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UNIVERSITE PARIS 12 VAL-DE-MARNE
FACULTE DE MEDECINE DE CRETEIL
******************
ANNEE 2012 N°
THESE
POUR LE DIPLOME D'ETAT DE
DOCTEUR EN MEDECINE Discipline : Ophtalmologie
------------
Présentée et soutenue publiquement le 24 octobre 2012
à Créteil ------------
Par Claire SCEMAMA TIMSIT
Née le 01/05/1981 à Vitry-sur seine
-------------
INTERET DE L’ANGIOGRAPHIE A LA FLUORESCEINE DANS LE
RETRAITEMENT PAR INJECTION INTRAVITREENNE D’ANTI-VEGF DE LA NEOVASCULARISATION CHOROIDIENNE DANS LA DEGENERESCENCE
MACULAIRE LIEE A L’AGE.
PRESIDENT DE THESE : LE CONSERVATEUR M. le Professeur Eric SOUIED LA BIBLIOTHEQUE UNIVERSITAIRE
DIRECTEUR DE THESE : M. le Professeur Eric SOUIED
Signature du Cachet de la bibliothèque Président de thèse universitaire
2
Remerciements
Au Professeur Eric Souied
Merci de me faire l’honneur d’être à la fois mon président et mon directeur de thèse.
Merci de m’avoir proposé ce sujet passionnant. Vous m’avez guidez tout au long de
mon travail, vous m’avez fait découvrir l’univers de la rétine médicale et m’en avez
donné le goût et même la passion. Je vous admire beaucoup à la fois pour vos
qualités de médecin et de chirurgien mais aussi pour vos qualités en tant que chef de
service. Votre dynamisme, votre bonne humeur, vos qualités humaines ont fait de ce
service l’un des meilleurs que j’ai pratiqué au cours de mon internat.
3
Au Docteur Yannick Le Mer
Merci d’avoir accepté sans hésitation de faire partie de mon jury. Merci de
m’accueillir au sein de votre équipe, j’en suis très fière et honorée. Votre bonne
humeur, votre disponibilité, vos qualités humaines envers vos patients ainsi
qu’envers les membres de votre équipe, votre soutien (même dans les moments
difficiles) ont beaucoup contribué à rendre très agréable et enrichissant ce semestre
à la Fondation Rothschild.
4
Au Professeur Dominique Chauvaud
Merci d’avoir accepté de faire partie de mon jury. Vous êtes un modèle pour moi
dans bien des domaines : vos qualités humaines aussi bien que vos qualités
chirurgicales font de vous quelqu’un d’exceptionnel à mes yeux. Vous êtes un
exemple pour moi de douceur, de gentillesse mais aussi de ténacité dans votre
travail. Quelques soit les situations vous restez toujours calme et sereine ; vous avez
su me donner le goût et la confiance en moi nécessaire pour pratiquer cette belle
spécialité qu’est la chirurgie vitréo- rétinienne et c’est pour toutes ces raisons que je
suis vraiment heureuse d’avoir eu le privilège de travailler avec vous au sein de
l’hôtel Dieu.
5
Au Professeur Francine Behar-Cohen
Merci de m’avoir fait l’honneur d’être membre de mon jury. Je me souviens de la
première fois que nous nous sommes rencontrées : c’était à l’occasion d’une
communication orale au congrès de l’ARVO vous avez tout de suite été très
chaleureuse, accessible et sympathique. Que vous trouviez ici l’expression de mon
admiration pour votre enseignement et pour vos travaux de recherche. Vos qualités
pédagogiques, votre savoir, votre simplicité et votre accessibilité m’ont beaucoup
fascinée.
6
Au Docteur Benjamin Wolff
Merci pour ton soutien, ta sympathie, ton riche enseignement, tes idées lumineuses
et ton dynamisme. Je suis très heureuse de travailler à tes cotés et je t’admire
beaucoup pour toutes ces qualités mais aussi pour ton écoute et ta gentillesse
auprès de tes patients (qui t’adorent !).
7
Au Professeur José-Alain Sahel
Merci de m’avoir donné la chance et l’opportunité de faire partie de votre équipe au
sein de la fondation Rothschild. Votre savoir, votre gentillesse et votre humilité font
de vous une personne exceptionnelle à mes yeux.
8
Au Docteur Olivier Offret
Si j’en suis la aujourd’hui c’est un peu…, beaucoup grâce à toi ! Tu as su
m’enseigner la chirurgie avec rigueur mais aussi dans la bonne humeur. Merci pour
ton soutien, pour ta gentillesse, pour ton humour. Je t’admire en tant que médecin,
chirurgien mais aussi en tant que personne. Tu es une personne rare comme on en
trouve peu aujourd’hui. Merci pour tout.
Au Docteur Giuseppe Querques
Merci pour ton aide précieuse dans la rédaction de ma thèse. Je t’admire beaucoup
pour toutes tes idées brillantes, ta capacité de travail et tes nombreux travaux de
publications.
Au Docteur Esther Blumen-Ohana
Merci pour ta gentillesse, ta sympathie, ton soutien et ton enseignement précieux.
Merci de m’avoir aidé et donné ce sujet passionnant pour mon mémoire de DES. Je
t’admire beaucoup en tant que médecin mais aussi en tant que femme.
Au Docteur Antoine Labbé
Merci d’avoir corrigé mon mémoire. Merci pour ta gentillesse et ta disponibilité.
Au Docteur Olivier Laplace
Merci pour ton enseignement chirurgical pour ton soutien et ton humour.
9
Au Docteur Serge Samama
Merci de m’avoir conseillé cette belle spécialité quand j’hésitais encore au début de
mon internat, merci de me faire confiance, et merci d’être toujours aussi accueillant,
serviable et sympa je t’admire beaucoup pour tes qualités humaines et chirurgicales.
Et à tous ceux qui m’ont beaucoup appris pendant mon
internat :
Julien Boumendil (mon ptit Boum-Boum, t’es un super pote et un très bon chirurgien),
Jérôme Allali, Gaël Gendron, Marc Labettoule, Emmanuel Barreau, Alexandra Sitbon
(la première chef toujours disponible, toujours adorable et bosseuse qui est aussi
devenue une de mes meilleurs amies, je t’adore j’espère que tu le sais !!) Agnès
Glacet-Bernard, Margaret Sterkers, Nicolas Leveziel (bravo pour ta nomination),
Benjamin Guigui, Céline Terrada, Michel Binaghi, Valérie Le Tien, Thierry Delayre,
Florence Coscas, David Sayag, Karim Atmani, Jad Akesbi, Elisa Bluwol, Raphael
Adam, Anne-Sophie Petavy, Daniel Perrera, Nicolas Fayol, Antoine Curan,
Thyphaine Grenet, Pierre Bertin, Virginie Martinet (je suis heureuse de prendre ta
suite, tu es vraiment une fille géniale ça va être dur de passer après toi !!), Houyem
Jeguirim (je suis très heureuse d’être ta co-chef).
A mes co-internes :
Pierre Antoine Aymard (merci d’avoir été là quand j’avais besoin de toi : en particulier
quand j’étais enceinte et très fatiguée… ça n’a pas été facile surtout à Bicêtre !),
Emmanuel Guilbert, Nadine Manasseh ma future co-chef ! (t’es un ange Nadine je
t’adore, je suis heureuse de travailler avec toi c’est un plaisir immense pour moi),
Sabrina Falah (ma copine de galère !!, mon amie de toujours, je t’adore et je te
souhaite une superbe carrière, bonne chance pour ta thèse), Matthieu Zmuda,
Antoine Rousseau, Violaine Caillaux (gentille et brillante), Nathalie Deschamps (je
10
t’admire beaucoup : tu es brillante, futée, belle et débrouillarde je t’adore, t’es aussi
ma copine de galère !!), Nathalie Massamba (ma chérie je te souhaite beaucoup de
bonheur dans ta vie, tu es une fille super ne l’oublie pas..), Cyril Temstet (merci pour
ta bonne humeur, ta sympathie, ton humour..) Emmanuelle Champion, Michael
Guedj, Audrey Giocanti, Alejandra Daruich, Imen Chtioui, Ashraf Khabou, Edel Finke,
Fatima Amari.
11
A mes parents,
Merci d’avoir toujours été là pour moi, de m’avoir soutenue, supportée dans les
moments difficiles. C’est grâce à vous si j’en suis là aujourd’hui et je vous en serai
éternellement reconnaissant.
Maman merci pour ta patience, ton dévouement, ton soutien inconditionnel, ta
sensibilité et ton amour… merci d’être une mamie Gâteaux (pas trop quand même !!)
Papa merci pour ta bonne humeur, pour ton soutien. Tu es un modèle pour moi de
générosité de cœur et de réussite professionnelle. Et tu es aussi un incroyable papi !!
12
A Michaël,
Merci d’avoir toujours été là pour moi, depuis toutes ces années, de m’avoir
supportée, d’avoir su m’attendre… ça n’a pas été facile et j’en suis consciente, sans
toi je n’aurai pas pu le faire… Merci pour ton amour inconditionnel depuis tant
d’années. Merci, d’être un père hors du commun (parfois père et mère à la fois
quand je ne suis pas là…) mille fois merci…
A mes enfants,
Léora : merci pour ta bonne humeur, ta joie de vivre, ton intelligence, ton humour
même à 2ans et demi !! Tu me fais rire et pleurer en même temps, tu me pousses
inconsciemment à aller toujours plus loin, mais j’espère que tu me pardonneras mes
absences… je t’aime.
Aaron : mon fils adoré, tu as bouleversé ma vie (dans le bon sens !), merci pour ton
calme et ta bonne humeur.
13
A ma sœur (Malou) et mon beau-frère (Arnaud)
Malou : merci pour ta douceur, ta gentillesse, ton amour et merci pour tes neveux : tu
es une tata en or !!
Arnaud : merci pour tes précieux conseils, pour tes histoires toujours drôles et tes
taquineries avec tes neveux !!
A mes Grands-parents :
Mamie Lucienne : merci pour ta bonne humeur, ta gentillesse, et tes bons gâteaux !
Papi Ivon : merci pour ta gentillesse et tes prières…
Mamie Violon : aujourd’hui tu n’es plus mais je ne t’oublie pas, je pense à toi, merci
pour ta douceur, pour ton enseignement de la musique et ta patience avec tes petits-
enfants.
Papi Roger : j’espère que tu es fier de moi si tu me vois…merci pour ta douceur de
vivre et ton amour…
A mes Beaux- Parents :
Marlène : tu n’es pas une belle-mère comme les autres, et tu le sais… tout ce que tu
as fait pour moi et tout ce que tu continues à faire pour moi sont le reflet de l’amour
éternel que je te porte. Sans toi je n’aurai pu écrire ma thèse. Merci de tout ce que tu
fais pour tes petits enfants que tu aimes tendrement…
Bernard : merci pour ton soutien, ta disponibilité, et merci de m’avoir appris
l’immunologie quand je préparais le bac, d’être venu me chercher le matin tous les
jours pour m’amener à la fac de médecine en P1, je l’oublierai jamais… merci d’être
un si bon Papi.
14
A ma Belle-sœur :
Aurélie merci de m’avoir toujours prise pour modèle je te souhaite une pleine réussite
pour ton concours de l’ECN (même si je n’en doute pas car tu es un génie !!). Merci
pour ta gentillesse, ta bonne humeur ton amour pour ton frère, tes neveux et pour
moi je t’adore.
