ULCERES GASTRO-ULCERES GASTRO-DUODENAUXDUODENAUX

L’ulcère gastro-duodénal chronique est une perte de substance reposant sur un socle scléreux

et qui atteint la musculeuse

Fréquence:Fréquence: 7% de la population pour l’ulcère 7% de la population pour l’ulcère duodénal, 2% pour l’ulcère gastriqueduodénal, 2% pour l’ulcère gastrique

Évolution typiqueÉvolution typique, qui se fait par , qui se fait par poussées poussées périodiques, entrecoupées de rémissionspériodiques, entrecoupées de rémissions

Du point de vue thérapeutiqueDu point de vue thérapeutique, 2 notions , 2 notions importantes:importantes:

- le développement des - le développement des anti-sécrétoiresanti-sécrétoires puissants puissants (inhibiteurs de la pompe à protons)(inhibiteurs de la pompe à protons)

- l’éradication d’ - l’éradication d’ Hélicobacter pyloriHélicobacter pylori

PHYSIOPATHOLOGIEPHYSIOPATHOLOGIE

A L’ ETAT NORMAL, IL Y A EQUILIBRE A L’ ETAT NORMAL, IL Y A EQUILIBRE ENTRE LES FACTEURS D’ AGRESSION ENTRE LES FACTEURS D’ AGRESSION ET LES FACTEURS DE DEFENSE DE LA ET LES FACTEURS DE DEFENSE DE LA MUQUEUSE GASTRO DUODENALE:MUQUEUSE GASTRO DUODENALE:

Le facteur agression, c’est la Le facteur agression, c’est la sécrétion sécrétion acide gastrique,acide gastrique,

La défense de la muqueuse étant assurée La défense de la muqueuse étant assurée par la par la production de mucus et de production de mucus et de bicarbonatesbicarbonates

DEFENSEDEFENSE AGRESSIONAGRESSION

MucusMucus (gel) (gel)

retient les retient les bicarbonatesbicarbonates

AINS et salicylés = AINS et salicylés = « M – »« M – »

(bloquent la (bloquent la production de mucus)production de mucus)

Sécrétion acideSécrétion acide

(pompe à protons)(pompe à protons)

stimulée stimulée par:par:

- facteur nerveux (X)- facteur nerveux (X)

- facteurs hormonaux - facteurs hormonaux (Gastrine, Histamine)(Gastrine, Histamine)

HP = « Hcl + »HP = « Hcl + »(augmente la production (augmente la production

d’acide chlorhydrique)d’acide chlorhydrique)

QUELS FACTEURS PEUVENT QUELS FACTEURS PEUVENT ENTRAÎNER UNE RUPTURE ENTRAÎNER UNE RUPTURE

ENTRE DEFENSE ET AGRESSIONENTRE DEFENSE ET AGRESSION??

1. L’ Hélicobacter pylori +++1. L’ Hélicobacter pylori +++2. La prise d’aspirine ou AINS ++2. La prise d’aspirine ou AINS ++

3. Le tabagisme chronique3. Le tabagisme chronique4. Le syndrome de ZOLLINGER-ELLISON4. Le syndrome de ZOLLINGER-ELLISON

L’ HELICOBACTER PYLORI est le principal facteur étiologique

L’HELICOBACTER PYLORI L’HELICOBACTER PYLORI ++++++

Bacille Gram- aérobie, qui Bacille Gram- aérobie, qui colonise le mucus decolonise le mucus de typetype gastriquegastrique (mais pas le mucus duodénal)(mais pas le mucus duodénal)

Elle produit de grande quantité d’Elle produit de grande quantité d’uréaseuréase (qui hydrolyse (qui hydrolyse l’urée du liquide gastrique en ammoniac = le pH autour de la l’urée du liquide gastrique en ammoniac = le pH autour de la bactérie s’élève, ce qui lui permet de tamponner l’acidité bactérie s’élève, ce qui lui permet de tamponner l’acidité gastrique et de coloniser la muqueuse gastrique)gastrique et de coloniser la muqueuse gastrique)

Elle altère la muqueuse, Elle altère la muqueuse, semble augmenter la semble augmenter la gastrinémie basale et la masse cellulaire pariétale gastrinémie basale et la masse cellulaire pariétale fundique, induisant une hypersécrétion acide et fundique, induisant une hypersécrétion acide et une métaplasie gastrique, au niveau du bulbeune métaplasie gastrique, au niveau du bulbe

