Une approche pratique des liens entre le sanitaire et le social

Droit Déontologie & Soin 9 (2009) 36–68

Disponible en ligne sur www.sciencedirect.com

Droits sociaux des patients

Une approche pratique des liens entre lesanitaire et le social

Régis Durand (avocat au barreau de Lyon)45, quai Charles-de-Gaulle, 69006, Lyon, France

Disponible sur Internet le 2 avril 2009

Résumé

Pas de sanitaire sans social. Oui, mais toute la difficulté est que le cadre juridique du sanitaire, d’unegrande complexité, n’a rien à envier à celui du social. . . Au-delà de l’étude approfondie du social, une baseincompressible doit être connue des acteurs du sanitaire, soit pour eux mêmes, soit pour se situer face auxnombreuses interrogations des patients et de leurs familles. Tel est l’objet de cette étude, non exhaustive,mais qui cherche à donner les éléments de compréhension pratiques du grand champ du social.© 2009 Publie par Elsevier Masson SAS.

1. La Sécurité sociale

Les Francais, et avec raison, sont très attachés à la protection sociale. Cette notion ne répondpas à un régime unique et l’ensemble est si disparate qu’on ne peut donner de définition juridique.Par la notion de « protection sociale », on entend l’ensemble des dépenses prises en charge au titrede la Sécurité sociale, de l’aide sociale ainsi que des mutuelles et assurances complémentaires.L’ensemble des prestations versées au titre de la protection sociale s’élève à 526,2 milliards d’eurospour 2006, soit près de 30 % du produit intérieur brut.

L’organisation de la Sécurité sociale est fondée sur le principe de solidarité nationale, selonl’article L. 111-2-1 du Code de la Sécurité sociale issu de la loi du 13 août 2004 :

« La Nation affirme son attachement au caractère universel, obligatoire et solidaire del’Assurance maladie.

« Indépendamment de son âge et de son état de santé, chaque assuré social bénéficie contre lerisque et les conséquences de la maladie d’une protection qu’il finance selon ses ressources.

« L’État qui définit les objectifs de la politique de santé publique garantit l’accès effectifdes assurés aux soins sur l’ensemble du territoire ».

Adresse e-mail : [email protected].

1629-6583/$ – see front matter © 2009 Publie par Elsevier Masson SAS.doi:10.1016/j.ddes.2009.02.002

mailto:[email protected]

dx.doi.org/10.1016/j.ddes.2009.02.002

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La Sécurité sociale a été fondée en 1945 avec la volonté d’arriver à un régime unique et unecouverture universelle. La généralisation a été atteinte à la fin des années 2000, notamment avecle système de la couverture maladie universelle (CMU).

1.1. L’affiliation

1.1.1. DéfinitionL’affiliation est l’acte qui rattache une personne à un régime de Sécurité sociale. L’affiliation

est liée à la situation professionnelle.Elle doit être faite lors de la première embauche, même si elle est de courte durée, soit

à l’inscription au baccalauréat pour les élèves de terminale. Cette inscription donne lieu àl’affectation d’un numéro d’inscription (NIR) au répertoire national des personnes physiquesque le nouvel immatriculé conservera toute son existence.

1.1.2. Qui a la qualité d’ayant-droit ?La qualité d’ayant-droit concerne :

• l’époux légitime, même séparé de fait ;• le concubin à la charge, effective et permanente ;• le partenaire lié par un pacte civil de solidarité (Pacs) dans la mesure où il ne bénéficie pas d’un

régime obligatoire de Sécurité sociale.

S’agissant des enfants, ils sont ayants-droit :

• jusqu’à 16 ans, sauf s’ils sont salariés ;• jusqu’à 18 ans s’ils sont en apprentissage ;• jusqu’à 20 ans s’ils sont étudiants, malades chroniques ou infirmes.

Les jeunes qui ont 20 ans en cours d’année universitaire doivent acquitter leur cotisation dèsla rentrée.

La qualité d’ayant-droit est également étendue aux parents pour le père, la mère, les grands-parents, parents et alliés jusqu’au 3e degré à condition de vivre sous le toit de l’assuré social et dese consacrer uniquement à la tenue de la maison et à l’éducation des enfants.

D’une manière générale, la qualité d’ayant-droit peut être reconnue à toute personne vivantsous le toit d’un assuré social depuis moins de 12 mois et se trouvant à sa charge, même s’iln’existe pas de lien de parenté.

1.2. L’organisation de la Sécurité sociale

1.2.1. Le régime généralLe régime général est de loin le plus important avec 17 millions de cotisants et il fait en quelque

sorte office de droit commun de la Sécurité sociale. Relèvent du régime général, les salariés dusecteur privé et les agents non titulaires de la fonction publique.

Il assure la couverture des risques maladie (prestations en nature et en espèces), maternité(indemnités et frais inhérents à la grossesse et à l’accouchement), invalidité, décès, vieillesse,veuvage, accidents du travail et maladies professionnelles.

Les personnes relevant de la CMU, créée par la loi du 7 janvier 1999, sont affiliées au régimegénéral.

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1.2.2. Les autres régimesLes autres régimes sont très nombreux. On distingue 3 grandes familles : le régime agricole, les

régimes des indépendants et les régimes spéciaux. Parmi ces régimes spéciaux, le plus importantest celui des fonctionnaires civils et militaires de l’État.

D’un régime à l’autre les prestations peuvent être différentes, mais la base reste la même,ce d’autant plus que vu l’importance du rôle des prestations dans la vie des personnes l’Étatn’hésite pas à se montrer directif, assurant une certaine homogénéisation entre les régimes. Laloi à plusieurs reprises a aligné des prestations des différents régimes pour constituer une sortede régime de référence.

Des salariés du secteur public relèvent de régimes spéciaux :

• pour la SNCF : caisse de prévoyance et de retraite SNCF ;• pour la RATP : caisse de coordination aux assurances sociales de la RATP ;• pour la Banque de France : caisse de prévoyance maladie de la Banque de France ;• pour EDF – GDF : caisse mutuelle et d’action sociale du personnel EDF – GDF.

1.2.2.1. Le régime des fonctionnaires. Le régime des fonctionnaires de l’État est régi parle Code des pensions civiles et militaires. Il concerne l’ensemble des gens de la fonctionpublique de l’État et s’applique aussi à la fonction publique territoriale et à la fonctionpublique hospitalière, 3 régimes qui depuis 1983 sont régis par le statut général de la fonctionpublique.

1.2.2.2. Le régime des professions indépendantes. Le régime social des indépendants (RSI)couvre les artisans, commercants, industriels et professions libérales. Ici la diversité des régimesfoisonnent. Depuis 2005, a été créé un RSI qui regroupe les artisans, commercants et professionslibérales.

D’une manière générale, toute personne exercant une activité professionnelle non salariéerelève du groupe des professions libérales si elle ne relève pas d’un groupe particu-lier.

L’article L. 622-5 du Code de la Sécurité sociale dresse une énumération non exhaustive : méde-cins, pharmaciens, architectes, experts comptables, vétérinaires, notaires, ingénieurs conseils,auxiliaires médicales, peu important que la profession exercée ne soit ni réglementée ni reconnue.

Il faut également relever l’important régime des artisans.C’est lors de la création de l’entreprise indépendante qu’est précisé, automatiquement, le

régime d’affiliation.Les prestations sont sensiblement celles du régime général.

1.2.3. Le régime de la couverture maladie universelleLa loi CMU du 27 juillet 1999 a substitué à l’aide médicale gratuite départementale un régime

d’Assurance maladie complémentaire pour toute personne dont les revenus sont très faibles. LaCMU de base permet l’accès à l’Assurance maladie pour toutes les personnes résidant en Francede manière stable et régulière depuis plus de 3 mois et qui n’ont pas droit à l’Assurance maladieà un autre titre (activité professionnelle, etc.).

À partir de l’année 2000 a été mise en place la CMU complémentaire, de telle sorte que 92 %de la population francaise bénéficie aujourd’hui d’une protection supplémentaire. Fin 2006, oncomptait 4,9 millions de bénéficiaires de la CMU.


Est affiliée automatiquement et immédiatement au régime général par une caisse primaired’Assurance maladie dès lors qu’elle en fait la demande, toute personne :

• qui ne bénéficie pas des prestations en nature d’un régime d’Assurance maladie et maternitéà titre personnel ou en qualité d’ayant-droit (enfants, conjoint, concubin, partenaire lié par unPacs) ;

• et résidant légalement de facon stable et régulière sur le territoire depuis plus de 3 mois.

Le conjoint ou le concubin s’il est ayant-droit du bénéficiaire de la CMU profite également dela CMU.

Les personnes dont les revenus sont trop faibles pour contracter une mutuelle peuvent prétendreen fonction de leurs ressources, à la CMU complémentaire, qui de fait est une nécessité.

1.2.4. L’aide médicale d’État (AME)L’AME est une couverture de santé destinée aux personnes de nationalité étrangère qui résident

en France de facon ininterrompue depuis plus de 3 mois, mais ne disposent pas d’un titre de séjouret qui justifient de ressources annuelles ne dépassant pas le plafond applicable pour l’admissionà la CMU complémentaire.

Cette couverture de santé bénéficie aussi aux personnes à la charge du bénéficiaire principalet permet la prise en charge des dépenses de soins, de consultations médicales à l’hôpital ou enmédecine de ville, de prescriptions médicales et de forfait hospitalier, par application des tarifsservant de base au calcul des prestations de l’Assurance maladie.

Le bénéficiaire de l’AME est dispensé de faire l’avance des frais, à l’hôpital ou en médecinede ville.

Le demandeur doit justifier de son identité et de celle des personnes à sa charge et prouver saprésence ininterrompue depuis 3 mois sur le territoire francais.

L’AME est accordée pour une période d’un an, renouvelable1,2.

1.2.5. Les mutuellesLa prestation sociale complémentaire est assurée par la mutualité, la prévoyance ou l’assurance.

Tous les risques sociaux sont concernés, mais la prévoyance complémentaire est très présentesur les prestations vieillesse et maladie. Les régimes obligatoires de base de la Sécurité socialene couvrent pas l’intégralité des risques, ce qui laisse la place à ces mécanismes de garantiescomplémentaires. Au fil du temps, la part relevant régime obligatoire tend à diminuer, ce quirenforce d’autant le rôle des régimes complémentaires.

Les mutuelles prennent en charge le ticket modérateur et le forfait hospitalier. En revanche,elles ne couvrent pas la totalité des dépassements d’honoraires pratiqués par les professionnelsde santé. Ces organismes de prévoyance ont conclu des engagements avec l’État pour ne pasassurer une prestation à 100 %, la loi estimant qu’une couverture totale encourage aux dépensesde santé.

Ces règles sont modifiées avec les affections de longue durée (ALD). Mais si l’on parle cou-ramment de « 100 % », la pratique est sensiblement différente et les mutuelles restent d’un grandsecours pour s’approcher du 100 %.

1 Code de l’action sociale et des familles article L. 251-2.2 Circulaire DGAS/DSS/DHOS no 2005-407 du 27 septembre 2005 relative à l’aide médicale de l’État.


1.3. Les situations personnelles

1.3.1. L’« ouverture des droits »Toute personne affiliée au régime général Sécurité sociale a droit au remboursement des frais

médicaux pour elle-même et pour les ayants-droits.Le droit au remboursement varie selon la durée de l’activité salariée.Il est ouvert :

• pendant 2 ans suivant la période de cotisation si le salarié justifie soit d’un salaire au titre d’uneannée civile au moins égal à 2030 fois le SMIC horaire, soit d’au moins 1200 heures de travailpendant cette même année ;

• pendant 1 an si le salarié justifie soit d’un salaire au moins égal à 60 fois le SMIC horaire, aucours d’un mois civil, soit d’au moins 60 heures de travail au cours de cette même période.

1.3.2. Le « maintien des droits »Les personnes qui cessent de remplir les conditions pour relever d’un régime obligatoire

bénéficient, à compter de la date à laquelle ces conditions ne sont plus remplies, d’un maintien dedroit aux prestations des assurances maladie, maternité, invalidité et décès » (CSS, Art. L. 161-8). Tout assuré qui cesse de remplir les conditions ci-dessus bénéficie du maintien de ses droitspendant une période de 12 mois à partir de la date à laquelle les conditions ne sont plus remplies.