A mes oncles et tantes :
Hélène (merci de m’avoir gardé quand j’étais petite fille.. merci pour ton humour),
Michel (merci pour ton soutien), Serge (merci pour ta sympathie), Catherine (merci
de t’occuper de moi comme ça et d’être toujours sympa même quand tu es
débordée), Sylvie (merci d’être aussi gentille avec moi et mes enfants), Daniel (merci
pour ta générosité de cœur), Stéphane (merci de m’avoir donné l’envie de faire ce
beau métier depuis que je t’ai vu soutenir ta thèse quand j’étais petite fille, tu es un
modèle pour moi de réussite personnelle et professionnelle), Danielle (merci pour ta
franchise et ta sympathie), Evelyne (merci pour ta douceur, ta gentillesse et ta culture
je t’admire beaucoup pour ça), Jacques (je suis vraiment triste que tu ne sois pas là
aujourd’hui, ta présence, ton humour me manque beaucoup…), tonton Dadi (merci
pour ton sourire et ton humour). Eliette et Franck (merci pour les super invitations
quand on était enfants…), Joëlle (merci pour ta sympathie et tes remarques parfois
amusantes, parfois judicieuses…).
Danielle (merci pour ta gentillesse, pour l’amour que tu nous portes, tu es quelqu’un
d’exceptionnel), Jean (merci pour ton humour, ta bonne humeur, tu es toujours la
quand on a besoin de toi…), Michel (merci de nous transmettre ta spiritualité et ton
amour de D.), Nicole (merci pour ta sympathie et ta bonne humeur), Jean et Yvette
(merci pour votre bonne humeur pour votre accueil et votre gentillesse avec mes
enfants…)
15
A mes cousins :
Jessica (merci pour ta présence, pour ton amitié, tu es comme une sœur pour moi, je
t’adore ... je suis très heureuse que la chance te souris, mazal tov pour ton mariage
on va s’éclater !), Hannah (t’es une fille géniale, je suis contente que tu sois
heureuse en Israël avec ton cher Omri qui est vraiment Top !!), Déborah (merci pour
ta gentillesse, je te souhaite d’être heureuse dans ta vie car tu le mérites), Nathaniel
(merci pour tous les bons moments qu’on a passé ensemble, j’espère que tu
trouveras la voie qui te rendra heureux), Benjamin (je t’attends toujours à la maison
pour diner !! non je plaisante, merci pour ton humour, tes discussions et ta
gentillesse), Ilan (merci d’être là aujourd’hui, j’espère que ça te donnera des idées
pour ta spécialité future..), Kevin (tu as raison d’avoir choisi dentaire je suis heureuse
que tu aies réussi la P1, Bravo !!), Anaëlle, Lisa, Eva (3 petits anges trop
mignonnes), David (adorable), Elodie (ma cousine chérie on ne se voit pas beaucoup
mais je t’aime très fort, merci de m’avoir fait ce si joli portrait pour mes fiançailles et
d’avoir toujours été là pour tous les moments importants dans ma vie) et Matthias.
Mes cousins par alliance : Nanou et Lionel (merci pour votre amitié, merci de m’avoir
tout de suite aimée), Lévana, Yoan, Shirel, Valérie et Jean-Jacques (merci de
toujours nous réunir pour les fêtes dans votre jolie maison, vous avez une grande
générosité de cœur), Benjamin, Elsa et Matthi (encore mazal tov pour votre mariage
qui était génial), David, Laurent, Carole et Grégoire, Théo (merci pour les vacances
agréables qu’on a passé ensemble), Laurence et Jean-David, Léna, Juliette, John et
Kelly (bravo Kelly pour ta belle réussite).
A mes amis :
Sarah (merci pour ton amitié précieuse à mes yeux et tes conseils très utiles et
mazal tov pour ton mariage !), Diane (merci pour ton amitié depuis si longtemps),
Alexandra (regarde plus haut ce que j’ai écrit…), Jonathan et Rebecca (je vous
admire beaucoup pour tout ce que vous faites), Rudy et Céline (on s’éclate toujours
quand on se voit, dommage qu’on se voit pas plus souvent...), David Erbs (la star !)
Gregory et Alexandre (merci pour les vacances trop top à Deauville quand on était
petit)
16
Need for angiography in the treatment of exudative
age-related macular degeneration: the NATA study
Abstract
Purpose: To analyze treatment decision guided by spectral domain optical
coherence tomography (SD-OCT) alone versus SD-OCT plus fluorescein
angiography (FA) in patients treated by intravitreal anti-VEGF for exudative age-
related macular degeneration (AMD).
Methods: We selected 4 homogeneous subgroups of exudative AMD patients
treated by intravitreal injections of ranibizumab on a pro-re-nata (PRN) for at least 6
months. The discordance in retreatment decision based on SD-OCT imaging alone
versus retreatment decision based on FA plus SD-OCT imaging was retrospectively
analyzed.
Results: A total of 115 eyes of 104 exudative AMD patients (71.1% females; mean
age 82.85.5) were included for analysis: 50 eyes with type 1 choroidal
neovascularization (occult CNV), 20 eyes with type 2 CNV (classic CNV), and 22
eyes with type 3 CNV (retinal angiomatous proliferation, RAP) at baseline. Based on
SD-OCT scans analysis, 7/115 (6.1%) eyes suggesting signs of activity on SD-OCT
finally did not require retreatment based on FA plus SD-OCT. On the opposite,
combination of FA plus SD-OCT allowed detection of activity in additional 28/115
eyes (24.3%) compared with only SD-OCT examination. Globally, discordance on
retreatment decision was observed in 30.4% (35/115) eyes 5 (p Mac Nemar
test<0.001), ranging from 50% (10/20) eyes in type 2 CNV to 22% (11/50) eyes in
type 1 CNV. Considering SD-OCT + FA as a referential, the sensitivity of SD-OCT
alone was 65.4% (95%CI: 54.0-75.7; and the specificity was 79.4% (95%CI: 62.01-
91.3. Positive predictive value of SD-OCT alone was 93.60% and negative predictive
value was 50.20%.
Conclusion: In this study we investigated the Need for Angiography in the Treatment
of AMD (NATA study) and demonstrates that, added to OCT, FA may modify the
decision of retreatment for exudative AMD patients. We suggest that FA should be
17
performed in case of any doubt of exudative signs on OCT, particularly in Type 2
classic CNV.
Keywords: Wet macular degeneration; fluorescein angiography; tomography, optical
coherence; ranibizumab; Vascular endothelial growth factor a.
18
Table des matières
I. Introduction ................................................................................................................................. 20
II. Première partie : généralités sur la DMLA ........................................................................... 22
a. Définition............................................................................................................................... 22
b. Physiopathologie ................................................................................................................... 22
c. Epidémiologie de la DMLA .................................................................................................. 25
i. Les études épidémiologiques ............................................................................................. 25
ii. les perspectives .................................................................................................................. 26
d. Facteurs de risque et terrain ................................................................................................... 26
i. Facteurs environnementaux et systémiques ...................................................................... 26
ii. Facteurs génétiques ........................................................................................................... 29
e. Classification des formes de la DMLA ................................................................................. 29
i. Les précurseurs : la MLA .................................................................................................. 29
ii. La DMLA atrophique ........................................................................................................ 31
iii. La DMLA exsudative (cf plus bas) ............................................................................... 32
f. Apport des méthodes d’imagerie ........................................................................................... 32
i. Clichés sans injection ........................................................................................................ 32
ii. Angiographie à la fluorescéine .......................................................................................... 36
iii. L’angiographie au vert d’infracyanine .......................................................................... 39
iv. La tomographie en cohérence optique .................................................................... 40
v. L’imagerie multimodale .................................................................................................... 42
III. LA DMLA exsudative ............................................................................................................. 44
a. Les néovaisseaux visibles (ou pré épithéliaux ou de type 2) ................................................. 44
b. Les néovaisseaux choroïdiens occultes (ou sous épithéliaux ou de type 1) .......................... 47
c. Les anastomoses choriorétiniennes (ACR) ou RAP ou NVC de type 3. ............................... 50
d. La vasculopathie choroïdienne polypoïdale .......................................................................... 57
e. Traitements ............................................................................................................................ 59
i. Les anti VEGF ................................................................................................................... 59
19
ii. Les protocoles thérapeutiques ........................................................................................... 61
IV. Hypothèse et Objectifs ............................................................................................................ 66
V. Matériel et méthodes ................................................................................................................... 67
VI. Résultats ................................................................................................................................... 71
VII. Discussion ................................................................................................................................. 82
VIII. Conclusion ............................................................................................................................ 87
IX. Bibliographie ............................................................................................................................ 88
20
I. Introduction
La dégénérescence maculaire liée à l’âge (DMLA) est la première cause de
malvoyance chez les individus de plus de 50 ans, dans nos pays industrialisés [14].
La forme exsudative de la DMLA se caractérise par la formation de néovaisseaux
choroïdiens anormaux (NVC) dans la macula. L’angiographie à la fluorescéine (AF)
et la Tomographie en cohérence optique (OCT) sont les deux principaux examens
d’imagerie permettant d’évaluer l’activité des NVC.
Le Ranibizumab (Lucentis, Genentech Inc, South San Francisco, California, USA) est
un fragment (Fab) d’anticorps monoclonal de souris recombinant humanisé qui se lie
à toutes les isoformes du Vascular endothelial growth factor A (VEGF-A) [20]. Le
traitement par injection intra vitréenne de ranibizumab est le seul traitement de la
DMLA exsudative qui a montré une amélioration de l’acuité visuelle moyenne dans
deux études cliniques de phase III [104,15]. Ces résultats ont été obtenus par
l’injection mensuelle d’une dose fixe de ranibizumab à 0,5mg ou 0,3mg pendant une
période de 24 et 12 mois respectivement [104, 15]. Cependant, l’étude PrONTO
(Prospespective Study OCT imaging of patients with Neovascular AMD Treated with
intraOcular Lucentis), étude prospective, sans groupe témoin de 40 patients suivis
pendant 24 mois, montre l’intérêt d’un suivi mensuel et d’une adaptation du rythme
de retraitement à chaque patient. Les critères de retraitement des patients étaient
basés sur des critères cliniques et OCT. L’étude PrONTO a retrouvé un gain d’acuité
visuelle comparable aux grandes études mais avec un nombre moyen d’injections
bien inférieur (5,6 injections annuelle versus 12 injections annuelle dans les études
MARINA et ANCHOR) [81]. Par ailleurs, l’étude CATT (étude prospective,
randomisée, multicentrique, en simple insu a montré la non infériorité du
bévacizumab par rapport au ranibizumab) montre également l’intérêt d’adapter le
rythme de retraitement à chaque patient (gain d’acuité visuelle comparable pour un
nombre d’injection annuelle bien inférieur) [88,89]. Ces deux études ont également
montré l’intérêt d’un suivi mensuel des patients présentant une DMLA exsudative en
cours de traitement par IVT d’anti VEGF aussi bien sur le plan fonctionnel (acuité
21
visuelle) que morphologique (OCT) avec un schéma thérapeutique « Pro-re-nata »
(PRN) permettant une adaptation optimale du traitement [81,88,89,27,46].
Les couts élevés ainsi que les ressources humaines limitées rendent souvent difficile
la réalisation d’angiographie à la fluorescéine (AF). L’OCT permet à la fois de
détecter la présence de fluide dans la rétine mais aussi de mesurer de façon précise
l’épaisseur rétinienne, ce qui facilite l’évaluation de la réponse au traitement ainsi
que la nécessité de retraitement [81,88,89]. Les informations apportées par l’AF et
l’OCT sont différents, ces deux examens peuvent être considérés comme
complémentaires dans leur capacité à évaluer l’activité des lésions néovasculaires.
L’AF permet de visualiser la forme des NVC, leur taille et leur diffusion ; tandis que
l’OCT permet de détecter et de quantifier l’accumulation de fluide dans la rétine et
sous l’épithélium pigmentaire (EP). Actuellement, la plupart des praticiens utilise
l’OCT pour guider leur décision de retraitement par IVT d’anti VEGF des patients
présentant une DMLA exsudative. Ceci soulève la question de l’utilité de
l’angiographie, et nous amène à nous demander en quoi la décision de retraitement
peut différer si une AF est réalisée en plus d’un OCT. De plus, nous avons supposé
que l’utilité de l’AF pouvait différer selon chaque sous-groupe de DMLA exsudative.
