UNAFORMEC 2005 Doc travail JPV / Séminaire FPC Montreuil 28 et 29 janvier 2005 1 Expertise généraliste Gadget ou projet davenir ?

Doc travail JPV / Séminaire FPC Montreuil 28 et 29 janvier 2005 1UN

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Expertise généraliste

Gadget ou projet d’avenir ?


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Le contexte : expliciter la « nébuleuse » expertise généraliste

• donc identifier :– Le champ de l’expertise généraliste ;– Les caractéristiques de l’expert généraliste.

• en évitant 3 écueils : – « L’expertise pour les nuls » ou « devenez expert en 15

heures » !– « Super-G » ou l’invention d’une filière plus ou moins

lourde aboutissant à la naissance d’un corps d’« élite »…– « Défense et illustration de la MG » de type syndical


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Le concret : 4 séquences

• Analyse de votre expérience professionnelle de l’expertise : questionnaire commun.

• Expertise généraliste en action 1 (« in vitro ») : questionnaire spécifique (analyse de situation, synthèse et exploitation)

• Expertise généraliste en action 2 (« in vivo ») : mise en situation

• Expertise et expert


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De la pratique professionnelle

à

l’expertise professionnelle


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OMS et soins primaires (Bureau régional Europe 1998)

Une médecine :

• générale• continue• globale• coordonnée • axée sur le travail en

collaboration• orientée vers la

famille• locale

Ce qui suppose :

• Des services équitables et accessibles pour les patients

• La prestation intégrée et coordonnée d’un exemple complet de services : soins curatifs et préventifs, prévention des maladies et promotion de la santé

• L’usage rationnel des technologies et des médicaments relevant des soins secondaires

• Un bon rapport coût-efficacité


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Médecine générale – médecine de famille

(WONCA Europe 2002)

• Premier contact avec le système de soins (accès non limité, tous les problèmes de santé, tous les patients)

• Approche centrée sur la personne (dimensions individuelle, familiale et communautaire)

• Mode de consultation personnalisé (relation médecin – patient) • Responsabilité de la continuité des soins (durée, besoins) • Utilisation efficiente des ressources (coordination des soins,

gestion du recours aux autres spécialités). • Démarche décisionnelle spécifique, déterminée par la prévalence

et l’incidence des maladies dans le contexte des soins primaires. • Prise en charge simultanée des problèmes de santé aigus ou

chroniques de chaque patient. • Intervention au stade précoce des maladies• Développement de la promotion et de l’éducation de la santé• Action spécifique en terme de santé publique • Réponse globale (dimensions physique, psychologique, sociale,

culturelle et existentielle)


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Donc, une approche généraliste de la santé nécessitant une « expertise » spécifique

• Une expertise parmi et avec d’autres : aucune approche ne peut s’envisager comme « globale ».

• Une réponse spécifique appuyée sur des données propres au « métier » de généraliste, et en particulier des populations différentes de celles que prennent en charge les spécialistes.

• Un « référentiel métier » reconnu comme tel par les utilisateurs de cette expertise :

qui sont les demandeurs ?

quelles sont les références ?


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Le patient, premier demandeur

• Il a toujours - pour la majorité - « son » médecin. • Il exprime pour l’avenir le souhait que ce médecin

soit vraiment le « coordonnateur » de ses problèmes de santé.

• Il est d’autant mieux « observant » qu’il est « le plus avisé possible » (patient « expert », lui aussi : partage de la décision, donc de l’expertise !).

• Il est d’autant plus concerné que la population vieillit et donc que la prévalence des maladies chroniques augmente constamment.

• … mais il y a érosion de cette image très positive du médecin généraliste expert de santé…

Dossier Ann Intern Med 2003


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Les autres demandeurs

Ils sont multiples, même si ce que sous-tend leur demande n’est pas toujours très clair :

• Les autres disciplines médicales ou non médicales intervenant en santé : le suivi des maladies chroniques est l’exemple-type de la nécessaire complémentarité des expertises aux différentes phases de la maladie.

