U Définition Sélection de variants viraux portant des substitutions amino acidiques responsables dune diminution defficacité antivirale de la molécule

Définition Sélection de variants viraux portant des substitutions

amino acidiques responsables d’une diminution d’efficacité antivirale de la molécule par altération de sa cible

Conséquences Echecs thérapeutiques

. Primaires (non-réponse)

. Secondaires (échappements virologiques)

Pawlotsky et al., Gastroenterology 2008, 134: 405-15.

RésistanceRésistance

Durée du traitement

ADN

du V

HB (L

og10

UI/m

L)

0

1

2

3

4

5

6

ALAT (UI/L)

1 Log10

20

100

180

260

Analogues nucléos(t)idique

RésistanceGénotypique

Pawlotsky et al., Gastroenterology 2008, 134: 405-15.

Echap

pemen

t Viro

logiqu

e

Echap

pemen

t Bioc

himiqu

e

Chronologie d’Evolution de la RésistanceChronologie d’Evolution de la Résistance

Rép

licat

ion

vir

ale

Temps

Début du traitement

Variants résistants

Variants viraux sensibles (sauvages)

Zoulim & Locarnini., Gastroenterology 2009, 1371593-1608.

Emergence de la Résistance au Cours du Traitement

Emergence de la Résistance au Cours du Traitement

Variants viraux sensibles (sauvages)

Rép

licat

ion

vir

ale

Temps

Début du traitement

Zoulim & Locarnini., Gastroenterology 2009, 1371593-1608.

Emergence de la Résistance au Cours du TraitementEmergence de la Résistance au Cours du Traitement

Variants résistants

Peut-on détecter des mutants Peut-on détecter des mutants minoritaires avant et pendant le minoritaires avant et pendant le

traitement ?traitement ?

Le pyroséquençage permet de détecter des mutants minoritaires

• Mutants représentant 0.1% de la population virale

• Signification clinique:- Initiation du traitement ?- Adaptation thérapeutique +++- Nécessité d’études prospectives

Facteurs Viraux

Niveau de réplicationImpact des mutations sur le “fitness”

Quasi-espèce viraleDemi-vie des hépatocytes infectés

Facteurs Viraux

Niveau de réplicationImpact des mutations sur le “fitness”

Quasi-espèce viraleDemi-vie des hépatocytes infectés

Facteurs d’Hôte

ObservanceSystème immunitaireEspace de réplication

Activité des protéines kinasesTransporteurs de nucléosides

Facteurs d’Hôte

ObservanceSystème immunitaireEspace de réplication

Activité des protéines kinasesTransporteurs de nucléosides

Facteurs Pharmacologiques

Efficacité antiviraleBarrière génétiquePharmacocinétique

Facteurs Pharmacologiques

Efficacité antiviraleBarrière génétiquePharmacocinétique

RésistanceRésistanceRésistanceRésistance

Zoulim F., Antiviral Res 2004, 64(1): 1-15; Soriano et al., J Antimicrob Chemother 2008, 62(1): 1-4.

Facteurs Influençant la Sélection de Variants Viraux Résistants

Facteurs Influençant la Sélection de Variants Viraux Résistants

Non- ou Faible Observance ThérapeutiqueNon- ou Faible Observance Thérapeutique

• Une des principales causes d’échecs thérapeutiques secondaires

• Responsable de 30% à 50% des échappement virologiques chez les patients infectés par le VHB traités par analogues nucléos(t)idiques dans les essais cliniques

Degertekin and Lok., J Hepatol 2008, 48: 892-894

Fitness ViralFitness Viral

• Définition– Capacité d’une souche virale à se propager dans son environnement

• Résulte de plusieurs facteurs– Capacité intrinsèque du virus de se répliquer– Capacité du virus d’échapper aux défenses de l’hôte– Espace de réplication (hépatocytes dans le cas du VHB)

Ghany and Doo., Hepatology 2009, 49(5): S174-S184.