Dans notre étude nous avons évalué la nécessité de réaliser des angiographies dans
le suivi des DMLA exsudatives en analysant les différences dans la décision de
retraitement quand celle-ci était guidée par l’OCT seul versus l’OCT plus l’AF dans 4
sous-groupes homogènes de DMLA exsudative en cours de traitement par IVT d’anti
VEGF.
22
II. Première partie : généralités sur la
DMLA
a. Définition
La DMLA correspond à un ensemble de lésions dégénératives de la région maculaire
survenant chez le sujet de plus de 50 ans et entrainant une altération de la fonction
maculaire. Les modifications maculaires associent diversement des altérations de
l’épithélium pigmentaire (AEP) et de la membrane de Bruch (MB), les druses (stade
initial de maculopathie liée à l’âge ou MLA) qui peuvent se compliquer d’atrophie et
de néovascularisation choroïdienne (stade de dégénérescence maculaire liée à l’âge
ou DMLA).
b. Physiopathologie
L’étiopathogénie de la DMLA n’est pas totalement élucidée et résulte de l’intrication
de multiples facteurs. L’âge est un facteur fondamental, bien qu’en aucun cas le
vieillissement ne puisse être la cause unique. En effet d’autres facteurs entrent en
jeu comme les facteurs environnementaux et génétiques.
Deux couches rétiniennes sont particulièrement impliquées dans la pathogénie de la
DMLA il s’agit de l’EP et de la MB.
L’EP est constitué d’une couche monocellulaire sous-jacente à la couche des
photorécepteurs, elle ne se renouvelle pas et assure la phagocytose des articles
externes des photorécepteurs (Young 1967 [147], Steinberg 1974 [126]). Les cônes
et les bâtonnets renouvellent constamment leurs disques au niveau de leurs
segments externes. Les « vieux » disques sont refoulés à l’extrémité de l’article
externe et phagocytés par les cellules de l’EP sous-jacent. Ces fragments de
segments externes phagocytés ont été dénommés phagosomes par Young en 1971
23
[148]. Le processus de renouvellement est beaucoup plus rapide pour les bâtonnets
que pour les cônes. La phagocytose aboutit au remplacement complet d’un article
externe de bâtonnet en 15 jours et d’un cône en 9 mois (Marschall 1987 [88]). La
dégradation progressive des phagosomes dans les cellules de l’EP se fait par des
enzymes lysosomiales. Une partie des produits de dégradation est éliminée vers la
choroïde à travers la MB. Mais une partie des déchets s’accumule dans les cellules
de l’EP et constitue la lipofuscine dont la quantité augmente de façon progressive
tout au long de la vie (Streeten 1961 [128], Feebey-Burns 1985 [35]). Le contenu en
lipofuscine des cellules de l’EP passe de 8% à 20% du volume cellulaire total de 40 à
80 ans [34]. L’accumulation de lipofuscine entraine un certain dysfonctionnement
cellulaire, une diminution des capacités de phagocytose journalière et favoriserait
ainsi l’accumulation de débris extracellulaires dans la MB. Ces débris extracellulaires
se retrouveraient à trois niveaux : dans l’espace sous rétinien, entre l’EP et sa
membrane basale et entre cette membrane basale et la couche de collagène interne
de la MB.
L’épaisseur de la MB augmente progressivement avec l’âge par accumulation de
matériel polymorphe provenant de l’EP (Sarks 1973 [116]). La MB dans la DMLA a
fait l’objet d’études histologiques et biochimiques. Les études histologiques ont mis
en évidence un matériel vésiculaire et granuleux provenant d’une évagination de la
membrane des cellules de l’EP [34], Ishibashi 1986 [59].
Une accumulation de collagène à longue périodicité étendue de la couche de
collagène externe de la Bruch à la membrane basale de la choriocapillaire a été
décrite en microscopie électronique (Feeney-Burns 1985 [35]). Des dépots de lipides
(lipides neutres et phospholipides) ont été observés au sein de la MB (Spencer 1965
[125]) des sujets présentant une DMLA. La MB aurait ainsi une résistance accrue au
passage des déchets de l’EP vers la choriocapillaire.
Outre les théories génétiques, les théories environnementales plus récentes ont mis
en avant le rôle de l’exposition prolongée à la lumière dans la pathogénie de la
dégradation des systèmes enzymatiques dans l’EP des sujets souffrants de DMLA.
Les radiations de courte longueur d’onde (lumière bleue, UV-A et UV-B) interagissent
avec des protéines chromophores présentent dans la rétine (rhodopsine, cytochrome
C, pigment xanthophylle maculaire, mélanine) afin de produire, en présence
24
d’oxygène, des radicaux libres particulièrement réactifs dont les cibles principales
sont les enzymes intra-cytoplasmiques et les phospholipides membranaires.
Les néovaisseaux responsables de la forme exsudative de la DMLA proviennent de
la choriocapillaire. Ils sont constitués d’une seule couche de cellules endothéliales et
présentent des fenestrations. Ils ont une grande fragilité et une forte tendance
hémorragique. Ces néovaisseaux prolifèrent dans la choriocapillaire et traversent
ensuite la MB après dégradation de la matrice extra cellulaire par la libération de
protéases dont l’urokinase (Heriot 1984 [54], Polak 1986 [99]). Les liens entre les
modifications liées à l’âge de l’EP et de la MB décrites plus haut et le développement
de la néoangiogenèse ne sont pas encore clairement élucidés. A l’issue d’études
histologiques (Sarks, 1973 [116] et Green, 1977 [48]) il apparait que les
néovaisseaux sont observés dans 20 à 25% des yeux des patients présentant des
altérations maculaires liées à l’âge sans aucune traduction clinique ou
angiographique suggérant que les néovaisseaux pourraient rester à l’état quiescent
pendant une certaine période. Les travaux in vivo et in vitro de Glaser en 1987 [46]
ont permis d’identifier certains stimuli nécessaires pour transformer les néovaisseaux
quiescents en néovaisseaux actifs. Outre la libération de protéases, les facteurs de
croissance angiogéniques parmi lesquels figurent le VEGF (vascular endothelial
growth factor) [140], le TGF B (transforming growth factor B) et le b FGF (basic
fibroblast growth factor) jouent également un rôle essentiel dans la pathogénie des
néovaisseaux (Ciullia TA 1998 [22]).
Figure 1: représentation schématique des phases principales de l'angiogenèse pathologique.
25
c. Epidémiologie de la DMLA
i. Les études épidémiologiques
1. L’étude POLA
Cette étude a porté sur les habitants de la ville de Sète entre 1995 et 1997 et a inclus
2196 personnes de plus de 60 ans. Parmi ces personnes, 41 participants ont été
classés comme ayant une DMLA sous sa forme atrophique ou néovasculaire (selon
les critères internationaux de classification de la DMLA), soit 1,87% [28]. Comme
dans la majorité des études épidémiologiques il n’y avait pas de différence de
prévalence entre homme et femme [72].
2. L’étude EUREYE
Il s’agit d’une étude multicentrique européenne (7 centres) dont la France (Créteil), la
première étude couvrant un vaste territoire européen et permettant ainsi la
comparaison de populations très fortement contrastées, au point de vue du mode de
vie (en particulier l’alimentation) et de l’exposition au soleil. Les patients inclus
avaient 65 ans ou plus. Dans le centre français, sur les 703 sujets de l’étude, 3,02%
étaient atteints de DMLA. Parmi les patients atteints, 65% présentaient une forme
néovasculaire et 35% une forme avec atrophie géographique isolée, 42% des sujets
atteints avaient une forme bilatérale. Toutes les études épidémiologiques rapportent
une augmentation de la prévalence de la DMLA avec le vieillissement atteignant
12,3% chez les sujets âgés de plus de 80 ans [6].
3. Une méta-analyse de 2004
Cette méta-analyse réalisée en 2004 aux USA, incluait les six plus grandes études
en population réalisées dans les populations blanches des pays industrialisés à ce
jour. Les taux de prévalence de la DMLA ont été estimés pour les hommes et les
femmes, par classe d’âge de cinq ans. Ils montrent la même forte augmentation avec
l’âge que dans l’étude POLA et EUREYE, passant de moins de 0,5% pour les
personnes âgées de moins de 65 ans à près de 15% après l’âge de 80 ans [40].
La prévalence de la forme néovasculaire est deux fois plus fréquente que la forme
atrophique dans les populations européennes [70,7].
26
ii. Les perspectives
Les deux tiers des patients sont des femmes (en raison de la prédominance féminine
dans la population âgée) et plus des deux tiers des sujets ont 80 ans ou plus [40]. En
tenant compte des projections de l’INSEE pour la population française, on peut
estimer que le nombre de cas de DMLA va augmenter de 50% d’ici 20 ans et doubler
d’ici 30 ans atteignant ainsi 1,2 millions de cas, principalement en raison de la forte
augmentation prévue du nombre des personnes de plus de 80 ans.
d. Facteurs de risque et terrain
i. Facteurs environnementaux et systémiques
1. Sexe
Depuis la publication de l’étude Framingham [61] en 1977 par Kahn, de nombreuses
publications ont présenté des résultats contradictoires quant au risque de DMLA
chez la femme. Une méta-analyse d’un grand nombre d’études de prévalence a
montré un risque un peu plus élevé de tout type de MLA chez la femme. Cependant
ces résultats peuvent s’expliquer par un biais lié au nombre plus important de
femmes chez les personnes âgées [32].
2. L’ethnie
Des études récentes ont mis en évidence une prévalence plus faible de la MLA et de
la DMLA dans la population noire [71] ; un risque plus faible de DMLA dans la
population hispanique et plus élevée dans la population chinoise [68]. Les taux de
DMLA exsudative et atrophique dans les différents groupes ethniques sont différents.
La prévalence de MLA, des drusen et des altérations de l’EP est largement inferieur
dans la population noire par rapport à celle des blancs alors que les taux de DMLA
exsudative sont identiques [64].
27
3. Facteurs oculaires
Les iris foncés protègent probablement mieux la rétine que les iris clairs contre les
dommages liés à la lumière [33, 34], cependant les études à ce sujet donnent des
résultats contradictoires [139, 92, 65, 136] ce qui suggère un rôle limité de la couleur
de l’iris dans l’apparition ou la progression des lésions rétiniennes.
Une association entre DMLA et hypermétropie a été retrouvée dans certaines études
[138, 87], à l’opposé, l’étude de Beaver Dam a relaté une faible association inverse
entre l’hypermétropie et l’incidence de la MLA [65].
Les données de la relation entre DMLA et cataracte ne sont pas très claires. Dans
l’étude de Beaver Dam, une association entre cataracte nucléaire et MLA a été
retrouvée à l’inclusion mais pas après un suivi de cinq ans [65]. Xu et al dans leur
étude ne montrent pas de lien de cause à effet entre pseudophakie et
développement d’une DMLA [142]. A l’inverse, selon plusieurs études, le risque de
progression de la MLA ou de la DMLA chez les patients opérés de cataracte est plus
important que pour les yeux non opérés [100, 14]. Notamment, dans leur méta-
analyse en 2010 Chakravarthy et al montrent qu’un antécédent de chirurgie de la
cataracte est associé à un risque plus important de DMLA [16].
4. Facteurs systémiques
L’étude de Rotterdam a montré un risque plus élevé de DMLA chez les femmes
ménopausées précocement après ovariectomie [134]. Cependant, le rôle bénéfique
des œstrogènes endogènes n’a pas été confirmé par l‘étude Beaver Dam ni sur la
prévalence ni sur l’incidence de la MLA [66, 69].
Une des hypothèses physiopathologiques de la MLA implique les maladies
vasculaires atteignant la choriocapillaire sous-jacente à la rétine. La conséquence
serait un apport insuffisant de nutriments et une diminution de l’évacuation des
déchets. Des résultats contradictoires ont été publiés à propos de l’association entre
la MLA et les antécédents de maladies cardiovasculaires : seules quelques études
ont retrouvées une association positive [58, 47].