Une personne n’ayant travaillé qu’un mois sera couverte dès qu’elle aura totalisé 60 heuresjusqu’au 12e mois suivant l’arrêt de travail.

Ce maintien de droits pour les prestations en nature est de 12 mois (CSS, Art. R. 161-3). Leschômeurs non indemnisés, les jeunes sans activité cessant d’être ayant-droit de leurs parents, lespersonnes séparées de leur conjoint se trouvent le plus souvent dans cette situation et n’ont pasbesoin de faire jouer le critère de résidence pour être assuré social car ils bénéficient du maintiende droits.

1.3.3. Les droits des demandeurs d’emploiPendant toute la durée du versement des allocations chômage par les Assedic, le droit aux pres-

tations en espèces (indemnités journalières) et en nature (remboursement des soins) est maintenupour les assurances maladie, maternité, invalidité, décès.

Après la période d’indemnisation, le demandeur conserve droit aux prestations en espèces eten nature pendant une durée de 12 mois.

Au-delà, il conserve le droit aux prestations en nature tant qu’il est à la recherche d’un emploi.Il doit en faire la déclaration tous les 6 mois.

En cas de non-perception d’allocation chômage, le demandeur d’emploi conserve pendant12 mois à compter de la date de cessation d’activité le droit au remboursement des frais et auxindemnités journalières des assurances maladie, maternité et invalidité et au capital décès.

En cas de recherche d’un premier emploi, le demandeur d’emploi peut bénéficier du rem-boursement des frais maladie et maternité pendant les 4 ans suivant la date à laquelle il a cesséd’être rattaché au régime de Sécurité sociale qui le prenait en charge au préalable, soit en qualitéd’ayant-droit, soit en qualité d’assuré, notamment s’il était étudiant.

À l’issue de ces périodes, si le demandeur d’emploi n’a pas retrouvé d’activité professionnelleou ne bénéficie pas d’un régime obligatoire de Sécurité sociale, il est affilié au régime général debase au titre de la CMU.


1.3.4. Les droits d’une mère de famille sans activité professionnelleUne mère de famille sans activité professionnelle peut bénéficier du droit aux prestations en

nature en qualité d’ayant-droit d’un assuré.

1.3.5. Les droits d’une personne divorcée ou veuve d’un assuré socialLes ayants-droit de l’assuré décédé et les personnes divorcées, ayant ou ayant eu à leur charge

au moins 3 enfants, sont affiliés obligatoirement et de manière permanente au régime général deSécurité sociale pour le remboursement des soins médicaux, des assurances maladie et maternitépour 4 ans au titre du régime existant, puis au titre de la CMU. Les cotisations sont à la chargedes caisses d’allocations familiales.

1.3.6. Les droits des étudiantsLes étudiants âgés de plus de 16 ans relèvent du régime obligatoire étudiant de Sécurité sociale.

Sont affiliés à ce régime les élèves et les étudiants des établissements d’enseignement supérieur,des écoles techniques supérieures, des grandes écoles et classes de 2e degré préparatoires à cesécoles, sauf s’ils sont :

• affiliés à l’Assurance maladie à un autre titre, notamment s’ils sont salariés ;• ayants-droit d’un assuré social ;• âgés de 28 ans.

Cette limite d’âge peut être reculée en cas d’arrêt maladie ayant entraîné l’interruption desétudes, de même pour les étudiants handicapés. Seuls les organismes de mutuelles étudiantespeuvent assurer ce service. Le choix se situe essentiellement entre le réseau des sociétés mutuellesétudiantes régionales et la Mutuelle des étudiants (LMDE), anciennement la Mnef. L’affiliationest effective pour chaque universitaire à partir du 1er octobre jusqu’au 30 septembre.

Les prestations assurées sont le remboursement des soins en cas de maladie ou de maternité.La cotisation pour la rentrée universitaire 2008/2009 était de 195 D avec la possibilité de régler

en 3 fois. L’étudiant est couvert pour une durée d’un an du 1er octobre au 30 septembre de l’annéesuivante.

1.3.7. Les droits des étudiants étrangersL’étudiant étranger bénéficie de la Sécurité sociale francaise :

• s’il est âgé de moins de 28 ans, cette limite pouvant être reportée en fonction de donnéesspécifiques ;

• s’il poursuit dans un établissement d’enseignement supérieur l’intégralité d’une formationinitiale ;

• s’il ne relève pas d’un autre régime de Sécurité sociale.

L’immatriculation au régime de Sécurité sociale et le règlement sont effectués en même tempsque l’inscription administrative. L’immatriculation est assurée par l’établissement3.

3 CSS, Art. L. 380-1 et suivants, R. 380-1 et suivants, D. 115-1 et D. 115-2.


1.3.8. Les droits des détenusDès la date de leur incarcération, les détenus sont affiliés obligatoirement à l’Assurance maladie

du régime général de la Sécurité sociale. Ils ne bénéficient que des prestations en nature del’Assurance maladie.

Les ayants-droits des prévenus et condamnés bénéficient des remboursements des frais médi-caux.

Pour les détenus étrangers en situation irrégulière, l’ouverture des droits est limitée aux seulsdétenus. Les ayants-droits ne bénéficient pas de prestations de l’Assurance maladie.

À leur libération, les anciens détenus bénéficient d’un maintien des droits pendant une duréede 4 ans. S’ils ne relèvent pas d’un régime général obligatoire, ils peuvent être affiliés au régimede base au titre de la CMU.

1.3.9. Les droits des préretraités et retraitésToutes les personnes en préretraite ou percevant une pension de vieillesse de base sont affiliées

de plein droit et bénéficient de toutes les prestations sociales.

1.3.10. Les droits des citoyens de l’Union européenneLes citoyens de l’Union européenne (UE) et assimilés, qui souhaitent s’installer en France,

doivent être munis d’une carte d’identité ou d’un passeport en cours de validité. Dans les 3 moissuivant leur arrivée, ils doivent se faire enregistrer auprès de leur commune de résidence, souspeine d’amende. Après un séjour de 5 ans, l’étranger acquiert un droit au séjour permanent surl’ensemble du territoire francais. À l’issue de cette période, il n’a plus besoin de justifier lesconditions de son séjour.

Les citoyens de l’UE qui n’exercent pas d’activité professionnelle peuvent circuler et séjournerlibrement en France.

Sont notamment visés les étudiants et les retraités. Ils doivent être munis d’une carte d’identitéou d’un passeport en cours de validité. Ils doivent se faire enregistrer dans les 3 mois de leurarrivée, auprès du maire de leur commune de résidence. Une attestation d’enregistrement leurest immédiatement remise. À défaut d’enregistrement, ils seront réputés résider en France depuismoins de 3 mois.

Pour disposer d’un droit au séjour en qualité de « non-actifs », ils doivent disposer, pour euxet les membres de leur famille, de ressources suffisantes pour ne pas devenir une charge pour lesystème d’assistance sociale francais et d’une assurance maladie–maternité.

Les étudiants doivent être inscrits dans un établissement pour y suivre à titre principal desétudes ou une formation professionnelle et disposer d’une assurance maladie–maternité et deressources suffisantes pour eux et les membres de leur famille afin de ne pas être une charge.

1.3.11. Les droits des citoyens étrangers non européensLorsque la famille réside en France, les conditions d’ouverture du droit aux prestations

familiales sont examinées comme pour les allocataires de nationalité francaise. Les enfants duressortissant étranger doivent vivre habituellement en France et être à sa charge effective etpermanente.

Pour prétendre aux prestations, le parent doit également résider habituellement en France etdétenir un certain type de titre de séjour et prouver la régularité de la situation de ses enfants enFrance.


2. La pratique des soins courants

2.1. Le choix du médecin

2.1.1. Le médecin traitantChaque bénéficiaire de l’Assurance maladie doit déclarer un médecin traitant à sa Caisse pour

bénéficier du meilleur remboursement. Ce médecin est librement choisi et le patient peut enchanger à tout moment.

Si l’assuré consulte un autre médecin, il reste pris en charge, mais dans des conditions moinsavantageuses. Tout médecin peut accepter de devenir ce « médecin traitant » qu’il s’agisse d’ungénéraliste ou d’un spécialiste. La déclaration du médecin traitant s’effectue par un formulaire.En cas de changement, il suffit de renouveler la démarche.

« Le protocole de soins » est rempli par le médecin traitant, qui doit consulter les autres spé-cialistes indiqués et la demande est ensuite transmise au service médical de la Caisse de Sécuritésociale. Ce protocole est révisable en fonction de l’évolution de l’état de santé. C’est lui qui définitles actes et les prestations liés au traitement des ALD4.

2.1.2. « Secteur 1 » et « secteur 2 »Les médecins libéraux exercent sous la forme de conventionnement avec la Sécurité sociale et

ce conventionnement est organisé en 2 secteurs.En secteur 1, le médecin pratique des honoraires fixés par la convention qui sont la base du rem-

boursement pour l’Assurance maladie. Il ne peut les dépasser, sauf pour « exigences particulièresdu patient ».

Dans le secteur 2, le médecin pratique des honoraires libres. Mais l’Assurance maladie nerembourse que la part correspondant au tarif de base.

2.1.3. Comment consulter un médecin spécialisteLa médecine francaise est marquée par le principe du libre choix du praticien, mais la loi invite

le patient à consulter d’abord son médecin traitant avant de s’adresser à un spécialiste, instaurantdes mécanismes financiers incitateurs.

Le tarif de consultation d’un spécialiste, en tant que médecin traitant, est de 25 D en secteur 1,remboursé à 70 %, moins le prélèvement forfaitaire de 1 D .

Le médecin spécialiste quand il est consulté sur orientation du médecin traitant assume alorsla fonction d’un médecin correspondant et bénéficie d’un honoraire majoré. Dans le cadre desoins réguliers, le spécialiste doit définir avec les médecins traitants un plan de soins qui préciseles traitements, les soins ou les examens dont le patient a besoin. Ce plan permet à l’assuré deconsulter le médecin spécialiste sans visiter au préalable son médecin traitant.

La consultation au secteur 1 dans ce cadre est fixée à 28 D .Les personnes qui souffrent d’une affection de longue durée (ALD) sont prises en charge à

100 % lorsqu’elles consultent un spécialiste dans le cadre du protocole de soins qui doit être établipar le médecin traitant.

Il est possible de consulter directement le médecin spécialiste, mais le taux de remboursementest alors limité à 50 %.

4 Code de la Sécurité sociale, articles Art. L. 162-5 et L. 162-5-3.


2.2. Le remboursement

2.2.1. Formalités liées au remboursement des soinsPour être remboursé, l’assuré doit adresser la feuille de soins remplie et complétée et le double

de l’ordonnance à son centre de Sécurité sociale, sauf si le médecin utilise la feuille de soinsélectronique, ce qui se généralise.

Pour les ALD, il existe des ordonnances bizones. En partie haute sont portées les indicationscorrespondant aux consultations et traitements prévus dans le protocole de soins et pris en chargeà 100 %.

Dans la partie basse, apparaissent les mentions relatives au traitement sans lien avec les ALDet qui sont prises en charge sur la base conventionnelle.

Le protocole de soins est établi par le médecin traitant. Il définit :

• l’ensemble des soins et traitements nécessaires à la prise en charge et au suivi d’une maladiede longue durée ;

• les soins et traitements pris en charge à 100 % et ceux pris en charge au taux habituel.

Les noms des praticiens avec leur spécialité qui peuvent être consultés dans le cadre de la priseen charge de la maladie de longue durée.

Après accord du médecin conseil de l’Assurance maladie, le médecin traitant remet au patientle volet qui lui est destiné pour présentation à chaque consultation d’un autre professionnel prévuau protocole.

Le relevé de remboursement doit distinguer les consultations dans le parcours coordonné etcelles hors parcours.

2.2.2. Le « ticket modérateur »Le ticket modérateur peut être supprimé lorsque l’assuré est titulaire de l’allocation de solidarité

aux personnes âgées (ASPA), hébergé en établissement type établissement d’hébergement pourpersonnes âgées dépendantes (EPHAD) ou dans une unité ou un centre de long séjour ou encore s’ilbénéficie de soins paramédicaux dispensés dans le cadre d’une action médicosociale de maintienà domicile.

