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magerie de la Femme (2012) 22, 58—62

Disponible en ligne sur

www.sciencedirect.com

UEL EST VOTRE DIAGNOSTIC ?

n sein inquiétant ? !

worrying breast?!

Wassef Khaleda, Marie-Christine Mathieub,Sandra Canalea, Malek Ferchioub, Laurence Vilcota,Corinne Balleyguiera,∗

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Service de radiodiagnostic, institut Gustave-Roussy, 114, rue Édouard-Vaillant,94805 Villejuif, Franceb Département de biopathologie, institut Gustave-Roussy, 114, rue Édouard-Vaillant,94805 Villejuif, France

Disponible sur Internet le 3 mars 2012

Observation clinique

Une patiente de 45 ans a demandé un second avis pour des microcalcifications étendues dusein droit. Il s’agit d’une patiente non ménopausée, sans antécédent personnel de cancerdu sein. Elle avait un antécédent familial de cancer du sein chez sa mère, diagnostiqué àl’âge de 50 ans. La patiente a palpé une masse douloureuse dans le sein droit. L’examenclinique a mis en évidence une masse polylobée, dure, mobile, dans le sein droit sansadénopathie axillaire. À gauche, l’examen était sans particularité.

Vous disposez des résultats d’une mammographie (Fig. 1) et d’une échographie mam-maire (Fig. 2).

Décrivez ces images et donnez le classement Bi-Rads de l’ACR sachant que ces anomaliesexistaient il y a deux ans.

Quelle est votre conduite à tenir ?

∗ Auteur correspondant.Adresse e-mail : balleyguier@igr.fr (C. Balleyguier).

776-9817/$ — see front matter © 2012 Publié par Elsevier Masson SAS.oi:10.1016/j.femme.2012.02.003

Un sein inquiétant ? !

Figure 1. Mammographies du sein droit : face, oblique externe, profil (darchitecturale du quadrant supéro-externe associées à des calcifications

Figure 2. Echographie mammaire du sein droit. Formations kystiquesectasies canalaires. Pas de masse solide individualisable.

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e gauche à droite). Masses de contours nets, circonscrits. Distorsionrondes, linéaires ne sédimentant pas (profil).

simples renfermant des dépôts calciques déclives associées à des

Quel est votre diagnostic ?

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Lmsokmcqqêl’apparition d’ectasies canalaires et de kystes en rapport

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igure 3. Macrobiopsies stéréotaxiques assistées par le vide danses microcalcifications de la zone de distorsion architecturale.résence de microcalcifications dans l’ensemble des carottes biop-iques.

nalyse des images

ammographie (Fig. 1). Tissu mammaire extrêmementense, type 4 de la classification ACR des densités.

On identifie de multiples masses de contours circonscrits,omogènes, évocatrices de lésions bénignes, potentielle-ent kystiques.À droite, dans le quadrant supéroexterne, on met en

vidence une distorsion architecturale associée à des micro-alcifications rondes, linéaires, la plupart ne sédimentantas sur le cliché de profil strict.

L’échographie (Fig. 2) retrouve de nombreuses forma-ions kystiques diffuses associées à des ectasies canalaires,enfermant des dépôts calciques déclives.

Il n’a pas été mis en évidence de masse solide à droiteu à gauche, ni d’adénopathie axillaire.

La mammographie a été classée Bi-Rads 4c de l’ACR àroite, en raison surtout de la franche asymétrie des calci-cations.

En l’absence de cible échographique nette, il a étéécidé de réaliser une macrobiopsie par stéréotaxie assis-ée par le vide centrée sur les microcalcifications dans laone de distorsion (Fig. 3).

iagnostic

astopathie fibrokystique avec adénose floride (Fig. 4).

igure 4. Macrobiopsie. À faible grossissement (image de gauche), puctulo-lobulaire reconnaissable et « organoïde ». A plus fort grossissemtructures glandulaires non proliférantes tapissées par une seule couche dyoépithéliales.

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W. Khaled et al.

L’examen anatomopathologique a objectivé un tissuammaire riche en lobules, modifié par des lésions’adénose floride contenant de multiples microcalcifica-ions. Il s’y ajoutait des ectasies canalaires kystiques avecn revêtement épithélial en métaplasie cylindrique ou enétaplasie apocrine régulières. Aucune prolifération cellu-

aire épithéliale ou conjonctive atypique n’a été mise envidence.

iscussion

a mastopathie fibrokystique (MFK) est l’affection mam-aire bénigne la plus fréquente de la femme préménopau-

ée entre 20 et 50 ans [1]. De nombreuses dénominationsnt été utilisées pour cette affection, à savoir état fibro-ystique, modifications fibrokystiques (fibrocystic changes),aladie kystique chronique (chronic cystic disease). Ce pro-

essus est tellement fréquent qu’il est généralement admisu’il ne constitue pas un état pathologique en soi. Sa fré-uence varie de 50 % à 60 % [2,3]. Deux processus peuventtre incriminés : une sécrétion induite par les hormones avec

rolifération glandulaire assez dense préservant une architectureent (image de droite), les microcalcifications sont associées à dese cellules épithéliales non atypiques toujours entourées de cellules

vec une rétention des sécrétions, puis une prolifération àédiation endocrine de l’épithélium canalaire et lobulaire