Deux études récentes cas-contrôle ont mis en évidence une relation significative
entre l’hypertension artérielle et la DMLA exsudative mais pas avec la forme
28
atrophique de la DMLA [3, 57]. Une relation directe dose dépendante a été trouvée
entre une tension systolique élevée et le début de la MLA dans la population de
l’étude Rotterdam [133].
Dans l’étude de Rotterdam également, la présence de plaques athéromateuses dans
l’artère carotidienne était associée à une prévalence plus élevée de la DMLA [134].
Cette observation a été confirmée pour la MLA débutante lors du suivi à long terme
dans cette étude [133]. L’étude de Beaver Dam a retrouvé qu’une pression de pouls
élevée, indicateur présumé de l’athérosclérose, était associée à l’augmentation de
l’incidence à cinq ans de la DMLA néovasculaire [67].
Aucune étude n’a retrouvé de relation statistiquement significative entre le diabète et
la MLA [70, 58, 67].
Parmi les études ayant recherché une relation entre le taux de cholestérol total et la
MLA, seule une large étude cas-contrôle a montré une association positive [131]. De
nombreuses discussions ont lieu dans la littérature concernant le rôle protecteur des
médicaments hypocholestérolémiants dans la DMLA mais il n’y a pas actuellement
de preuve évidente de cet effet protecteur [133, 119].
5. Facteurs environnementaux
La plupart des études montrent une association positive entre le tabagisme et la MLA
[58, 131]. L’association est particulièrement forte avec la DMLA néovasculaire et
semble avoir une relation de dose-dépendance [135]. Cette étude montre également
que le risque des anciens fumeurs diminue en fonction de la durée de la période de
sevrage. L’étude de Christen en 1996 a évalué le risque relatif de développer une
MLA à 2,5 chez les hommes fumant plus de 20 cigarettes par jour [21]. Ce facteur
est important de par sa fréquence élevée et de par la possibilité d’une action
préventive. Ces résultats justifient que l’on conseille l’arrêt du tabac chez les
personnes présentant des signes de MLA.
L’alcool n’est pas un facteur de risque majeur de MLA [19].
Les effets délétères de l’exposition lumineuse à long terme sur les photorécepteurs
et l’EP ont été mentionnés dans de nombreuses études expérimentales et pourraient
jouer un rôle dans la pathogénie de la MLA [149]. Aucune association entre
29
l’exposition aux UVA ou aux UVB et la MLA n’a été observée, mais l’exposition à la
lumière bleue apparait corréler à la forme néovasculaire de la DMLA [130].
ii. Facteurs génétiques
Des arguments anciens tels que l’agrégation familiale et les études sur les jumeaux
ont suggéré l’existence d’une composante génétique dans la DMLA [117]. Dans
l’étude de Assink et al en 2005 le risque de développer une DMLA en cas
d’apparentés atteints de DMLA était de 2,9 [4]. Plus récemment des facteurs de
prédisposition génétique ont été démontrés, le premier gène impliqué est le gène de
l’ApoE (protéine de transport des lipides) et plusieurs loci liés à la DMLA, grâce à
l’analyse de cartographies à partir d’étude de paires de germains. En 2005, une
association entre les polymorphismes Tyr402His du gène CFH (codant pour le
facteur H du complément) et Ala69Ser du locus LOC387715 du gène HTRA1 et la
DMLA a été démontrée simultanément sur plusieurs populations différentes à partir
de l’analyse de SNPs (single Nucleotide Polymorphisms) [30, 122]. D’autre part ce
polymorphisme génétique prédisposerait les patients à être plus ou moins sensibles
aux IVT d’anti-VEGF [96].
e. Classification des formes de la DMLA
i. Les précurseurs : la MLA
La maculopathie liée à l’âge (MLA), stade précoce de la DMLA, associe des
modifications tissulaires physiologiques observées au cours du vieillissement à des
modifications tissulaires pathologiques.
Le vieillissement de la rétine entraîne une baisse de la capacité de phagocytose de
l’EP et une accumulation de pigments de lipofuscine au niveau de l’EP et de la
membrane de Bruch entraînant une baisse de la perméabilité de cette membrane. Il
en résulte une baisse des échanges entre choriocapillaire et EP [33,106,80,115].
30
On observe également, lors du vieillissement, une raréfaction du lit vasculaire
choroïdien entraînant à terme une atrophie de la choroïde.
La MLA est caractérisée cliniquement par des altérations de l’EP (hyper ou
hypopigmentations) disséminées ou focales, associées ou non à des drusens et des
accumulations de matériel à type de lipofuscine. On décrit classiquement plusieurs
types de drusens : les drusens miliaires, les drusens séreux isolés ou confluents, les
drusens membraneux, les drusens calcifiés et les pseudo-drusen réticulés ou
drusens bleus. Elle peut évoluer vers deux formes distinctes de DMLA, soit la forme
non exsudative (ou forme atrophique) soit la forme néovasculaire qui se caractérise
par la prolifération de néovaisseaux choroïdiens maculaires. Les descriptions
anatomopathologiques des drusens ont montré que les aspects cliniques
correspondent à des entités histologiques différentes qui ont en commun le fait qu’il
s’agisse de dépots hyalins amorphes se constituant progressivement du fait d’un
dysfonctionnement, lié à l’âge, du complexe EP-membrane de Bruch-choriocapillaire.
Mais la classification clinique reste parfois difficile à corréler à la classification
anatomopathologique. L’origine précise des drusens reste encore non résolue, mais
on s’oriente de plus en plus vers un phénomène actif mettant en jeu des facteurs de
l’inflammation, plutôt que vers un phénomène purement passif d’accumulation de
débris ne pouvant plus être résorbé par un métabolisme défaillant lié au
vieillissement [121].
31
Figure 2: drusens miliaires, drusens séreux confluents et drusens calcifiés.
ii. La DMLA atrophique
Aux stades initiaux de la DMLA atrophique on observe une seule petite plage
atrophique de siège peri ou parafovéale. Cette plage d’atrophie va progressivement
s’élargir et se joindre aux plages avoisinantes selon une configuration en « fer à
cheval » puis en anneau, respectant dans un premier temps la fovéola. Dans les
formes évoluées le diagnostic clinique est facile et permet d’individualiser une lésion
centrale à bords irréguliers plus ou moins festonnés, cette lésion est plus pâle que la
rétine avoisinante du fait de la disparition de l’EP, au centre de la zone atrophique on
distingue de gros troncs choroïdiens devenus directement visibles, il n’y a pas
d’hémorragies.
L’évolution de la forme atrophique peut se faire vers l’extension de la surface de
l’atrophie : celle-ci a tendance à s’étaler progressivement avec une relative épargne
centrale au début puis lorsque le point de fixation est atteint il se produit alors une
baisse d’acuité visuelle (constitution d’une atrophie géographique).
Dans certains cas l’atrophie peut être secondaire à une déchirure de l’EP de la rétine
ou à la réapplication spontanée d’un décollement de l’EP ou encore de l’atrophie
d’une plage de néovaisseaux choroïdiens [121].
32
Figure 3: DMLA atrophique : extension de plages atrophiques avec configuration en « fer à cheval » et
relative épargne foveale.
iii. La DMLA exsudative (cf. plus bas)
f. Apport des méthodes d’imagerie
i. Clichés sans injection
1. Couleurs
Le cliché couleur met en évidence toutes les modifications ou anomalies aussi bien
de l’aire maculaire que de la moyenne périphérie. Ce cliché devrait être en théorie
stéréoscopique pour être le reflet le plus fidèle possible de l’examen
biomicroscopique. Ce cliché est indispensable en présence de MLA ou de DMLA, en
effet il permet une analyse soigneuse même à posteriori de tous les éléments
pathologiques : évaluation quantitative des précurseurs (drusen). Cependant ce
cliché ne permet qu’une évaluation partielle du degré d’extension de l’atrophie et ne
fournit aucun signe direct sur les néovaisseaux.
2. Lumières verte, bleue, rouge
33
Le cliché en lumière vert ou anerythre est obtenu à l’aide d’un filtre vert centré à 570
nm avec une bande passante de 10nm et une transmission pouvant atteindre 60%
du flux lumineux. Ce cliché exacerbe les structures de couleurs rouges donc celles
contenant de l’hémoglobine : les vaisseaux et les hémorragies sont bien visibles sur
ce cliché. La lumière verte étant absorbée presque en totalité par l’EP ce cliché
révèle aussi les zones d’atrophie ou de dépigmentation de l’EP.
Figure 4: cliché vert : drusens séreux bien visibles et DSR (flèches blanches).
Le cliché en lumière rouge est obtenu en interposant un filtre rouge centré sur 645nm
avec une bande passante de 10nm et une transmission autour de 60%. Ce cliché
estompe les vaisseaux rétiniens et met en évidence l’EP (dépigmentations ou
hyperpigmentations). Ce cliché permet une bonne visibilité des gros vaisseaux
choroïdiens et des DEP.
34
Figure 5: cliché en lumière rouge : bonne visibilité des vaisseaux choroïdiens et du drusen sous maculaire
(flèche noire).
Le cliché en lumière bleue est obtenu en utilisant le filtre d’excitation de la
fluorescéine sans enclencher le filtre barrière. Ce cliché est très important dans la
DMLA car il permet la visualisation du pigment xanthophylle. Il permet également une
bonne visualisation des fibres optiques et des membranes épirétiniennes.
35
Figure 6: cliché en lumière bleue : déformation du pigment xanthophylle (cercle blanc). Bonne visibilité des
fibres optiques (flèches blanches).
3. Clichés en autofluorescence.
L’autofluorescence est un moyen non invasif de détecter les dysfonctionnements de
l’EP au cours de la DMLA ou d’autres pathologies maculaires. Delori et al en 1995
ont montré par des études spectrométriques que l’auto fluorescence provenait
principalement de la lipofuscine des cellules épithéliales [29]. Le signal
d’autofluorescence est dû aux fluorophores des granules de lipofuscine contenus
dans le cytoplasme des cellules de l’EP ; l’A2-E est le principal fluorophore de la
lipofuscine [34]. Les plages d’atrophie géographique sont plus facilement mises en
évidence par l’autofluorescence, l’absence des cellules de l’EP se traduit par une
diminution marquée de l’autofluorescence, ceci permet une évaluation quantitative
précise des zones atrophiques. Dans la DMLA atrophique, certaines modifications de
l’autofluorescence ont une valeur pronostique, notamment celles observées au
niveau de la zone de jonction de l’atrophie géographique : l’accumulation de
36
lipofuscine à ce niveau (hyper autofluorescence) précède l’élargissement des zones
d’atrophie [56, 23]. Les drusens peuvent être associés à une autofluorescence
diminuée, augmentée ou normale. Ceci reflèterait l’hétérogénéité à la fois de la
composition des drusens et des altérations de l’EP sus-jacent [83]. Au cours de la
DMLA exsudative, l’autofluorescence permet d’apprécier la viabilité des cellules de
l’EP et a une valeur pronostique : pour les NVC récents, l’autofluorescence normale
des zones hyperfluorescentes à l’AF est indicateur de la viabilité initiale des cellules
de l’EP alors qu’à un stade plus tardif, les NVC sont associés à une diminution de
l’autofluorescence des zones hyperfluorescentes à l’AF témoignant d’une perte des
cellules de l’EP et des photorécepteurs [26].
