processus..

Au plan audiomAu plan audioméétriquetrique, la tympanoscl, la tympanoscléérose serose secaractcaractéérise par une surditrise par une surditéé de transmission, sup de transmission, supéérieure ou non rieure ou non àà 30 dB, selon que la cha30 dB, selon que la chaîîne ossiculaire est ou non bloqune ossiculaire est ou non bloquéée. e. L L’’atteinte de la conduction osseuse est rareatteinte de la conduction osseuse est rare..

Les radiographiesLes radiographies sont inutilessont inutiles..

VI / Formes cliniquesVI / Formes cliniques11/ / myringosclerose isolmyringosclerose isolééee

Il sIl s’’agit de plaque calcaire qui infiltrent le tympan ,peut apparaagit de plaque calcaire qui infiltrent le tympan ,peut apparaîître tre suitesuite a une OMA ou OMC, chez un vieillard (atha une OMA ou OMC, chez un vieillard (athéérome ) ou au rome ) ou au

cours des cours des éétats dtats d’’hypercalchypercalcéémiesmies

22//les tympanosclles tympanosclééroses a tympan non perforroses a tympan non perforéé 10/. 10/. peuvent être suspectpeuvent être suspectéées lorsque les lorsque l’’infiltration myringienne est infiltration myringienne est massive, atteignant lmassive, atteignant l’’annulus, ou lorsque la surditannulus, ou lorsque la surditéé est est importante. importante. ’’( avec ou sans abolition du r( avec ou sans abolition du rééflexe stapflexe stapéédien) dien) elles seront delles seront déécelceléées lors de les lors de l’’exploration chirurgicaleexploration chirurgicale..

33/ / associationassociation tympanoscltympanoscléérose cholesteatome:rose cholesteatome:rarerare

VII/ diagnosticVII/ diagnosticDiagnostic positifDiagnostic positif (otoscopie (otoscopie((

Lorsque le tympan est perforLorsque le tympan est perforéé le DGC est facile,par la le DGC est facile,par la visualisation sur le tympan et visualisation sur le tympan et àà travers la perforation des travers la perforation des plaques calcairesplaques calcaires

Lorsque le tympan est non perforLorsque le tympan est non perforéé::

Diagnostic diffDiagnostic difféérentielrentielLorsque le tympan est intLorsque le tympan est intèègre 02 affectiongre 02 affection

11/ / otospongiose: pas de passotospongiose: pas de passéé otitique otitique tympan strictement NLtympan strictement NL

ll’’exploration chirurgicale permetexploration chirurgicale permet de trancherde trancher

22/ / otite fibro-adhotite fibro-adhéésive: aspect blanchâtre (blanc gris) du tympan sive: aspect blanchâtre (blanc gris) du tympan mais qui est r mais qui est réétracttractéé et accol et accoléé au fond au fond de la caisse de la caisse

VIII/ VIII/ éévolutionvolutionLa tympanosclLa tympanoscléérose est, en principe, un rose est, en principe, un éétat stable ou trtat stable ou trèès s lentement lentement éévolutif. En fait, il faut savoir que certaines oreilles volutif. En fait, il faut savoir que certaines oreilles conservent un potentiel de dconservent un potentiel de dééggéénnéérescence hyaline, et des rescence hyaline, et des lléésions apparemment quiescentes peuvent, notamment aprsions apparemment quiescentes peuvent, notamment aprèès uns unacte chirurgical, retrouver tracte chirurgical, retrouver trèès rapidement une activits rapidement une activitéé

IX / TRAITEMENTIX / TRAITEMENTA / BUTSA / BUTS

= = fermer la perforation tympaniquefermer la perforation tympanique

= = liblibéérer les osselets des lamelles et blocs rigides qui les rer les osselets des lamelles et blocs rigides qui les immobilisentimmobilisent..