Se situeSe situe au niveau de l’antre gastrique et au au niveau de l’antre gastrique et au niveau du bulbe duodénalniveau du bulbe duodénal

La prise d’aspirine ou d’AINSLa prise d’aspirine ou d’AINSBloque la production de mucus et de bicarbonatesBloque la production de mucus et de bicarbonates

Le syndrome de ZOLLINGER-ELISONLe syndrome de ZOLLINGER-ELISON

causé par une tumeur pancréatique ou duodénale causé par une tumeur pancréatique ou duodénale (gastrinome), producteur de gastrine(gastrinome), producteur de gastrine

Le tabagisme chroniqueLe tabagisme chronique

La sténose pyloro-duodénale (stase)La sténose pyloro-duodénale (stase)

augmenterait le risque de production d’ulcèresaugmenterait le risque de production d’ulcères

L’ EVOLUTION DE L’ EVOLUTION DE L’ ULCEREL’ ULCERE

Vers l’extension avec risque de Vers l’extension avec risque de perforationperforation de la paroi et de la paroi et d’érosion d’érosion vasculairevasculaire

Vers la constitution d’un Vers la constitution d’un socle fibreuxsocle fibreux, , avec réépithélialisation entre les poussées avec réépithélialisation entre les poussées douloureusesdouloureuses

FORME CLINIQUE DE FORME CLINIQUE DE L’ ULCERE NON L’ ULCERE NON

COMPLIQUECOMPLIQUE

- la douleur typique - la douleur typique - la fibroscopie - la fibroscopie

LA DOULEUR ULCEREUSELA DOULEUR ULCEREUSECrampe épigastriqueCrampe épigastrique continue (faim douloureuse), continue (faim douloureuse), d’intensité variabled’intensité variable

Calmée par l’alimentationCalmée par l’alimentation et /ou les anti-acides (++ et /ou les anti-acides (+++)+)

Rythmée par l’alimentationRythmée par l’alimentation avec des intervalles avec des intervalles libres de 2 à 4 H (elle peut donc être nocturne)libres de 2 à 4 H (elle peut donc être nocturne)

Périodique dans l’annéePériodique dans l’année: : par pousséespar poussées de 1 à 3 de 1 à 3 semaines pendant lesquelles le malade souffre tous semaines pendant lesquelles le malade souffre tous les jours, aux mêmes heures. Ces douleurs sont les jours, aux mêmes heures. Ces douleurs sont entrecoupées de rémissions complètes de plusieurs entrecoupées de rémissions complètes de plusieurs semainessemaines

Elle s’accompagne souvent d’amaigrissementElle s’accompagne souvent d’amaigrissement

La douleur est quelquefois moins typiqueLa douleur est quelquefois moins typique

= toute = toute douleur épigastrique persistantedouleur épigastrique persistante de plus de quelques jours doit faire de plus de quelques jours doit faire évoquer l’hypothèse d’un ulcère et réaliser évoquer l’hypothèse d’un ulcère et réaliser une fibroscopie digestive hauteune fibroscopie digestive haute

Le reste de l’examen est normal… mais Le reste de l’examen est normal… mais l’interrogatoire l’interrogatoire recherchera une prise recherchera une prise médicamenteusemédicamenteuse +++ +++ (AINS, aspirine) (AINS, aspirine)

LA FIBROSCOPIELA FIBROSCOPIEConfirme le diagnostic: c’est une Confirme le diagnostic: c’est une perte de substance perte de substance plus ouplus ou moins creusantemoins creusante, de taille variable (quelques , de taille variable (quelques mm, ou cm), le plus souvent rond, entouré d’un halo mm, ou cm), le plus souvent rond, entouré d’un halo rouge, peu profond. Le fond de l’ulcère est le plus rouge, peu profond. Le fond de l’ulcère est le plus souvent souvent recouvert de fibrinerecouvert de fibrine blanchâtre, plus blanchâtre, plus rarement hémorragiquerarement hémorragiquePrécise le siège: le plus souvent Précise le siège: le plus souvent bulbairebulbaire ou ou petite petite courburecourbure angulaire gastriqueangulaire gastrique. Dans ce cas il faut . Dans ce cas il faut rechercher les signes de malignité:rechercher les signes de malignité:- bords irréguliers, taille supérieure à 1 cm- bords irréguliers, taille supérieure à 1 cm- plis renflés « en massue » s’arrêtant à distance de - plis renflés « en massue » s’arrêtant à distance de l’ulcèrel’ulcère- dureté des berges- dureté des bergesDécouvre des Découvre des lésions associéeslésions associées: antrite, gastrite, : antrite, gastrite, duodénite, hernie hiatale, varices oesophagienneduodénite, hernie hiatale, varices oesophagienne

