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Travaux presentes a la Peripheral Vascular SurgerySociety - Reunion d’Hiver 2009
DOI of or
Presente lopheral Vascula30 janvier - 1
Universite
CorrespondUniversity of R14642, USA, E
Une etude a grande echelle de la transpositionde la veine basilique brachiale pourhemodialyse
Carolyn Glass, John Porter, Michael Singh, David Gillespie, Kate Young, Karl Illig,
Rochester, New-York, USA
Contexte: L’incidence de l’insuffisance renale chronique de grade 5 necessitant une hemo-dialyse immediate continue d’augmenter avec un nombre croissant de patients chez qui la veinecephalique est mediocre ou qui ont eu des echecs de fistules radio et brachio-cephaliques. Chezces patients, la veine basilique constitue le materiel autologue de deuxieme intention dans notrepratique. Nous avons precedemment etudie notre experience preliminaire et avons identifie lesprincipales causes d’echec ; ce rapport decrit les resultats a plus long terme et notre opinionapres avoir surmonte la courbe d’apprentissage.Methodes: Tous les patients qui ont subi une transposition de veine basilique d’Avril 2001 aJuin 2008 dans notre etablissement ont ete revus retrospectivement. Les donnees colligeesincluaient : les donnees demographiques, le type d’anesthesie, le debit a la creation, le taux dematuration, les taux de permeabilite, les complications postoperatoires, les interventionssecondaires (revisions chirurgicales endovasculaires et ouvertes), et la mortalite globale.Resultats: Deux cents dix-sept fistules par transposition de la veine basilique brachiales ont etecreees chez 215 patients (53% d’hommes). Avant la transposition basilique, les patients ont euen moyenne 2.9 tentatives de creation d’acces. La transposition de veine basilique etait la fistuleinitiale chez seulement 14% des patients. Le debit moyen au moment de la creation de la fistuleetait de 347 mL/minute (extremes 10-880), avec un taux de maturation de 87%. Le taux demortalite post-operatoire etait de 0.5%. Les taux de permeabilite primaire et primaire assistee a6, 12, et 24 mois etaient 63%, 40%, 26% et 74%, 56%, et 38%, respectivement, alors que lapermeabilite secondaire a 6, 12, et 24 mois etait de 85%, 72%, et 65%, respectivement. Lathrombose de fistule etait la complication la plus commune avant la maturation (16%). La ste-nose de veine centrale (22%) etait la cause la plus frequente d’echec de la fistule mature.Conclusion: Les fistules par transposition de la veine basilique ont d’excellents taux de matu-ration initiale (87%) avec des taux de permeabilite fonctionnelle (secondaire) raisonnables (72% a1 an). La stenose veineuse centrale est un facteur limitant important apres la maturation au coursdu suivi a long terme, et les revisions sont frequentes. Le choix optimal de l’acces chez les patientssans veine cephalique utilisable demeure un defi difficile, mais la transposition de veine basiliquesemble donner de meilleurs resultats que les pontages prothetiques dans cette situation.
iginal article: 10.1016/j.avsg.2009.05.006.
rs de la 19eme reunion annuelle d’hiver de la Peri-r Surgery Society, Steamboat Springs, CO, Etats-Unis,er fevrier 2009.
du Centre Medical de Rochester, Rochester, New-York.