4]. Ainsi, la MFK associe en proportion variable une fibrose,es kystes principalement avec métaplasie apocrine, de’adénose ainsi que de l’hyperplasie épithéliale simple [5].a physiopathologie n’est pas clairement élucidée, mais ilemblerait qu’elle serait le résultat d’un déséquilibre entrestrogènes et progestérone. La généralisation du traitementormonal substitutif (THS) est responsable de sa découverteréquente chez la femme ménopausée. Par ailleures, un cer-ain nombre de facteurs de risque est établi à savoir leiveau socioéconomique élevé, l’âge de ménopause tardif,a prise d’un THS, un indice de masse corporelle bas ainsiu’une histoire familiale de cancer. Au contraire, sont pro-ecteurs le nombre élevé de grossesses, la contraceptionrale ou l’activité physique [6]. Enfin, une consommation deruits et légumes régulière constituerait une protection poura réduction de la prolifération des cellules de l’épithéliumammaire.Cliniquement, la MFK est généralement asymptomatique,

ais peut se présenter sous la forme de mastodynies bila-érales d’abord prémenstruelle, prédominant fréquemmentans le quadrant supéroexterne. Elle peut se révéler par larésence de masses ou de placards douloureux bilatéraux.

Un sein inquiétant ? !

Tableau 1 Principales différences entre la mastopathiefibrokystique et l’ectasie canalaire.

Atteinteprincipalementlobulaire

Atteinte canalaire

Affecte n’importequelle partie du sein

Affecte les canauxprincipaux etsous-aréolaires

Pas d’écoulement Écoulement mamelonnaire

mamelonnaire dans 20 % des cas

Pas de rétractionmamelonnaire

Rétraction mamelonnairehabituelle due à la fibrosepéricanalaire

Pas d’atteinteinflammatoire sauf sikystes rompus

Inflammation chroniquepéricanalaire habituelle

Hyperplasie épithélialehabituellementassociée

Pas d’hyperplasieépithéliale

Kystes ronds ou ovoïdesà contenu jaune oumarron

Canaux dilatés irréguliersà contenu fluide, puisvisqueux crémeux,certains obstrués par desbouchons muqueux

Kystes délimités par unépithélium apocrine

Métaplasie apocrine rare

Microcalcificationsamorphes,disséminées sansdistribution canalaire

Microcalcificationslinéaires, annulaires voiretubulaires en rapport avecla fibrose périductale

Adapté de [7].

Un aspect tout à fait trompeur et déroutant est celui dela forme pseudotumorale, que l’on retrouve dans certainesformes d’adénose.

Les principales formes de la pathologie fibrokystique etleur impact sur le risque de cancer du sein sont les suivantes.

Kystes

Il s’agit de la forme la plus fréquente de la MFK : ceskystes simples varient de quelques millimètres à plusieurscentimètres. Ils sont retrouvés chez un tiers des femmesentre 30 et 50 ans [1]. Ils proviennent de l’unité termi-nale ductolobulaire ou d’une ectasie canalaire obstruée.Ils sont délimités par un épithélium mammaire simple oude type apocrine. Les modifications fibrokystiques sont àdifférencier des ectasies canalaires (également appeléegalactophorite ectasiante ou anciennement mastite à plas-mocytes) à plus d’un titre. Sur le plan physiopathologique,cette entité est une pathologie canalaire atteignant lescanaux principaux et sous-aréolaires. Des sécrétions sontnotées chez 20 % des femmes symptomatiques avec une pos-sible rétraction mamelonnaire due à la fibrose péricanalaire.Sur le plan histologique, on note une inflammation périca-nalaire et pas d’hyperplasie épithéliale. Enfin, en imagerie,les calcifications en rapport avec la fibrose péricanalairesont plutôt tubulées, arrondies ou linéaires (Tableau 1) [7].L’aspect mammographique est celui de masses de taillevariable dont la densité est supérieure ou égale à celledu parenchyme adjacent. Un signe du halo peut être vu,mais il n’est pas pathognomonique [8]. Le grand axe dukyste est souvent orienté le long des canaux, parallèle à la

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peau. L’échographie est fondamentale pour le diagnostic dekystes avec une sensibilité entre 96 et 100 %. On s’attarderaà rechercher une irrégularité de la paroi des kystes ou desportions solides orientant vers une tumeur intrakystique.La plupart des kystes a des parois fines, un contenu ané-chogène, une paroi fine avec un renforcement postérieur. Iln’est pas rare que les parois du kyste se calcifient. La pré-sence de « lait calcique » au sein de ces kystes affirme labénignité. Il se révèle par la présence de calcifications sédi-mentant sur le cliché de profil en mammographie ou déclivesen échographie au sein du kyste [9]. Un aspect relativementtypique est celui de la métaplasie apocrine pouvant se révé-ler sous la forme d’un cluster de lésions kystiques de 3 à5 mm séparées par de fins septas [10]. Le kyste complexeou atypique est une lésion échographique caractérisée pardes échos internes, une paroi épaissie et/ou irrégulière oul’absence de renforcement postérieur. Le taux de malignitéde ces lésions est de 0.3 % [11].