La fibroscopie permet la réalisation de biopsie multiples La fibroscopie permet la réalisation de biopsie multiples (+1O) pour éliminer un cancer gastrique ulcériforme +++ (+1O) pour éliminer un cancer gastrique ulcériforme +++ (pas de biopsies dans l’ulcère duodénal)(pas de biopsies dans l’ulcère duodénal)

Les biopsiesLes biopsies doivent être faites: doivent être faites:

- sur toute la circonférence d’un ulcère gastrique - sur toute la circonférence d’un ulcère gastrique

- dans l’antre et le corps gastrique pour rechercher - dans l’antre et le corps gastrique pour rechercher l’hélicobacter pyloril’hélicobacter pylori

Permet un examen histologique Permet un examen histologique +++ (l’Hélicobacter pylori +++ (l’Hélicobacter pylori se présente comme un filament spiralé au contact des se présente comme un filament spiralé au contact des cellules épithéliales, dans le mucus)cellules épithéliales, dans le mucus)

Le CLO-test (test à l’uréase)Le CLO-test (test à l’uréase) c’est la mise en évidence de c’est la mise en évidence de la production d’uréase par l’Hélicobacter pylorila production d’uréase par l’Hélicobacter pylori

La mise en culture avec antibiogramme permet d’étudier la La mise en culture avec antibiogramme permet d’étudier la sensibilité des souches et de proposer un nouveau sensibilité des souches et de proposer un nouveau traitement d’éradicationtraitement d’éradication

……quels sont les facteurs de quels sont les facteurs de risque ?risque ?

Hélicobacter pyloriHélicobacter pylori

Aspirine et AINSAspirine et AINS

Tabagisme chroniqueTabagisme chronique

Sténose pyloro-duodénaleSténose pyloro-duodénale

Syndrome de Zollinger-EllisonSyndrome de Zollinger-Ellison

Cirrhose éthyliqueCirrhose éthylique

Syndrome de ZOLLINER-ELLISON

……l’ulcère aigu de STRESS:l’ulcère aigu de STRESS:

Il survient chez des Il survient chez des malades de réanimationmalades de réanimation, dans un , dans un contexte de choc, d’insuffisance cardiaque ou respiratoire, contexte de choc, d’insuffisance cardiaque ou respiratoire, ou de transplantation d’organeou de transplantation d’organe

Il se différentie des ulcères chroniques par:Il se différentie des ulcères chroniques par:

- le mécanisme: - le mécanisme: réduction du flux sanguin muqueuxréduction du flux sanguin muqueux

- une évolution clinique aigue avec - une évolution clinique aigue avec complications complications (hémorragie ou perforation) (hémorragie ou perforation)

- ne - ne récidivent pasrécidivent pas après l’épisode aigu après l’épisode aigu

- de localisations volontiers - de localisations volontiers multiplesmultiples

- - absence de sclérose du fond de l’ulcèreabsence de sclérose du fond de l’ulcère

Les corticoïdes sont Les corticoïdes sont ulcérogènes à fortes dosesulcérogènes à fortes doses

LES LES COMPLICATIONSCOMPLICATIONS

1.1. La perforationLa perforation

2.2. L’hémorragieL’hémorragie

3.3. La sténoseLa sténose

4.4. La cancérisation de l’ulcère gastriqueLa cancérisation de l’ulcère gastrique

Elles sont graves car elles mettent en jeu le Elles sont graves car elles mettent en jeu le pronostic vitalpronostic vital

Elles sont Elles sont révélatrices révélatrices dans 20% des casdans 20% des cas

LA PERFORATIONLA PERFORATION

C’est une urgence chirurgicale dont la C’est une urgence chirurgicale dont la mortalité est d’environ 10%mortalité est d’environ 10%