ance: Karl Illig, MD, Division of Vascular Surgery,ochester, 601 Elmwood Avenue, Box 652, Rochester, NY-mail: [email protected]
Ann Vasc Surg 2010; 24: 85-91DOI: 10.1016/j.acvfr.2010.09.001� Annals of Vascular Surgery Inc.Edite par ELSEVIER MASSON SAS
95
96 Glass et al. Annales de chirurgie vasculaire
INTRODUCTION superieur est effectuee chez presque tous les
L’incidence de la maladie renale chronique de stade
5 (MRC) exigeant un traitement par hemodialyse
(HD) immediate continue a augmenter; 600.000
patients environ auront besoin d’une HD d’ici 2012
aux Etats-Unis.1 Il existe egalement un nombre
croissant de patients qui ont des difficultes d’acces
arterioveineux en raison du diabete, de cathete-
risme veineux central precedent, et d’echecs de
fistule.2-4
Il est bien etabli que les fistules autogenes ont des
taux plus faibles de thrombose, exigent moins
d’interventions, sont fonctionnelles plus long-
temps, ont des taux d’infection inferieurs, des couts
de maintenance inferieurs, et necessitent moins
d’hospitalisation que les pontages prothetiques.5-7
Pour ces raisons, les recommandations cliniques
revisees en 2006 du programme qualite de la
« National Kidney Foundation » (PQ-NKF) ont
reinsiste sur l’usage preferentiel des fistules auto-
logues plutot que des pontages prothetiques.8 La
plupart des cliniciens considerent la veine cepha-
lique en premiere intention pour la confection d’un
acces d’HD en raison de son caractere superficiel,
mais de nombreux patients ont une veine trop petite
ou endommagee, ou bien ont eu des fistules radio et
brachio-cephaliques qui ont echoue. Chez ces
patients, la veine basilique, presque toujours trans-
posee lateralement est superficialisee, constitue le
materiel autologue de deuxieme intention.
Dagher et al.9 ont ete les premiers a decrire la
transposition de veine basilique et ont rapporte un
taux de permeabilite a huit ans de 70%. Pendant la
derniere decennie, la transposition de veine basi-
lique a ete utilisee de facon courante, mais les
resultats rapportes sont variables avec des taux de
permeabilite compris entre 47 et 93% a un an.10-22
Durant les dix dernieres annees, ayant obtenu des
resultats favorables, nous avons adopte une poli-
tique agressive de realisation de ce type de fistule.
Ayant precedemment rapporte notre experience
preliminaire en ayant identifie les principales causes
d’echec,14 ce rapport decrit les resultats a plus long
terme et notre opinion sur cette technique apres que
la courbe d’apprentissage ait ete surmontee.
METHODES
Tous les patients adresses pour un abord d’HD dans
notre etablissement sont evalues au sein d’une
structure mixte associant consultation et laboratoire
d’explorations fonctionnelles vasculaires. Apres un
interrogatoire et un examen physique cibles, une
cartographie veineuse en echo-doppler du membre
patients. Si les patients ont des veines cephaliques
dont le diametre est � 2.5-3.0 mm sur toute leur
longueur, une perfusion arterielle normale (mesu-
ree par les index de pression distale), et l’absence
d’obesite morbide, notre choix de premiere inten-
tion est la fistule radio-cephalique ou brachio-
cephalique. Bien les modes de prise charge soient
variables, nous epuisons toutes les possibilites utili-
sant la veine cephalique aux deux membres. A un
stade ulterieur, le choix doit se faire entre une
boucle prothetique a l’avant bras ou une transposi-
tion basilique. La premiere option est preferee chez
les patients obeses, et la majorite des patients
beneficient de la creation d’une fistule par trans-
position basilique avant de s’orienter vers les solu-
tions utilisant du materiel prothetique. Un diametre
de veine basilique � 4mm, evalue sous garrot en
echo-doppler (ED), est considere comme acceptable.
La phlebographie est realisee chez tous les
patients aux antecedents de catheterisme veineux
central et/ou d’echecs de fistules iteratifs, afin de
determiner la permeabilite du reseau veineux cen-
tral. En raison du risque d’echec de la fistule par
hypertension veineuse, les patients chez qui une
stenose centrale a ete diagnostiquee sur la phlebo-
graphie pre-operatoire beneficient d’une angio-
plastie preventive avec ou sans stent avant la
realisation de la fistule. L’indication demise en place
d’un stent est la restenose apres angioplastie.