Impact des Mutations sur le FitnessImpact des Mutations sur le Fitness

Virus sauvage

Virus LAM-résistant (V173L, L180M, M204V)

Virus ETV-résistant(I169T, V173L, L180M, M204V, M250V)

2 3 4 5 60

1

2

3

4

5

pg

AD

N d

u V

HB

/RL

U (

106 )

Jours post-transfection

Tenney et al., Antimicrob Agents Chemother. 2004; 48:3498–507.

Niveaux de Réplication et RésistanceNiveaux de Réplication et Résistance

Richman, DD. Antiviral Res 1996, 29(1): 31-33; Locarnini et al., Antivir Ther 2004, 9: 679-693.

Déterminer la réponse antivirale Déterminer la réponse antivirale

Les concentrations intracellulaires moyennes d’entécavir tri-phosphate sont environ 50 fois plus élevées que l’IC50 du VHB sauvage1.

Cliniquement, ceci traduit son potentiel antiviral.Réduction du niveau d’ADN VHB2

Patients naïfs de nucléoside AgHBe(+) et AgHBe(-)

1010 1111

1010 99

1010 88

1010 77

1010 66

1010 55

1010 44

1010 1010

Me

dia

n H

BV

DN

A (

Co

pie

s/m

L)

Me

dia

n H

BV

DN

A (

Co

pie

s/m

L)

1010 33

1010 22

2424 3636 4848 727200

n=13

n=27

n=82

n=97

n=144

n=151

n=40

n=87 1010 1111

1010 99

1010 88

1010 77

1010 66

1010 55

101010 44

1010 1010

)

1010 33

1010 22

< 300 copies/mL

Semaines de traitement

2424 3636 4848 727200

n=13

n=27

n=82

n=97

n=144

n=151

n=40

n=87

1. Tenney DJ, et al. Antimicrob Agents Chemother. 2007;51:902–911.2. Colonno R. ISVHLD 2006; Oral presentation O200

Réd

ucti

on

méd

ian

e d

’AD

N V

HB

(cop

ies/m

L)

Réduction de l’ADN du VHB après 1 an de Traitement par Analogues*


-8

-7

-6

-5

-4

-3

-2

-1

0

ADV1

10 mgADV2

30 mgLAM3 LdT3 ETV4 TDF5

-3,5

-4,8-5,5

-6,5 -6,9-6,4

*Données issues d’études indépendantes, ne permettant pas de comparaisons(populations différentes, valeurs initiales de charges virales et méthodes de quantifications de l’ADN du VHB différentes)

Patients AgHBe-positifs

1Hepsera [RCP]; 2Marcellin et al., N Engl J Med 2003, 348: 808-16; 3Sebivio [RCP]; 4Baraclude [RCP]. 5Heathcote et al., AASLD 2007, abstract LB6; Fontana R.J., Gastroenterlogy 2009, 136(2):389-92.

Réd

uct

ion

de

l’AD

N d

u V

HB

à 1

an (

Lo

g10

)



-8

-7

-6

-5

-4

-3

-2

-1

0

ADV1

10 mgLAM2 LdT3 ETV4 TDF5

-3,7

-4,0

-5,2 -5,0-4,7

*Données issues d’études indépendantes, ne permettant pas de comparaisons(populations différentes, valeurs initiales de charges virales et méthodes de quantifications de l’ADN du VHB différentes)

Patients AgHBe-négatifs

1Hepsera [RCP]; 2Sebivio [RCP]; 3Baraclude [RCP]. 4Marcellin et al., AASLD 2007, abstract LB2; Fontana R.J., Gastroenterlogy 2009, 136(2):389-92.

Réd

uct

ion

de

l’AD

N d

u V

HB

à 1

an (

Lo

g10

)

Barrière GénétiqueBarrière Génétique

• Définition (stricto sensu)– Nombre de substitutions amino acidiques nécessaires

pour conférer une résistance au médicament

• Classification des analogues nucléos(t)idiques– Molécules à faible barrière génétique– Molécules à haute barrière génétique

Barrière GénétiqueBarrière Génétique

Virus sauvage (sensible)

Virus ADV-résistant

Virus ETV-résistant

Virus LAM- ou LdT-résistant

TDF ???

