Correspondances en Métabolismes Hormones Diabètes et Nutrition - Vol. XVIII - n° 6 - juin 2014154154

C a s c l i n i q u e

Une hémorragie bilatérale des surrénales peut révéler un syndrome des antiphospholipidesBilateral adrenal hemorrhage as revelation of antiphospholipid syndrome Kenza Benomar*, Amélie Ryndack*, Anne Vambergue*

* Service d’endocrino-logie, de diabétologie

et métabolisme, hôpital Claude-Huriez, Lille.

Observation

M. C., âgé de 63 ans, consulte en urgence pour une toux grasse associée à des hémoptysies. Il a pour antécédents une hypertension artérielle, une hypothyroïdie auto-immune substituée et un pneumothorax spontané diagnostiqués en 2004. Il présente un tabagisme actif estimé à 40 paquets/années. La radiographie du thorax réalisée aux urgences met en évidence une opacité du lobe inférieur droit, spiculée, suspecte de malignité. La fi broscopie avec biopsies confi rme la présence d’un carcinome pulmonaire épi-dermoïde bien diff érencié. Le bilan d’extension ne met pas en évidence de métastases à distance. Le scanner abdominal ne met pas en évidence d’atteinte surré-nalienne (fi gure 1).Sur le plan thérapeutique, une lobectomie inférieure droite et un curage ganglionnaire sont pratiqués. Le patient rentre chez lui après 8 jours d’hospitalisation. Il est de nouveau hospitalisé en urgence au bout de 48 heures, car il présente des douleurs abdominales accompagnées de nausées et de vomissements.

Sur le plan clinique, le patient est inconscient (Glasgow 8/15). La tension artérielle est mesurée à 60/40 mmHg, la température est de 38 °C. On observe des diarrhées san-glantes. Le bilan biologique standard met en évidence une anémie à 10,2 g/dl. La natrémie est de 131 mmol/l, la kaliémie de 4,7 mmol/l et la protéine C-réactive (CRP) de 91 mg/l.Le bilan est complété par un dosage de cortisol, qui est à 2,6 μg/l à 10 h (N > 9 μg/l), et un dosage d’ACTH à 60 pg/ml (N : 10-50 pg/ml).Dans ce contexte d’urgence, un scanner thoraco-abdomino-pelvien est réalisé, montrant la présence de 2 lésions nodulaires surrénaliennes mesurant 37 x 24 mm à droite et 27 x 37 mm à gauche, hypodenses, correspondant à 2 hématomes surrénaliens (fi gure 2).La rectosigmoïdoscopie met en évidence une colite ischémique de grade II non nécrotique avec présence d’un thrombus artériel à l’analyse histologique.Sur le plan thérapeutique, toujours dans ce contexte d’urgence, M. C. a reçu un traitement en réanimation par remplissage vasculaire, de la noradrénaline (1 mg/h) et 100 mg d’hydrocortisone en seringue autopulsée. Après stabilisation, le patient a été adressé au service d’endocrinologie pour poursuivre les explorations et organiser la prise en charge thérapeutique. Les inves-tigations complémentaires ont concerné notamment les plans biologique et paraclinique (tableau I).Devant ce tableau clinique, biologique et paraclinique, le diagnostic qui a été retenu est celui d’une hémor-ragie bilatérale des surrénales. Cette cause d’insuffi -sance surrénalienne aiguë a révélé un syndrome des antiphospholipides (SAPL), probablement paranéo-plasique.La prise en charge a consisté en un traitement spéci-fi que du SAPL par une anticoagulation par héparine de bas poids moléculaire (HBPM) au long cours, et celui de l’insuffi sance surrénalienne par une hormonothérapie substitutive à vie par glucocorticoïdes et minéralo-corticoïdes. L’éducation du patient sur l’observance

Figure 1. Tomodensitométrie abdominale en coupe axiale : absence de lésion surrénalienne.

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Une hémorragie bilatérale des surrénales peut révéler un syndrome des antiphospholipides

des médicaments, les signes révélateurs d’une décom-pensation aiguë, le doublement des doses en cas de stress, d’infection ou de chirurgie, et le port d’une carte d’insuffi sant surrénalien font partie intégrante du traite-ment afi n d’éviter toute décompensation surrénalienne.

Discussion

L’hémorragie bilatérale des surrénales est une étiologie rare de l’insuffi sance surrénalienne aiguë (0,14 à 1,8 % des séries d’autopsies). Qu’elle soit spontanée ou favo-risée par un désordre de l’hémostase, le diagnostic est diffi cile lorsque le tableau clinique est celui d’un choc septique, d’autant que les 2 pathologies peuvent être associées. La littérature rapporte de nombreuses condi-tions comme facteurs de risque possibles (1). Les plus communes sont le stress, une pathologie sous-jacente (tumeur surrénalienne, sepsis), en postopératoire (en particulier chirurgie cardiovasculaire ou orthopédique), un traumatisme (2) ou iatrogène secondaire à l’adminis-tration d’adrénocorticotropine (ACTH). D’autres causes plus rares sont rapportées, comme le syndrome des SAPL (3).

