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Un traumatisme crânien correspond aux conséquences d'un choc sur la boîte crânienne et son contenu, l'encéphale.
TC grave :• il s’agit de traumatismes crânio-encéphaliques avec lésions associées, et coma de plus de 24 heures• le score de Glasgow est inférieur ou égal à 8.
Echelle de Glasgow
Réponse Verbale Ouverture de yeux Réponse motrice
Orientée……………….5 Spontanée……….4 Obéit………………6
Confuse……………….4 Au bruit…………..3 Adaptée……….…..5
Inappropriée………….3 A la douleur……..2 Orientée……………4
Incompréhensible……2 Absente …………1 Flexion réflexe…….2
Absente……………….1 Extension réflexe…1
Permet d’apprécier la profondeur d’un coma par l’étude de la variabilité de 3 critères cliniques très précis qui sont : L’ouverture des yeux. Les capacités de motilité (faculté de se mouvoir), ou si l’on préfère meilleure réponse motrice. La réponse aux questions posées (réponses verbales).
Le Coma
Directement lié à l’importance du TC et au nombre de neurones détruits.
D’une durée variable.
Abolition temporaire de la vie de relation avec conservation au moins partielle des fonctions de la vie végétative.
La fin du coma = ouverture régulière des yeux.
peut avoir des conséquences orthopédiques, neurologiques, cognitives, comportementales, sociales et professionnelles.
Cet accident va provoquer une rupture. La personne va devoir apprendre à composer avec de nouvelles sensations, de nouvelles perceptions et de nouvelles contraintes.
Le traumatisme crânien :
Les Accidents de la Voie Publique :o l’alcool: 40% des accidents
oles drogues: cannabis banalisé
ola vitesse: associée aux 2 autres
Les comportements des jeunes adultes : en particulier des hommes 15/25 ans : prise de risque
Les chutes : chez les personnes âgées
L’éthylisme chronique
Les agressions
Les accidents de loisir
L’âge joue un rôle dans le processus de récupération :
Chez les enfants : Cerveau riche en eau
Chez les personnes de plus de 60 ans : Cerveau moins riche en eau et neurones. Syndrome démentiel
1.Lésions cérébrales immédiates
Le traumatisme crânien est responsable d'une destruction instantanée d'une partie du parenchyme cérébral, lors du choc initial. Ces lésions cérébrales sont irréversibles.
Elles sont de deux types :
1-1. Lésions axonales diffuses :
Ces lésions correspondent à une rupture des axones. Ces prolongements neuronaux relient différentes zones du système nerveux central, les connectent pour transférer des informations.
1-2. Lésions focales :
Il s'agit d'attritions localisées du parenchyme cérébral. Selon qu'elles sont placées dans des zones parlantes ou non , elles se traduiront ou non lors de l'examen clinique par des signes neurologiques.
1-3. Les facteurs d'auto aggravation :
Dans les heures qui suivent un traumatisme crânien, survient une insuffisance circulatoire cérébrale responsable d'ischémie neuronale et péri neuronale. À partir des neurones lésés, sont libérées des substances toxiques responsables de lésions sur les neurones sains et d'œdème cérébral.
2. Lésions cérébrales plus tardives
L'hydrocéphalie à pression normale :
Elle survient entre 2 et 6 mois après le traumatisme initial, se caractérise par une stagnation voire une régression de l'évolution clinique. Elle est le plus souvent repérée par l'équipe de rééducation. Elle sera améliorée par la pose d'une dérivation ventriculo-péritonéale.
ScannersScanners
Septembre 2001 Décembre 2001
1. Conséquences neurologiques
Syndrome cérébelleux
Hémianopsie latérale homonyme (droite ou gauche)
Hémiplégie
2. Lésions associées Polytraumatismes
Lésions médullaires
Apparition de para-ostéo-arthropathies.
Attitude vicieuse de type varus équin, ou
enroulement de la main, par spasticité. Épilepsie… - conséquence de cicatrices du traumatisme cérébral.
- peut survenir plusieurs mois après le traumatisme.
Les troubles cognitifs et comportementaux sont les troubles des fonctions cérébrales supérieures provoqués par une lésion du cerveau .
3. Les troubles cognitifs et du comportement
3-1. Les fonctions cognitives
Attention : capacité à se concentrer .
Attention soutenue : capacité à réaliser des tâches longues au
cours desquelles il faut réagir à un signal fréquent au milieu de signaux
distracteurs nombreux mais non pertinents.
Attention divisée : capacité à distribuer ses ressources
attentionnelles afin de gérer 2 types d’informations simultanément.
Cas particulier de l’héminégligence : le patient ne considère pas une
partie de son corps et / ou de l’espace.