204 ± 180LAM1

236 +/or 181ADV3

204 ± 80LdT2

1Locarnini et al. J Hepatology. 2006;44:422–31; 3Hepasera [RCP] 3. Lee Y-S, et al. Hepatology. 2006;43:1385–91; 4Guo et al., Antiviral Res 2008, 81(2):180-3; 5Baraclude® [RCP]; Zoulim and Locarnini, Gastroenterology 2009, 137: 1593-1608.

ETV4, 5 204 ± 180 184 or 202 or 250

Profils de RésistanceProfils de Résistance

Résistance à la LAM

Résistance à l’ETV

Résistance à l’ADV rtA181V/T rtN236T

rtV173L rtM204V/I/S

rtM250I/VrtT184S/A/I/L

rtL180M

rtS202G/CrtM204V/I

Résistance à la LdT rtL180M rtM204I/V

rtL80V/I

rtL80V/I

rtL180M

Résistance au TDF rtA181V/T ? rtN236T ?

845 a.a.

Protéine terminale TRANSCRIPTASE INVERSE RNAse H

A B C ED

1 183 349 (rt1) 692 (rt344)

YMDDGVGLSPFLLA

I(G) II(F)

Espaceur

2571 37 47 75 91 163 189 200 210 230 241 24724

rtA181V/T

rtA181V/T

Allen et al. Hepatology. 1998;27:1670-1677. Qi et al. J Hepatol. 2004;40(suppl 1):20-21. Tenney et al. Antimicrob Agents Chemother. 2004;48:3498-3507. Telbivudine product insert. Lai et al. Gastroenterology. 2005;129:528-536. Schildgen et al. N Engl J Med. 2006;354:1807-1812.

Incidences CumuléesIncidences Cumulées

0

10

20

30

40

50

60

70

80

1 2 3 4 5

Lai et al., N Eng J Med 1998, 339: 61-68; Lok et al., Gastroenterology 2003, 125: 1714-1722; Zoulim and Locarnini, Gastroenterology 2009, 1593-1608; Marcellin P et al., Hepatology 2009, 50(4): 532A; Heathcote et al., Hepatology 2009, 50(4): 533A.

23%

46%

55%

71%80%

0

10

20

30

40

50

60

70

80

1 2

4%

17%

0

10

20

30

40

50

60

70

80

1 2 3 4 5

0% 3%

11%18%

29%

0

10

20

30

40

50

60

70

80

1 2 3

0% 0%

0

10

20

30

40

50

60

70

80

1 2 3 4 5 6

0,26%

0,5

15%

1,2

46%

1,2

36%

1,2

51%57%

1,2

Patients AgHBe-positifs LAM-R

Po

urc

enta

ge

de

pat

ien

ts

Patients LdT-R Patients AgHBe-négatifs ADV-R

Patients TDF-R Patients ETV-R

Patients naïfsPatients LAM-R

Po

urc

enta

ge

de

pat

ien

ts

0%

Résistances CroiséesRésistances Croisées

LAM LdT ETV ADV TDF

Virus sauvage S S S S S

L180M + M204V R R I S S

M204I R R I S S

A181T/V I/R R S R I

N236T S S S R I

L180M + M204V/I ± T184G ± S202I/G ± M250V

R R R S S

EASL CPG, J Hepatol. 2009, 50(2):227-42; Gastroenterol Clin Biol 2009, 33(6-7):539-54; Zoulim & Locarnini., Gastroenterology 2009, 137: 1593-1608.