3 fois plus fréquente dans les ulcères 3 fois plus fréquente dans les ulcères duodénauxduodénaux

La perforation complique 10% des ulcères La perforation complique 10% des ulcères gastro-duodénauxgastro-duodénaux

Elle réalise une péritonite biochimique: Elle réalise une péritonite biochimique: importance des 6 premières heures +++importance des 6 premières heures +++

……3 signes majeurs:3 signes majeurs:

1. la douleur1. la douleur

2. la contracture2. la contracture

3. le pneumopéritoine3. le pneumopéritoine

1. 1. La douleur +++:La douleur +++:

Début brutal, dans l’épigastre, en « coup de Début brutal, dans l’épigastre, en « coup de poignard »poignard »

S’étendant rapidement à tout l’abdomenS’étendant rapidement à tout l’abdomen

Elle s’accompagne de troubles digestifs :Elle s’accompagne de troubles digestifs :

- nausées, vomissements- nausées, vomissements

- arrêt du transit- arrêt du transit

Au début, le patient est apyrétique +++ et il n’y a Au début, le patient est apyrétique +++ et il n’y a pas de choc. Vu tardivement, la fièvre apparaît et le pas de choc. Vu tardivement, la fièvre apparaît et le choc se manifestechoc se manifeste

L’interrogatoire doit rechercher:L’interrogatoire doit rechercher:

- notion de symptomatologie ulcéreuse- notion de symptomatologie ulcéreuse

- ATCD ulcéreux- ATCD ulcéreux

- les prises médicamenteuses (AINS, - les prises médicamenteuses (AINS, aspirine)aspirine)

L’examen doit déceler un signe physique L’examen doit déceler un signe physique majeur: LA CONTRACTURE +++majeur: LA CONTRACTURE +++

2. 2. La contracture +++:La contracture +++:

Permanente, invincible et douloureusePermanente, invincible et douloureuse

À début épigastrique, rapidement À début épigastrique, rapidement généraliséegénéralisée à tout l’abdomen à tout l’abdomen

Disparition de la respiration abdominaleDisparition de la respiration abdominale

Disparition de la matité pré-hépatiqueDisparition de la matité pré-hépatique

Absence de bruits hydro-aériquesAbsence de bruits hydro-aériques

TR: TR: Douleur vive au niveau du cul de sac Douleur vive au niveau du cul de sac de Douglasde Douglas

Les examens biologiques montrent:Les examens biologiques montrent:

- une - une hyperleucocytosehyperleucocytose modérée modérée

- une - une hyper amylasémiehyper amylasémie

- toujours demander des - toujours demander des hémocultures +++hémocultures +++

C’est l’ ASP qui va montrer l’image clé: C’est l’ ASP qui va montrer l’image clé:

le PNEUMOPERITOINEle PNEUMOPERITOINE

3. 3. Le pneumopéritoine +++:Le pneumopéritoine +++:Il est présent dans Il est présent dans 80%80% des cas (ce qui n’élimine pas le des cas (ce qui n’élimine pas le diagnostic)diagnostic)

Recherché sur le cliché debout, centré sur les coupoles et le Recherché sur le cliché debout, centré sur les coupoles et le profil couché.profil couché.

+++ +++ croissant gazeux clair qui signe la perforation d’un croissant gazeux clair qui signe la perforation d’un organe creux:organe creux:

- de face: - de face: clarté inter-hépato-diaphragmatiqueclarté inter-hépato-diaphragmatique droite (à droite (à gauche difficile à différentier de la poche à air gastrique)gauche difficile à différentier de la poche à air gastrique)

- de profil: - de profil: clarté sous-pariétaleclarté sous-pariétale à distinguer d’une à distinguer d’une distension du grêledistension du grêle

Des signes associés Des signes associés d’épanchement intra-péritonéald’épanchement intra-péritonéal (grisaille diffuse, comblement des cul de sac latéro-vésicaux)(grisaille diffuse, comblement des cul de sac latéro-vésicaux)

+++ pas d’autre exploration morphologique+++ pas d’autre exploration morphologique

La fibroscopie est contre-indiquée car La fibroscopie est contre-indiquée car l’insufflation aggrave la fuite péritonéalel’insufflation aggrave la fuite péritonéale

Un transit aux hydro-solubles ou un scanner Un transit aux hydro-solubles ou un scanner peuvent se discuter peuvent se discuter en l’absence deen l’absence de pneumopéritoinepneumopéritoine:: on retrouve un trajet on retrouve un trajet perforatif avec ou sans fuite péritonéale perforatif avec ou sans fuite péritonéale

Une forme trompeuse: l’ulcère Une forme trompeuse: l’ulcère perforé bouché.perforé bouché.