Fonctions exécutives : ce concept renvoie à l’ensemble des processus
(inhibition, planification, flexibilité, contrôle…) dont la fonction est de
faciliter l’adaptation des sujets à des situations nouvelles, et ce
notamment lorsque les routines d’actions ne peuvent suffire.
Mémoire : capacité d’acquérir, de conserver et de restituer
volontairement des informations ou évènements passés ou futurs.
Mémoire épisodique : mémoire des évènements vécus
personnellement dans un contexte temporo-spatial propre
Mémoire sémantique : mémoire de l’ensemble des
connaissances d’un individu : c’et la mémoire des mots, des idées et
des concepts.
Mémoire procédurale : mémoire des habitudes et des gestes
appris. C’est la mémoire du savoir-faire.
Mémoire de travail : mémoire qui permet de maintenir
temporairement un certain nombre d’informations et de les manipuler
pendant la réalisation d’une tâche.
Langage : capacité de s’exprimer et de comprendre (verbale ou non
verbale, implicite ou non, orale ou écrite)
Capacités visuo-spatiales : capacités à traiter des informations en 2 D ou
3 D.
Gnosies : capacité à reconnaître et à interpréter des informations visuelles,
tactiles, gustatives et auditives (en fonction du positionnement dans
l’espace, du mouvement, …..)
Praxies : capacités à réaliser des gestes simples ou complexes,
symboliques ou fonctionnels,en mono ou bimanuel, sur imitation ou non.
3-2. Les troubles spécifiques du comportement et psychoaffectifs :
Deux versants :
Expressif : désinhibition, irritabilité, non respect des conventions
sociales, impulsivité.
Inhibé : apathie, émoussement affectif, bradypsychie, amimie,
isolement.
Labilité des émotions.
Dépression réactionnelle.
Stress post-traumatique.
Déni.
3-3. Le cas particulier de l’anosognosie :
Non prise de conscience des troubles consécutifs au traumatisme
crânien.La rééducation s’en trouve compliquée.
Les troubles neuropsychologiques et psycho-comportementaux représentent la principale séquelle des TC et sont une cause de handicap social important.
« Handicap invisible »
Suite à un TC grave :- lorsque les risques vitaux respiratoires,
cardio-vasculaires, neurovégétatifs et nutritionnels sont écartés
- et lorsque le score de Glasgow est inférieur ou égal à 8
Les patients qui peuvent être orientés en Centre de Rééducation et de Réadaptation:
Suite à un TC modéré :
-lorsque le score de Glasgow est compris entre 9 et 12.
I. L’interdisciplinarité
Chaque membre de l’équipe a sa spécificité. La mise en commun des différentes compétences permet de mettre en œuvre le projet du patient dont il est le principal acteur.
L’équipe interdisciplinaireMédecin-secrétaire médicale
infirmières - aides-soignantes-ASH
kinésithérapeute – professeur de sport
ergothérapeute
Diététicienne-cuisiniers
assistante sociale
psychologue
neuropsychologue
animatrice
orthophoniste
I. L’interdisciplinarité
La prise en charge interdisciplinaire permet d’améliorer:
o l’évaluation de l’ensemble des troubles
o la cohérence des actions
o la circulation des informations
I. L’interdisciplinarité
II. Le P III
I. L’interdisciplinarité
II. Le P III
III. Les évaluations régulières : MIF WHIM
La MIF
La WHIM (Wessex Head Injury Matrix)
60 items
VisionVision
AuditionAudition
LangageLangage
ComportementComportement
MémoireMémoire
Vision
Pointe avec les yeuxN°47
Maintient le contact oculaire pendant plus de 5 secondes
N°24
Regarde une personne qui s’occupe de lui
N°13
Mouvements aléatoires sans fi xation
N°3
Ouverture prolongée (plus de 30 secondes)
N°2
Ouverture brève des yeux (moins de 30 secondes)
N°1
I. L’interdisciplinarité
II. Le P III
III. Les évaluations régulières : MIF WHIM
IV. Le respect du patient : rythme : planning individualisé réévalué
habitudes de vie
I. L’interdisciplinarité
II. Le P III
III. Les évaluations régulières : MIF WHIM
IV. Le respect du patient : rythme : planning individualisé réévalué
habitudes de vie
V. La verbalisation, la stimulation multi sensorielle :
I. L’interdisciplinarité
II. Le P III
III. Les évaluations régulières : MIF WHIM
IV. Le respect du patient : rythme : planning individualisé réévalué
habitudes de vie
VI. L’indolence : suppression des éléments nociceptifs
V. La verbalisation, la stimulation multi sensorielle :
I. L’interdisciplinarité
II. Le P III
III. Les évaluations régulières : MIF WHIM
IV. Le respect du patient : rythme : planning individualisé réévalué
habitudes de vie
VI. L’indolence : suppression des éléments nociceptifs
VII. La participation de la famille
V. La verbalisation, la stimulation multi sensorielle :
TC HDJ
UÉROSEntrée au CRF
Prise en charge interdisciplinaire
en hospitalisation complète
réanimation Phase d’éveil – phase de rééducation – phase de réadaptation réinsertion prof.