Technique de creation de la fistule de
veine basilique
Une anesthesie generale est generalement preferee;
mais le bloc de plexus brachial est egalement utilise
couramment. Pour les fistules ante-cubitales nous
avons constate que le degre d’analgesie dans la
partie haute du creux axillaire etait insuffisant sans
infiltration locale etendue. Si le patient est juge a
tres haut risque pour une anesthesie generale, un
bloc avec sedation et une supplementation anes-
thesique locale etendue est utilise.
Nous avons utilise une procedure en un temps
chez la plupart des patients decrits dans cette etude
(bien que nous avons ayons realise plusieurs proce-
dures en deux temps ces derniers mois). La veine
basilique est identifiee, isolee, et entierement mobi-
lisee aussi haut que possible dans le creux axillaire.
Bien qu’il soit possible d’utiliser des incisions eta-
gees, la plupart des patients ont eu une dissection
etendue du bras. La veine est transposee au niveau
de la peau et tunnelisee en sous-cutane par l’inter-
mediaire de deux contre-incisions; on essaye si
possible de laisser un segment rectiligne d’au moins
Vol. 24, No. 1, 2010 Transposition de la veine basilique pour hemodialyse 97
de 6 a 10cm afin de faciliter la catheterisme. Il est
important de ne pas decaler l’incision cutanee et la
veine basilique afin d’eviter la formation d’un lam-
beau cutane.
Le chirurgien qui execute les la plupart de ces
precedures (K.I.) estime que deux contre-incisions
donnent une meilleure fistule. La pratique est de
separer ces incisions (chacune ayant approximati-
vement une longueur de 10mm) en sorte d’obtenir
un segment de veine rectiligne le plus long possible
entre les deux incisions. Ceci donne une longueur
de 10cm ou plus de veine rectiligne, qui permettra la
mise en place plus facile de l’aiguille de ponction
une fois la fistule mature. Nous tunnelisons la veine
dilatee (clampee a sa partie distale et clippee a son
extremite) et n’avons pas eu de torsion ou de pli-
cature(a cet egard, la realisation de deux incisions
permet de raccourcir la longueur du segment de
veine tunnelise a l’aveugle).
La veine est ensuite amenee en profondeur au
contact de l’artere humerale a laquelle elle est
anastomosee de facon classique. En accord avec les
recommandations de la « Society for Vascular Sur-
gery », si une artere radiale proximale mesure plus
de 1.5mm et est consideree utilisable, l’artere
humerale devrait etre preservee pour une utilisation
future.23 Nous avons constate qu’un diametre
d’artere radiale de moins de 1.5mm mesuree sur
l’echo-doppler pre-operatoire correspondait a des
taux de developpement mediocres.24
Nous realisons habituellement un controle echo-
doppler per-operatoire, afin de verifier l’existence
d’un ecoulement turbulent systolo-diastolique,
evaluer la profondeur de la portion de veine ponc-
tionnable, exclure l’existence de stenoses au niveau
des anastomoses et reste du greffon, et mesurer le
debit a l’aide d’un debit-metre ultrasonique. Lamise
en place d’un drainage est fonction de l’etat de la
voie d’abord et de la preference du chirurgien et la
fermeture cutanee se fait habituellement par un
surjet intra-dermique.
Soins et maturation post-operatoires
Les patients ont ete revus en consultation 2 semai-
nes apres la chirurgie, puis toutes les 4-6 semaines
jusqu’a la maturation de la fistule ; le premier
catheterisme est habituellement realise 6 a 8
semaines apres la creation. Si on avait l’impression
d’un developpement lent de la fistule, une phlebo-
graphie precoce etait realisee; et si la fistule se
thrombosait avant maturation, elle etait presque
toujours abandonnee. Apres maturation, il n’a pas
ete mis en place de surveillance echo-doppler sys-
tematique mais lorsque qu’une complication etait
suspectee (absence de thrill, infection, saignement
excessif, hematome ou de faux anevrysme, throm-
bose, ou hypertension veineuse), bien que cette
politique ait evolue et continue a evoluer dans notre
pratique avec actuellement une reflexion sur la base
d’un echo-doppler postoperatoire systematique a 6
mois, 1 an, puis annuellement. La surveillance
postoperatoire est realisee par le personnel de chi-
rurgie vasculaire dans notre laboratoire d’explora-
tions vasculaires. Dans le passe, les fistulographies
de controle etaient realisees par des radiologues
interventionnels a orientation nephrologique, mais
cette pratique a egalement evolue dans lamesure ou
les chirurgiens vasculaires effectuent maintenant
toutes les interventions endovasculaires sur les fis-
tules dans la salle hybride du bloc operatoire.