L’épiploon ou les organes de voisinage peuvent L’épiploon ou les organes de voisinage peuvent couvrir la perforationcouvrir la perforationLes signes initiaux s’amendent rapidementLes signes initiaux s’amendent rapidementLe diagnostic doit être posé par la clinique initiale Le diagnostic doit être posé par la clinique initiale et l’imagerie (échographie ou TDM) qui montre un et l’imagerie (échographie ou TDM) qui montre un pneumopéritoine résiduelpneumopéritoine résiduelL’évolution peut se faire vers la L’évolution peut se faire vers la perforationperforation en en deux temps ou deux temps ou l’abcès sous-phréniquel’abcès sous-phrénique

Diagnostic différentiel:Diagnostic différentiel:

= Sans PNP == Sans PNP =

Péritonite appendiculairePéritonite appendiculaire

Péritonites biliairesPéritonites biliaires

Péritonites génitalesPéritonites génitales

= Avec PNP == Avec PNP =

Péritonite par perforation colique Péritonite par perforation colique (syndrome septique sévère)(syndrome septique sévère)

L’ HEMORRAGIEL’ HEMORRAGIE

L’hémorragie d’origine ulcéreuse représente L’hémorragie d’origine ulcéreuse représente 50% 50% des hémorragies digestives hautesdes hémorragies digestives hautes

Urgence médico-chirurgicale: secondaire à Urgence médico-chirurgicale: secondaire à l’érosion de la gastro-duodénale ou de la l’érosion de la gastro-duodénale ou de la coronaire stomachique,coronaire stomachique, au fond du cratère au fond du cratère ulcéreuxulcéreux

C’est une C’est une hémorragie artério-veineusehémorragie artério-veineuse par ulcère par ulcère angio-térébrantangio-térébrant

Parfois, simple érosion capillaire de gastrite ou Parfois, simple érosion capillaire de gastrite ou duodénite péri-ulcéreuseduodénite péri-ulcéreuse

3 aspects3 aspectsL’hématémèse:L’hématémèse:- c’est le rejet par la bouche de sang rouge plus ou - c’est le rejet par la bouche de sang rouge plus ou moins foncé, au cours d’efforts de vomissements, moins foncé, au cours d’efforts de vomissements, parfois mêlés d’aliments, non aéréparfois mêlés d’aliments, non aéré

Le méléna:Le méléna:- émission par l’anus de sang noir (digéré) - émission par l’anus de sang noir (digéré) nauséabond plus ou moins mêlé aux sellesnauséabond plus ou moins mêlé aux selles

La rectorragie:La rectorragie: - Émission de sang rouge par l’anus, plus ou moins - Émission de sang rouge par l’anus, plus ou moins

mêle aux selles (témoigne dans ce cas d’une mêle aux selles (témoigne dans ce cas d’une hémorragie très abondante)hémorragie très abondante)

EXAMEN CLINIQUE EXAMEN CLINIQUE

Interrogatoire:Interrogatoire:- ulcère connu, - ulcère connu, prises médicamenteusesprises médicamenteuses (aspirine, (aspirine, corticoïdes, anti-coagulants)corticoïdes, anti-coagulants)Inspection:Inspection:- recherche de - recherche de signes de chocsignes de chocPalpation:Palpation:- sensibilité épigastrique, sans contracture ni défense- sensibilité épigastrique, sans contracture ni défense

= on remarquera qu’il n’existe = on remarquera qu’il n’existe - pas de signe de cirrhose et- pas de signe de cirrhose et- pas de masse abdominale palpable- pas de masse abdominale palpable

LA FIBROSCOPIE LA FIBROSCOPIE Réalisée en USI (Unité de Soins Intensifs), lorsque Réalisée en USI (Unité de Soins Intensifs), lorsque l’état hémodynamique du patient le permetl’état hémodynamique du patient le permet