Le montant du ticket modérateur est fixé par l’Assurance maladie, dans une fourchette :

• 15 à 25 % pour les frais d’honoraires des praticiens ;• 15 à 25 % pour les frais d’hospitalisation ;• 35 à 45 % pour les frais d’analyses ou de laboratoires ;• 30 à 40 % pour les frais de transport prévus au 2◦ de l’article L. 321-1.

Le ticket modérateur est supprimé pour certains médicaments reconnus comme irremplacableset particulièrement coûteux.

En ce qui concerne les frais de transport, le ticket modérateur n’est pas dû lorsque l’étatdu bénéficiaire hospitalisé dans un établissement de soins nécessite son transfert vers un autreétablissement d’hospitalisation en vue d’un traitement mieux adapté à cet état. Cette dispositiondérogatoire n’est pas applicable aux transports vers une maison de repos ou de convalescence.

La mesure est accordée pour un délai fixé par la Caisse. La décision d’exonération peut êtrerenouvelée à l’expiration de cette période s’il est reconnu, sur avis du contrôle médical, que lemalade est toujours traité pour une affection inscrite sur la liste.


La demande est à effectuer auprès de la Caisse, avec un certificat du médecin référent. Aprèsacceptation, est délivrée une nouvelle carte d’assuré social mentionnant l’exonération pour ALD.

2.2.3. Le forfait hospitalierLe forfait hospitalier consiste en une participation non remboursée par la Sécurité sociale

qui reste à la charge de la personne hospitalisée, il est concu comme une contribution aux fraisd’hébergement et d’entretien liés à l’hospitalisation. Ce forfait est dû pour tout séjour en établis-sement supérieur à 24 heures. Depuis le début 2007, le montant de principe est de 16 D par jouravec quelques dérogations. Sont dispensés de ce forfait hospitalier les victimes d’un accident dutravail ou d’une maladie professionnelle si l’hospitalisation est en rapport avec cette situation, lesbénéficiaires de la CMU ou de l’AME5.

2.2.4. Le régime de la prise en charge à 100 %Lorsque le bénéficiaire de l’Assurance maladie est exonéré du ticket modérateur, ses dépenses

sont remboursées par celle-ci à 100 % du tarif conventionnel.Sont exonérées du ticket modérateur les titulaires de certaines pensions ou rentes, notamment

quand elles sont d’un niveau modeste. De même, sont concernées les personnes qui ont besoin detraitements lourds et notamment lorsqu’il s’agit de soigner une affection inscrite sur la liste desALD.

2.2.5. Le remboursement des frais de transportLe remboursement est dû si une prescription médicale atteste de facon précise que l’état du

malade justifie l’usage du moyen de transport indiqué. Le choix du moyen de transport doit êtreexplicitement mentionné sur la prescription et le malade doit se trouver dans l’obligation de sedéplacer pour recevoir des soins ou subir des examens appropriés à son état.

Le choix du moyen de transport appartient au médecin prescripteur : ambulance, véhiculesanitaire léger (VSL) ou non sanitaire : taxi, transports en commun, véhicule personnel.

Certains trajets peuvent faire l’objet d’une demande d’entente préalable auprès de la Caissed’Assurance maladie, même quand il s’agit de transporteurs non sanitaires tels les taxis.

Il n’y a pas lieu à accord préalable pour les transports liés à une hospitalisation relative auxtraitements et examens prescrits en raison d’une affection de longue durée, ou pour le transport enambulance lorsque l’état du malade justifie une position allongée ou une surveillance constante.Il en est de même des déplacements pour consultation d’un expert désigné par une juridiction derecours en matière d’incapacité ou d’accident du travail.

Une entente préalable est nécessaire pour le transport à longue distance (plus de 150 km aller)ou pour les transports en série (4 transports de plus de 50 km aller sur une période de 2 mois pourun même traitement).

La demande est formée par le médecin traitant. L’absence de réponse de la Caisse dans undélai de 10 jours vaut acceptation. En cas d’urgence attestée par le médecin sur la prescription,l’accord n’est pas nécessaire. Le remboursement des frais est effectué sur la base de la distanceeffectuée sur une base de 65 %, mais qui évidemment est à 100 % en cas d’exonération du ticketmodérateur.

Pour les véhicules sanitaires conventionnés, il est possible d’obtenir une dispense de l’avancedes frais et l’assuré n’acquitte que le ticket modérateur de 35 %.

5 Code de la Sécurité sociale article L. 174-4 et R. 174-2-3.


Les frais de l’accompagnant peuvent être pris en charge, si nécessaire.Les frais d’un transport effectué par une entreprise de taxi peuvent donner lieu à remboursement

si cette entreprise est conventionnée avec l’Assurance maladie6.

2.3. Le régime des affections de longue durée

2.3.1. Qu’est ce qu’une affection de longue durée ?Les ALD sont des pathologies chroniques ou sévères inscrites en principe sur une liste établie

par la Haute Autorité de santé. On tient compte de la durée du traitement, supérieure à 6 mois et ducoût de la thérapie. Les textes reconnaissent une trentaine de maladies qui peuvent être reconnuesen tant qu’ALD, dont certaines formes de scléroses en plaques (SEP).

La SEP entre dans la catégorie des ALD. Dès lors que le diagnostic est posé, les démarchésdoivent être effectuées auprès de la Caisse d’Assurance maladie pour obtenir une prise en chargeà 100 %.

La loi du 13 août 2004 prévoit qu’un protocole de soins est établi entre le médecin traitant, lemédecin conseil et le patient. Indépendamment du diagnostic médical et des soins périodiquesqu’il détaille, ce protocole rappelle au patient l’ensemble de ses obligations légales, notammentcelles de se soumettre aux traitements et visites.

Lorsque l’ALD est reconnue, l’assuré bénéficie de l’exonération du ticket modérateur pourles soins et traitements médicaux en rapport avec cette affection : orthophonie, médicaments,kinésithérapie, soins infirmiers. C’est le principe d’une prise en charge à 100 % pour les soins,honoraires et médicaments. La Caisse ne prend pas en charge, en cas d’hospitalisation, le forfaitjournalier, mais la mutuelle peut le faire. D’où l’intérêt de conserver la mutuelle.

2.3.2. La procédure de reconnaissance d’ALDLa démarche initiale consiste à d’établir avec le médecin traitant une demande intitulée

« protocole de soins ». Le médecin doit rédiger ce document avec la plus grande précision etse concerter avec les autres médecins consultés, en précisant le diagnostic et définissant les acteset soins nécessaires au traitement.

Le protocole est adressé au médecin-conseil de la Caisse, qui doit donner son avis dans les30 jours et retourner au médecin le « protocole de soins » signé. Un exemplaire est remis au patient.Il reste à mettre à jour la carte Vitale auprès de la Caisse, qui fournit aussi un guide pratique.

Sur production du protocole de soins, le patient accède directement aux médecins mentionnés.

2.3.3. La durée du « protocole de soins »Le « protocole de soins » est révisable en fonction de l’évolution de l’état de santé. Les dates

de révisions sont portées sur le protocole.

2.3.4. Les ordonnances dites « bizones »Lorsqu’il prescrit des soins ou des médicaments, le médecin doit utiliser des ordonnances qui

comprennent 2 volets et qu’on appel les ordonnances « bizones ». La partie haute est réservée auxprescriptions établies dans le cadre de l’ALD et seront prises en charge à 100 %, alors que la partiebasse est réservée aux prescriptions qui n’ont pas de rapport avec l’ALD et qui sont soumises auticket modérateur.

6 CSS L. 322-5 à L. 322-5-4 ; L. 324-1 et R. 322-10 à R. 322-11-3.


2.3.5. Modalités de contestationLe rejet peut être explicite par l’envoi d’une décision de la Caisse ou implicite par le silence

gardé pendant un mois. La contestation est formée par un courrier motivé, mentionnant le nomde votre médecin traitant, dans le délai d’un mois, par courrier en recommandé avec accuséde réception au secrétariat de la Caisse. S’enclenche alors une phase d’expertise. Un médecin-expert est désigné par accord du médecin traitant et du médecin-conseil de la Caisse. En cas dedésaccord, c’est le directeur départemental des affaires sanitaires et sociales (DDASS) qui désignel’expert. Est ensuite organisée une réunion en présence du médecin traitant. La Caisse fera ensuiteconnaître sa décision, qui en cas de refus, peut être contestée devant le tribunal des affaires deSécurité sociale (TASS).

2.3.6. Le versement des indemnités journalièresEn cas d’arrêt de travail en relation avec une ALD, le patient peut en principe obtenir le

versement d’indemnités journalières pendant une période maximale de 3 ans. Si la SEP n’est pasreconnue en ALD, le patient peut quand même bénéficier d’indemnités journalières pour unepériode plus réduite.

2.3.7. Dépassements d’honoraires et ALDLes dépassements d’honoraires n’entrent pas dans le champ de l’ALD. Ils peuvent être pris

dans le cadre d’une mutuelle ou sinon restent à la charge du patient.

2.3.8. Hospitalisation et ALDLe régime ALD ne joue que pour les hospitalisations liées à la prise en charge de la SEP. Le

forfait hospitalier et les suppléments pour confort personnel peuvent être pris en charge par unemutuelle.

2.3.9. Frais de transport et ALDLes frais de transport sont intégralement remboursés, à condition d’avoir été prescrits par le

médecin ou d’entrer dans la prise en charge de la SEP.Les frais liés à une consultation à la Caisse sont remboursés dans les mêmes conditions.

2.3.10. Dépenses pharmaceutiques et ALDCe système évite de faire l’avance des frais : la Caisse verse directement au pharmacien les

sommes qui lui sont dues. Pour en bénéficier, il faut en faire la demande auprès du pharmacienen lui présentant la carte Vitale ou l’attestation qui l’accompagne, la notification de la Caissed’Assurance maladie accordant l’exonération du ticket modérateur et l’ordonnance du médecintraitant.

Le même système peut être mis en place pour le remboursement des frais qui ne sont pasrelatifs à l’ALD. Un accord peut exister entre le pharmacien et la mutuelle pour prendre en chargele ticket modérateur.

2.3.11. Contrôle de la Caisse et ALDLe patient doit se soumettre aux traitements et mesures prescrits d’un commun accord par

votre médecin traitant et le médecin-conseil de la Sécurité sociale dans le cadre du protocole desoins et aux visites médicales organisées par la Caisse.

Le service médical de votre Caisse de Sécurité sociale organise des visites de contrôle ou debilan médical et le patient peut être assisté de son médecin traitant.


Le patient ALD doit en principe n’exercer aucune activité, au risque de remise en causedes indemnités journalières. La règle peut jouer en sens inverse, si la Caisse préconise unereprise d’emploi à mi-temps (mi-temps thérapeutique) ou des démarches en vue d’un reclassementprofessionnel.

Les frais de transport en commun de la personne qui accompagne le malade peuvent être prisen charge si son état de santé nécessite sa présence.

Si le patient choisit d’être soigné dans un établissement éloigné de son domicile, la Caissede Sécurité sociale pourra décider de limiter le remboursement des frais de transport à ceuxcorrespondant au trajet vers la structure de soins compétente la plus proche.

2.3.12. Recours contentieuxLes décisions des Caisses sont rendues par le directeur, sur avis médical. Elles sont notifiées

par courrier recommandé avec accusé de réception. Un recours gracieux peut être formé devantla commission de recours amiable (CRA). Si la CRA confirme, il faut alors envisager un recourscontentieux, qui peut être adressé selon les cas devant le tribunal du contentieux de l’incapacité(TCI) ou devant le TASS.

3. Le droit social du handicap

3.1. Définition du handicap

Le grand apport de la loi du 11 février 2005 est la création d’un droit à compensation pour lapersonne handicapée, quels que soient l’origine et la nature de la déficience, l’âge ou le mode devie.

Une nouvelle institution est chargée de faciliter les démarches du public handicapé : lamaison départementale des personnes handicapées (MDPH). Au sein de la MDPH, la Commis-sion des droits et de l’autonomie des personnes handicapées (CDAPH) remplace l’ancienneCotorep.

