I

Q

U

A

1h

magerie de la Femme (2013) 23, 244—247

Disponible en ligne sur

ScienceDirectwww.sciencedirect.com

UEL EST VOTRE DIAGNOSTIC ?

ne masse vaginale

vaginal mass

Mickael Cohena, Vincent Rochea, Catherine Uzanb,Pierre Duvillardc, David Zeitound,Corinne Balleyguiera,∗

a

Service de radiologie, 114, rue Édouard-Vaillant, 94805 Villejuif, Franceb Service de chirurgie, 114, rue Édouard-Vaillant, 94805 Villejuif, Francec Service de biopathologie, 114, rue Edouard-Vaillant, 94805 Villejuif, Franced Service de radiologie, CHU Nord, place Victor-Pauchet, 80054 Amiens cedex, France

Recu le 4 octobre 2013 ; accepté le 4 octobre 2013Disponible sur Internet le 12 novembre 2013

Observation clinique

Une patiente de 34 ans, sans antécédent particulier, consulte pour des dysménorrhées,dyspareunies et des métrorragies post-coïtales.

L’examen clinique découvre une masse vaginale postérieure infiltrante, discrètementhémorragique et bourgeonnante.

L’échographie conclue à une masse infiltrante hypoéchogène de la paroi postérieure duvagin.

Vous disposez des résultats de l’IRM en coupe axiale en pondération T2 (Fig. 1), en coupesagittale en pondération T1 (Fig. 2), en coupe axiale en pondération T1 avec saturationdu signal de la graisse après injection de gadolinium (Fig. 3) et en coupe axiale diffusionB1000 (Fig. 4).

∗ Auteur correspondant.Adresse e-mail : corinne.balleyguier@gustaveroussy.fr (C. Balleyguier).

776-9817/$ — see front matter © 2013 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.ttp://dx.doi.org/10.1016/j.femme.2013.10.006

Une masse vaginale 245

Figure 1. Coupe axiale en pondération T2. Lésion tissulairestellaire rétractile et infiltrante de la paroi vaginale postérieurelatéralisée à droite.

Figure 3. Coupe axiale en pondération T1 avec saturation dusignal de la graisse après injection de gadolinium. Rehaussementde la lésion.

Figure 2. Coupe sagittale en pondération T1. Lésion tissulairestellaire rétractile et infiltrante de la paroi vaginale postérieurelatéralisée à droite. Spots en hypersignal de la paroi du vagin. Pré-sence de quelques zones bourgeonnantes au sein de la lésion.

Figure 4. Coupe axiale diffusion B1000. Absence d’hypersignaldiffusion.

Décrivez les images.Quel est votre diagnostic ?

2 M. Cohen et al.

D

E

C

A

Opprmdse

hh

h

gnl

sl

pipfi

D

Dend

p

ceLdg

g

eli

l

qcn

là

Figure 5. IRM de contrôle à 4 mois en coupe axiale en pondérationT2. Majoration de la fibrose et réduction en taille de la lésion.

46

iagnostic

ndométriose profonde de la paroi vaginale postérieure.

ommentaire

nalyse des images

n retrouve une lésion tissulaire stellaire rétractile de laaroi vaginale postérieure latéralisée à droite, de signalroche de celui des muscles en séquence sagittale pondé-ée T1 et en T2, correspondant à de la fibrose. Cependant,algré son caractère essentiellement fibreux, il existe deiscrètes zones bourgeonnantes (Fig. 1 et 2). La lésion’étend en avant le long du muscle obturateur interne droitt en arrière, elle infiltre le muscle releveur de l’anus droit.

Sur les séquences en pondération T1, il existe des spots enypersignal de la paroi du vagin correspondant à des foyersémorragiques (Fig. 2).

Enfin, il existe des cavités liquidiennes apparaissant enypersignal en séquence pondérée T2 (Fig. 1).

Les séquences en pondération T1 après suppression deraisse avec injection de produit de contraste gadoliné’apportent pas d’élément supplémentaire au diagnostic :a lésion se rehausse après injection (Fig. 3).

Il n’existe pas d’hypersignal sur les séquences en diffu-ion B1000, ce qui est un élément qui va à l’encontre d’uneésion maligne (Fig. 4).

C’est l’aspect typique de lésions endométriosiquesrofondes vaginales. On notera cependant le caractèrenhabituel de la présence d’éléments bourgeonnants quiourraient être liés à des zones inflammatoires au sein de labrose.

iscussion

evant l’IRM évocatrice d’une endométriose pelvienne etn raison de l’aspect atypique de la présentation cli-ique, il a été réalisé des biopsies qui ont confirmé le

iagnostic.

La patiente a été traitée par analogues de la GnRH (leu-roréline). La réponse a été bonne sur le plan clinique.