Mesure de la charge virale (ADN VHB)

À la semaine 12 puis. Toutes les 12 semaines jusqu’à indétectabilité de l’ADN. Puis toutes les 12 à 24 semaines

À l’aide d’une méthode de PCR en temps réel (seuil de détection < 10 à 15 UI/mL)

Evaluation de la Réponse au TraitementEvaluation de la Réponse au Traitement

Lok et al., Hepatology 2007, 46(1): 254-265; Pawlotsky et al., Gastroenterology 2008, 134: 405-415. EASL Guidelines for management of chronic hepatitis B, J Hepatol 2009; GCB 2009; Ghany and Doo., hepatology 2009, 49(5): S174-S184

EASL Guidelines for management of chronic hepatitis B, J Hepatol 2009; GCB 2009.

Réponse VirologiqueADN du VHB indétectable par une méthode de PCR en temps réel 48 semaines après le début du traitement

Non-réponse primaireDiminution de <1 Log10 de l’ADN du VHB 12 semaines après le début du traitement

Réponse virologique partielleDiminution >1 Log10 de l’ADN du VHB mais >10-15 UI/mL 24 ou 48 semaines après le début du traitement

Echappement virologiqueAugmentation confirmée >1 Log10 de l’ADN du VHB par rapport au nadir ou un ADN du VHB détectable

Résistance génotypique

Sélection de variants viraux portant des substitutions amino acidiques responsables d’une diminution d’efficacité antivirale de la molécule par altération de sa cible

Définitions

Indications Eventuelles Patients avec une réponse virologique partielle

. ADN du VHB >10 - 15 UI/mL 24 semaines après le début du traitement par analogues modérément puissants ou avec une faible barrière génétique (LAM, LdT)

. ADN du VHB >10 - 15 UI/mL 48 semaines après le début du traitement par analogues puissants ou avec une barrière génétique élevée (ETV, TDF) ou avec une émergence retardée de la résistance (ADV)

Patients avec un échappement virologique

Tests de Résistance GénotypiqueTests de Résistance Génotypique


Prise en Charge de la RésistancePrise en Charge de la Résistance

Résistance Options thérapeutiques

Lamivudine Ajouter TDF (ou ADV si TDF non disponible)

Adéfovir

Remplacer par TDF et ajout d’un second traitement sans résistance croisée

- Si présence de la substitution N236T, ajouter LAM, Ldt ou ETV ou remplacer par TDF+FTC (Truvada®)

- Si présence de la substitution A181T/V, ajouter ETV ou remplacer par TDF+FTC (Truvada®)

Entécavir Ajouter TDF

Telbivudine Ajouter TDF

Ténofovir

La résistance au ténofovir n’a pas encore été décrite.

Il est recommandé d’effectuer un génotypage et un phénotypage dans un laboratoire spécialisé pour déterminer le profil de résistance croisée.

ETV, Ldt, LAM ou FTC pourraient être ajoutés


Prise en Charge de la RésistancePrise en Charge de la Résistance

– En cas de résistance avérée, l’addition d’une seconde molécule sans résistance croisée avec la première est la seule option thérapeutique (stratégie "Add-on")

– La tolérance à long terme n’est pas connue pour toutes les combinaisons


Prévention de la RésistancePrévention de la Résistance

• La résistance du VHB peut être retardée ou évitée– En utilisant en première intention une molécule puissante avec une barrière génétique à la résistance élevée

. Entecavir

. Tenofovir

– En optimisant l’observance

– En mesurant tous les 3 à 6 mois la charge virale par une méthode sensible (PCR en temps réel, LLOD 10 - 15 UI/mL)

– En utilisant une combinaison thérapeutique si la charge virale ne se négative pas à S48


ConclusionsConclusions

Analyse de la charge virale sérique par PCR quantitative Tests sensibles, seuil de détection à 10 UI/mL Tests avec une gamme étendue de détection Surveillance tous les trois mois

Effet antiviral initial Efficacité antivirale

Viro-suppression complète Détection d’une viro-suppression insuffisante Détection précoce d’un échappement virologique

Tests génotypiques En cas d’échappement virologique Permettent d’adapter le traitement au variant majoritaire

Adaptation précoce des traitements En fonction du profil de résistance croisée des molécules antivirales

Documents

U Définition Sélection de variants viraux portant des substitutions amino acidiques responsables dune diminution defficacité antivirale de la molécule