Analyse
Tous les patients qui ont subi une transposition de
veine basilique d’Avril 2001 a Juin 2008 dans
notre etablissement ont ete revus retrospectivement
apres l’approbation du comite institutionnel. Les
donnees analysees etaient les caracteristiques
demographiques, le type d’anesthesie, le debit a la
creation, le taux de maturation, les taux de per-
meabilite, les complications postoperatoires, les
interventions secondaires (revisions chirurgicales
endovasculaires et ouvertes), et la mortalite globale.
Les donnees provenaient des dossiers d’hospitalisa-
tion ou de consultation externe, d’explorations
fonctionnelles vasculaires et des dossiers des centres
d’HD.
La maturation de la fistule etait definie par l’exi-
stence d’une veine suffisamment dilatee pour per-
mettre une double ponction, et au moins trois
seances d’HD a un debit d’au moins 350 ml/min.
La permeabilite etait definie selon les recommanda-
tions de la « SVS/American Association for Vascular
Surgery ».3 La permeabilite primaire etait definie
comme l’intervalle de fonctionnement d’une fistule
mature sans reintervention. La permeabilite primaire
assistee representait l’intervalle de permeabilite
associe a des reinterventions portant uniquement
sur l’artere donneuse, la veine de drainage ou les
veines centrales ; et la permeabilite secondaire repre-
sentait la totalite de l’intervalle durant lequel la
fistule etait utilisee pour la dialyse, jusqu’a ce qu’elle
soit abandonnee.
Une analyse par un modele de Cox a ete utilisee
pour determiner l’influence des variables de pre et
postoperatoires sur la permeabilite. Des resultats
etaient presentes sous la forme d’odds ratio (OR) et
d’intervalles de confiance a 95% (IC), et une valeur
de p <0. 05 etait consideree significative. Les taux
Tableau I. Donnees demographiques
Age moyen, annees (extremes) 58.4 (17-90)
Femme 47%
Comorbidites
Hypertension 91%
Diabete 59%
Coronaropathie 36%
Trouble de la coagulation 21%
Maladie renale primaire 7%
Jours
1000800 600 400 200 0
Perm
éab
ilité p
rim
aire
1.0
0.8
0.6
0.4
0.2
0.0
# 180 63 30 17 10 6
98 Glass et al. Annales de chirurgie vasculaire
de permeabilite ont ete calcules en utilisant les
analyses de Kaplan-Meier et toutes les variables
etaient decrites par leur moyenne ± erreur standard.
Toutes les analyses ont ete realisees en utilisant le
logiciel SPSS 15.0 (SPSS, Inc., Chicago, IL).
Event Time (Days) No Pt at Risk Standard Error 90180
360
540
720
900
1080
112
72
32
21
13
6
5
.032
.041
.047
.048
.049
.049
.049
Fig. 1. Transposition de veine basilique : permeabilite
primaire fonctionnelle.
RESULTATS
Deux cents dix-sept fistules par transposition de la
veine basilique brachiale ont ete creees chez 215
patients (53% d’hommes) entre Avril 2001 et Juin
2008. Au cours de cette periode, les transpositions
basiliques ont represente 19% de l’ensemble des
procedures de fistules. Les donnees de suivi etaient
disponibles pour 208 patients. Les donnees demo-
graphiques sont decrites dans le Tableau I. Avant la
transposition basilique, les patients avaient eu en
moyenne 2.9 tentatives chirurgicales de confection
d’un abord d’HD. Seulement 14% des patients
avaint eu une transposition basilique comme fistule
initiale. Soixante-deux pour cent des fistules etaient
realisees au bras gauche. La majorite de patients
(62%) a eu une anesthesie generale, et les patients
restants ont eu soit un bloc plexique, soit une
anesthesie locale avec sedation consciente.