= = restaurer lrestaurer l’’auditionaudition

B / moyensB / moyensUniquement chirurgicalUniquement chirurgical

La plupart des gestes quLa plupart des gestes qu’’il nil néécessite relcessite relèèvent des techniques de vent des techniques de tympanoplastie, mais certaines mantympanoplastie, mais certaines manœœuvres sont propre a cette uvres sont propre a cette affectionaffection

C / indicationC / indicationTympanosclerose au niveau du tympanTympanosclerose au niveau du tympan::

Dans la majoritDans la majoritéé des cas les plaques de tympanosclerose des cas les plaques de tympanosclerose n'interfn'interféérent pas sur la transmission sonore (surtout si celle-ci rent pas sur la transmission sonore (surtout si celle-ci n'excn'excèède pas le tiers de la surface tympanique),et ne de pas le tiers de la surface tympanique),et ne nnéécessitent pas leur ablation pour effectuer la greffe cessitent pas leur ablation pour effectuer la greffe tympaniquetympaniqueun cas nun cas néécessite un geste chirurgical particuliercessite un geste chirurgical particulierLL’’infiltration de la membrane tympanique avec fixation de marteauinfiltration de la membrane tympanique avec fixation de marteauDans ce cas , la rDans ce cas , la réégion en avant de lgion en avant de l’’apophyse externe du apophyse externe du marteau est exposmarteau est exposéée la membrane tympanique est disse la membrane tympanique est dissééququéée e avec un microcrochet afin davec un microcrochet afin d’’enlever les bloc de enlever les bloc de tympanosclerose en avant de marteautympanosclerose en avant de marteau

Tympanosclerose de la caisse et chaine fixTympanosclerose de la caisse et chaine fixééee11/ / cas de fixation isolcas de fixation isoléée de chae de chaîîne dans lne dans l’’attiqueattique

Il faut dIl faut déésarticuler lsarticuler l’’articulation incudo-staparticulation incudo-stapéédienne, et extraire dienne, et extraire ll’’enclume.si la tête est enclume.si la tête est éégalement fixgalement fixéée, section de col de e, section de col de marteau afin de rmarteau afin de rééaliser une transposition d'enclume entre aliser une transposition d'enclume entre l'l'éétier et le manche de marteautier et le manche de marteau

22/ / cas fixation associcas fixation associéée de la chae de la chaîîne ossiculaire au niveau de ne ossiculaire au niveau de ll’’attique et de la fenêtre vestibulaireattique et de la fenêtre vestibulaireDans un premier tempsDans un premier temps op opéératoire,il sera pratiquratoire,il sera pratiquéé d d’’une part une part l l’’exexéérrèèse du bloc attical par une atticotomie se du bloc attical par une atticotomie d d’’autre part la greffe tympaniqueautre part la greffe tympaniqueDans un deuxiDans un deuxièème tempsme temps a tympan ferm a tympan ferméé , la fixation de l , la fixation de l’é’étrier trier sera trait sera traitééee

33/ / Cas de fixation de l'Cas de fixation de l'éétriertrier

= = type 1 : reltype 1 : relèève de l'exfoliation au microcrochet des ve de l'exfoliation au microcrochet des plaques de tympanosclerose qui fixent l plaques de tympanosclerose qui fixent l ’é’étriertrier

= = type 2 : staptype 2 : stapéédectomie partielle ou totale lors ddectomie partielle ou totale lors d’’un un deuxi deuxièème temps opme temps opéératoire a tympan fermratoire a tympan ferméé

= = type 3 : on pratique une platinotomie (laser ou type 3 : on pratique une platinotomie (laser ou àà la la microfraise )a tympan ferm microfraise )a tympan ferméé

Un certain nombre de condition devants être respectUn certain nombre de condition devants être respectéées pour es pour rrééaliser une stapedectomiealiser une stapedectomie : :

11/ / Tympan fermTympan ferméé ou la pratique apr ou la pratique aprèès une myringoplastie ( sup 6 s une myringoplastie ( sup 6 moismois ( (

22/ / Caisse saine : toute trace d'inflammation Caisse saine : toute trace d'inflammation àà disparu disparu33/ / Jamais sur une oreille uniqueJamais sur une oreille unique

X/ ConclusionX/ ConclusionLa tympanosclerose est la rLa tympanosclerose est la rééponse cicatricielle aNL de lponse cicatricielle aNL de l’’Oreille Oreille

a une inflammationa une inflammation. .

LL’’otoscopie demeure le temps essentiel pour le DGCotoscopie demeure le temps essentiel pour le DGC

Son importance fonctionnelle nSon importance fonctionnelle n’’apparaapparaîît que lorsqut que lorsqu’’elle fixe la elle fixe la chachaîîne ossiculairene ossiculaire, ,

Son Son TRT est exclusivement chirurgicaleTRT est exclusivement chirurgicale