La nouvelle prestation de compensation repose sur un plan personnalisé de compensation(PPC) qui doit épouser le projet de vie de la personne.

De ce fait, on passe d’une prestation « prêt-à-porter » comme l’était l’allocation compensatricepour tierce personne à une prestation « sur mesure » qui rassembler, de manière individualisée,les aides nécessaires sur le plan humain ou technique.

3.2. Distinction entre handicap, inaptitude et invalidité

L’autonomie désigne le droit ou la capacité d’une personne à choisir elle-même les règles desa conduite et l’orientation de ses actes.

La dépendance est l’état de la personne qui a besoin d’être aidée pour l’accomplissement desactes essentiels de la vie.

Le handicap est désormais défini par l’article 2 du 11 février 2005 : « constitue un handicaptoute limitation de l’activité ou restriction de participation à la vie en société subie dans son envi-ronnement par une personne en raison d’une altération substantielle durable ou définitive d’uneou de plusieurs fonctions physiques, sensorielles, mentales, cognitives ou psychiques, d’un poly-handicap ou d’un trouble de santé invalidant ». Les patients SEP sont très directement concernéspar cette définition légale.


L’inaptitude est beaucoup plus limitée : elle ne concerne que l’aptitude à exercer un emploi.L’invalidité relève de l’appréciation du médecin-conseil de la Caisse. Elle prend en compte

l’état général, abstraction faite des conditions particulières d’emploi.

3.3. Les institutions

3.3.1. La maison départementale des personnes handicapéesLes MDPH créées par la loi de 2005 visent à offrir un guichet unique aux droits et prestations

des personnes atteintes d’un handicap et à leur famille.Les MDPH ont trois missions :

• l’accueil, l’accompagnement et l’information ;• l’organisation des équipes chargées de l’évaluation des besoins ;• le traitement amiable des litiges.

Enfin, c’est la MDPH qui gère le fonds départemental de compensation du handicap.

3.3.2. La Commission des droits et de l’autonomie des personnes handicapéesLa CDAPH est la nouvelle instance décisionnelle, qui siège au sein des MDPH. Elle remplace

la Cotorep et la CDES.La CDAPH est compétente pour :

• l’orientation de la personne handicapée et les mesures propres à assurer son insertion scolaireou professionnelle et sociale ;

• la désignation des établissements ou des services correspondant aux besoins de l’enfant ou del’adolescent ou concourant à la rééducation, à l’éducation, au reclassement et à l’accueil del’adulte handicapé et en mesure de l’accueillir ;

• l’attribution, pour l’enfant ou l’adolescent, de l’allocation d’éducation de l’enfant handicapé(AEEH) et, éventuellement, de son complément ;

• l’attribution de la carte d’invalidité (CIN) ;• l’attribution de l’allocation aux adultes handicapés (AAH) et du complément de ressources ;• l’attribution de la prestation de compensation ;• la reconnaissance de la qualité de travailleur handicapé ;• l’inscription sur la liste des bénéficiaires de l’obligation d’emploi des travailleurs handicapés

imposée aux entreprises de plus de 20 salariés ;• l’accompagnement des personnes handicapées âgées de plus de 60 ans hébergées dans les

structures pour personnes handicapées adultes.

La CDAPH se prononce sur l’orientation du travailleur handicapé : vers un emploi en milieuordinaire, vers un centre de préorientation, vers une formation ou vers un établissement de travailprotégé.

3.4. La reconnaissance du handicap

3.4.1. Le taux d’incapacitéLe taux d’incapacité est déterminé par référence à un Guide national qui prévoit

3 fourchettes :


• de 0 à 50 % : incapacité légère ;• de 50 à 80 % : incapacité importante ;• plus de 80 % : incapacité sévère.

L’évaluation du taux d’incapacité revêt une grande importance puisqu’elle conditionne l’octroides prestations : CIN, AAH, etc.

3.4.2. Les avantages sociaux liés au handicapLa reconnaissance de la qualité de travailleur handicapé est indispensable pour bénéficier des

mesures d’aide à l’insertion professionnelle, mais elle n’a pas d’incidence sur l’attribution desallocations et l’octroi de la CIN.

Le statut de travailleur handicapé permet de bénéficier des mesures d’aide à l’emploi en faveurdes handicapés :

• l’abattement opéré par l’employeur sur le salaire de la personne handicapée ;• le versement d’une garantie de ressources assurant au travailleur handicapé un revenu mini-

mum garanti. Pour les salariés en milieu ordinaire, cette garantie de ressources est versée parl’Association de gestion du fonds pour l’insertion professionnelle des personnes handicapées(AGEFIPH). Dans le milieu protégé, elle est versée par l’État ;

• la prime d’insertion versée lors de l’embauche à l’employeur et au salarié par l’AGEFIPH ;• le conseil et soutien financier pour l’adaptation du poste de travail.

Si ses besoins ou son taux d’incapacité le justifient et, dans certains cas, moyennant le respectde conditions de ressources, la personne handicapée peut bénéficier :

• de l’AAH ;• du complément de ressources ;• de la majoration pour la vie autonome (cette allocation remplacera peu à peu le complément

d’AAH) ;• de la prestation de compensation ;• de la CIN ;• du macaron grand invalide civil (GIC), devenu la carte européenne de stationnement ;• la carte priorité pour personnes handicapées (ex-carte de « station debout pénible »).

3.4.3. Procédure auprès de la maison départementale des personnes handicapéesIl convient de remplir le formulaire de demande, qui pourra être retiré auprès de la MDPH.

Une fois complété, ce document doit être retourné accompagné des pièces justificatives (certificatmédical, déclaration de ressources. . .). C’est à cette occasion que l’objet de la demande doit êtreprécisé : insertion professionnelle (avec éventuellement une demande de reconnaissance de la qua-lité de travailleur handicapé), CIN, allocations (AAH. . .) et/ou orientation vers un établissementd’accueil et d’hébergement.

4. Les droits sociaux dans la vie quotidienne du patient

Les malades étudient, travaillent, voyagent. Ils ont une vie de famille. Quels sont les aména-gements du droit mis en place pour leur permettre de continuer à vivre comme les autres ?


4.1. La vie scolaire et les études

4.1.1. Les droits individuelsLe principe est le droit commun, tant qu’il est possible et des aménagements particuliers en

fonction des besoins de l’élève. Dans le domaine pédagogique, un élève atteint de troubles dela santé doit être considéré de la même manière que ses camarades en bonne santé. La loi du11 février 2005 affirme le droit pour chacun à une scolarisation en milieu ordinaire au plus prèsde son domicile et à un parcours scolaire continu et adapté.

4.1.1.1. Les aménagements possibles. Pour permettre aux enfants et adolescents atteints detroubles de la santé évoluant sur une longue période de poursuivre leur scolarité, un projet d’accueilindividualisé (PAI) peut être rédigé à la demande des familles, avec le médecin de l’éducationnationale, en lien avec le médecin qui suit l’enfant. Ce PAI est rédigé avec la participation du chefd’établissement qui met en place les dispositifs nécessaires.

4.1.1.2. Les possibilités en cas de thérapies lourdes. Des dispositions existent pour la scolarisa-tion des enfants hospitalisés, handicapés ou subissant des thérapies lourdes. Ces enfants peuventêtre scolarisés soit dans une classe ordinaire soit dans une classe d’intégration scolaire et ils béné-ficient d’un projet personnalisé de scolarité (PPS). Une équipe pluridisciplinaire va élaborer lePPS de l’élève handicapé, en tenant compte des souhaits de l’élève et de ses parents.

Le PPS définit les modalités de déroulement de la scolarité en précisant la qualité et la naturedes accompagnements nécessaires, notamment thérapeutiques ou rééducatifs, le recours à unauxiliaire de vie scolaire, le recours à un matériel pédagogique adapté.

C’est sur la base de ce projet que la Commission des droits et de l’autonomie (CDA) prend lesdécisions d’orientation.

4.1.1.3. L’orientation vers les établissements médicosociaux. Dans tous les cas où la situation del’enfant ou de l’adolescent l’exige, l’orientation vers un établissement médicosocial constitue lasolution permettant de lui offrir une prise en charge scolaire, éducative et thérapeutique adaptée.Le parcours de formation d’un jeune handicapé au sein de ces établissements peut se dérouler àtemps plein ou à temps partiel et comporter diverses modalités de scolarisation possibles. Toutest mis en œuvre pour construire un PPS aussi opérationnel que possible.

4.1.1.4. L’enseignement à distance. Le centre national d’enseignement à distance (CNED) estun établissement public qui s’efforce de proposer une formation scolaire et professionnelle à tousles élèves qui ne peuvent fréquenter un établissement d’enseignement : les cursus scolaires qu’ilpropose sont adaptés. L’inscription peut se faire à tout moment de l’année. Un soutien pédagogiqueà domicile par un enseignant rémunéré par le CNED est proposé à l’élève.

4.1.1.5. Les aménagements des épreuves des examens. Des dispositions particulières sontprévues pour permettre aux élèves handicapés de se présenter aux examens : aide d’unetierce personne, augmentation d’un tiers du temps des épreuves, utilisation d’un matérielspécialisé.

Les candidats peuvent également être autorisés à la conservation de notes, à l’étalement desépreuves sur plusieurs sessions et selon le règlement propre à chaque examen, peuvent prétendreà l’adaptation ou la dispense d’épreuves.


4.1.1.6. Gestion des différends. Ces questions relèvent de la commission de l’éducation spécialepar le biais du rectorat (circulaire no 2002-112 du 30 avril 2002)7,8,9.

4.1.2. Le aides pour la famille d’un enfant malade4.1.2.1. Le congé pour enfant malade. Tout salarié a droit à un congé non rémunéré en casde maladie ou d’accident, constatés par certificat médical, d’un enfant de moins de 16 ans dontil assume la charge. La durée du congé est au maximum de 3 jours par an ; elle est portée à5 jours si le salarié assume la charge de trois enfants ou plus, âgés de moins de 16 ans. En cas deprolongation de la maladie, le salarié peut travailler à temps partiel ou bénéficier d’un congé deprésence parentale entraînant la suspension de son contrat de travail10.

4.1.2.2. Congé pour enfant malade et congé de présence parentale. Le salarié bénéficie d’uncongé non rémunéré en cas de maladie ou d’accident, constatés par certificat médical, d’un enfantde moins de 16 ans dont il assume la charge au sens de l’article L. 513-1 du Code de la Sécuritésociale.

La durée de ce congé est au maximum de 3 jours par an. Elle est portée à 5 jours si l’enfant estâgé de moins d’un an ou si le salarié assume la charge de trois enfants ou plus âgés de moins de16 ans11.

4.1.2.3. Congé de présence parentale dans le secteur privé. Peut bénéficier du congé de présenceparentale tout salarié devant s’occuper d’un enfant à charge gravement malade, handicapé ouaccidenté. L’état de l’enfant doit nécessiter la présence d’une personne à ses côtés.

Le congé est attribué pour une période maximale de 310 jours ouvrés (soit l’équivalent de14 mois) par enfant et par maladie, accident ou handicap. Le salarié utilise cette réserve de 310 joursen fonction de ses besoins, espacés sur une période de 3 ans maximum. Aucun de ces jours nepeut être fractionné. La durée initiale de la période au cours de laquelle le salarié peut bénéficierdu congé est définie dans le certificat médical. Cette durée initiale fait l’objet d’un nouvel examentous les 6 mois.

Le salarié fait sa demande de congé de présence parentale auprès de son employeur par lettrerecommandée avec avis de réception ou remise en main propre contre décharge (récépissé) aumoins 15 jours avant la date souhaitée de début du congé. Il doit y joindre un certificat médical.Si les conditions sont remplies, l’octroi est de droit.

À l’issue du congé, le salarié doit retrouver son emploi précédent ou un emploi similaire avecune rémunération égale12,13.

4.1.2.4. Compensation financière en cas de congé de présence parentale. Le salarié ne percoit pasde rémunération, mais il peut bénéficier de l’allocation journalière de présence parentale (AJPP).Son contrat de travail est suspendu. Le salarié conserve les droits aux prestations en nature du

7 Code de l’éducation : articles L. 112-1, L. 112-2, L. 112-2-1, L. 351-1 et D. 351-3 à D. 351-20.8 Aménagements des examens D. 351-27 à D. 351-32.9 PPS : circulaire no 2006-126 du 17 août 2006.