Le debit moyen au moment de la creation de fis-
tule etait de 347 mL/minute (extremes 10-880).
Notre taux de maturation etait de 87%. Le debit a
ete mesure dans 52 fistules matures et huit fistules
non matures. La difference de debit moyen entre
les fistulesmatures (365mL/minute) et nonmatures
(264mL/minute) n’etait pas statistiquement signi-
ficative ( p ¼ 0.08). Le diabete (OR ¼ 1.7, IC a 95%
de 1.3-2.1) et un etat hypercoagulable (OR¼ 2.2, IC
a 95% de 1.7-2.9) etaient les deux facteurs modi-
fiant significativement la permeabilite primaire.
Le suivi moyen etait de 9 mois (extremes 0-58).
Trois patients sont decedes d’infection sepsis- dont
un dans les 30 jours suivant l’intervention, qui a ete
comptabilise en relation avec la procedure et ren-
dant compte du taux demortalite post-operatoire de
0.5%. Vingt patients sont decedes pendant le suivi
de causes independantes de la chirurgie. L’analyse
de Kaplan-Meier a montre des taux de permeabilite
primaire et primaire assistee a 6, 12, et 24 mois de
63%, 40%, et 26%, et de 74%, 56%, et 38%, res-
pectivement. La permeabilite secondaire a 6, 12, et
24mois etait de 85%, 72%, et 65%, respectivement.
L’erreur standard des taux de permeabilite ne
depassait pas 10% jusqu’a 3 ans (Figs. 1-3).
Les complications precoces et tardives sont enu-
merees dans le tableau II. La thrombose de fistule
etait la complication la plus frequente avant la
maturation (16%). Chez les patients qui avaient des
fistules matures, la stenose de veine centrale etait la
cause la plus frequente d’echec de la fistule(22%).
La mobilisation de la veine jusque dans le creux
axillaire et la liberation des adherences a diminue
nos taux d’echec et de stenose en comparaison a
notre derniere serie publiee. Quatre patients ont eu
une dilatation de la veine axillaire avec une ame-
lioration immediate du fonctionnement de la fistule.
Dans l’ensemble, nous avons eu plus de problemes
avec les stenoses de veines centrales. Une dilatation
a ete realisee pour stenose/occlusion de huit veines
caves superieures, huit veines innominees gauches,
huit veines subclavian gauches, cinq veines inno-
minees droites, et trois veines sous-clavieres droites.
Deux patients ont subi une thrombolyse pharmaco-
mecanique concomitante. Sept de ces procedures
Jours
10008006004002000
Pe
rm
éa
bilité
p
rim
aire
a
ss
is
té
e1.0
0.8
0.6
0.4
0.2
0.0
# 180 74 43 17 13 8
Event Time (Days) No Pt at Risk Standard Error90
180
360
540
720
900
1080
120
84
46
30
17
9
7
.028
.037
.047
.051
.057
.067
.069
Fig. 2. Transposition de veine basilique : permeabilite
primaire assistee fonctionnelle.
Jours
1000800 600 400 200 0
Perm
éab
ilité seco
nd
aire
1.0
0.8
0.6
0.4
0.2
0.0
# 180 70 42 25 14 8
Event Time (Days) No Pt at Risk Standard Error 90
180
360
540
720
900
1080
110
75
43
30
19
10
8
.021
.034
.049
.053
.060
.073
.089
Fig. 3. Transposition de veine basilique : permeabilite
secondaire fonctionnelle.