1.La phase d’éveil
1.La phase d’éveil2.La phase de rééducation et
réadaptation
1.La phase d’éveil2.La phase de rééducation et
réadaptation
3.La phase de réinsertion
1.La phase d’éveil2.La phase de rééducation et
réadaptation
3.La phase de réinsertion
1. Les moyens :
Un lieu
Une équipe interdisciplinaire
2. La phase d'éveil :
fait suite à la phase de coma
L'ouverture des yeux signe le début de la phase d'éveil.
Programme de soins individualisés: écoute attentive sans interprétation abusive
La famille : mise en confiance,
- lien avec l’histoire personnelle. - parfois conflit…
Respect des principes:mise en confiance de la personne et de la famille (disponibilité du personnel soignant), respect de la non douleur, de la fatigabilité
Établissement du code de communication
2-1. Installation de la chambre
Parfois nécessaire pour la sécurité sans contrainte…
2-2. Prise en soin par l’équipe soignante
Transfert : verbalisation pour rassurer
Toilette
Les repas
La sécurité
+ bracelet anti-fugue si nécessaire
2-3. Prise en charge par lesrééducateurs
L’ergothérapeute
installation au lit
L’ergothérapeute
installation au lit
installation au fauteuil roulant
L’ergothérapeute
installation au lit
installation au fauteuil roulant
mise à disposition d’aides techniques
mise en situation sur l’étage
L’ergothérapeute
installation au lit
installation au fauteuil roulant
mise à disposition d’aides techniques
mise en situation sur l’étage
L’ergothérapeute
prise en charge individuelle
L’ergothérapeute
prise en charge individuelle
mises en situation écologique
L’ergothérapeute
prise en charge individuelle
mises en situation écologique
aides techniques et domicile
Aménagement d’une douche
L’orthophonisteÉvalue et participe à la rééducation des:
troubles du langage
troubles de la déglutition
• les troubles de la communication:
Mutisme, manque du mot, paraphasie…
• les troubles de la voix et de la parole :
Dysphonie, dysarthrie…
En collaboration avec l’équipe soignante et de rééducation:
. établissement d’un code de communication
. ré-alimentation progressive, sous surveillance
Les interventions de l’orthophonistes, comme des autres thérapeutes, se font de manière individuelle et/ou collective, en chambre, au bureau, ou en salle, suivant les capacités et besoins des patients.
La kinésithérapeute
prise en charge individuelle :
avec des principes identiques
en chambre en salle de rééducation
La kinésithérapeute
prise en charge individuelle:
en chambre en salle de rééducation
prise en charge dans l’eau
La kinésithérapeute
prise en charge individuelle:
en chambre en salle de rééducation
prise en charge en groupe
prise en charge dans l’eau
2-4. Les activités cognitives
Groupe d’activités : 3 x par semaine
La phase d'éveil se termine quand le patient sort de l'amnésie post- traumatique, lorsqu’il est capable de se rappeler d'un jour à l'autre ses faits et gestes.
La prise de conscience des troubles est généralement parcellaire.
Les états pauci-relationnels : au bout d’une année en l’absence de code de communication.
3. En phase de rééducation et réadaptation
Sorti de la phase d'éveil, le patient devient de plus en plus acteur de sa rééducation. La prise en charge est alors centrée sur les différentes déficiences. Elle débouchera sur la mise en évidence de capacités et d'incapacités, sur l'optimisation des possibilités du patient pour la meilleure autonomie .
C’est aussi une période d’apparition de troubles du comportement.
• surveillance
• autonomisation
3-1. Prise en charge par l’équipe soignante
3-2. Prise en charge par les rééducateurs et autres professionnels
Début des Activités Physiques Adaptées
Assistante sociale
Ce que fait l’assistante sociale
Écoute du patient sur :- comment il vivait avant :Situation familiale, situation professionnelle, conditions de
logement, les ressources, les relations familiales et amicales, les loisirs
Nous effectuons une approche globale de la situation de la personne en prenant en compte les aspects de sa vie familiale et professionnelle
- ce qu’il vit par rapport à son handicap
- Ce qui lui pose problème ou l’inquiète
Accompagner le patient et sa famille pour l’aider à assumer le
handicap et ses conséquences
Réfléchir : ensemble avec le patient au projet de vie et tenter de le mettre en œuvre dans les meilleures
conditions.