10 Code du travail, Art. L. 122-28-8 et Art. L. 122-28-9.11 Code du travail, Art L. 1225-61.12 Code du travail, art L. 1225-62 à L. 1225-65.13 Décret no 2006-536 du 11 mai 2006.


régime d’Assurance maladie–maternité du régime de Sécurité sociale auquel il est affilié pendanttoute la période du congé.

En cas de reprise d’activité, il retrouve les droits aux prestations en espèces de l’assurance–maladie–maternité, invalidité et décès, acquis avant l’ouverture du droit au congé.

4.2. Le travail

4.2.1. EmbaucheLe secret sur l’état de santé doit être préservé. L’employeur ne peut exiger de prendre connais-

sance de la carte Vitale, sur laquelle figure la prise en charge à 100 %. La justification d’uneimmatriculation se fait par tout moyen.

Si l’employeur propose une mutuelle groupe ou une prévoyance de complément de salaire, lesalarié doit remplir le questionnaire de santé individuel, mais le questionnaire est confidentiel.

Ces règles jouent pour les salariés du privé comme pour les agents des collectivités publiques.Les situations sont très diverses et le salarié ne doit pas hésiter à se renseigner auprès de la directiondes ressources humaines.

4.2.2. L’arrêt maladie4.2.2.1. Absence pour motif médical. Depuis une loi du 19 janvier 2000, le Code du travailprévoit, pour les ALD, des autorisations d’absence pour suivre les traitements médicaux.

4.2.2.2. Régime des arrêts de travail. Le médecin traitant prescrit un arrêt de travail quand ilconstate que l’état de santé ne permet pas à une personne d’exercer son activité professionnelle.Pendant un arrêt maladie, toute activité, salariée ou non salariée, est interdite et la sanction seraitune remise en cause du versement des indemnités journalières.

4.2.2.3. Quelles formalités respecter en cas d’arrêt de travail ?. Lorsque le médecin prescrit unarrêt de travail, il doit remplir un avis d’arrêt de travail (Cerfa no 101-70-04).

Cet avis comprend 3 volets : le volet 1 est destiné au médecin-conseil de la Caisse et comporte lemotif médical de l’arrêt. Le volet 2 est destiné au service administratif et le volet 3 à l’employeur.Dans les 48 heures, l’assuré doit adresser les volets 1 et 2 au médecin-conseil et le volet 3 àl’employeur.

Il faut renouveler ces démarches en cas d’arrêt de travail. Un arrêt de travail non transmis dansles délais expose à des pénalités financières.

Lorsque l’arrêt de travail précise que les sorties sont autorisées, l’assuré doit rester chez lui de09 h 00 à 11 h 00 et de 14 h 00 à 16 h 00. Sauf en cas de soins ou d’examens médicaux. Mais lemédecin peut également autoriser des sorties libres s’il en justifie le besoin.

L’assuré qui ne respecte pas les dispositions relatives au versement des indemnités journalièrespourra voir celles-ci suspendues14,15.

4.2.2.4. Versement des indemnités journalières. Ces indemnités sont versées sur prescriptionmédicale d’un arrêt de travail. L’assuré social doit assurer strictement la prescription du praticien,

14 Code de la Sécurité sociale L. 162-4-1 et L. 162-4-4 et L. 315-1.15 R. 162-1-9, R. 162-1-9-1, R. 321-2 et R. 323-11-1 et D. 323-2 et D. 323-3.


se soumettre au contrôle organisé par le service du contrôle médical et s’abstenir de toute activiténon autorisée.

Pour un arrêt inférieur à 6 mois, il faut avoir cotisé au moins 1015 fois le SMIC pendant les6 mois civils précédent l’arrêt de travail, soit 8840,65 D depuis le 1er juillet 2008 ou avoir travaillé200 heures au cours des 3 mois civils précédent l’arrêt de travail.

Pour un arrêt supérieur à 6 mois, il faut avoir cotisé 2030 fois le SMIC horaire au cours des12 mois précédant l’arrêt de travail dont 1015 fois au moins la valeur du SMIC au cours des6 premiers mois ou avoir travaillé 800 heures au cours des 12 mois civils précédent l’arrêt detravail dont 200 heures au moins au cours des 3 premiers mois.

La durée maximum de versement des indemnités journalières est fixée à 360 jours, l’indemnités’élève en principe à la moitié du gain journalier de base calculé à partir du salaire brut sousplafond et percu au cours des 3 derniers mois précédant l’arrêt de travail.

Le montant maximum est de 46,21 D par jour, qui peut être porté à 61,62 D après le 31e jourpour l’assuré qui a 3 enfants à charge.

L’indemnité peut être revalorisée au-delà de 3 mois d’arrêt de travail selon des modalitésdéfinies par les textes.

Le versement de l’indemnité journalière peut se cumuler avec une pension d’invalidité ou devieillesse ou une rente d’accident du travail. De même en cas de reprise du travail reconnue par lecontrôle médical comme étant de nature à favoriser l’amélioration de l’état de santé de l’assuré.

Si est reconnu une ALD, telle la SEP, les indemnités journalières peuvent être versées pendantune période maximale de 3 ans et être portée à 4 ans pour permettre une reprise d’activité. Au-delà,le relais est pris par une pension d’invalidité16.

4.2.2.5. Possibilité de déplacement. Tout séjour hors du domicile doit faire l’objet d’une ententepréalable avec la Caisse. Le salarié en arrêt peut quitter sa résidence habituelle dans un but médicalet sur perception médicale ou dans un but thérapeutique, ou bien pour convenance personnelle etc’est la Caisse qui se prononce.

4.2.2.6. Saisie des prestations. Les prestations en nature de l’Assurance maladie sont incessibleset insaisissables pour le recouvrement des créances, sauf en cas de fraude ou de fausse déclaration.

Les prestations en espèces, notamment les indemnités journalières restent, pour leur part,susceptibles d’être saisies dans les mêmes limites que les salaires17,18.

4.2.2.7. Information de l’employeur. L’employeur doit être informé de l’arrêt de travail, mais pasdu diagnostic. L’impact médical de la maladie est apprécié par le médecin du travail, lui-mêmetenu au secret professionnel.

4.2.2.8. Régime dans la fonction publique. Dans la fonction publique, on distingue le congéordinaire de maladie dont la durée ne peut excéder une année, avec versement de la totalité de sontraitement pendant les 3 premiers mois, puis la moitié et le congé de longue maladie d’une duréede 3 ans, si la maladie place l’agent dans l’impossibilité d’exercer ses fonctions, rend nécessaire untraitement et des soins prolongés et si elle présente un caractère invalidant et de gravité confirmée.

16 Code de la Sécurité sociale, CSS, Art. L. 231-1, L. 323-1 s., R. 313-13, R. 323-1 s.17 Code de la Sécurité sociale L. 322-7 et L. 323-5.18 Code du travail article R. 145-2 et R. 145-3.


Dans ce cadre, il est versé 100 % du traitement la première année, puis 50 % pour les deux autresannées.

Si à l’issue de cette période, la reprise d’activité est impossible, s’ouvrent 3 hypothèses :reclassement, mise en disponibilité d’office ou retraite pour invalidité.

4.2.2.9. Contre-visite médicale. L’employeur qui verse des indemnités complémentaires peutorganiser une contre-visite médicale, qui s’effectue au domicile du salarié, en dehors des heuresde sorties autorisées.

Si le salarié refuse la visite, ou s’il est absent, l’employeur est en droit de suspendre le versementdes indemnités complémentaires.

Le médecin-contrôleur peut considérer que l’arrêt de travail n’est pas justifié et préconiser unereprise anticipée. Si le salarié conteste cet avis, l’employeur est en droit là aussi de supprimer lesindemnités complémentaires, mais le salarié peut saisir le conseil de prud’hommes pour contestercette mesure en demandant l’organisation d’une expertise.

4.2.2.10. Contrôles de la Caisse de Sécurité sociale. La Caisse peut estimer critiquables lesprescriptions du médecin traitant et faire effectuer un contrôle par son médecin conseil, pourapprécier la pertinence d’un arrêt de travail. Un refus ou une absence du domicile peut conduirela Caisse à interrompre le versement des indemnités journalières.

4.2.2.11. Renouvellement d’un arrêt de travail. C’est le médecin traitant, prescripteur de l’arrêtde travail initial, qui renouvelle les arrêts de travail. Ce peut être aussi le spécialiste vers lequelle médecin traitant a adressé le patient ou, en cas d’hospitalisation, le praticien hospitalier. Lesdérogations doivent être sollicitées auprès de la Caisse.

4.2.2.12. Absences répétées liées à la maladie. Des absences renouvelées, du fait de leur fré-quence ou de leur ampleur, peuvent désorganiser le fonctionnement de l’entreprise au point dedevenir une cause de licenciement. L’employeur doit prouver que les difficultés causées sontsuffisamment sérieuses pour justifier le licenciement.

L’employeur peut également missionner un médecin, qui vient rendre visite au domicile dupatient. S’il estime l’arrêt injustifié ou si le malade ne respecte pas les horaires de repos à lamaison, l’employeur peut décider de supprimer le complément salarial qu’il verse.

4.2.3. La reprise du travail4.2.3.1. Rôle du médecin du travail. C’est un médecin, qui n’a pas de fonction traitante, maisqui éclaire l’employeur et les salariés sur la compatibilité entre le travail et la santé. Le médecindu travail doit assurer une visite d’embauche, une visite annuelle des salariés et se prononce aprèsles arrêts de travail supérieurs à 21 jours.

La fiche d’aptitude ne doit comporter que des indications d’aptitude ou d’inaptitude, àl’exclusion de tout renseignement médical. En revanche, elle peut indiquer des propositionsd’aménagement du poste de travail.

À noter, enfin, que le salarié peut interroger le médecin du travail sur les démarches qu’il peutentreprendre auprès des différentes structures d’aide aux travailleurs handicapés.

4.2.3.2. Médecin du travail et secret professionnel. Le médecin est tenu au secret, comme toutmédecin. Il n’indique à l’employeur que son avis. Aussi, l’employeur ne peut-il demander descertificats médicaux et/ou des analyses.


Lors d’un entretien d’embauche, il est hors de question de révéler sa maladie à l’employeur.En revanche, la sincérité est de mise avec le médecin du travail pour que celui-ci puisse exercercorrectement sa fonction. Vous pouvez lui parler de la maladie, car il est tenu au secret. C’est àlui d’analyser les adaptations du poste opportunes, sans rien révéler du diagnostic.

4.2.3.3. Régime dans la fonction publique. Dans la fonction publique, l’organisme compétentest le Comité médical, qui agit en lien avec le médecin de prévention.

4.2.3.4. Notion de mi-temps thérapeutique. Ce régime permet de reprendre une activité à tempspartiel tout en conservant une partie des indemnités journalières versées par la Sécurité sociale.

Il est prescrit par le médecin traitant lorsque la reprise du travail est reconnue comme favorisantl’amélioration de l’état de santé ou permettant une rééducation ou une réadaptation professionnelleen vue d’une adaptation de l’emploi.

Le médecin traitant doit se concerter avec le médecin du travail et obtenir l’accord du médecin-conseil de la Caisse. L’employeur doit donner son accord et peut le refuser si ce mode de travailest incompatible avec l’organisation du travail dans l’entreprise.

Pour les agents publics, fonctionnaires, le mi-temps thérapeutique est possible après unepériode de longue maladie et pour une durée d’un an.

4.2.3.5. Visite de reprise. Cette visite par le médecin du travail, toujours possible, est obligatoireaprès un arrêt maladie supérieur à 21 jours. Le médecin se prononce sur l’aptitude à reprendre leposte, sur les adaptations nécessaires ou le reclassement.

La visite doit être organisée au maximum dans les 8 jours de la reprise.Dans la fonction publique, après 12 mois d’arrêt maladie, c’est le Comité médical qui se

prononce sur l’aptitude, les aménagements ou le reclassement.

