UE 4 – Appareil Respiratoire Pr. Peyrat-Détis

Podcast : n°8Promo : 2012 – 2013 Enseignant : Pr. Elsa Peyrat-DétisRonéiste : GENEVIEVE Leslie

Pleurésies

I. Généralité concernant la plèvre

II. Pleurésie

1. Physiopathologie 2. Circonstances de découverte 3. Examen physique 4. Examens complémentaires   :

a) Radiographie pulmonaireb) Echographie pleuralec) Scanner thoracique APCd) Ponction pleuralee) Biopsies pleurales

5. Démarche diagnostique 6. Etiologie

III. Les différents types d’épanchement

1. Epanchements tumoraux 2. Pleurésie infectieuse 3. Epanchements non tumoraux non infectieux

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I. Généralité

Il existe des épanchements pleuraux liquidien et aérique (=pneumothorax)

Pour mémoire, la plèvre normale, il existe deux feuillets : La plèvre viscérale (feuillet vert) La plèvre pariétale (feuillet bleu)

Entre les deux il y a la cavité pleurale qui est cavité virtuelle où règne une pression négative, avec une production de liquide journalière et une réabsorption de 300 ml/j

Fluide normal : 0,15 ml/kg/h

Le taux de protide dans la cavité pleurale est d’environ 15g/l

Voici une plèvre normale où l’on peut voir :

Espace intercostale Les vaisseaux intercostaux Un morceau de poumon collabé Le diaphragme

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II. Pleurésie   :

= Epanchement pleuraux liquidien

Objectifs d’enseignements tels que définis dans le programme de l’ECN :

Devant un épanchement pleurale, argumenter les principales hypothèse diagnostiques et justifier les examens complémentaires pertinents

Objectifs pédagogiques terminaux définis par le collège des enseignements en pneumologie

1. Connaitre les éléments du diagnostic positif et du diagnostic différentiel d’un épanchement pleural liquidien

2. Savoir proposer une orientation étiologique tenant compte des données épidémiologique essentielles, des signes cliniques associés et des résultats de l’analyse de la ponction pleurale

3. Savoir argumenter la conduite vis-à-vis d’un exsudat qui ne fait pas la preuve de son étiologie4. Connaitre la distinction épanchement parapneumonique non compliqué et épanchement

parapneumonique compliqué

1. Physiopathologie   :

Plèvre normale → production excessive de liquide, transsudat, qui peut apparaitre par

augmentation de la pression hydrostatique diminution de la pression oncotique capillaire (comme c’est le cas dans les syndromes

néphrotique) augmentation de la dépression pleurale (atélectasie) Passage transdiaphragmatique (quand les patients ont par exemple de l’ascite)

Plèvre anormale → exsudat, qui arrive par:

augmentation de la perméabilité capillaire diminution de la réabsorption

2. Circonstances de découverte   :

Rarement : découverte fortuite

Signes d’appel  :

Dyspnée dépend de l’abondance de l’épanchement et du terrain (un BPCO sera plus facilement dyspnéique que quelqu’un qui n’a pas de pathologie sous-jacente)

Douleur basithoracique qui augmentera à la toux et inspiration, irradie dans l’épaule ce qui est parfois trompeur

Toux sèche aux changements de position Signes généraux en fonction du contexte (AEG = Altération de l’état général; sueurs,

hyperthermie, par exemple en cas de pleurésie purulente).

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3. Examen physique  :

A l’auscultation  : on va avoir une abolition du murmure vésiculaire (1ère image) A la palpation  : on retrouve une abolition des vibrations vocales (2ème image) A la percussion  : on va retrouver une matité. (3ème image)

4. Quels examens complémentaires   ?

Radiographie thoracique Echographie pleurale (parfois) Scanner thoracique APC (injection de produit de contraste) Ponction pleurale (dans quasiment tous les cas) Biopsies pleurales si exsudat d’étiologie indéterminé : biopsies pouvant être réalisées à

l’aveugle ou guidées.

a) Radiographie thoracique

Elle met en évidence :

Opacité dense, homogène, non systématisée, sans bronchogramme aérique, à limite supérieure concave en haut et en dedans (ligne de damoiseau) visible sur la radio ci-dessous à gauche