Vol. 24, No. 1, 2010 Transposition de la veine basilique pour hemodialyse 99
ont ameliore la permeabilite et la duree d’utilisation
de la fistule, cinq ont necessite une derivation vei-
neuse centrale (pontage entre la veine sous-claviere
et l’oreillette droite), et le reste ont eu leur fistule
liee ou ont ete perdu de vue.
Comme cela a ete note, les interventions de sau-
vetage de la fistule les plus frequentes etaient percu-
tanees (angioplastie de veine centrale chez 16
patients et angioplastie du trajet de la fistule chez
13). Les autres procedures endovasculaires ont ete
la mise en place d’un stent dans deux fistules, une
dilatation arterielle chez un patient, et une throm-
bolyse chez un patient (Tableau III).
Des interventions chirurgicales conventionnelles
secondairesont ete egalementnecessaires (Tableau IV).
Celles-ci ont ete des evacuations d’ hematome
(11 patients) et des mise a plat de la voie d’abord
(huit patients) en post-operatoire immediat, mais
egalement des reinterventions sur la fistule (huit
patients) et des revascularisations distales associees
a des ligatures (DRIL) (six patients), secondaire-
ment. Trois patients ont eu des reparations de faux-
anevrysme, trois ont eu des thrombectomies de la
fistule, et une thrombectomie de la veine de drai-
nage. Cinq patients ont eu une derivation veineuse
centrale, precisement un pontage entre la veine
sous-claviere et l’auricule droit en utilisant un abord
modifie sans sternotomie. Une resection de la clavi-
cule a ete realisee pour isoler la veine sous-claviere,
et une « minipericardiotomie » par le troisieme
espace intercostal a ete utilisee pour exposer l’auri-
cule droit. Un tunnel retrosternal etait ensuite realise
puis le pontage entre la veine sous-claviere et
l’auricule. A 6 et 10 mois 67% et 33% de fistules
arterio-veineuses sont restees fonctionnelles, res-
pectivement; et chez unpatient, unefistule est restee
fonctionnelle 21 mois. Quatre patients (36%) ont
developpe une stenose ou une occlusion d’un pon-
tage central, un necessitant un pontage iteratif et
trois une dilatation. Une infection est survenue chez
deux patients (18%), qui necessitait l’exerese du
pontage veineux autogene chez un patient. Bien
qu’un nombre important de ces pontages aient
echoue, la permeabilite de l’abord d’HD au membre
superieur a ete maintenue chez un nombre rai-
sonnable de patients (67% a 6 mois) et a offert une
alternative a la sternotomie et a la reconstruction de
la veine brachiocephalique.25
DISCUSSION
L’incidence et la prevalence de laMRCont double au
cours de la derniere decennie et continuent a pro-
gresser de facon constante. En 1998, plus de 70%des
patients atteints de MRC etaient en dialyse.8 La
recente recommandation « fistules premieres »du
Tableau II. Complications
Prevalence
Complications precoces
Thrombose 16%
Hematome (13 postoperatoires, 4
post-catheterisme)
7%
Infection 5%
Vol 5%
Complications tardives
Stenose de veine centrale 22%
Stenose de FAV (veine) 8%
Faux-anevrysme 7%
Stenose de FAV (artere) 1%
FAV, fistule arterioveineuse.
Tableau III. Interventions endovasculaires
n (%)
Dilatation de veine centrale 16 (8%)
Dilatation veineuse de FAV 13 (6%)
Stent de FAV 2 (1%)
Dilatation arterielle de FAV 1 (<1%)
Thrombolyse 1 (<1%)
Total 33
FAV, fistule arterioveineuse.