4.2.3.6. Visite de « pré-reprise ». La reprise d’activité, après un long arrêt, n’a rien d’évident.Aussi, il peut être opportun, par la visite de « pré-reprise » d’avoir l’avis du médecin du travail.Cette visite peut être demandée par le salarié, le médecin traitant ou le médecin-conseil de laCaisse.

4.2.3.7. L’aptitude à l’emploi. C’est le médecin du travail qui se prononce sur l’aptitude àl’emploi et après avoir étudié le poste et les conditions effectives de travail. S’il rend un avisd’inaptitude, une seconde visite doit être organisée dans les 15 jours, confirmant ou non ce pre-mier avis. L’employeur doit rechercher un reclassement dans un emploi compatible avec l’étatphysique du salarié et aussi comparable que possible avec l’emploi précédemment occupé. Pource faire, il doit tenir compte des conclusions écrites du médecin du travail et des recommandationsqu’il aura formulées sur l’aptitude du salarié à exercer l’une des tâches existant dans l’entreprise,au besoin par la mise en œuvre de mesures spécifiques : mutation et transformation de poste,aménagement de poste, changement d’emploi...

Dans le délai d’un mois après la seconde visite, l’employer doit opérer ce reclassement, ou, sicela ne lui paraît pas possible, prononcer le licenciement, que le salarié pourra contester devantle conseil de prud’hommes.

4.2.3.8. Contestation d’une décision du médecin du travail. L’employeur et le salarié peuventcontester cet avis. C’est le médecin inspecteur du travail qui rend un avis et l’inspection du travailqui décide.


S’agissant des fonctionnaires, la décision du Comité médical départemental peut être contestéedevant le Comité médical supérieur.

4.3. Banque et assurance

4.3.1. Accès au créditLa loi du 31 janvier 2007 a mis en place un procédé permettant aux personnes rencontrant des

problèmes de santé de conserver un accès au crédit bancaire. Le mécanisme passe par ce que l’onappelle la convention Assurer et emprunter avec un risque aggravé de santé (Aeras) et joue pourdes prêts immobiliers ou des prêts de consommation19.

4.3.2. Secret et compagnies d’assuranceLorsque l’on signe un contrat d’assurance, il arrive fréquemment que l’on doive signer un

questionnaire de santé qui est destiné à informer l’assureur. C’est une démarche personnelle,mais on peut se faire aider par son médecin. Ces renseignements sont indispensables car unassureur ne peut s’engager sans disposer d’informations fiables sur le risque. Le questionnairede santé est transmis sous pli fermé au médecin de la compagnie d’assurance. Celui-ci n’a pas àdonner d’information diagnostique à l’assureur car il violerait le secret. En revanche, il évalue unrisque et informe l’assureur qui décide alors ou non d’accorder sa garantie.

Lorsqu’un événement survient et conduit à mettre en œuvre ce contrat d’assurance pour prendreen charge le crédit ou verser un capital, l’assureur va missionner le médecin qui doit procéder àl’examen de l’assuré.

Cet examen ne viole pas le secret professionnel car l’assuré a accepté au moment de la signaturedu contrat d’être examiné par un médecin de la compagnie d’assurance pour que le contrat puisseentrer en œuvre.

4.3.2.1. Médecin de la compagnie et accès au dossier. Le médecin missionné par la compagnied’assurance ne bénéficie pas d’un accès direct au dossier médical de l’assuré.

La situation est devenue plus complexe avec la loi du 4 mars 2002 qui prévoit l’accès directdu patient au dossier.

Il sera très difficile pour l’assuré de refuser de donner au médecin missionné par l’assureurcet accès au dossier, car son refus pourrait être considéré comme fautif. L’assuré refuserait lesinformations alors qu’il s’y était engagé au moment de la signature du contrat.

4.3.2.2. Information de l’assureur en cours du contrat. Si le contrat et la prime sontvariables, il faut informer des circonstances nouvelles qui ont pour conséquences d’aggraverles risques couverts par votre assureur. Des informations médicales actualisées peuvent êtredemandées.

Il en va différemment s’il s’agit d’un contrat arrêté une fois pour toute, lors de la signature. Ladéclaration d’origine doit être sincère, mais elle ne peut être remise en cause par des évènementsfuturs.

Pour les contrats d’assurance vie, il n’y a pas à informer l’assureur des évolutions.

19 Voir le site www.aeras.infos.fr.

http://www.aeras.infos.fr/


4.4. Le permis de conduire

Le permis de conduire ne doit être ni délivré ni renouvelé aux candidats ou conducteurs atteintsd’une affection susceptible de constituer ou d’entraîner une incapacité fonctionnelle de nature àcompromettre la sécurité routière lors de la conduite d’un véhicule à moteur. Les référencesmédicales résultent de l’arrêté du 21 décembre 2005, qui, pour l’essentiel, reconduit le précédentarrêté du 7 mai 1997.

Le conducteur remplit une déclaration décrivant loyalement sa situation de santé. Ainsi, lapremière démarche est d’examiner la situation auprès de son médecin traitant, au regard desréférences figurant sur la liste. Cet arrêté peut être obtenu facilement en préfecture. La décisionest laissée à l’appréciation de la commission médicale, après avis d’un médecin spécialisé sinécessaire20.

4.5. Les voyages

4.5.1. Carte Vitale et Union européenneIl existe une carte européenne d’Assurance maladie (CEAM) à utiliser dans l’Espace écono-

mique européen. Cette carte nominative est valable un an. Pour l’obtenir, il faut s’adresser à saCaisse d’Assurance maladie au moins 2 semaines avant le départ. Cette carte est valable un an.La carte européenne d’Assurance maladie est individuelle et nominative. Chaque membre de lafamille doit avoir la sienne, y compris les enfants de moins de 16 ans. Chez le médecin, le pharma-cien et dans les hôpitaux du service public, le voyageur présente sa carte européenne d’Assurancemaladie. Les frais médicaux seront pris en charge selon la législation en vigueur dans le pays quiaccueille.

4.5.2. Prise en charge pour des soins recus hors de FranceLa question est réglée par le décret 2500-386 du 19 avril 2005 et une circulaire d’application

DSS/DACI/2005/235 du 19 mai 2005.La prise en charge dans un pays membre de l’UE ne pose pas de difficultés. Des démarches

spécifiques sont nécessaires, mais elles résultent d’un régime de droit commun.Pour les autres pays, l’ouverture de droits est liée à la convention existant entre ce pays

et la France. Aussi, dans le cadre d’un état de santé précaire et pour un séjour durable, il estopportun d’examiner la convention, notamment en interrogeant un juriste capable de retrouvercette convention et de l’interpréter. La Caisse d’Assurance maladie peut également procurer desrenseignements.

Enfin, peuvent jouer les contrats d’assistance et de prévoyance qui sont des contrats purementprivés qui prévoient des prestations et éventuellement les modalités d’un retour sanitaire. Lasouscription d’un tel contrat est liée à un examen médical préalable.

4.5.3. Arrêt de travail pendant un séjour à l’étrangerSi un médecin prescrit un arrêt de travail durant un séjour à l’étranger, il est possible de

percevoir, sous certaines conditions, des indemnités journalières. Pour en bénéficier, adresser sonavis d’arrêt de travail sous 3 jours à l’organisme de Sécurité sociale du pays de séjour. C’estensuite la caisse d’Assurance maladie en France qui verse les indemnités journalières.

20 Article R. 221-19 du Code de la route.


4.5.4. Souscription d’un contrat d’assistanceDans certains pays, les frais médicaux coûtent très cher. Il est donc recommandé de souscrire

un contrat d’assistance ou d’assurance qui garantit le remboursement des frais engagés et lerapatriement sanitaire, en cas de maladie à l’étranger.

4.5.5. Médicaments et déplacements à l’étrangerUn pharmacien ne délivre les médicaments que pour un mois. Si un séjour à l’étranger

est envisagé pour une durée supérieure, l’assuré doit faire une demande auprès de la Caisseprimaire d’Assurance maladie qui, après avis du médecin conseil, rendra une autorisa-tion.

L’une des questions qui peut se poser est celle de la conservation des médicaments, notammenten fonction du lieu et du climat dans lequel le voyage est envisagé.

Les trafics de médicaments sont tels qu’un contrôle à la douane est tout à fait envisageable.Aussi, il est indispensable de tenir à disposition la prescription médicale et le cas échéantl’autorisation de la Caisse pour un traitement sur plus d’un mois. Le cas échéant, la prescrip-tion médicale devra être traduite et la dénomination des médicaments portée en fonction de ladénomination commune internationale (DCI).

4.6. Vie familiale

4.6.1. Maladie et divorceEn droit strict, la maladie n’est pas une cause de divorce. En revanche, si cette maladie emporte

l’absence de vie commune pendant une période de 2 ans, le conjoint peut en faire la cause d’unedemande en divorce.

Ce délai qui était auparavant de 6 ans a été ramené à deux, un délai qui peut s’avérer court avecdes conséquences assez brutales.

Il faut prouver l’absence de vie commune, ce qui ne signifie pas le désintérêt relationnel.

4.6.2. Maladie et garde des enfantsEn cas de séparation d’un couple, marié ou non, le juge statue sur la situation des enfants

indépendamment des causes de la séparation. Le seul critère est l’intérêt de l’enfant, au regarddes capacités éducatives des parents. La maladie, quelle qu’elle soit, ne peut être prise en comptepar le juge, en tant que telle.

4.6.3. Allocation de parent isoléUne personne est considérée parent isolé si elle est célibataire, veuf ou veuve, divorcé(e),

séparé(e) ou abandonné(e) et si elle élève seul(e) son enfant ou ses enfants depuis moins de18 mois ou bien si elle est seule et enceinte.

La moyenne de ses ressources mensuelles des 3 derniers mois doit être inférieure à 566,79 Dpour une femme enceinte, cette somme est majorée de 188,93 D par enfant à charge (montantsvalables au 1er janvier 2008).

Le montant de l’API dépend du nombre d’enfants à charge. Il se calcule par la différence entrele montant maximum de l’API et de la totalité des ressources du parent isolé.

L’API complète les ressources et inclut une aide au logement. Si l’allocataire reprend une acti-vité ou suit une formation professionnelle rémunérée, les revenus sont cumulables intégralementau cours des 3 premiers mois de reprise d’activité.


L’allocataire percoit l’API jusqu’à ce que le plus jeune enfant ait 3 ans, ou pendant 12 moisconsécutifs si les enfants sont âgés de plus de 3 ans et s’il a présenté sa demande dans les 6 moisà partir du moment où il assure seul la charge de l’enfant.

4.6.4. Allocation d’éducation de l’enfant handicapéL’AEEH est une prestation familiale financée par la Sécurité sociale, destinée à compenser

les frais d’éducation et de soins apportés à un enfant handicapé. L’AEEH est composée d’uneallocation de base, à laquelle il peut être ajouté un complément d’allocation, dont le montantest gradué en 6 catégories, selon le coût du handicap de l’enfant, la cessation ou la réductiond’activité professionnelle de l’un des parents nécessitée par ce handicap, l’embauche d’une tiercepersonne.

Une majoration spécifique peut s’ajouter lorsqu’un enfant, bénéficiant de l’AEEH et de la PCHou d’un complément de 2e, 3e, 4e, 5e ou 6e catégorie, est à la charge d’un parent isolé.

L’AEEH ne peut être attribuée à un jeune handicapé exercant une activité professionnelle, sila rémunération percue est supérieure à 55 % du SMIC mensuel (à savoir : 809,59 D , montant au1er juillet 2008).

4.6.4.1. Droit d’option entre le complément d’AEEH et la prestation de compensation du handicap(PCH). Depuis le 1er avril 2008, les bénéficiaires de l’AEEH peuvent la cumuler :

• soit avec l’un des éléments de la PCH dès lors qu’ils remplissent les conditions d’ouverture aucomplément de l’AEEH et qu’ils sont exposés, du fait du handicap de leur enfant, à des chargesrelevant effectivement de la PCH (aides humaines, aménagement du logement et du véhicule,surcoûts dus à son transport) ;

• soit avec le seul élément lié à l’aménagement du logement et du véhicule, ainsi qu’à d’éventuelssurcoûts de transport, lorsqu’ils sont exposés, du fait du handicap de leur enfant, à des chargesrelevant de cet élément de la PCH. Ces charges ne peuvent alors être prises en compte pourl’attribution du complément d’AEEH.