L’IRM de contrôle à 4 mois confirme la bonne réponselinique. La lésion a diminué en taille sur les séquencesn pondération axiale T2 (Fig. 5) et axiale T1 (Fig. 6).’hyposignal en T2 s’est majoré traduisant une majoratione la portion fibrotique et la disparition des lésions bour-eonnantes (Fig. 5).

On constate la disparition des remaniements hémorra-iques sur les séquences en pondération axiale T1 (Fig. 6).

Cette évolution est concordante avec le diagnostic.L’endométriose profonde est définie par la présence

ctopique, de tissu d’endomètre fonctionnel en dehors dea cavité utérine [1] en sous-péritonéal sous la forme d’unenfiltration de plus de 5 mm de la paroi des organes.

Les patientes consultent principalement pour des dou-eurs ou pour une infertilité.

L’endométriose profonde peut atteindre par ordre de fré-uence décroissant le torus, les ligaments utéro-sacrés, leul sac vaginal postérieur, le rectum, la cloison rectovagi-ale et le vagin, enfin l’espace vesico-utérin (Fig. 7) [2].

La localisation vaginale est une localisation de préva-ence moyenne. Elle est rarement isolée et souvent associée

une atteinte diffuse du pelvis [3].

Figure 6. IRM de contrôle à 4 mois en coupe axiale en pondérationT1. Disparition des remaniements hémorragiques.

Figure 7. Localisations des endométrioses profondes. 1 : torus ;2 : ligaments utéro-sacrés ; 3 : cul sac vaginal postérieur ; 4 : rec-tum ; 5 : cloison rectovaginale ; 6 : vagin ; 7 : espace vésico-utérin.

Une masse vaginale

L’atteinte vaginale est caractérisée en IRM le plus souventpar un hyposignal de la paroi vaginale sur les séquences enpondération T2 associé à une masse plus ou moins rétrac-tile en arrière de la paroi postérieure du col. On retrouvedes remaniements hémorragiques du vagin sous la forme despots en hypersignal en pondération T1 [4].

L’IRM est la technique de référence pour l’étude del’endométriose pelvienne profonde, elle permet une carto-

graphie complète des lésions avec une bonne sensibilité etune bonne spécificité [3].

L’endométriose pelvienne peut être évaluée pard’autres techniques d’imagerie. Devant une suspiciond’endométriose, l’examen de première intention pour lediagnostic et l’extension est l’échographie par voie endo-vaginale ; sa sensibilité est assez bonne. Pour l’atteintedigestive, l’écho-endoscopie digestive et le scannersemblent aussi être des techniques intéressantes pouvantfaire apparaître des lésions non vues en IRM et en écho-graphie. L’écho-endoscopie digestive permet aussi unemeilleure étude de l’extension en profondeur des lésionsendométriosiques dans la paroi du tube digestif.

L’association de ces différentes techniques permet unebonne cartographie des lésions pour permettre au chirur-gien de mieux appréhender son intervention si celle-ci estenvisagée.

Chez cette patiente l’atteinte vaginale était isolée,ce qui est rare mais décrit dans la littérature [5]. Lesremaniements inflammatoires sont courants mais l’aspectbourgeonnant était atypique chez cette patiente, et desbiopsies ont donc été pratiquées. Devant ces résultatsconcordants, une simple IRM de contrôle à 4 mois après trai-tement médical a permis de constater une régression deslésions.

247

Cliniquement, après traitement, la lésion bourgeonnantedu vagin avait quasiment disparu, la patiente ne présentaitplus de métrorragies et les douleurs se sont estompées.

En résumé, l’endométriose vaginale est une cause rarede métrorragies. L’IRM a une bonne spécificité pour son dia-gnostic ; elle permet de plus une cartographie des autresatteintes pelviennes profondes car l’atteinte vaginale isoléeest rare.

Déclaration d’intérêts

Les auteurs déclarent ne pas avoir de conflits d’intérêts enrelation avec cet article.

Références

[1] Clement Md. Diseases of the peritoneum (including endometrio-sis). In: Kurman RJ, editor. Blaustein’s pathology of the femalegenital tract, 1. New York: SpringerVerlag; 2002.

[2] Sampson J. Peritoneal endometriosisdue to menstrual dissemi-nation of endometrial tissue into the peritoneal cavity. Am JObstet Gynecol 1927;14:422—69.

[3] Bazot M, Darai E, Hourani R, Thomassin I, Cortez A, Uzan S,et al. Deep pelvic endometriosis: MR imaging for diagnosis andprediction of extension of disease. Radiology 2004;232:379—89.

[4] Bazot M, Nassar J, Daraï E, Thomassin I, Cortez A, Buy JN,et al. Valeurs diagnostiques de l’échographie et de l’IRM pourl’évaluation de l’endométriose pelvienne profonde. J Radiol2005;86:461—7.

[5] Nisolle M, Donnez J. Peritoneal endometriosis, ovarian endo-metriosis, and adenomyotic nodules of the rectovaginal septumare three different entities [see comments]. Fertil Steril1997;68:585—96.