Tableau IV. Interventions chirurgicales ouvertes
n (%)
Evacuation d’hematome 11 (5%)
Debridement 8 (4%)
Revision de FAV 8 (4%)
DRIL 6 (3%)
Pontage de veine centrale 5 (2%)
Thrombectomie 4 (2%)
Reparation de faux-anevrysme 3 (1%)
Total 45
100 Glass et al. Annales de chirurgie vasculaire
PQ-NKFafixe a plus de 65% laproportiondefistules
autogenes a atteindre aux Etats-Unis des 2009.26,27
L’urgence d’augmenter l’utilisation des abords
autogenes a incite un renouveau d’interet pour la
transposition de veine basilique dans plusieurs eta-
blissements, y compris le notre; au moins 10 etudes
ont ete publiees pendant la periode 2007-2009 sur
les resultats de cette fistule comme abord d’HD.
Compare aux autres etudes, notre taux de matura-
tion etait relativement haut (87%) (TableauV). Bien
que cela n’apparaissait pas statistiquement signifi-
catif sur les courbes de permeabilite, la thrombose
etait frequente dans nos fistules avant lamaturation.
Plusieurs de nos patients avaient un trouble docu-
mente de la coagulation, comme un deficit en pro-
teine C ou S, la presence d’anticoagulants lupiques
ou d’anticorps anticardiolipine, ou encore une
mutation genetique de la prothrombine.
Le PQ-NKF a defini des taux de permeabilite des
fistules autogenesde70%a1an,de60%a2ans, etde
50% a 3 ans comme un objectif pouvant etre atteint
raisonnablement.5 Notre taux de 72% de per-
meabilite fonctionnelle permet d’atteindre cet objec-
tif et est comparable avec le taux moyen de
permeabilite primaire assiste/secondaire de 72% cal-
cule par le regroupement de toutes les etudes sur la
veine basilique. Notre taux de maturation a court
terme a progresse de 79% (chez nos 100 premiers
patients) a 87% (chez tous les patients). Le taux de
maturation moyen chez nos 117 derniers patients
etait de 90%. Notre taux de permeabilite secondaire
fonctionnelle a egalement progresse de 47% a 72%.
Nous attribuons ce succes a l’amelioration de la
technique et a l’augmentation de l’experience puis-
que cette procedure s’associe a importante une
courbe d’apprentissage. Notre etude precedente avait
identifie le segment de veine situe a la partie superi-
eure de la voie d’abord dans le trajet vers les veines
centrales comme un emplacement privilegie
d’hyperplasie intimale a moyen terme,14 et nous
avons suppose que ceci etait provoque par lemanque
demobilite du a laveineprofondeetquecela induisait
un manque de compliance et des turbulences
hemodynamiques. Depuis cette etude, nous ligatu-
rons la veine profonde systematiquement (ainsi que
toutes les veines collaterales aussi hautes que pos-
sible) etnousnous assuront, apres le declampage, que
la veine passe dans le creux axillaire sans aucune
contrainte en la mobilisant totalement.
Une meta-analyse recente a rapporte des taux de
permeabilite primaire et secondaire moyens pour les
fistules radiocephaliques de 63% et 66%, respective-
ment, a 1 an.28 La permeabilite secondaire fonction-
nelle moyenne, calculee sur les donnees regroupees
des etudes de transposition basilique (y compris la
notre) etait de 72%, donc plus grande que l’inter-
vention de reference de la fistule au poignet. Cepen-
dant, un nombre eleve d’interventions secondaires
est necessaire pour maintenir la permeabilite des
transpositions basiliques. Notre taux de permeabilite
primaire etait de 40%(moyenne 59%pour les etudes
precedentes) a 1 an et 26% a 2 ans, suggerant que ces
fistules necessitent de frequentes reinterventions
pour maintenir la permeabilite.