Confirme le diagnosticConfirme le diagnostic et localise l’hémorragie: et localise l’hémorragie:

- hémorragie active - hémorragie active en jeten jet ou en ou en nappe péri-nappe péri-ulcéreuseulcéreuse

- présence - présence d’un vaisseau visibled’un vaisseau visible

- hémorragie - hémorragie non active avec caillotnon active avec caillot ou ou cratère cratère ulcéreuxulcéreux propre propre

Permet d’éliminer d’autres lésions hémorragiquesPermet d’éliminer d’autres lésions hémorragiques: : VO, syndrome de Mallory-Weiss…VO, syndrome de Mallory-Weiss…

Permet un geste d’hémostase:Permet un geste d’hémostase:

- - pose de clips +++pose de clips +++

LA STENOSELA STENOSE

Complication rare, de Complication rare, de siège pyloro-duodénal,siège pyloro-duodénal, exceptionnellement médio-gastriqueexceptionnellement médio-gastrique

Elle peut être:Elle peut être:

- - réversibleréversible sous traitement médical lorsque sous traitement médical lorsque prédominent prédominent l’inflammation et l’œdèmel’inflammation et l’œdème au au contact d’un ulcère évolutifcontact d’un ulcère évolutif

- - irréversibleirréversible sous traitement médical lorsque sous traitement médical lorsque prédomine la prédomine la fibrose cicatriciellefibrose cicatricielle

Son traitement est médical, parfois chirurgicalSon traitement est médical, parfois chirurgical

1. 1. Les VOMISSEMENTSLes VOMISSEMENTS

dominent la scènedominent la scène

2. 2. La FIBROSCOPIELa FIBROSCOPIE

prouve leur origineprouve leur origine

FORME TYPE: LA STENOSE FORME TYPE: LA STENOSE PYLORO-DUODENALE PYLORO-DUODENALE

Les vomissements chroniquesLes vomissements chroniques sont le principal sont le principal signe fonctionnel:signe fonctionnel:

- alimentaires, abondants, peu ou pas de bile- alimentaires, abondants, peu ou pas de bile

- surviennent à l’acmé des douleurs épigastriques - surviennent à l’acmé des douleurs épigastriques qu’ils calmentqu’ils calment

- sont post-prandiaux tardifs (1 à 2H)- sont post-prandiaux tardifs (1 à 2H)

Ils sont Ils sont précédés d’une longue histoire négligée précédés d’une longue histoire négligée d’épigastralgies +++d’épigastralgies +++

Il est donc normal de retrouver des signes Il est donc normal de retrouver des signes de déshydratation extra et intra-cellulaire:de déshydratation extra et intra-cellulaire:

- pli cutanée, soif, hypotonie des globes - pli cutanée, soif, hypotonie des globes oculaire, oligurieoculaire, oligurie

- troubles hydro-électrolytiques qu’il faudra - troubles hydro-électrolytiques qu’il faudra corriger (alcalose hypo-kaliémique)corriger (alcalose hypo-kaliémique)

Car le reste de l’examen est pauvre: Car le reste de l’examen est pauvre: clapotage de l’épigastre à jeun!clapotage de l’épigastre à jeun!

LA FIBROSCOPIE LA FIBROSCOPIE Après évacuation du contenu gastriqueAprès évacuation du contenu gastrique et mise en et mise en place d’une sonde gastrique de gros calibreplace d’une sonde gastrique de gros calibre

Visualise la sténose et précise:Visualise la sténose et précise:

- son - son siègesiège: antral, pylorique ou duodénal: antral, pylorique ou duodénal

- son - son calibre et sa souplessecalibre et sa souplesse: souvent : souvent infranchissableinfranchissable

- recherche un - recherche un ulcère gastrique du à la stase ulcère gastrique du à la stase gastriquegastrique

- élimine une sténose non ulcéreuse (cancer) - élimine une sténose non ulcéreuse (cancer)

- dirige les biopsies pour l’anatomopathologie- dirige les biopsies pour l’anatomopathologie

……ne pas oublierne pas oublierQue l’ASP Que l’ASP peut montrer une image de peut montrer une image de dilatation dilatation gastrique,gastrique,