Dans cette observation, le tableau clinique de collapsus avec hyponatrémie, hyperkaliémie et douleurs abdo-minales a été rapidement évocateur d’une insuffi sance surrénalienne aiguë (4). La confi rmation a été apportée par une cortisolémie eff ondrée, l’imagerie abdominale qui a mis en évidence les hématomes surrénaliens, et la réponse spectaculaire au traitement adapté avec disparition des douleurs abdominales et de la fi èvre. Le diagnostic étiologique de cette insuffi sance surré-nalienne a été plus compliqué.Après la lobectomie pratiquée 8 jours auparavant, on pouvait présumer que le patient avait développé un sepsis sévère responsable d’une insuffi sance surréna-lienne (5). Cette cause est en eff et retrouvée dans 60 % des insuffi sances surrénaliennes aiguës. Nous avons écarté ce diagnostic par la négativation de tous les examens microbiologiques, l’amélioration clinique du patient sans antibiothérapie et les anomalies hémato-logiques biologiques nous orientant vers le SAPL.Le diagnostic de SAPL repose sur la présence d’une thrombose veineuse ou artérielle ou au moins 2 anté-cédents de fausses couches pour les femmes et la pré-sence d’un anticoagulant circulant de type lupique, des anticorps anticardiolipine ou des anticorps anti-β2gp1 (sur 2 déterminations) [tableau II, p. 156] (6). L’insuffisance surrénalienne est une manifestation décrite dans le SAPL mais elle reste rare (7). Depuis sa première description en 1987, une cinquantaine de cas d’insuffi sance surrénalienne ont été rappor-tés dans la littérature. La physiopathologie supposée est un infarcissement hémorragique bilatéral consécutif à une thrombose veineuse induite par l’état d’hyper-coagulabilité (8).

Figure 2. Tomodensitométrie abdominale en coupe axiale : présence de 2 hématomes surrénaliens.

Tableau I. Bilan clinique, biologique et paraclinique du patient.

TCA allongé à 42 ms pour un témoin à 32 ms, TP à 80 %, plaquettes normales

Bilan hormonal • Cortisol à 8 h : 3 μg/l (n > 9 μg/l)• ACTH à 8 h : 63 pg/ml (N : 10-50 pg/ml)• 17OH progestérone : normal• SDHEA : normal• Normalité du dosage des méta-néphrines et normétanéphrines plasmatiques et urinaires etde la chromagranine A : normaux

Sérologie VIH, hépatite B, hépatite C, EBV, CMV, syphilis : négatives

Bilan immunologique • Anticorps antinucléaires : négatif• Anticorps anti-ADN natif : négatif• Anticorps anticoagulant de type lupique : négatif• Anticorps anticardiolipine : négatif• Anticorps anti-β2gp1 : 53 (N < 3)• Homocystéine : 17,3 μmol/l(N < 14)

Scanner thoraco-abdomino-pelvien de contrôle : aspect stable des hématomes surrénaliens sans aucune autre anomalie à distance

ACTH : adrénocorticotrophine ; CMV : cytomégalovirus ; EBV : Epstein-Barr virus ; SDHEA  : sulfate de déhydro épiandrostérone TCA : temps de céphaline activée ; TP : taux de prothrombine

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Dans notre observation, la thrombose de la veine surré-nalienne et la thrombose colique constituent les critères cliniques majeurs. L’allongement du temps de céphaline activée (TCA) et la positivité des anticorps anti-β2gp1 plaident en faveur de ce diagnostic sur le plan biologique. Le taux d’anticorps du patient a été vérifi é 12 semaines plus tard : ce taux était de 75 (N < 3), ce qui permetde confi rmer le diagnostic d’un authentique SAPL. Le SAPL est isolé dans la moitié des cas (SAPL primaire) ou associé à une connectivitée, principalement le lupus (SAPL secondaire) ; il peut plus rarement être associé à des infections, des vascularites ou des can-cers. Chez notre patient, la découverte du SAPL dans les suites du cancer pulmonaire évolutif nous a fait retenir le diagnostic d’un SAPL paranéoplasique (9). Les tumeurs les plus fréquemment associées au SAPL