Ex ; dans le cas ou le retour à domicile n’est pas réalisable, recherche d’un lieu de vie plus adapté à la
situation.
Accès aux droits :
on informe et accompagne le patient et sa famille sur leurs droits et sur demandes et démarches à effectuer en fonction de la situation
particulière
ex ; carte invalidité, carte de stationnement, prestations diverses
Préparer la sortie du patient : sa réinsertion familiale et sociale
1- Organisation de la vie quotidienne avec mise en place d’aide humaine, repas à domicile, portage de repas, téléalarme, protection juridique
2- Évaluation du logement avec l’ergothérapeute
Constitution des dossiers de financement
3- Placements
Recherche d’établissements ( Maison d’accueil spécialisée, foyer d’hébergement…) ou placement en famille d’accueil
Préparer la réinsertion professionnelle
En phase de réinsertion professionnelle
• Il est communément admis que le délai de réinsertion professionnelle pour une personne victime d’un traumatisme crânien est de 2 à 5 ans
Reprise de l’activité professionnelle antérieure si la personne le peut
Demande de reconnaissance de travailleur handicapé
Aménagement de poste
Possibilité de se mettre en lien avec l’employeur, médecin du travail
Si la personne n’est pas en capacité de reprendre son activité professionnelle,
préparation au reclassement professionnel
• Demande de reconnaissance de travailleur handicapé
• Orientation vers les organismes compétents :Aris Cap emploi ( bilan de compétences, formation…)
CRM de Mulhouse
UEROS (Unité d’Evaluation de Ré entraînement et d’Orientation Socio-professionnelle)
• Orientation en atelier protégé ou esat ( = CAT)Où la rentabilité du travail, les responsabilités, les exigences professionnelles sont moins
importantes qu’en milieu ordinaire
Si la personne n’est pas en capacité de reprendre une quelconque activité
professionnelle
Sera alors privilégiée l’insertion sociale ou tout ce qui pourra donner sens à cette nouvelle vie d’après.
Loi du 11 février 2005sur l’égalité des droits et des chances des personnes handicapées
• Création des Maisons Départementales des personnes handicapées (MDPH)
- Évaluation des besoins- Reconnaissance des droits- Suivi des prestations- Accompagnement dans les démarches sociales et professionnelles
• Création de la prestation de compensation du handicap- Aides humaines- Aides techniques- Aménagement du logement, du véhicule- Aides animalières- Aides spécifiques
La psychologue
bilan et rééducation cognitive en individuel et/ou en groupe
Rencontre avec les familles
entretien individuel : avec les patients
les familles
La neuropsychologue
Ce groupe de communication a lieu 1 x par semaine.
Il est animé par l’orthophoniste et la neuropsychologue et une kinésithérapeute
Troubles des compétences et des comportements de communication
3-3. Groupe de communication :
Animation
3-4. Autres activités :
évaluer
valider
finaliser
3-5. Passage en hospitalisation de jour
Le suivi
L'évaluation des capacités, renouvelée régulièrement au cours du séjour, permet de présager et d'organiser :
- des interventions orthopédiques- des possibilités de réinsertion professionnelle. - les conditions sociales,- les modes de vie et de dépendance, - les activités de loisirs, professionnelles (conduite
automobile)
Cette prise en charge est programmée en lien étroit avec le médecin traitant, les professionnels libéraux, l’entourage pour répondre chaque fois à un objectif précis.
Le suivi
L’aspect médico-légal
Le coût financier
Les soignants = interlocuteurs privilégiés des familles et le lien permanent entre les différents intervenants.
La prise en charge d'un T.C nécessite d'avoir une équipe stable, pleine d'énergie, travaillant dans le même sens afin que le malade et la famille aient des repères.
Une prise en charge complexe.
Les troubles cognitifs et du comportement rendent plus difficile la prise ne charge.
La personne TC ne rentre pas toujours à domicile.
L’accueil en structure adaptée peut demander du temps par manque de places disponibles.
- une approche interdisciplinaire.
- intégrer la famille dans la prise en charge, indispensable par le côté affectif qu'elle seule peut amener, par le lien historique, biographique.
- développer les réseaux en aval de la Médecine Physique et de Réadaptation.
En résumé :
Les structures d'accueil pour les patients les plus dépendants (MIF < 30) dont l’état s’est chronicisé sont indispensables, mais le nombre de lits est trop limité .
CRF Bretegnier : 4 places EVP
16 places MAS