Le TOGD peut être utile en cas de sténose Le TOGD peut être utile en cas de sténose infranchissable:infranchissable:- réalisé à la baryte- réalisé à la baryte

- montre le siège, l’aspect et l’étendue de la - montre le siège, l’aspect et l’étendue de la sténosesténose- 2 stades: - 2 stades: hyperkinésie antralehyperkinésie antrale puis puis atonieatonie gastrique avec stasegastrique avec stase barytée et passages barytée et passages duodénaux raresduodénaux rares

2 FORMES TOPOGRAPHIQUES 2 FORMES TOPOGRAPHIQUES

La sténose médio-gastrique:La sténose médio-gastrique:- complique les - complique les ulcères de la petite courbureulcères de la petite courbure

- aspect - aspect biloculairebiloculaire au TOGD au TOGD

La sténose post-bulbaire:La sténose post-bulbaire:- D1 post-bulbaire le plus souvent- D1 post-bulbaire le plus souvent

- D2, D3, D4 qui doit faire suspecter un syndrome - D2, D3, D4 qui doit faire suspecter un syndrome de ZOLLINGER-ELLISONde ZOLLINGER-ELLISON- vomissements bilieux si sténose sous-- vomissements bilieux si sténose sous-VatérienneVatérienne

LA LA CANCERISATIONCANCERISATION

Ne concerne que les Ne concerne que les ulcères gastriquesulcères gastriques +++ +++Un authentique cancer peut avoir Un authentique cancer peut avoir l’aspect l’aspect d’un ulcèred’un ulcère béninbénin, voire même cicatriser sous , voire même cicatriser sous traitement médicaltraitement médicalL’existence d’une L’existence d’une gastrite chronique péri-gastrite chronique péri-ulcéreuseulcéreuse est quasi constante: c’est une lésion est quasi constante: c’est une lésion pré-cancéreusepré-cancéreuse

5% des ulcères gastriques 5% des ulcères gastriques endoscopiquement bénin sont des cancersendoscopiquement bénin sont des cancersIntérêt des biopsies multiplesIntérêt des biopsies multiples- lors du premier examen et- lors du premier examen et

- sur la cicatrice ulcéreuse en cas de guérison, à la - sur la cicatrice ulcéreuse en cas de guérison, à la fin du traitementfin du traitement

Le principal facteur de défense est la Le principal facteur de défense est la production de production de mucusmucus et de et de bicarbonates:bicarbonates:

c’est un c’est un gel visco-élastiquegel visco-élastique dont la dont la sécrétion est contrôlée par le taux de sécrétion est contrôlée par le taux de prostaglandines, ce qui explique la prostaglandines, ce qui explique la toxicité toxicité des AINSdes AINS

La sécrétion acide est le principal facteurLa sécrétion acide est le principal facteur d’agressiond’agression, elle est produite par les, elle est produite par les

CELLULES PARIETALES FUNDIQUESCELLULES PARIETALES FUNDIQUES

Cette sécrétion est sous le contrôle de Cette sécrétion est sous le contrôle de facteurs nerveuxfacteurs nerveux et et hormonauxhormonaux qui agissent par l’intermédiaire de qui agissent par l’intermédiaire de RECEPTEURS situés au pôle basal de ces cellules:RECEPTEURS situés au pôle basal de ces cellules:- - le pneumogastriquele pneumogastrique (d’où l’efficacité des vagotomies) (d’où l’efficacité des vagotomies)- - la gastrinela gastrine sécrétée par les cellules G de l’antre sécrétée par les cellules G de l’antre- - l’histaminel’histamine sécrétée par les mastocytes fundiques (elle agit sécrétée par les mastocytes fundiques (elle agit par l’intermédiaire d’un récepteur H2, bloqué par les anti-H2)par l’intermédiaire d’un récepteur H2, bloqué par les anti-H2)

Ces récepteurs régulent la production d’ions H+ par l’ATP ase Ces récepteurs régulent la production d’ions H+ par l’ATP ase H+/K+ du pôle apical des cellules pariétales, que l’on appelle H+/K+ du pôle apical des cellules pariétales, que l’on appelle POMPE A PROTONSPOMPE A PROTONS (qui est antagonisée par les IPP) (qui est antagonisée par les IPP)