• Les « institutionnels » • lorsqu’ils ont en charge l’écriture de référentiels pluridisciplinaires

(HAS…)• lorsqu’ils déclinent nationalement (conventions…) ou régionalement

une politique de santé « si possible » en concertation (SROS et autres)

• lorsqu’ils sont promoteurs d’une action de type santé publique où l’intervention de généralistes est essentielle

• Lorsqu’il devient évident qu’une implication du généraliste s’impose (ex du 3ème cycle de la FMI)

• Etc. (mais pensent-ils toujours « expertise » ?)


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La charte du « professionnalisme médical »ou « Hippocrate revisité »… (Ann intern Med 2002)

3 principes fondamentaux

• Primauté du bien-être du patient

• Respect de son autonomie

• Principe de justice sociale

10 responsabilités professionnelles• Compétence professionnelle• Devoir d’information• Devoir de confidentialité• Respect de la vulnérabilité du malade • Démarche de qualité des soins• Equité d’accès aux soins• Juste répartition de ressources limitées• Utilisation des données actuelles de la

science • Gestion des conflits d’intérêts• Participation à l’évaluation des pratiques


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Passer de la pratique des soins primaires à l’expertise en soins primaires

• Une pratique professionnelle où :- la prise de décision est probabiliste (2 mots clés :

utilité et justification). - les processus et les résultats peuvent être évalués

(évaluation des pratiques professionnelles)

• Une « compétence » propre à la discipline, moins par son corpus de connaissances que par son contexte d’application.

• Une participation ponctuelle – mais individuelle - à une expertise collective.


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Expertise « généraliste »

• Différente de, complémentaire à, mais aussi exigeante que l’expertise « spécialiste »

• Prend en compte les processus par lesquels la maladie se « construit » socialement au cours de la vie entière du patient (le patient dans son contexte).

• Assure une médiation entre le vécu « subjectif » qu’a le patient de sa maladie et l’explication scientifique « objective » (le patient dans son histoire).

• Cette interdépendance entre les 2 modes d’expertise ne peut réellement exister que dans le respect mutuel … et à équivalence statutaire du point de vue rémunération et discipline d’enseignement.

I. Heath, P Evans BMJ 2000


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L’expertise généraliste

« en action »


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Quelles sont les demandes ?

• Celle du patient : le « niveau le plus élevé de la compétence » : réflexion dans l’action

Comment partager la meilleure décision ?

• Celles des autres « demandeurs » : un niveau suffisant d’analyse et de synthèse des faits : réflexion sur l’action

Quelles sont les questions pertinentes ? Où trouver les réponses ?

• Tous : une capacité suffisante à négocier et à transmettre : réflexion communicante

intégrer les données d’expertises complémentaires


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« L’expert est celui dont les connaissances dans un domaine sont reconnues par ses pairs et qui accepte de faire des expertises, c’est à dire de répondre à des questions formulées par des non-experts sur les problèmes relevant de ses compétences. Les difficultés de reconnaissance de l’expert se situent dans des domaines qui sont hors du champ des sciences dites dures ».

(C. Got, Rapport sur l’expertise en santé publique au ministre de la santé 1998)


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Les principes fondateurs de l’expertise

L’expert a fait une analyse exhaustive des questions qui se posent dans le champ de son expertise

Il argumente ses réponses avec des données valides et accessibles à tous ceux qui le souhaitent.

Il est capable de discussion et de négociation avec tous les acteurs concernés, pour permettre les meilleurs arbitrages – et compromis - nécessaires entre « l’éthique, l’argent, le bon usage des moyens, le faisable, et l’acceptable » (C. Got).


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Une expertise fondée sur les faits (EBM…)

• Capacité d’analyse de la pratique de soins primaires (intégrant les approches complémentaires)

• Capacité d’analyse critique des données s’y rapportant.

• Capacité de synthèse des données dans ces 2 domaines.

• Capacité d’anticipation : identification des certitudes et incertitudes, des besoins de recherches complémentaires.


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Des essais thérapeutiques au patient réel (lire en clinicien)…

• Probabilité « statistique » des essais (%) / probabilité « individuelle » (binaire)

• Malade « virtuel » des essais : âge, sexe, monopathologie, population…

• Donc données théoriques à « adapter » pour être : – utiles au patient– avec un rapport bénéfice-risque « acceptable »

• Et « écarts » possibles s’ils sont justifiés.