Ces donnees sont-elles suffisantes pour confirmer
que la transposition de veine basilique est le choix
optimal en l’absence d’une veine cephalique utili-
sable ? Chemla et Morsy19 ont recemment rapporte
Tableau V. Resume des etudes de transposition de veine basilique (> 20 patients seulement)
Etude N
Perm.primaire(1 an)
Perm.secondaireaide (1 an)
Taux dematuration
Debit moyen(mL/minute)
Diametre moyende veine (millimetre)
Suivimoyen(mois)
Rivers et al.10 65 NR 58% 95% NR NR 30
Hossny et al.11 70 80% 87% NR NR NR 26
Taghizadeh et al.12 75 NR 66% NR NR NR 14
Rao et al.13 56 35% 47% 62% NR NR NR
El Sayed et al.15 170 52% 58% NR NR NR 15
Yilmaz et al.16 42 71% 88% 86% NR NR 21
Karakayali et al.17 51 72% 92% 98% 272 4.1 NR
Woo et al.18 119 71% 76% NR NR 4.4 28
Chemla and Morsy19 34 73% 93% NR NR >3.0 24
Kakkos et al.20 41 NR 87% NR NR NR NR
Casey et al.21 42 50% 50% 74% NR 4.9 8
Harper et al.22 168 59% 66% 66% NR NR 16
Presente etude 217 40% 72% 87% 347 NR 9
Moyenne 58.6% 72% 80.0%
NR, donnees non disponibles.
Vol. 24, No. 1, 2010 Transposition de la veine basilique pour hemodialyse 101
une comparaison directe de la transposition de veine
basilique avec les pontages arterio-veineux (PAV)
dans une etude prospective. Les taux de per-
meabilite primaire assistee (74% contre 40%) et
secondaire (85% contre 62%) a deux ans etaient
sensiblement meilleurs dans le groupe de trans-
position de veine basilique compare au groupe des
PAV. En outre, le nombre d’interventions exigees
(32 contre 54) et les couts totaux ($127.800 contre
$227.300) etaient beaucoup plus favorables dans le
groupe de transposition de veine basilique. Bien que
notre etude n’ait pas compare prospectivement la
transposition de veine basilique aux pontages pro-
thetiques, nos resultats de permeabilite pour la
transposition de veine basilique sont raisonna-
blement bons et justifient de continuer a utiliser les
fistules autogenes. Notre permeabilite secondaire de
65% a 2 ans suggere qu’il y a beaucoup a faire pour
ameliorer la durabilite. Un œil plus attentif aux
vitesses d’ecoulement et aux diametres de veine en
echo-doppler pourrait permettre d’elucider l’etio-
logie des echecs de maturation ou des fistules
elles-memes. La limitation peut ne pas se situer
uniquement dans la technique de l’abord lui-meme
mais est peut-etre liee egalement aux comorbidites
des patients. Peut-etre la reponse est une consulta-
tion plus tot des chirurgiens vasculaires et une sur-
veillance plus frequente pour empecher la survenue
des complications et la mise en place d’un catheter.
Sur la base des recommandations recentes de la
SVS sur les abords d’HD, l’utilisation de toutes les
veines autogenes d’avant-bras devrait etre epuisee
avant l’utilisation des veines du bras ou la mise en
place de protheses a l’avant-bras. Si la veine
cephalique brachiale n’est pas utilisable, les recom-
mandations sont d’utiliser une boucle de veine
basilique a l’avant bras. Bien que non utilisee dans
notre pratique, la transposition basilique a l’avant-
bras devrait etre consideree chez les patients sans
veine d’avant-bras utilisable. A la difference des
dernieres recommandations du PQ-NKF, la SVS
recommande de laisser le choix au chirurgien entre
une fistule autogene du bras ou un pontage pro-
thetique d’avant-bras. L’inconvenient des fistules
autogenes est le temps de maturation, en particulier
pour les transpostions basiliques, qui peuvent
exposer les patients a l’utilisation prolongee de
catheter veineux centraux.
En conclusion, notre experience actuelle montre
que les transpositions de veine basilique ont d’excel-
lents taux initiaux de maturation (87%), avec une
permeabilite secondaire acceptable (72% a 1 an). La
stenose veineuse centrale est un facteur limitant
important de la durabilite, et les interventions
secondaires sont frequentes. Le choix optimal du
type d’abord chez les patients sans veines cephali-
ques utilisables demeure un defi difficile, mais la
transposition de veine basilique semble supplanter
les pontages prothetiques dans cette situation.
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