Figure 7: autofluorescence d’un œil normal.
ii. Angiographie à la fluorescéine
La fluorescéine ou fluorescéinate de sodium est une molécule de faible poids
moléculaire (376 kDa) qui présente un pic d’absorption pour une lumière d’excitation
entre 465 et 490 nm (dans la partie bleue du spectre visible) et un pic d’émission de
lumière fluorescente entre 520 et 530 nm (dans la partie jaune vert du spectre
visible). La fluorescéine injectée dans la circulation générale se fixe sur les protéines
37
plasmatiques, principalement l’albumine. Mais il existe une fraction libre de 20%
environ qui peut diffuser dans les espaces intercellulaires qui excitée, émet une
lumière fluorescente dans les vaisseaux rétiniens ou dans les tissus où elle n’a pas
encore pu diffuser. La plupart du temps la fluorescéine est un produit très bien toléré,
elle est métabolisée par le foie et les reins et est éliminée en 24 à 36 heures. Les
effets secondaires de l’injection intraveineuse de fluorescéine sont habituellement
minimes et spontanément résolutifs ; cependant quelques réactions plus graves de
type anaphylactiques ont été décrites [146]. Malgré leur rareté, leur gravité impose
un interrogatoire soigneux avant toute décision d’examen.
Le développement de l’angiographie numérique a permis de s’affranchir du film
argentique et par conséquent de réduire la durée du diagnostic. Elle permet un
diagnostic immédiat en multipliant les prises, la retouche des images pour en
améliorer le contraste, le montage, l’impression immédiate, la sauvegarde
numérique, l’envoi aux correspondants et aux patients sous forme numérique. Elle
permet également de réaliser des vidéos. Dans notre étude, nous avons utilisé un
ophtalmoscope à balayage laser confocal (système SLO : scanning laser
ophtalmoscope) : le HRA, Heidelberg engineering, dont le principe repose sur un
balayage de la rétine par un faisceau laser de longueur d’onde prédéterminée. Un
capteur monopoint récupère l’information numérique de chaque pixel sans nécessiter
de convertisseur analogique ou numérique. Le système confocal permet l’élimination
ou l’atténuation des couches ou éléments hors focus et la valorisation d’une couche
déterminée (rétine, choroïde). La quantité de lumière est par ailleurs réduite car seule
la longueur d’onde spécifique du colorant à exciter est utilisée (plus de 60%
d’émission utile). Cet angiographe est également doté d’un système Eye Tracking qui
permet de stabiliser l’image en corrigeant en temps réel les mouvements de l’œil.
L’image ainsi prise peut être améliorée par une sommation des données.
38
1. Sémiologie des anomalies de l’AF
L’hypofluorescence en angiographie à la fluorescéine peut être liée à deux
phénomènes. Le premier concerne l’hypofluorescence par un effet de masquage de
la fluorescence du fond choroïdien par l’existence d’un matériel additionnel :
hémorragie, pigment, exsudats, lipofuscine ou matériel. Le second prend en compte
l’hypofluorescence par une anomalie de la perfusion vasculaire rétinienne ou
choroïdienne, rarement en cause dans la DMLA. Les défauts de remplissage
vasculaire peuvent être en rapport avec une perte focale des vaisseaux choroïdiens
à cause d’une atrophie ou d’une cicatrice rapidement masquée par une coloration
tardive.
Figure 8: hypofluorescence par effet masque des hémorragies : masquage du bord inférieur de la lésion
néovasculaire.
L’hyperfluorescence peut être liée soit à un effet fenêtre secondaire à une altération
plus ou moins étendue de l’EP, soit à un phénomène de diffusion du colorant à
travers les parois vasculaires, essentiellement à partir des NVC entrainant une
hyperfluorescence anormale et localisée.
2. AF et DMLA
C’est sur la base de l’analyse sémiologique des séquences angiographiques à la
fluorescéine, confrontées à l’examen sémiologique, biomicroscopique et aux clichés
monochromatiques, que se sont établies toute la description morphologique de la
DMLA et l’analyse de ses différents tableaux cliniques, du stade des précurseurs
(MLA) au stade des complications (DMLA atrophique ou exsudative). D’autres
39
imageries (ICG et OCT) sont en fait apparues très utiles pour confirmer ou compléter
les informations fournies par l’AF.
Au cours de la MLA qui associe à des degrés divers des drusen maculaires (séreux
ou miliaires, ou en voie d’atrophie ou bien calcifiés) à des zones d’atrophie de l’EP et
des migrations pigmentaires, l’AF permet de reconnaitre les phénomènes de
coloration, de masquage liés à ces lésions, de suivre les différents stades évolutifs
des drusen [98] et surtout de confirmer l’absence de phénomène de diffusion dont
l’apparition traduit la survenue des NVC.
Au cours de la DMLA, les formes atrophiques se manifestent selon le degré
d’atrophie de l’EP et de la choriocapillaire par un effet fenêtre simple aux stades
initiaux puis par une hyperfluorescence avec coloration profonde dans les formes
plus évoluées. Cet examen permet de suivre l’évolution des plages d’atrophie. Les
formes néovasculaires ont été particulièrement bien analysées grâce à l’AF, les
caractéristiques angiographiques de ces lésions seront décrites plus bas.
iii. L’angiographie au vert d’infracyanine
L’angiographie en lumière infrarouge avec le vert d’indocyanine permet la
visualisation directe des NVC au cours de la DMLA, en effet la longueur d’onde
d’excitation (805nm) et la longueur d’onde d’émission (835nm) permettent une
meilleure transmission. L’ICG est un colorant soluble dans l’eau avec un poids
moléculaire de 775 kDa ce qui explique en partie sa faible diffusion. La forte liaison
aux protéines plasmatiques (98%) favorise la visibilité des vaisseaux choroïdiens et
rend compte de sa faible exsudation à travers la paroi des vaisseaux sanguins. Sa
demi-vie est faible de l’ordre de 3 à 4 minutes. L’élimination du colorant se fait par
voie hépatique très rapidement [18]. L’ICG absorbe la lumière et excite la
fluorescence dans le proche infrarouge. L’EP absorbe environ 60 à 75% de la
lumière fluorescente dans le spectre bleu-vert mais seulement 21 à 38% dans le
spectre infrarouge ce qui explique qu’au cours de l’ICG les structures choroïdiennes
soient bien visibles à travers l’EP. De plus, l’absorption faible de la lumière infrarouge
permet la mise en évidence de structures cachées par une hémorragie par un
décollement liquidien ou par des pigments. Cette émission dans le proche infrarouge
40
n’étant pas absorbée par les pigments maculaires permet de bien analyser les
structures rétrofovéolaires. De la même façon que pour l’AF nous avons utilisé un
système SLO (HRA) pour la réalisation de l’ICG, les images ainsi obtenues ont un
excellent contraste dès les temps précoces de l’examen. L’utilité de l’ICG a été
montrée dans la détection et l’amélioration de la visualisation des limites des
néovaisseaux choroïdiens occultes [50,137].
Figure 9: exemple de cliché ICG : au temps précoce : hyperfluorescence marécageuse au temps tardif : grande
plaque hyperfluorescente bien limitée correspondant à des néovaisseaux occultes.
iv. La tomographie en cohérence optique
L’OCT est un procédé d’imagerie diagnostique de réalisation rapide, indolore,
reproductible et non invasive qui est complémentaire des photographies du fond
d’œil et de l’angiographie. L’OCT met en évidence les différentes structures de la
rétine, de la fovéa et de la papille et la morphologie des couches internes de la rétine
neurosensorielle et du complexe EP-CC-MB [132]. Son principe physique repose sur
la réflectométrie d’un faisceau lumineux de basse cohérence traversant les structures
de l’œil et sur l’interférométrie de haute sensibilité, utilisant une source laser diode
super luminescente de 820 nm. Cet instrument mesure une vitesse, le temps mis par
l’écho lumineux pour traverser les milieux oculaires et la rétine pour être ensuite
réfléchi par les différentes structures traversées et revenir [51]. Le principe de base
41
est analogue à l’ultrasonographie mais le principal avantage de l’OCT par rapport à
l’échographie est que la lumière est très bien absorbée par les tissus biologiques. Un
système de couleurs virtuelles, allant du rouge au bleu ou une échelle de gris permet
de distinguer la réflectivité des structures. On obtient ainsi, deux couches
hyperréflectives correspondant aux fibres optiques et au complexe EP-MB-CC, deux
couches de réflectivité moyenne correspondant aux couches plexiformes interne et
externe et deux couches hyporéflectives correspondant aux couches des noyaux des
photorécepteurs, de leurs segments externes et de la choroïde.
Figure 10: coupe en OCT-SD : coupe horizontale d'une fovéa normale : nerve fiber layer (NFL), ganglion cell
layer (GCL), inner plexiform layer (IPL), inner nuclear layer (INL), outer plexiform layer (OPL), outer nuclear
layer (ONL), external limiting membrane (ELM), junction of inner and outer photoreceptor segments (IS/OS),
retinal pigment epithelium (RPE), and Bruch's membrane (BM). (adapté de l'article de Regatieri et al,
Ophthalmic Surg Lasers Imaging. 2011).
Pour la bonne réalisation de l’examen, une dilatation pupillaire est utile surtout pour
les patients atteints de DMLA et dont la fixation centrale est imparfaite. Différents
types de coupes peuvent être effectuées, d’orientation différentes (horizontales,
verticales ou obliques) et de longueur variable. On peut également obtenir, grâce à
une série de coupes radiaires, une cartographie d’épaisseur de la région maculaire.
42
Le système SLO de l’OCT spectral Domain permet de suivre sur la même coupe
l’évolution des lésions. Il permet également l’obtention simultanée de l’image en
angiographie à la fluorescéine, ICG et OCT.
Au stade de MLA, l’OCT apporte des arguments pour reconnaitre la présence de
drusen séreux ou confluents ou d’un DEP drusénoide, il permet de confirmer les
données de l’AF et de l’ICG et d’identifier l’absence de réaction exsudative associée.
Au stade d’atrophie, l’OCT apporte une confirmation en cas de plage d’atrophie de
l’EP, d’un amincissement ou d’une atrophie de la rétine sus-jacente. Elle permet de
localiser de façon exacte l’atrophie et de diagnostiquer une éventuelle épargne
fovéale. La présence d’une réaction exsudative associée doit faire rechercher la
présence de NVC associés débutants sur les bords de l’atrophie.
Au stade de NVC, l’OCT permet d’identifier l’accumulation de fluide dans toutes les
couches de la rétine de diagnostiquer les décollements de l’EP les décollements
séreux rétiniens et de mesurer l’épaisseur de la rétine.
A l’heure actuelle, l’OCT est l’examen le plus utilisé pour le suivi des patients atteints
de DMLA. L’utilisation de l’OCT-SD en mode « Follow-up » permet de suivre de
façon précise les lésions néovasculaires, il est d’un apport important dans l’imagerie
multimodale en addition avec les autres examens et en particulier depuis
l’avènement de l’OCT en Face (C-scan) qui apporte des informations
supplémentaires aux coupes OCT « classiques » (B-scan) dans la DMLA mais aussi
dans beaucoup d’autres pathologies maculaires [15, 141]. Cependant il ne permet
pas de visualiser de façon dynamique la circulation rétinienne et choroïdienne ni de
détecter les anomalies vasculaires. La confrontation entre les données de l’OCT-SD
et celle de l’angiographie ainsi que l’utilisation de l’imagerie multimodale apparait
donc fondamentale pour arriver aux conclusions diagnostiques et ainsi de pouvoir
porter les indications thérapeutiques adaptées.
v. L’imagerie multimodale
L’avènement des nouveaux moyens d’imagerie couplés aux méthodes d’examens
plus traditionnelles nous a permis de réelles avancées dans l’investigation des
43
pathologies rétiniennes. Le concept d’imagerie multimodale est né de ce constat :
celui de la complémentarité des différentes méthodes d’imagerie pour appréhender
dans sa globalité une maladie. La sémiologie devient de Ce fait de plus en plus
précise, permettant de guider la thérapeutique de façon optimale. Dans la DMLA
exsudative l’imagerie multimodale prend tout son sens. L’ensemble des moyens
d’imagerie à notre disposition (OCT-SD, En Face, AF, ICG, Autofluorescence) nous
permettent de comprendre et d’affiner la sémiologie de nombreuses lésions
néovasculaires. En effet, la connaissance du diagnostic exact de ces lésions est
d’une importance majeure car elle nous permet de guider au mieux le traitement.