Diagnostic différentiel : atélectasie ; l’opacité est alors systématisée et rétractile Epanchement est parfois scissural ou cloisonné

b) Echographie pleurale

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Elle peut être réalisée en cas de pleurésie cloisonnée, Ou en cas de ponction écho-guidée Fait la part entre collapsus pulmonaire et pleurésie

c) TDM thorax APC (=scanner thoracique avec injection de produit de contraste)

En urgence si suspicion d’embolie pulmonaire ou d’hémothorax En différé pour l’enquête plus approfondit du parenchyme pulmonaire, pour l’enquête

étiologique des exsudats, Repérage des poches cloisonnées, en particulier si vous voulez réaliser une ponction

transthoracique sous scanner avec mis en place d’un drain.

Image de gauche : épanchement pleural et au niveau de la plèvre des épaississements pleuraux

Image de droite : on a une pleurésie cloisonnée qui est en faveur d’un empyème (=accumulation de pus dans une cavité).

d) Ponction pleurale

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Quasi-systématique

En urgence si : Hyperthermie : suspicion de pleurésie purulente Suspicion hémothorax, afin d’éviter sue celui-ci ne coagule Mauvaise tolérance clinique

Elle se fait :

au lit du patient, en pleine matité sous condition d’asepsie avec une anesthésie locale, en général et si possible à la pointe de l’omoplate toujours au bord supérieur de la côte inférieure afin d’éviter les vaisseaux

intercostaux.

ATTENTION !!! Dans tous les cas, il ne faut pas oublier de réaliser une radiographie thoracique de contrôle afin d’éliminer la présence d’un pneumothorax !!!

Ponction pleurale : analyses?

Toujours :

Macroscopique

De gauche à droite, on voit un : liquide purulent liquide citrin liquide séro hémorragique liquide chyleux en faveur d’un

chylothorax

Biochimie : protides, LDH Cytologie Bactériologie et mycobactériologie

Parfois

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pH afin de rechercher une cause infectieuse : pH pleurale < 7.20, ceci est plutôt en faveur d’un liquide purulent

hématocrite avec le rapport hématocrite pleurale sur hématocrite sérique : si rapport > 0.5 est en faveur d’un hémothorax

Amylase : pour les pathologies pancréatiques

Glucose : si glucose est supérieur à 0.5 fois la glycémie, cela rend peu probable le diagnostic de pleurésie rhumatoïde

Triglycérides : confirme le diagnostic de chylothorax

Acide hyaluronique : dans les mésothéliome

Il est indispensable de réaliser la biochimie avec le dosage des protides pleuraux (protidopleurie) et des LDH afin de différencier les deux grandes causes d’épanchement pleuraux liquidien (transsudat et exsudat) :

Protide < 25g/l et taux de protides sériques (protidémie) normal = transsudat Protide >35 g/l et taux de protides sérique normal = exsudat

En dehors de ces cas, de loin les plus fréquents, on s’aide de critères de Light qui permettent de retenir un exsudat si :

LDH > 200 Ul/l (> 2/3 de la limite supérieure de la normale des LDH sériques) ou si le rapport protides pleuraux / sériques > 0.5 ou si LDH pleuraux / sériques > 0.6

ATTENTION !!! Ces critères ne sont valables dans tous les cas que s’il s’agit d’une primo-ponction avant tout traitement !!!

e) Les biopsies pleurales

Elles peuvent se réaliser :

Soit à l’aveugle par voie transcutanée, en 1ère intention si et seulement si forte suspicion de BK (tuberculose, car à ce moment-là la rentabilité est de 90%)

Ou par thoracoscopie : permet d’effectuer des prélèvements sous la vue et donc d’avoir une rentabilité plus haute, en particulier pour les biopsies en rapport avec des

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lésions néoplasiques puisque à ce moment-là, les biopsies à l’aveugle n’ont qu’un rendement de seulement 50%

5. Démarche diagnostique

Voilà la démarche diagnostic que l’on peut avoir devant un épanchement pleural

En cas de suspicion d’embolie pulmonaire : il faut rechercher l’embolie pulmonaire par la réalisation d’un angio-scanner thoracique

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S’il n’y a pas de suspicion d’embolie pulmonaire : il faut éliminer une insuffisance cardiaque, car à ce moment-là, il ne faut pas faire de ponction pleurale qui est plus à risque de pneumothorax et il faut diurétiquer le patient.