En revanche, le cumul AEEH et PCH est exclusif du complément d’AEEH. Les parentsd’enfants handicapés doivent donc choisir entre le versement du complément d’AEEH et la PCH.Le choix s’effectue sur la base des propositions figurant dans le PPC élaboré par l’équipe pluridis-ciplinaires de la MDPH. Ces propositions précisent les montants de l’AEEH, de son complémentet de la PCH. Après la transmission du PPC, le demandeur dispose de 15 jours pour exprimer sonchoix, lequel est porté à la connaissance de la CDAPH.

4.6.4.2. Procédure. La décision d’attribution de la PCH appartient à la CDAPH.Elle peut décider de fixer un montant de la PCH ou du complément d’AEEH qui soit différent

des propositions qui figurent dans le plan personnalisé.Dans ce cas, le bénéficiaire dispose d’un délai d’un mois après notification de cette décision

pour modifier son choix auprès de la MDPH.

4.7. Le mandat de protection future

4.7.1. Notion de mandat de protection futureC’est une innovation de la loi du 5 mars 2007, définie par l’article 477 du Code

civil.


Toute personne qui ne fait pas l’objet d’une mesure de protection peut charger une ou plusieurspersonnes par un même mandat de la représenter au cas où, du fait de la dégradation de son étatde santé, elle ne pourrait plus pourvoir seule à ses intérêts.

Une personne en curatelle peut conclure un mandat de protection future, mais avec l’assistancede son curateur.

4.7.2. Prise d’effetLe mandat prend effet lorsqu’il est établi que le mandant ne peut plus pourvoir seul à ses intérêts.

Le mandataire doit effectuer une démarche auprès du greffe du tribunal d’instance en produisantle mandat et un certificat médical établissant que la personne a besoin de cette assistance.

Le mandataire exécute personnellement le mandat. Toutefois, il peut se faire substituer par untiers pour les actes de gestion du patrimoine, mais seulement pour une opération particulière. Lemandataire engage sa responsabilité dans les conditions du droit commun, c’est-à-dire pour desfautes dans la gestion.

4.7.3. Fin du mandat de protection futureLe mandat prend fin par le décès de la personne ou du mandataire ou par une décision du juge

des tutelles, s’il apparaît que le mandataire n’agit pas dans l’intérêt de la personne qui l’a désigné.Dans ce cas, le juge des tutelles peut être saisi par toute personne et peut alors engager une mesurede protection.

Ce mandat peut être établi devant un notaire ou par un simple écrit. Il est, en toute hypothèse,préférable de consulter un professionnel du droit compte tenu des implications du mandat deprotection future.

5. Les soins

5.1. Le dossier médical personnel

Le législateur a voulu instituer un dossier médical personnel dans lequel tout professionnelde santé peut reporter les éléments diagnostiques et thérapeutiques relatifs à la personne prise encharge. Il était prévu que patient qui refuserait l’inscription de données sur ce dossier médicalpersonnel (DMP) supporterait une prise en charge limitée de l’acte.

Le DMP s’est révélé un échec et la généralisation de sa mise en œuvre a été reportée.

5.2. L’hospitalisation

5.2.1. La charte du patient hospitaliséLa charte du patient hospitalisé est une circulaire. Ainsi, la charte est un texte explicatif qui

n’a pas de valeur légale ou réglementaire en soi. Toutefois, la dernière rédaction de la charte setrouve très proche des termes exacts de la loi. Ainsi, c’est une bonne référence et une sorte deguide pratique très utile pour connaître ses droits et devoirs dans le cadre d’une prise en chargedans un établissement de santé.

Comme la charte est un document long, il a été établi un résumé qui doit être remis à toutepersonne lors de l’admission.

Il existe aussi une intéressante charte des droits et libertés de la personne âgée dépendante,signée en 1997 par la Fondation nationale de gérontologie et le ministère de l’Emploi et de laSolidarité.


5.2.2. Informations sur le fonctionnement général de l’établissementLors de l’admission, un livret d’accueil est remis à la personne intéressée ou à ses proches.

Ce document comprend les renseignements courants sur le fonctionnement de l’hôpital, lesmodalités de la prise en charge notamment sur le plan social. Le livret d’accueil comprend unrésumé de la charte du patient hospitalisé, les numéros de téléphone utiles et un questionnaire desatisfaction.

5.2.3. Le séjour en établissement de santéLa pratique des soins et la vie commune imposent des contraintes. Elles doivent être aussi limi-

tées que possible. La protection de l’intimité sur un plan pragmatique suppose que soient respectésdes droits individuels sur les effets personnels, le courrier, les soins, la toilette, l’organisation del’espace. Doit également être assuré un certain respect pour l’existence d’une vie privée, y comprisaffective et sentimentale. Enfin, l’hôpital doit veiller à la confidentialité de toutes les informationspersonnelles, médicales ou sociales.

5.2.4. Chambre, intimité et domicileLa chambre est considérée comme un domicile, entendu comme le lieu de l’intimité. Cette

donnée, valable lorsque le séjour est court, est confortée lorsqu’il s’agit d’un séjour long.Toute la difficulté est de concilier cette occupation privative de la chambre avec les contraintes

liées à la pratique des soins et au fonctionnement général de l’hôpital. Et les contraintes nepeuvent être fixées qu’en fonction de ce qui est strictement nécessaire pour les soins ou la viecollective.

Il peut en aller ainsi de mesures de sécurité, notamment quant au matériel entreposé. Dès quecela est possible, la chambre doit pouvoir être fermée avec des mesures pour respecter ce lieuclos.

Une personne hospitalisée peut, dans la limite du respect des autres patients et de l’espace desa chambre, apporter des effets personnels. Toutefois, les biens de valeur doivent être déposésauprès de la direction de l’établissement. Si ces biens n’ont pas été déposés et qu’ils sont perdus,la personne perd tout recours en responsabilité contre l’hôpital.

5.3. Le dossier médical

5.3.1. Notion de dossier médicalLe contenu du dossier médical est défini par les textes. Outre les éléments d’identification, il

doit renfermer tout ce qui a participé à la prise en charge de la personne. Les aspects formels sontcomplétés par les notes manuscrites qui sont des éléments indispensables de compréhension.

5.3.2. Accès au dossier médicalC’est l’établissement qui est le gardien du dossier.Pour avoir les informations, rien ne remplace le dialogue avec les médecins. Mais en outre, le

patient peut, par une simple demande, obtenir l’accès direct à son dossier.La règle de l’accès direct au dossier n’a pas fait disparaître le moyen privilégié à savoir l’accès

au dossier par l’intermédiaire d’un médecin. En effet, l’accès au dossier n’est pas un moyend’investigation mais de compréhension. Et l’information médicale n’est pas forcément simple àanalyser. Dans ce cas, le patient doit écrire une lettre au médecin qui muni de cette lettre obtiendral’accès direct au dossier par une consultation ou des photocopies.


5.3.3. ProcédureLes cas de refus doivent être rares, car la loi du 4 mars 2002 est désormais bien entrée dans les

mœurs.Un courrier recommandé avec accusé de réception de relance auprès du directeur de l’hôpital

devrait être dissuasif. Le cas échéant, il est possible de saisir la Commission de relations avecles usagers et de conciliation (CRUC) qui existe dans chaque établissement. Il existe encore uneinstance, la Commission d’accès aux documents administratifs (CADA) que l’on peut contacterpar un simple courrier et qui interviendra auprès de l’établissement21.

5.4. Le secret professionnel

5.4.1. Notion de secret professionnelLe secret « médical » n’est que l’aspect du secret professionnel. Le secret est une garantie

de la confiance dans la relation de soins : pas de soins sans confidence, pas de confidence sansconfiance, pas de confiance sans secret.

C’est une règle protégée par le Code pénal, ce qui signifie son importance.Le principe est qu’un patient peut tout dire à son médecin sans craindre que celui-ci répercute

l’information à des tiers qu’il s’agisse de la famille, des proches ou d’organismes.

5.4.2. Domaine du secret professionnelLe secret médical couvre selon la formulation du Code de déontologie tout ce qui est parvenu

à la connaissance du médecin dans l’exercice de sa profession, c’est-à-dire non seulement ce quilui a été confié, mais aussi ce qu’il a vu, entendu ou compris.

Ainsi, si le médecin ressent quelque chose du fait de la relation de soins, cette informationentre dans le secret professionnel et il doit la traiter comme telle.

5.4.3. Secret et confidentialitéLa confidentialité est une donnée plus large que le secret professionnel. Elle concerne tout ce

qui fait l’intimité de la vie privée de la personne.Vis-à-vis des personnes prises en charge dans les établissements, publics et privés, existe pour

les personnels une obligation de réserve qui leur commande, au-delà des strictes obligations dusecret professionnel, à ne pas parler de ce qu’ils connaissent du fait de leur activité.

5.4.4. Partage du secret au sein de l’équipeToute personne exercant dans une équipe médicale ou hospitalière est tenue au secret profes-

sionnel.Il s’agit tout d’abord des professions de santé autres que les médecins, à commencer par les

professions paramédicales comme les masseurs kinésithérapeutes, les infirmières ou la professiondes sages-femmes. Mais le secret joue aussi pour les secrétaires médicales ou les personnes quiassurent le standard et l’accueil téléphonique.

5.4.5. Secret et entourage familialLe secret professionnel doit se concilier avec l’information de bon aloi qui doit être dispensée

aux proches ou à la famille, sauf si le patient a manifesté son refus explicite.

21 Site de la CADA : http://www.cada.fr/.

http://www.cada.fr/


Il est toujours préférable, pour ce faire, que le médecin agisse le plus directement possible,c’est-à-dire en recevant à la fois le patient et les proches.

S’il peut arriver des circonstances où il est difficile de dire directement la vérité au malade, alorsil est nécessaire d’informer la famille au moins sur certains aspects comportementaux pouvantcompliquer la vie au quotidien.

5.4.6. Secret et recherche biomédicaleDans des conditions légales très strictes, les médecins peuvent procéder à des recherches

biomédicales.Le résultat de la recherche est communiqué au laboratoire, mais tout doit être fait pour

l’anonymisation. Et les informations qui résultent du processus de recherche sont couvertes parl’obligation du secret professionnel.

5.5. Information et consentement

5.5.1. Accès à la vérité sur son état de santéLe patient a droit à la vérité sur son état de santé. C’est une question de sincérité de la relation

médicale. Ce qui est demandé au médecin, mais aussi aux professionnels qui l’entourent, c’estde savoir utiliser le langage qui permettra de transformer une information trop technique en uneinformation utile.

Cette obligation comporte 2 limites. Le médecin doit informer, dès lors qu’il dispose d’uneconnaissance assez avérée. Il doit savoir garder le silence sur ses doutes et ses interrogations, cardes informations partielles peuvent déstabiliser inutilement.

Par ailleurs, le malade peut demander à ne pas être informé, se contentant d’une relation deconfiance, ou demander à ce que l’information soit limitée à certains points : les douleurs, le retourà domicile, les effets secondaires d’un traitement...

5.5.2. Matière de l’informationL’information porte aussi bien sur la prévention que sur les soins et leurs complications.L’information doit être sincère et donc complète, mais l’information a aussi pour but

l’aboutissement de la relation médicale. Aussi, une information trop exhaustive notamment surles risques pourrait inquiéter inutilement un patient fragilisé. Elle serait contraire à la déontologie.

5.5.3. Patient et sincérité de l’informationLe malade n’est pas soumis à une obligation de vérité. C’est pour lui un choix personnel, qui

n’a rien à voir avec les obligations professionnelles du médecin.Ceci dit, en masquant la vérité sur un certain nombre de faits, il se prive d’une qualité

dans la prise en charge. De même, si les soins se révélaient défectueux et qu’il envisageait unrecours en justice, il pourrait lui être reproché ce manque de sincérité, par exemple s’agissant del’établissement du diagnostic. C’est en cela que la question de relation de confiance est décisive.