C’est par exemple le cas dans la vasculopathie choroïdienne Polypoïdale ou l’ICG
est d’une grande importance (en addition aux autres examens : OCT En Face, OCT-
SD, autofluorescence) pour le diagnostic pas toujours aisé de cette pathologie [102,
143, 151, 94], mais aussi dans les Anastomoses chorio-rétiniennes (importance de
l’OCT et de l’ICG combinée). [103]
Figure 11: exemple de polypes (AF, ICG et OCT-SD) illustrant l'intérêt de l'imagerie multimodale
44
III. LA DMLA exsudative
Dans ce chapitre nous allons détailler la DMLA exsudative qui est le sujet de notre
étude.
On retrouve dans cette forme, la prolifération de néovaisseaux issus de la
choriocapillaire qui vont entrainer une diffusion de fluide et de sang sous la rétine et
donc favoriser la perte de fonction des cellules visuelles que sont les
photorécepteurs rétiniens. On distingue, en simplifiant, deux types de néovaisseaux
choroïdiens parfois associés entre eux dans une même lésion : les néovaisseaux
choroïdiens sous-épithéliaux ou occultes ou de type 1 et les NVC pré épithéliaux dits
« visibles » ou « classiques » ou de type 2. Ces néovaisseaux peuvent être extra-,
juxta- ou rétro-fovéolaires en fonction de leur localisation par rapport à la fovéa. Les
NVC rétro-fovéolaires sont l’apanage des traitements antiangiogéniques.
La DMLA exsudative se manifeste cliniquement par un syndrome maculaire
classique associant une baisse d’acuité visuelle de loin comme de près des
métamorphopsies, un troubles de la vision des contrastes et des couleurs.
a. Les néovaisseaux visibles (ou pré épithéliaux ou de type 2)
Cette forme clinique de DMLA décrite initialement par Gass en 1967, lors des
premières descriptions angiographiques de la DMLA exsudative [42], est largement
minoritaire au sein des formes exsudative puisqu’elle ne représente que 15 à 20%
des formes néovasculaires [39]. Cette forme est souvent « bruyante » entrainant une
baisse rapide de l’acuité visuelle, des métamorphopsies et un scotome central. En
effet, ce type de NVC peut croître d’environ 10 µm par jour, ce qui est très important
compte tenu de la taille de la fovéa (500µm). De ce fait, la rapidité de la progression
anatomique de ces NVC en fait une urgence à la fois diagnostique et thérapeutique.
45
A l’examen biomicroscopique, on retrouve un foyer de petite taille au début avec des
limites irrégulières et étalées avec une modification de la couleur de la rétine qui
devient moins transparente et prend une coloration blanc grisâtre ou blanc jaunâtre.
A ces signes directs s’associent des signes indirects comme la présence d’un
décollement séreux rétinien sus-jacent à la zone néovasculaire et s’étendant au-delà
de ses limites, un œdème intra-rétinien généralement cystoïde peut également être
décelé dès les stades précoces ; les exsudats intra-rétiniens sont rares aux stades
précoces et suggèrent une maladie déjà évoluée ; les décollements de l’épithélium
pigmentaire quant à eux peuvent être observés mais dans de rares cas.
L’analyse du cliché infra-rouge (IR) de ces NVC de type 2 montre souvent la
présence d’un anneau blanc correspondant aux bords de la lésion néovasculaire
[118].
Les NVC visibles ont un aspect caractéristique en angiographie à la fluorescéine et
apparaissent sous la forme d’un lacis néovasculaire bien limité visible dès les temps
précoces de la séquence (avant l’imprégnation des artérioles maculaires),
l’hyperfluorescence observée est localisée et bien limitée au début de la séquence
prenant souvent la forme d’une « roue de bicyclette » entouré d’un anneau
hypofluorescent qui disparait aux temps tardifs. Une diffusion du colorant apparait
progressivement dès les temps précoces et augmente aux temps tardifs [23].
Le vert d’indocyanine permet de définir avec précision les limites des néovaisseaux
visibles dès le stade précoce de la séquence angiographique. On retrouve une
hyperfluorescence précoce à fort contraste, une coloration très tardive moins intense
mais qui reste moins circonscrite, avec une diffusion minime du fait de la grande taille
des molécules d’indocyanine. Cet examen est utile car il permet d’affirmer l’absence
d’extension néovasculaire sous épithéliales ou occultes et de lever le doute quant au
caractère juxta- ou rétro-fovéolaires du NVC.
A l’OCT on peut observer des signes directs et indirects de NVC pré-épithéliaux : le
NVC visible prend la forme d’un complexe hyper-réflectif fusiforme situé en avant de
l’EP responsable d’un cône d’ombre en arrière. Les signes indirects correspondent
essentiellement à l’accumulation de fluide sous-rétinien (DSR), ce DSR est présent le
plus souvent sur les bords de la structure néoformée mais peut aussi s’étendre
46
lorsqu’il est accentué en avant de l’hyper-réflectivité des néovaisseaux visibles.
L’accumulation de fluide intra-rétinien peut être diffuse ou collectée en logettes
d’œdème maculaire cystoïde plus souvent localisées dans les couches internes de la
rétine. Un troisième signe indirect visible à l’OCT est le comblement de la dépression
fovéale. Dans un article récent, Coscas F et al ont décrit la présence d’un DEP
discret très souvent observé avant et après traitement des NVC classic (28/29 yeux
de l’étude) [27].
Figure 12: Néovaisseaux choroïdiens pré-épithéliaux visibles rétrofovéaux: hyperfluorescence avec anneau
hypofluorescent et diffusion tardive du colorant dissimulant l'anneau hypofluorescent. L’OCT montre une
lésion hyperreflective fusiforme bien limitée en avant de l’EP (flèches blanches).
47
b. Les néovaisseaux choroïdiens occultes (ou sous épithéliaux ou de
type 1)
Ils représentent la majorité des NVC dans la DMLA (environ 85%). Ils ont été
évoqués initialement par Gass en 1984 lors de sa description des décollements de
l’EP vascularisé avec encoche [43] mais n’ont été identifiés cliniquement pour la
première fois qu’en 1987 sur la base de l’angiographie à la fluorescéine [120]. Dans
les années quatre-vingt-dix l’avènement de l’ICG a suscité de grands espoirs pour
favoriser la mise en évidence des NVC occultes. Cette forme clinique est souvent
moins bruyante et l’atteinte visuelle dépend de la durée des signes fonctionnels mais
entraine un syndrome maculaire associant une baisse d’acuité visuelle plutôt
progressive, des métamorphopsies et un scotome central.
L’examen biomicroscopique du fond d’œil identifie des signes exsudatifs discrets : le
DSR est habituellement peu accentué, les hémorragies rétiniennes sont inhabituelles
mais à l’inverse les NVC occultes peuvent être à l’origine d’hématomes peu
fréquents mais souvent très vastes. Les exsudats profonds sont plus fréquents et
témoignent de l’évolution prolongée de la néovascularisation choroïdienne. L’OMC
est rare au début. Les précurseurs de la DMLA sont habituellement présents à
l’examen dans ce type de NVC.
En angiographie à la fluorescéine, les NVO sont mal systématisés. Aux stades
initiaux de la séquence angiographique, la plage occupée par les néovaisseaux est
le plus souvent hypofluorescente, parfois on parvient à visualiser un pseudo-lacis
néovasculaire qui s’estompe ultérieurement sans diffusion [120]. Au sein de cette
plage hypofluorescente vont apparaitre progressivement des plages
hyperfluorescentes irrégulières et inhomogènes multiples mal limitées et à contours
imprécis. Cette hyperfluorescence augmente au fur et à mesure de la séquence avec
une diffusion progressive du colorant. Cette diffusion est toujours modérée et
imprègne parfois à faible contraste le DSR. De multiples petits points
hyperfluorescents (« pin-points ») augmentent aux temps tardifs et guident vers le
diagnostic de NVO.
48
Sur la base de l’AF deux types morphologiques de NVO ont été distingués selon les
critères de la MPS [86] :
- le type I, avec DEP fibrovasculaire représentant 30% des cas. A l’AF on
retrouve un DEP avec encoche, une hyperfluorescence inhomogène dans l’air
du DEP et des pin-points.
- le type II, sans DEP, avec une diffusion tardive du colorant d’origine
indéterminée et des pin-points.
Cette classification a prévalu jusqu’à la publication des résultats de la PDT. Les cas
de NVO ont alors été scindés en deux groupes :
- les néovaisseaux visibles prédominants (regroupés pour les résultats avec les
NVV)
- les néovaisseaux occultes prédominants (regroupés pour les résultats avec
les NVO purs)
L’ICG permet de mettre en évidence les néovaisseaux choroïdiens occultes. Elle
convertit les NVO en un réseau néovasculaire bien délimité et parfaitement
identifiable surtout grâce au système SLO. L’ICG permet non seulement de confirmer
le diagnostic, d’affirmer l’origine choroïdienne de la lésion et de déterminer avec
précision l’étendue du réseau néovasculaire et la localisation des NVO mais aussi
d’identifier la présence d’un lacis néovasculaire précoce, de mettre en évidence la
présence d’un hot-spot qui peut correspondre soit à une anastomose chorio
rétinienne (ACR) soit à une très petite membrane néovasculaire ou encore la
présence d’une plaque tardive habituellement bien limitée plus ou moins étendues et
parfois à limites floues, cette plaque peut s’observer dans les yeux asymptomatiques.
En résumé, les NVO en AF peuvent être convertis par l’ICG en plaque tardive, lacis
précoces, Hot spots (ACR) ou Polypes.
L’OCT quant à lui est d’un apport supplémentaire car il permet d’identifier les DEP
même de petite taille, la présence d’un épaississement ou d’une irrégularité de la
ligne de l’EP, d’un œdème intra-rétinien soit sous la forme d’un DSR soit sous la
forme de logettes cystoïdes prédominant dans la rétine externe. Les NVO n’ont pas
de manifestations spécifiques à l’OCT, c’est l’association des divers éléments
49
exsudatifs à l’OCT et l’angiographie qui permettent d’en faire le diagnostic et d’en
suivre l’évolution.
Figure 13: forme typique de néovaisseaux occultes. L’AF montre une hyperfluorescence irrégulière temporo-
maculaire avec diffusion inférieure au temps tardif associée à des pin-points. L'ICG montre une
hyperfluorescence homogène de toute l’aire maculaire au temps moyen, puis apparition d’une plaque
tardive. L’OCT : DSR associé à un DEP irrégulier.
50
c. Les anastomoses choriorétiniennes (ACR) ou RAP ou NVC de type
3.
Les anastomoses choriorétiniennes (ACR) constituent un tableau clinique très
particulier de la DMLA exsudative. Les ACR sont définis comme une communication
anormale entre la circulation rétinienne et la circulation choroïdienne. Elles sont
habituellement associées à une néovascularisation choroïdienne. L’origine de ces
anastomoses est un sujet à controverse. Deux hypothèses étiopathogéniques
s’affrontent :
Selon Gass [41], la lésion néovasculaire profonde prendrait naissance dans la
choroïde comme dans toutes les autres formes de DMLA. Cet auteur a
développé un modèle évolutif à partir d’une origine choroïdienne :
o Stade 1 : atrophie de la rétine externe et de l’EP avec rapprochement
des capillaires rétiniens à la membrane choroïdienne néovasculaire
occulte sous l’EP.
o Stade 2 : formation d’une anastomose entre les capillaires rétiniens et
les néovaisseaux choroïdiens occultes. Les capillaires rétiniens se
dilatent et des hémorragies intra-rétiniennes apparaissent
o Stade 3 : prolifération néovasculaire dans l’espace sous rétinien car
l’EP atrophié cesse de limiter la néovascularisation. Une
communication s’établit entre les capillaires rétiniens et sous
épithéliaux, résultant en un réseau néovasculaire intra-rétinien de haut
débit.
o Stade 4 : l’augmentation du débit et de la perméabilité des
néovaisseaux sous épithéliaux entrainent un décollement séreux de
l’EP.
o Stade 5 : lésion disciforme avec anastomose choriorétinienne et DEP
chronique.