sont les hémopathies malignes, les adénocarcinomes pulmonaires et les carcinomes rénaux (10). L’évaluation du risque thrombotique chez les patients atteints de cancer pourrait donc avoir un intérêt pronostique et thérapeutique, puisque le risque thrombotique est plus important chez ces patients.Le traitement du SAPL a pour objectif principal la prévention de la récidive thrombotique. Il repose sur une anticoagulation curative par antivitamine K. La récidive est de l’ordre de 12 % à 1 an, 26 % à 5 ans et 44 % à 10 ans (11, 12). Les modalités thérapeutiques (INR [International Normalized Ratio] cible et durée du traitement) sont discutées selon la gravité du SAPL, le caractère veineux ou artériel et le profi l immuno-logique du patient (13). Dans ce cas précis du SAPL paranéoplasique et compte tenu de la présence d’un cancer actif, nous avons instauré une anticoagulation par HBPM (14) en association au traitement au long cours de l’insuffi sance surrénalienne. Un suivi régulier multidisciplinaire a été recommandé pour ce patient. La prise en charge complémentaire spécifi que du carcinome pulmonaire a été poursuivie.

Conclusion

La présentation du syndrome des antiphospholipides peut mimer plusieurs pathologies. L’hémorragie bilaté-rale des surrénales reste une manifestation rare mais très grave susceptible d’engager le pronostic vital. L’imagerie abdominale et le bilan immunologique ont permis, dans notre cas, de poser le diagnostic. La gestion du traitement anticoagulant dans ce contexte néoplasique doit être prudente. ■

Tableau II. Critères du diagnostic du SAPL publiés par Miyakis et al. (6).

Critères cliniques

Thrombose(s) artérielle(s) et/ou veineuse(s) et/ou microvasculaire(s)Un ou plusieurs épisodes de thrombose dans n’importe quel tissu ou organe. La thrombose doit être confi rmée par l’imagerie ou par les données histopathologiques. Dans ce cas, il ne doit pas y avoir de signes histologiques de vascularite

Événements obstétricaux

Au moins une mort fœtale (dès 10 semaines d’aménorrhée) inexpliquée par ailleurs ou une semaine prématurée (avant 34 semaines d’aménorrhée) d’un enfant morphologiquement normal, liée à une (pré) éclampsie ou une insuffi sance placentaire sévère(s) ou au moins 3 avortements précoces (avant 10 semaines d’aménorrhée) consécutifs inexpliqués par ailleurs

Critères biologiques (avec confi rmation au-delà de 6 semaines)

Anticorps anticardiolipine IgG ou IgM à titre moyen ou élevé, par un test Elisa standardisé pour la recherche d’anticorps dépendants de la β2gp1Anticoagulant circulant lupique dépisté selon les recommandations de l’International Society on Thrombosis and HalemostasisLe SAPL est “défi ni” s’il existe au moins 1 critère clinique et 1 critère biologique

1. Kovacs KA, Lam YM, Pater J. Bilateral massive adrenal Hemorrhage. Assessment of putative risk factors by the Case-Control method. Medicine (Baltimore) 2001;80(1):45-53.

2. Udobi KF, Childs EW. Adrenal crisis after traumatic bilateral adrenal hemorrhage. J Trauma 2001;51(3):597-600.

3. Caron PH, Chabannier M, Cambus J. Defi nitive adrenal insuffi ciency due to bilateral adrenal hemorrhage and pri-mary antiphospholipid syndrome. J Clin Endocrinol Metab 1998;83(5):1437-9.

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6. Miyakis S, Lockshin MD, Atsumi T et al. International consen-sus statement on an update of the classifi cation criteria for defi nite antiphospholipid syndrome (APS). J Thromb Haemost 2006;4(2):295-306.

7. Presotto F, Fornasini F, Betterle C, Federspil G, Rossato M. Acute adrenal failure as the heralding symptom of primary antiphospholipid syndrome: report of a case and review of the literature. Eur J Endocrinol 2005;153(4):507-14.

8. Ashesson R, Hughes G. Hypoadrenalism Addison’s disease and antiphospholipid antibodies. J Rhumatol 1991;18(1):1-3.

9. Jullien V, Heudier P, Carré Y et al. Bronchopulmonary cancer, antiphospholipid syndrome and coagulation disorders. Rev Med Interne 1999;20(8):696-700.

10. Gomez-Puerta J, Cervera R, Espinosa G et al. Antiphos-pholipid antibodies associated with malignancies: clinical and pathologiacal characteristics of 120 patients.Semin Arthritis Rheum 2006;35(5):322-32.

11. Turiel M, Sarzi-Puttini P, Peretti R et al. Thrombotic risk factors in primary antiphospholipid syndrome: a 5-year pros-pective study. Stroke 2005;36(7):1490-4.

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13. Ruiz-Irastorza G, Hunt BJ, Khamashta MA. A systematic review of secondary thromboprophylaxis in patients with antiphospholipid antibodies. Arthritis Rheum 2007;57:1487-95.

14. Malloizel-Delaunay, Bura-Rivière. Treatment and preven-tion of thrombosis during treatment of lung cancer. Revue des maladies respiratoires 2009;1:320-4.

R é f é r e n c e s