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Rappel…

Niveaux de preuve

• Niveau de preuves 1 (MA et ERC puissants)

• Niveau de preuves 2 (ERC peu puissants)

• Niveau de preuves 3 (essais comparatifs contemporains NR, études de cohortes)

• Niveau de preuves 4 (essais comparatifs avec séries historiques)

• Niveau de preuves 5 (séries de cas)

Gradation des recommandations

• Grade A

• Grade B

• Grade C


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Une expertise « à géométrie variable » !

• Preuves indiscutables, effets secondaires négligeables, accord sans (trop de) problèmes des différentes expertises (Ex : prise en charge de l’HTA)

• Preuves fortes, mais interprétations ou représentations différentes (Ex : prise en charge du patient fébrile…)

• Preuves modestes et/ou résultats incertains (le cas le plus fréquent en soin primaire ?)


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Les indicateurs de notre livre blanc

(projet Unaformec 2004-2007)

• Démarche globale d’assurance qualité (exigences de l’évaluation) ;

• Nouveaux partenariats avec nos patients (notamment partage de la décision) ;

• Développement professionnel de chacun des médecins adhérents (qualité de vie et « profil » de carrière)

• Transversalité et pluridisciplinarité (nouvelles modalités d’exercice)


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Expertise

et expert


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Une « nouvelle » expertise professionnelle

Approche « traditionnelle »

• Centrée sur la maladie

• Accumule l’information et les moyens (signes, diagnostic, traitement)

• Ordonne (expertise en action) ou fait une synthèse (expertise sur l’action)

Expertise (décision) partagée

• Centrée sur le patient (utile à ce patient)

• Hiérarchise des propositions et leur utilité (complémentarité des expertises)

• Négocie (à « égalité » d’expertise)

EBM - PCM


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Expert généraliste : sur quels critères ?

• Une pratique d’« excellence », de qualité mesurable (évaluation des pratiques professionnelles)

• Un (re)centrage sur les besoins du patient (partage de la décision)

• Une transparence des données nécessaires (dossier médical ouvert, analyse commune des DAS, évaluation des pratiques…)

• Une approche « globale » (de la prévention aux soins palliatifs, activité d’éducation sanitaire comprise)

• Une pratique collaborative (travail en complémentarité avec les autres experts…)

• Un développement permanent, documenté et communiquant


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Conclusion 1 : la croisée des chemins…

• Qui définit l’expertise généraliste ? A défaut de réflexion intra-professionnelle, ce sont :– Les patients : « le vote des pieds »…– Les « décideurs » : une vision dominée par l’économie et

l’organisationnel (le soin primaire niche économique commode ? )

• Le concept de médecin de famille du XXème siècle est-il « tenable » comme support d’expertise ?– Peut-il soigner tout, tout le temps ?– Peut-il être au courant des dernières études, des plus récents

traitements, – en même temps que diagnosticien expérimenté, patient envers ses

« chroniques », compassionnel envers ceux qui sont en fin de vie,– expert des problèmes psycho-socio-comportentaux de ses

malades, – communiquant…


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Conclusion 2 : avons nous placé la barre trop haut ?

• Les souhaits des patients ont augmenté l’importance potentielle des soins primaires en même temps qu’ils en multipliaient les difficultés…

• Les soins primaires n’attirent pas les jeunes générations qui préfèrent les spécialités, les médecines alternatives…

• Les soins primaires continuent à se « fragmenter » (urgentistes, gériatres, préventologues, etc.)


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Conclusion 3 : une expertise généraliste incontournable

• pour répondre au mieux aux changements en cours ou à venir dans la relation patient-médecin (PCM).

• pour prendre en charge au quotidien les problèmes liés au vieillissement des populations (écologie de la santé).

• Pour contrôler l’inflation des coûts de santé sur des critères d’expertise professionnelle (coût-efficacité) et non de simplicité d’organisation ou de rentabilité immédiate.