51
Selon Yannuzzi [145], l’origine des ACR est rétinienne. Cet auteur introduit le
terme de « retinal angiomatous proliferation » (RAP) :
o Stade 1 : prolifération angiomateuse des capillaires du plexus interne
de la rétine.
o Stade 2 : la néovascularisation intrarétinienne prolifère dans l’espace
sous rétinien.
o Stade 3 : néovascularisation choroïdienne avec DEP vascularisé et
anastomose rétinochoroïdienne.
52
Figure 14: stades du développement des anastomoses choriorétiniennes selon Gass.
53
Figure 15: théorie de Yannuzzi des étapes de l'évolution des anastomoses choriorétiniennes.
Au fond d’œil, on retrouve classiquement une ou plusieurs petites hémorragies,
juxta-fovéales, à proximité d’un réseau rétinien maculaire dont le diamètre
augmente en se rapprochant de la fovéa (à l’inverse des vaisseaux de voisinage).
Le vaisseau semble plonger à 90° vers la choroïde.
L’angiographie à la fluorescéine retrouve une hyperfluorescence localisée qui
diffuse aux temps tardifs (« hot-spot »), elle peut être masquée par le DEP ou les
hémorragies.
L’ICG permet de voir la lésion néovasculaire et ses connexions. Souvent,
l’anastomose se détache du fond noir du DEP et est ainsi bien visible en ICG.
54
En 2010, Querques et al [103] proposent une nouvelle classification SD-OCT
et imagerie multimodale très intéressante décrivant l’évolution des ACR en 3
phases :
- Phase 1 ou signe de l’érosion (« érosion sign ») : apparition d’une
néovascularisation précoce issue de la choroïde (caractérisée par un point
d’hyperfluorescence focale en angiographie) qui érode la membrane basale
de l’EP sans la rompre.
55
- Phase 2 : section de la membrane basale de l’EP en 2 fragments d’EP ou
« flap sign » (étoiles blanches sur l’OCT ci-dessous). La néovascularisation
s’infiltre dans les couches externes de la rétine formant une ACR précoce
(caractérisée à l’angiographie par un hot-spot sans DEP sérosanguin).
56
- Phase 3 : infiltration de la néovascularisation dans les couches internes de la
rétine, « kissing sign » (flèche blanche sur l’OCT ci-dessous) et formation
d’une ACR complète (caractérisée en angiographie par un hot-spot associé à
un DEP sérosanguin).
Il existe très fréquemment une bilatéralisation des lésions. De nombreux
traitements ont été proposés longtemps très décevants. La photocoagulation
directe a été abandonnée du fait des récidives et du risque d’hémorragie et de
déchirure de l’EP. La PDT ne s’est pas non plus révélée efficace [9]. Les anti-
VEGF ou un traitement combiné par anti-VEGF/PDT peuvent être utilisés
dans le traitement de cette forme de DMLA exsudative [105]. Atmani et al [5]
montrent l’efficacité du ranibizumab dans cette indication sur 26 patients
porteurs d’ACR et naïfs de tout traitement.
57
d. La vasculopathie choroïdienne polypoïdale
En 1985, Stern et al. ont décrit pour la première fois une affection responsable
d’épisodes hémorragiques récidivants du pôle postérieur, survenant
préférentiellement chez les femmes américaines d’origine africaine et d’âge moyen
[120] [72]. Le terme initialement utilisé était « syndrome hémorragique uvéal
postérieur » ou « décollement séro-hémorragique de l’épithélium pigmentaire
récidivant ». C’est en 1990 que cette entité a été décrite pour la première fois par
Yannuzzi sous le nom de vasculopathie choroïdienne polypoïdale idiopathique [93].
Elle touche toutes les origines ethniques mais avec une prédominance pour les
sujets mélanodermes et asiatiques ainsi que les sujets de sexe féminin. L’âge moyen
des patients est de 65 ans, avec des extrêmes allant de 50 à 88 ans, et est le plus
souvent bilatérale. Initialement la VCP a été décrite avec une disposition péri-
papillaire prédominante mais en réalité ces lésions peuvent intéresser tout le pôle
postérieur ainsi que la moyenne périphérie rétinienne.
A l’examen biomicroscopique, on retrouve des lésions rondes rouge-orangées,
profondes, sphériques, visibles sous l’EP, plus ou moins saillantes souvent à
proximité de la papille mais la localisation maculaire est possible. Ces lésions
peuvent être associées à des exsudats, des hémorragies sous rétiniennes, des
décollements de l’épithélium pigmentaire, des DSR et des néovaisseaux choroïdiens.
On retrouve également la présence de branches veineuses tortueuses se terminant
par des dilatations polypoïdales nodulaires du réseau vasculaire choroïdien. Cette
pathologie est souvent considérée comme une forme frontière de la DMLA, en effet
on ne retrouve pas de drusen dans la forme pure de la maladie.
En angiographie à la fluorescéine, le réseau vasculaire peut ne pas être bien
individualisé, on peut retrouver une hyperfluorescence diffuse en rapport avec une
atrophie rendant le diagnostic difficile. Le signe caractéristique est l’apparition de
dilatation d’allure anévrismale, se colorant progressivement avec accumulation sans
diffusion du à un wash-out tardif. Les polypes peuvent être mal identifiables en
angiographie à la fluorescéine, par conséquent, l’ICG peut aider au diagnostic car
elle permet de visualiser les structures vasculaires en arrière du plan de l’EP. Les
lésions polypoïdales, caractéristiques de la maladie, apparaissent de façon un peu
58
retardée au cours de la séquence, comme des formations vasculaires d’allure
anévrismale, uniques ou multiples, arrondies, de taille variée, pouvant atteindre un
diamètre papillaire. Ces lésions se colorent progressivement et restent très
hyperfluorescentes, même aux temps tardifs ou, au contraire, se vident (phénomène
de wash-out) [144]. L’ICG permet de visualiser les anomalies de la vascularisation
choroïdienne et démontre que seules les dilatations les plus larges, celles qui
intéressent les vaisseaux choroïdiens de gros calibres sont responsables de
l’exsudation (« Vascular Branching Network » ou réseau vasculaire ramifié visible
dès les temps précoces de l’ICG et comportant un réseau vasculaire interconnecté, à
la terminaison duquel se forme les polypes). A l’inverse, il semble que les petites
dilatations polypoïdales ne soient pas responsables d’exsudation dans la majorité
des cas, ce qui peut expliquer les formes sans décollement séro-hémorragique et
sans décollement séreux [98] [124]. L’ICG [144], comme l’OCT [59] montre que les
dilatations polypoïdales semblent se projeter antérieurement depuis les couches
profondes de la choroïde à travers les altérations de la membrane de Bruch et de
l’EP vers les couches externes de la rétine à l’origine des décollements séro-
hémorragiques et des décollements séreux rétiniens.
L’OCT retrouve au niveau de la lésion polypoïdale un décollement de l’épithélium
pigmentaire en forme de dôme ou d’obus, ces polypes peuvent être associés à des
signes exsudatifs sur l’OCT. Le réseau vasculaire ramifié se traduit en OCT sous la
forme d’un dédoublement de l’EP associé à une ondulation de l’EP et de la Bruch,
l’ensemble réalisant le signe du dédoublement [102] L’ICG permet de guider le
traitement laser en repérant les lésions responsables de l’exsudation.
L’évolution spontanée des polypes est mal connue, soit stable et silencieuse soit
marquée par une extension des lésions. Différentes complications peuvent survenir à
type de décollement chronique récidivant de l’EP, d’œdème maculaire cystoïde,
d’hémorragie intra vitréenne, de néovascularisation choroïdienne. L’évolution vers la
cicatrice fibreuse n’est pas habituelle dans la vasculopathie choroïdienne polypoïdale
contrairement à la DMLA.
59
Figure 16: AF, ICG et OCT d'une vasculopathie polypoidale choroïdienne juxtafovéale.
e. Traitements
i. Les anti VEGF
1. Principes
L’arrivée des anti-VEGF dans le traitement de la DMLA exsudative a détrôné le
traitement par PDT et la photocoagulation laser. Cohen et al, dans l’étude LUEUR 1
(Lucentis en utilisation réelle) montre une large utilisation de l’anti-VEGF ranibizumab
en première intention pour la DMLA exsudative par les ophtalmologistes français
[25]. Ce qui diffère sur le continent américain ou le bevacizumab est la molécule anti-
VEGF la plus prescrite pour le traitement de la DMLA exsudative puisque le
ranibizumab n’est pas remboursé.
60
2. Molécules
a. Le ranibizumab ou Lucentis
Le ranibizumab a reçu aux États-Unis l’agrément de la Food Drug and administration
(FDA) en juin 2006. Le laboratoire Novartis obtient l’AMM européenne en janvier
2007 pour le traitement de la néovascularisation choroïdienne rétro-fovéolaire dans
la DMLA exsudative en injection intravitréenne à la dose de 0,5mg dans 0,05cc.
C’est un fragment Fab d’anticorps monoclonal de souris recombinant, humanisé.
Cette molécule se compose d’une séquence non liante d’origine humaine (qui
diminue l’antigénicité de cette molécule) et d’une séquence à haute affinité pour le
VEGF-A issue de la souris. Son poids moléculaire est de 48,3 kDa [110]. Le
ranibizumab et le bevacizumab sont tous les deux dérivés d’une même molécule
mère : un anticorps monoclonal murin dirigé contre le VEGF-A.
Figure 17: relation entre le bevacizumab et le ranibizumab (d’après Steinbrook, New England Journal of
Medicine 2006).
Une bonne tolérance systémique et oculaire au traitement par Lucentis a été
soulignée dans toutes les études. Les effets secondaires liés à la procédure
d’injection intra vitréenne restent rares moins de 1% [44, 111].
61
L’efficacité du ranibizumab a été prouvé pour les neovaisseaux visibles, les occultes
[11,110], les anastomoses chorio-rétinienne [5,52,75,76] et les polypes [112,74].
b. Le VEGF Trap Eye ou aflibercept
L’aflibercept (ou Eylea) a reçu en 2011 aux États-Unis l’agrément de la Food Drug
and administration (FDA). Il s’agit d’un récepteur leurre soluble qui se lie à toutes les
isoformes du VEGF-A et B et également au PGF (Placenta Growth Factor). L’Eylea a
une affinité de liaison au VEGF 58 fois plus importante que le bevacizumab et 46 fois
plus importante que le ranibizumab avec une demi-vie de 4,7 jours comparable à ces
deux molécules. Les modèles mathématiques qui ont étudié la pharmacocinétique de
l’aflibercept prédisent qu’une injection de 2mg de cette molécule devrait avoir une
durée de vie entre 48 et 83 jours (contre 30 jours pour le ranibizumab).
Les études de phase 3 à 1 an et à 2 ans (VIEW 1 et VIEW 2 : Vascular endothelial
Growth Factor (VEGF) Trap-Eye : Investigation of Efficacy and Safety in Wet Age-
Related Macular Degeneration Study) ont comparé différents dosages et stratégies
de traitements : Ranibizumab 0,5mg en injection mensuelle systématique, Aflibercept
0,5mg en injection mensuelle, Aflibercept 2mg en injection mensuelle et Aflibercept
2mg en injection mensuelle pendant 3 mois puis tous les 2 mois. Ces 2 études ont
montré que les 3 stratégies thérapeutiques utilisant l’aflibercept étaient non
inférieures aux injections mensuelles de ranibizumab [13].
ii. Les protocoles thérapeutiques
1. Le traitement mensuel systématique
Des études pilotages prospectives randomisées, MARINA (Minimally classic, occult
trial of the Anti-VEGF Ranibizumab In the treatment of Neovascular AMD) et
ANCHOR (Anti-VEGF antibody for the treatment of predominantly classic CHORoidal
neovascular AMD), ont été menées pour montrer l’efficacité d’IVT mensuelle de cette
molécule sur différents types de néovaisseaux retro-fovéolaires de la DMLA. L’étude
MARINA pour les néovaisseaux occultes et minimaly classic et l’étude ANCHOR
62
pour les néovaisseaux visibles ont prouvé l’efficacité d’injection mensuelle de
ranibizumab dans cette indication. On constate à 12 et à 24 mois, en effet, une
stabilité de l’acuité visuelle dans 90-95% des cas et un gain d’acuité visuelle dans 30
à 40% des cas [11, 12].