S’il n’y a pas de signes d’insuffisance cardiaque et pas de suspicion d’embolie pulmonaire : on réalise une ponction pleurale avec analyse macroscopique :

Si c’est hémorragique, il s’agit d’un hémothorax. Si c’est purulent, d’une pleurésie purulente. Si c’est laiteux, d’un chylothorax.

Dans les autres cas, on dose les protides et les LDH qui orientent vers les deux grandes causes : transsudat et exsudat

Enfin s’il s’agit d’un exsudat, la cytologie oriente vers différentes causes et il faudra très probablement obtenir une histologie pleurale.

6. Etiologie

Voici l’ensemble des étiologies retracées dans ce tableau :

En ce qui concerne les transsudats : Insuffisance cardiaque, syndrome néphrotique et les cirrhoses font partie des trois plus grandes causes. Il y a aussi : dialyse péritonéale, atélectasie, embolie pulmonaire.

En ce qui concerne les exsudats : la plus grande cause est la pleurésie métastatique en particulier sur un primitif bronchique mais aussi sur le sein et le colon…

III. Les différents types d’épanchements

Exsudats

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1. Epanchements tumoraux

Pleurésies métastatiques

Installation progressive, épanchement abondant et récidivant primitif : poumon chez l’homme, sein chez la femme, …, méconnu dans 10% des cas Scanner après évacuation du liquide : épaississement pleural irrégulier, bourgeons

pleuraux, lâcher de ballon, lymphangite, ADP (adénopathie) médiastinales Liquide séro-hématique, rosé, parfois citrin Cytologie : lymphocytaire ou mixte, +/- cellules tumorales (rentabilité 45%) Biopsie à l’aveugle : faible rentabilité (<50%), sous thoracoscopie+++ En cas de récidive de ses pleurésies métastatiques, il est possible de réaliser une

symphyse pleurale médicale ou chirurgicale.

Mésothéliome = tumeur primitive de la plèvre

Homme, 60 ans, exposition professionnelle à l’amiante, non retrouvée dans 20 à 40% des cas mais n’élimine pas le diagnostic

festonnement pleural, épaississement pleural diffus et atteinte de la plèvre médiastinale, du péricarde et des ganglions hilaires

Liquide citrin ou séro-hématique, formule aspécifique riche en acide hyaluronique Diagnostic par biopsies sous thoracoscopie +++

Hémopathies : lymphome

2. Pleurésies infectieuses

Bactériennes

Epanchements parapneumoniques non compliqués : liquide clair de faible abondance, pas de germes ; simple antibiothérapie suffit

Epanchements parapneumoniques compliqués (pleurésies purulentes, empyèmes) : liquide trouble ou purulent, abondant ou cloisonné, PNN altérés, germes + ; Le traitement est alors différent : drainage (impératif), lavage pleuraux avec +/- utilisation fibrinolytiques, ATB = antibiothérapie adaptée, alimentation hyperprotidique, kiné pleurale, thoracoscopie de débridement si besoin

Virales

Tuberculeuses

au décours d’une primo-infection ou réactivation d’un foyer ancien début progressif, 38°C, AEG, IDR +, BK crachats exceptionnellement +

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exsudat très riche en protéines, lymphocytaire BAAR au direct : rarissime, en culture : 30% des cas biopsies pleurales à l’aveugle très rentables (rentabilité de 90%)

3. Épanchements non tumoraux non infectieux

Embolie Pulmonaire

Maladies systémiques Lupus PR Autres connectivites

Pleurésie médicamenteuse

Pleurésie bénigne liée à l’amiante (diagnostic d’exclusion)

Pleurésie post-traumatique

Rupture œsophagienne

Pathologies sous-diaphragmatiques Abcès sous-phrénique Pancréatite Cancer du pancréas

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