5.5.4. Transmission de l’informationL’information est transmise par tout moyen. La seule exigence légale est qu’il y ait un dialogue

au cours d’un entretien. La loi valorise la consultation médicale. Mais le médecin peut égale-ment compléter cette transmission orale de l’information par la remise d’écrits, qu’il s’agissed’imprimés, qu’il a établis lui-même ou d’informations venant de sociétés savantes. Il est de


même recommandé d’écrire au médecin traitant qui pourra lui aussi participer à la qualité del’information.

5.5.5. Preuve de la délivrance de l’informationLa question de la preuve de l’information a fait l’objet de beaucoup de débats, mais renvoie à

des données de bon sens.La responsabilité du médecin ne pourrait être engagée que si le défaut d’information a été de

nature à modifier le consentement de la personne. C’est dire que lorsque la maladie dicte sa loi,l’exigence de l’information est essentiellement d’ordre déontologique visant à la qualité de larelation humaine et à la pertinence des soins.

Lorsqu’il existe une véritable option dans les soins, l’information doit être particulièrementattentive. S’il existe de plus un risque, alors il est conseillé de compléter l’entretien par la remisede documents écrits qui pourront servir de preuve.

Si un procès devait hélas survenir, le médecin prouverait ainsi qu’il a bien informé. Maisau final, la juridiction tient compte de tous les éléments pour se forger une conviction. Le plusimportant relève de la tenue du dossier.

5.5.6. Accès au dossier par les proches après le décès du patientAprès le décès, l’information sur l’état de santé du défunt n’est possible que dans des conditions

restrictives.Tout d’abord, chaque personne peut de son vivant s’opposer à ce que cette information soit

transmise. Si elle y est très attachée, elle a intérêt à le faire dans des conditions écrites et trèsexplicites, qui ne laisseront pas de doute pour le médecin ou les administrateurs de l’établissement.

S’il n’y a pas eu de refus du temps du vivant, les ayants-droit peuvent accéder aux informationscontenues dans le dossier médical pour connaître les causes de la mort, défendre la mémoire dudéfunt, ou faire valoir des droits, notamment au regard d’un contrat d’assurance.

Le médecin ou l’établissement n’est jamais tenu par un automatisme. S’ils estiment devoirrefuser, ils doivent le faire de manière motivée.

5.5.7. Notion de consentementL’acte de soin tout orienté vers le profit de la personne n’en est pas moins une remise en cause

de son intégrité physique ou psychique. Aussi, tout acte de soin doit être précédé du recueil duconsentement. Et ce consentement doit être éclairé, c’est-à-dire précédé d’une information loyale,complète et adaptée.

Le consentement n’est pas nécessaire en cas d’urgence vitale ou de risque avéré pour la santé,particulièrement s’il n’existe pas d’alternative thérapeutique. Il ne saurait être reproché à unmédecin d’avoir pratiqué les actes nécessaires à la survie ou à la survenance d’un dommage pourune personne.

Mais dès que l’occasion revient, le médecin doit rétablir une relation normale par la recherchedu consentement.

5.5.8. Recherche du consentement chez un patient qui n’est plus à même de s’exprimerLe but n’est pas le consentement en soi, mais le consentement pour la meilleure qualité des

soins. Aussi, lorsqu’un patient n’est pas à même d’exprimer son consentement, notamment parcequ’il a perdu le sens du discernement, le médecin doit agir en confiance, en prenant pour base ceque lui a appris la science et que lui permet le service dans lequel il exerce.


En réalité, il est rare qu’une personne soit dénuée de tout discernement. Tant qu’il existeune part de relation, le thérapeute doit chercher à s’inscrire dans cette relation et à obtenir leconsentement même sur des points qui peuvent paraître limités.

À ce stade, le consentement concerne d’ailleurs autant la pratique des soins, strictement enten-dus, notamment pour l’administration d’un traitement, que l’organisation de la vie de tous lesjours.

5.5.9. Concertation avec la famille et les prochesLa famille et les proches font partie de l’environnement du patient et deviennent des relais

lorsque le patient n’est plus à même de décider seul ou qu’il perd la maîtrise de son environnementrelationnel. La loi n’a jamais défini avec précision ce qu’il fallait entendre par famille ou proches.Ce n’est pas une faiblesse mais le constat des réalités. Les praticiens doivent au cas par cass’interroger sur cette qualité de proches ou de membres de la famille. Dans le cadre des famillesrecomposées, la question peut devenir très aiguë. Le médecin n’est pas juge des attachementssentimentaux.

La concubine peut entretenir une relation privilégiée, alors que les relations peuvent devenirdifficiles avec des membres de la famille légitime. Ce qui est surtout demandé au médecin, c’estd’agir avec discernement.

Il est du rôle du médecin, dans le but d’une véritable prise en charge, que de permettre lemeilleur aboutissement de cette relation. Mais en revanche, s’il s’informe et cherche à savoir àtravers l’environnement familial ce que pouvaient être les intentions de la personne qui n’est plus àmême de consentir elle-même, les informations qui viennent de l’environnement relationnel n’ontpas valeur de consentement. Ce sont simplement des éléments qui aident le médecin à prendre lameilleure décision possible.

5.5.10. Minorité et refus de traitementLe consentement est une règle si importante que les soignants doivent le rechercher dans toutes

les circonstances. Ceci est valable pour les enfants, quel que soit leur âge. Mais il faut combinercette règle avec celle de l’autorité parentale. Si on informe l’enfant, en cherchant à le convaincre,ce sont, en droit, les parents qui décident. Mais depuis la loi du 4 mars 2002, un mineur peutimposer ses vues : « Si l’attitude de l’enfant, qui se défie des parents, donne le sentiment quel’enfant est en danger, les médecins peuvent saisir le procureur de la République chargé desmineurs ».

Aux horaires de bureau, il suffit de téléphoner au tribunal de grande instance. Sinon, il fautcontacter la police par le 17 et exposer la situation sans donner l’identité de la famille. La policecontactera le procureur, qui pourra joindre le médecin.

5.5.11. La personne de confianceLa loi du 4 mars 2002 a institué un rôle pour un tiers qui interfère dans la relation entre

le médecin et le patient. C’est la personne de confiance. Bien géré, le rôle de la personne deconfiance peut s’avérer un atout, surtout dans le cadre des pathologies neurodégénératives.

Toute personne doit être invitée à désigner une personne de confiance qui est susceptibled’éclairer le personnel médical et paramédical sur les prises de décision, dans l’hypothèse où lapersonne hospitalisée n’est plus à même de s’exprimer avec la lucidité nécessaire.

Le patient qui sent sa lucidité s’effacer peut se trouver rassuré par l’idée qu’existe un tiersconfiant.


La personne de confiance ne se substitue pas au malade et elle ne peut imposer son point devue.

Les praticiens ont toujours su, avant l’institution de la personne de confiance, créer des relationssimples avec des proches. C’est une aide pour le malade. Avec la personne de confiance le systèmeest institutionnalisé, mais il s’agit seulement d’éclairer le médecin car la décision reste médicale.De même, lorsque le malade est tout à fait à même de décider, il est toujours possible de dialogueravec des tiers notamment la personne de confiance, mais celle-ci ne peut imposer sa présencelorsque cela n’apparaît pas opportun.

5.6. La fin de vie

5.6.1. Le droit et la fin de vieLa loi a toujours condamné la notion d’acharnement thérapeutique. Le médecin doit rester

thérapeute, agir avec humanisme et science chaque fois qu’il a la possibilité d’intervenir sur lamaladie. Lorsque cette action semble buter sur l’évolution du mal, il porte alors l’accent sur laprise en charge de la douleur et de la qualité relationnelle.

Les établissements doivent prendre en charge la dimension douloureuse, physique ou psycho-logique de la prise en charge des patients. Chaque établissement doit se doter d’outils spécifiqueset une brochure intitulée « contrat d’engagement contre la douleur » doit être remise à chaquepersonne hospitalisée.

De plus en plus de patients ont pour perspective de mourir dans les établissements de santéet les établissements doivent agir avec méthode pour assurer une vie digne jusqu’à la mort. Lespraticiens doivent, tant qu’il est possible, prendre en compte les volontés des patients.

Cette phase est organisée en concertation avec les familles mais aussi les associations debénévoles.

Toute personne peut refuser un acte de diagnostic ou un traitement, et ce, à tout moment. Maison ne peut pas dire non plus que cette demande d’arrêt de soins s’impose toujours au médecin carcelui-ci est tenu par un devoir d’assistance et doit pratiquer les actes indispensables si une vie esten danger.

Toutes ces données doivent être reprises dans le dossier de soins.

5.6.2. Notion de « directives anticipée »Chacun peut rédiger des directives anticipées qui visent à faire connaître ses souhaits quant à

une fin de vie prévisible. Ces directives peuvent être modifiées ou retirées à tout moment et partout moyen.

Il serait faux de dire qu’elles s’imposent au médecin. Elles sont, en revanche, un élémentimportant qui permet d’apprécier quelles pouvaient être les volontés de la personne et l’équipe doitchercher au mieux ce qu’il est possible de faire pour tenir compte de ce qu’aurait voulu le malade.

Dans le cadre d’une pathologie neurodégénérative, c’est un moyen de faire connaître, du tempsde sa lucidité, ce que l’on souhaiterait pour la fin de vie.

D’une manière générale, les directives doivent être renouvelées tous les 3 ans.

5.7. La gestion des différends

Recherche d’une écoute. Si la question est simplement relationnelle, il faut chercher dansl’établissement, ou en dehors, par le biais du médecin traitant, toute personne qui peut agir enqualité de médiateur pour débloquer cette situation.


En revanche, si des conséquences physiques sont avérées et qu’existe un préjudice corporel,il est en pratique indispensable de recourir à l’avis spécialisé d’un avocat. Celui-ci orienteraéventuellement vers des procédures de conciliation qui peuvent alors être gérées sans lui. Maispour choisir entre les diverses procédures, un avis spécialisé est indispensable dès lors que lepréjudice est bien réel.

5.7.1. Contacter un avocatLes avocats ne connaissent pas des procédés de spécialisation, comme c’est le cas pour les

médecins. Il existe quelques activités dominantes, mais aucune ne correspond à la catégorie droitmédical.

Des consultations gratuites peuvent être obtenues par le biais de la Maison des avocats, quiest située à proximité de chaque tribunal de grande instance. L’avocat qui tient la consultationpourra donner les premiers renseignements. Pour le reste, le meilleur reste encore le recoupementd’informations, pour déterminer quel avocat est compétent en la matière.

Mais avant de s’engager, il est indispensable de solliciter un rendez-vous et une consultation.Face à une procédure délicate un avocat doit s’engager après une consultation écrite décrivant laprocédure qui est envisagée et chiffrant les prestations. S’il y a accord, il faut ensuite signer uneconvention de frais et d’honoraires qui définit les prestations auxquelles s’est engagé l’avocat,leur coût et les modalités de prise en charge.

5.7.2. Le régime de l’aide juridictionnelleEn fonction d’un plafond de ressources, modulé selon la situation personnelle (marié ou non,

enfants à charge...), il est possible d’obtenir une prise en charge du procès et éventuellement ladésignation d’un avocat et d’un huissier avec une rémunération assurée par des fonds publics.

La demande est formée auprès du bureau d’aide juridictionnelle qui est une structure indépen-dante au sein de chaque tribunal de grande instance.

Si un avocat est d’accord pour intervenir au titre de l’aide juridictionnelle, il peut faire connaîtreson nom et sera désigné si les ressources correspondent. Pour une personne qui n’a pas déjà faitchoix d’un avocat, c’est le bureau d’aide juridictionnelle qui procédera à cette désignation.

5.7.3. L’assurance défense-recoursL’assurance défense-recours est une assurance privée, souscrite soit spécifiquement, soit en

lien avec d’autres contrats, du type « multirisques habitation ».Ce type de contrat prévoit la prise en charge partielle des frais d’un procès. La compagnie peut

proposer le nom d’un avocat, avec lequel elle a des habitudes de travail ou laisser le libre choixde l’avocat. Cette prise en charge partielle des frais et honoraires peut être un atout appréciable àl’occasion d’un litige.

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Une approche pratique des liens entre le sanitaire et le social