Adénose

L’adénose est une lésion proliférante caractérisée par uneaugmentation en taille de la composante glandulaire dusein et notamment au niveau des lobules. Sous l’influencehormonale, les lobules deviennent hyperplasiques et dis-tendus avec entre 10 et 100 acinis par lobule. Les lobulesrégressent généralement à l’arrêt de la stimulation hormo-nale. L’adénose floride se caractérise par une proliférationépithéliale et myoépithéliale si importante qu’elle peuteffacer les lobules. L’aspect mammographique de l’adénosen’est pas spécifique et correspond à des nodules diffus decontours indistincts.

Parallèlement, à cette prolifération acinaire peut surve-nir une prolifération myoépithéliale associée à une fibrosestromale responsable de la distorsion et de l’élongationdes acinis : c’est l’adénose sclérosante [9]. Cette forme esttrompeuse sur le plan clinique, histologique et radiologique.À l’histologie, il peut être difficile de la différencier d’uncarcinome infiltrant en raison de la sclérose et de la proli-fération des éléments épithéliaux, du tissu conjonctif et dela désorganisation architecturale [11], mais aussi de la fré-

quente association avec des lésions proliférantes malignes[12] ou pas (hyperplasie atypique, papillome intracana-laire ou sclérosante, métaplasie apocrine. . .). Cliniquement,cet aspect peut être d’emblée inquiétant, se manifestantsous la forme d’une masse pseudotumorale si les lobulesadénosiques sont nombreux et contigus [5]. En plus desnodules précédemment décrits, on peut également voirdes microcalcifications rondes ou pulvérulentes générale-ment diffuses qui orienteront vers la bénignité retrouvéesdans 50 % des cas [7]. Cependant, une distorsion architec-turale, des microcalcifications non diffuses, unilatérales,ainsi que des opacités stellaires peuvent être décrites [13]nécessitant donc une vérification histologique. Même enl’absence d’histologie et en l’absence de caractères sus-pects, le diagnostic d’adénose sclérosante doit rester undiagnostic anatomopathologique.

D’autres formes d’adénose sont également décrites,plus rares et plus difficiles à diagnostiquer notammentsur le plan anatomopathologique. On citera l’exemple del’adénose microglandulaire dont l’absence de visualisationde la couche myoépithéliale peut en imposer pour un carci-nome tubuleux. Il n’y a pas de caractéristique remarquableen imagerie.

L’adénose n’est pas une lésion précancéreuse. Cepen-dant, l’adénose sclérosante est associée à une augmentation

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gerie diagnostique du sein. Paris: Masson; 2000.

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u risque relatif de cancer entre 1,5 et 2. Jensen et al. ontontré que le risque relatif était de 1,7, si on ne tient pas

ompte des hyperplasies épithéliales atypiques [14]. Elle estconsidérer dans les lésions proliférantes sans atypie ne

écessitant pas d’exérèse chirurgicale quel que soit le modee découverte.

ibrose

l s’agit d’une prolifération bénigne de tissu conjonctif pou-ant être associée à de multiples processus bénins. L’aspectadiologique est variable et aspécifique allant de la masse àontours mal définis à la masse spiculée : elle peut revêtirne masse ovalaire isoéchogène. Cela doit rester un diag-ostic histologique de la même manière que pour l’adénose9].

yperplasie épithéliale simple

l s’agit d’une prolifération cellulaire présentant tous lesspects des cellules de l’épithélium galactophorique. Ellest principalement située en situation distale dans la MFKu niveau de l’unité terminale ductolobulaire (UTDL) [9].elon le degré d’hyperplasie, le risque relatif varie de 1 poures hyperplasies usuelles à 1,5—2 [1] pour les hyperplasiesodérées ou florides. Il s’agit souvent d’une découverte

près biopsie. Elles n’ont, en l’absence de calcifications,ucune traduction mammoéchographique. La présence dealcifications branchées doit faire réaliser une macrobiopsieans le but d’éliminer un carcinome canalaire.

onclusion

a mastopathie fibrokystique est une pathologie bénigneréquente de la femme non ménopausée. Son diagnos-ic radiologique est, en général, suffisamment évocateure nécessitant pas de vérification histologique. Celle-cieut s’avérer indispensable dans certaines présentations cli-iques : pseudotumorale, asymétrie, kystes atypiques danse but de détecter une néoplasie ou des lésions à risque.

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W. Khaled et al.

éclaration d’intérêts

es auteurs déclarent ne pas avoir de conflits d’intérêts enelation avec cet article.

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