• Sous réserve des adaptations nécessaires, et d’une « remise en ordre » des systèmes de santé… (il ne suffit pas de décréter le recentrage du système sur le soin primaire)


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Références

• Cadre pour le développement professionnel et administratif de la médecine générale et de la médecine de famille en Europe (OMS 1998)

• Santé publique : l’expertise, son évolution récente, ses limites (Rapport C.Got. France. 1998)

• Medical professionalism in the new millenium : a physician charter (USA / Europe. Ann Intern Med 2002)

• Future of primary care (USA. Dossier complet des Ann Intern Med 2003)

• General practice-time for a new definition (Olesen et al. Danemark. BMJ 2000)

• The specialist of the discipline of general practice (Heath and Evans. Grande Bretagne. BMJ 2000)

• Savoir lire un article médical pour décider (Trisha Greenhalgh (Meudon ; Rand : 2000)


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Le champ d’action de l’expertise généraliste

• F : L’expertise généraliste concerne tout le système de soins : il est essentiel de toujours prendre en compte les données d’incidence et de prévalence en population et le contexte d’application de toute stratégie, technique, et autres…

• F : Le « niveau 1 » classique n’est peut être pas très courant en SP, mais pas nécessairement le mieux adapté à la situation ; Des études qualitatives « plus fines » sont nécessaires pour comprendre les phénomènes en jeu.

• F : même réponse que plus haut. Un examen ou une stratégie hautement techniques et validés en soins secondaires ou tertiaires peuvent être totalement inadaptés ou dangereux en soins primaires (pb bénéfice/risque) .


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Expertise et compétence professionnelle…

• V : L’expertise généraliste repose sur une expérience professionnelle solide ;

• V : elle nécessite une analyse de cette expérience,

• V : ainsi qu’une validation de cette analyse par une évaluation des pratiques professionnelles,

• V : la mise à jour permanente des données probantes concernant cette expérience.


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Expertise généraliste et patient

• V : l’expertise généraliste est centrée sur le patient : quel que soit le contexte de cette expertise, elle doit (devrait ?) s’exercer dans le contexte du partage de la décision.

• V : du point de vue du patient, l’expertise généraliste est incontournable en ce qu’elle l’aide à faire ses propres choix de santé (même question : partage d’« expertises ») ;

• F : l’expertise généraliste est bien sûr en jeu dans le suivi des malades chroniques tout au long de leur vie. Mais elle n’est ni la seule, ni la meilleure. Tout est affaire de contexte.


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Expertise généraliste et transversalité

• F : L’expertise généraliste ne nécessite pas nécessairement la connaissance des dernières découvertes et avancées médico-techniques dans le domaine concerné. C’est là le champ des expertises spécialisées… D’où les convergences nécessaires.

• V : Mais elle exige une bonne pratique de l’analyse critique concernant toute « nouvelle » donnée,

• V : ainsi qu’une réflexion sur les implications de ces avancées en situation de soins primaires.

• V : L’expertise généraliste suppose un statut académique (enseignement et recherche) équivalent à celui des autres expertises en santé.


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Expertise généraliste communicante

• V : La difficulté de reconnaissance de l’expertise généraliste vient pour l’essentiel de ce que son champ d’application ne relève que rarement des sciences dites « dures ».

• F : Cela n’empêche en rien que la communication écrite de l’expertise généraliste observe les mêmes règles que les autres expertises médicales : le schéma « classique » IMRAD (entre autres) lui est tout aussi applicable qu’aux autres types d’expertises : l’écriture de la médecine générale reste totalement à l’ordre du jour.

• V : Les règles de la communication orale (capacité d’animation, de négociation, etc.) sont les règles générales de la communication en groupe de professionnels en exercice.

• V : L’expertise généraliste auprès du patient nécessite des outils spécifiques de communication de type « EBM » appliqués à la situation particulières des soins primaires (là aussi, ils sont encore partiellement à construire ou adapter).


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Expertise généraliste / expert généraliste

• V : La mise en œuvre de l’expertise généraliste relève d’« experts » qui se sont formés à cet effet.

• V : Ces « experts sont les porteurs d’une expertise collective concernant les soins primaires, et notamment l’épidémiologie qui leur est propre et les stratégies adaptées qui en découlent.

• V : Il ne peut y avoir de véritables experts généralistes que s’il y a reconnaissance institutionnelle de cette expertise.

• V : Cette reconnaissance suppose le développement simultané et complémentaire de l’évaluation des pratiques professionnelles et de la formation permanente.

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