Figure 18: études MARINA et ANCHOR: évolution de l'acuité visuelle moyenne à 24 mois des patients traités
par ranibizumab à 0,3mg et 0,5mg.
63
Dans ces deux études, les patients bénéficiaient d’une IVT d’anti-VEGF mensuelle
avec un suivi régulier mensuel. Les résultats très positifs de ces deux études se sont
hélas confrontés à la pratique clinique ophtalmologique et la difficulté technique
d’une surveillance mensuelle pour tous ces patients.
Une étude PIER a été menée pour étudier les effets d’une diminution du rythme de
traitement et de surveillance de ces patients. Après les trois premières injections
mensuelles d’anti VEGF, les patients n’ont été revus et injectés que tous les
trimestres. Malgré un gain d’acuité visuelle progressif après les trois premières
injections, on retrouve à un an un niveau d’acuité visuelle inférieur à celui du départ.
Cette étude nous a montré qu’une surveillance trimestrielle est insuffisante pour un
suivi et un traitement correct de la DMLA exsudative [108].
2. Le traitement PRN « Pro-Re-Nata » ou traitement à la
demande
C’est actuellement la stratégie thérapeutique la plus utilisée dans les centres de
références.
L’étude PrONTO [82] (Prospective study OCT imaging of patients with Neovascular
AMD Treated with intraOcular Lucentis), étude prospective, sans groupe témoin de
40 patients suivi pendant 24 mois, montre l’intérêt d’un suivi mensuel et d’une
adaptation du rythme de retraitement à chaque patient. Les critères de retraitement
des patients sont basés sur des critères cliniques et OCT. On retraite en cas
d’apparition d’une modification entre deux visites mensuelles telle qu’une baisse
d’acuité visuelle, une augmentation de l’ épaisseur rétinienne ou sur la présence de
fluide visible à l’OCT ou encore sur la présence d’une diffusion du colorant à
l’angiographie à la fluorescéine. Cette étude a retrouvé un gain d’acuité visuelle
comparable aux grandes études mais avec un nombre d’injections inférieur de 5,6 à
12 mois contre 12 injections annuelles dans les études MARINA et ANCHOR.
Une étude rétrospective sur 24 mois utilisant la stratégie « Pro-Re-Nata » ou PRN
(retraitement à la demande), publiée par Querques et al en 2010 montre également
64
un gain d’acuité visuelle comparable à l’étude PrONTO (gain de 9 lettres en
moyenne à 1 an) [104].
Les résultats de l’étude CATT à 2 ans [90] montrent qu’il n’y a pas de différence
significative sur le gain d’acuité visuelle entre le bévacizumab et le ranibizumab. Il
s’agit d’une étude prospective, randomisée, en simple insu, multicentrique incluant
1185 patients. Subdivisés en quatre sous-groupes : 2 groupes traités par
bévacizumab (1,25mg) ou ranibizumab (0,5mg) au suivi et injection mensuelle et
deux autres groupes traités par bevacizumab (1,25mg) ou ranibizumab (0,5mg) au
suivi mensuel et schéma thérapeutique « Pro-Re-Nata ». Après un an de traitement,
les 2 sous-groupes à injection mensuelle ont été switchés de façon randomisée vers
un schéma thérapeutique PRN. Dans cette étude une angiographie était réalisée à la
discrétion de l’ophtalmologiste et les critères de retraitement étaient les suivants :
présence de liquide à l’OCT, persistance ou apparition d’une nouvelle hémorragie au
FO, baisse d’acuité visuelle ou présence d’une diffusion du colorant sur l’AF. Les
résultats de l’étude CATT à 2 ans montre que le traitement mensuel donne de
meilleurs résultats visuels que le traitement PRN dans les 2 groupes (ranibizumab et
bevacizumab), en effet lors du switch l’acuité visuelle baisse de façon significative
(figure 22).
Figure 19: modification de l'acuité visuelle en fonction du temps et de la stratégie thérapeutique: (A)
Ranibizumab et (B) Bevacizumab : étude CATT à 2 ans.
65
De nombreuses études montrent l’importance de la phase d’induction (3 IVT à 1 mois
d’intervalle puis stratégie PRN) sur le gain d’acuité visuelle à 1 an. C’est ce que
montre notamment l’étude du King’s College publiée par Gupta et al en 2010 qui
chiffre à 30% le nombre de patients dont le gain d’acuité visuelle était supérieur ou
égal à 15 lettres dans le groupe avec induction contre seulement 12% dans le
groupe sans induction [49]. D’ailleurs l’étude LUMIERE qui évalue la pratique des
ophtalmologistes en France montre que cette phase d’induction n’est pas toujours
respectée.
3. Protocole Treat and extend
Pour des raisons pratiques, de plus en plus d’ophtalmologistes ont recours à cette
stratégie thérapeutique car le suivi mensuel des patients est parfois difficile. Cette
stratégie est partie du postulat que pour espacer les visites de contrôle on pouvait
faire une injection même en l’absence de fluide (Treat and extend ou Inject and
extend) [123]. Cette stratégie a d’ailleurs été comparée au PRN dans une étude
rétrospective récente d’Oubraham et al publiée en janvier 2011 dans laquelle ils ont
retrouvé un gain d’acuité visuelle plus important dans le groupe « Treat and extend »
que dans le groupe PRN. Cette stratégie de retraitement semble donc être une
bonne option à envisager permettant d’allier l’efficacité d’un traitement mensuel à la
pratique clinique courante [97].
4. Les traitements combinés
Le traitement combiné prend tout son sens dans les cas de résistance au traitement
par IVT de ranibizumab et particulièrement dans la vasculopathie choroïdienne
polypoïdale. La PDT associée aux IVT de lucentis est une bonne option pour le
traitement de la vasculopathie choroïdienne polypoïdale. De nombreuses études ont
montré une résolution des lésions avec une amélioration visuelle [84 ; 85 ; 1].
La photocoagulation directe des polypes de localisation extra-maculaire donne de
bons résultats. L’angiographie au vert d’indocyanine est indispensable dans ce cas
afin d’individualiser précisément les lésions polypoïdales avant photocoagulation
directe [80,124].
66
IV. Hypothèse et Objectifs
Nous nous sommes interrogés sur l’utilité de l’AF dans le suivi des patients traités
pour une DMLA exsudative. En effet si l’AF est indispensable au bilan d’imagerie
initial de toute DMLA exsudative, est-elle encore utile dans le suivi des patients en
cours de protocole de traitement ?
Nous sommes partis de l’hypothèse (basée sur notre expérience clinique) que l’AF
pourrait permettre, dans un certain nombre de cas et en particulier lorsque l’OCT ne
permet pas de trancher, d’apporter des arguments en faveur ou en défaveur de
phénomènes exsudatifs persistants. La diffusion en angiographie à la fluorescéine
est un phénomène dynamique qui témoigne d’une activité des NVC. Par analogie
avec les NVC de type 2 du myope fort, nous pensons que l’AF peut être d’un apport
contributif à la décision de retraitement dans la DMLA exsudative avec NVC de type
2.
Nous avons réalisé 4 groupes distincts de DMLA exsudative : le groupe des NVC de
type 1 (ou occultes purs), le groupe des NVC de type 2 (ou visibles purs), le groupe
des anastomoses chorio-rétiniennes (ACR) et le groupe des vasculopathies
choroïdiennes polypoïdales.
Nous partons du postulat que l’OCT est incontournable, l’objectif ici est de savoir si
l’AF pratiquée en plus de l’OCT-SD en imagerie multimodale peut avoir un intérêt
dans la sensibilité, la spécificité, la valeur prédictive positive et la valeur prédictive
négative de la détection des signes exsudatifs des néovaiseaux choroïdiens.
67
V. Matériel et méthodes
Nous avons réalisé une analyse croisée de patients présentant une DMLA
exsudative traités par injections intra vitréennes de ranibizumab (0,5mg /0,05ml) à la
clinique ophtalmologique universitaire de Créteil entre septembre 2010 et décembre
2010. Dans cette étude rétrospective les patients ont été sélectionnés lors d’une
consultation « néovaisseaux » du Pr Souied entre septembre 2010 et décembre
2010. Pour chaque patient, nous avons analysé à 2 moments distincts l’OCT-SD seul
puis l’OCT-SD combiné l’AF. Cette étude a été réalisée en accord avec les principes
de la Déclaration de Helsinki, et en accord avec les règles du comité d’éthique local.
Critères d’inclusion :
1) l’âge supérieur ou égal à 50 ans
2) la présence de :
a. NVC occultes purs (type 1)
b. NVC classiques purs (type 2)
c. Anastomose chorio-rétinienne ou rétino-choroidienne (ACR /ARC : type
3)
d. Vasculopathie choroïdienne polypoidale (VCP)
3) le diagnostic de chacune des lésions néovasculaires (NVC de type 1, de type
2, ACR et VCP) a été posé suite à un examen ophtalmologique complet de
patients « naïfs » de tout traitement, incluant un fond d’œil (FO) dilaté, une
angiographie à la fluorescéine et au vert d’indocyanine (ICGA) ainsi qu’un
OCT.
4) Pour être inclus dans l’étude, chaque patient devait avoir bénéficié d’injections
intra vitréennes de ranibizumab pour une DMLA néovasculaire selon le
schéma thérapeutique pro-re-nata (PRN) depuis au moins 6 mois incluant
donc un traitement initial de 3 IVT à 1 mois d’intervalle de ranibizumab (phase
68
d’attaque). Selon notre protocole, après la phase initiale, les patients
recevaient une injection de plus si un des critères suivant était présent :
a. Présence d’une ou plusieurs hémorragies visibles à l’examen du FO
b. Baisse de l’acuité visuelle d’au moins 5 lettres associée à la
réapparition de fluide sur une macula antérieurement « sèche »
évaluée par les coupes en OCT spectral domain
c. Persistance de fluide en intra ou sous rétinien ou augmentation de
l’épaisseur maculaire visible sur l’OCT-SD.
d. Persistance ou réapparition d’une diffusion des lésions à l’angiographie
à la fluorescéine.
Pendant la période PRN, une AF était réalisée de façon systématique tous les 3
mois. Seuls les patients ayant eu les deux examens (SD-OCT et AF) étaient
sélectionnés au hasard pour l’analyse.
Critères d’exclusion de l’étude :
1) Myopie forte (supérieure ou égale à -6 Dioptries)
2) Lésions néovasculaires mixtes
3) NVC attribuables à d’autres causes que la DMLA
4) Présence d’une rétinopathie (rétinopathie diabétique, occlusion veineuse
rétinienne, présence d’une membrane épimaculaire, d’un trou maculaire etc.)
Pour chaque patient de l’étude, une série de coupes (acquisition en utilisant le
Spectralis + Heidelberg Retina Angiograph, Heidelberg Engineering, Heidelberg,
Germany) a été analysée séparément par deux spécialistes en rétine. Les deux
lecteurs (ES et GQ) ne connaissaient ni les traitements antérieurs de chaque patient
ni leur identité. Pour chaque patient, les 2 lecteurs indépendants ont étudié les
images OCT-SD à un instant précis. Chaque série de coupes représentant 19 lignes
horizontales (sur une zone de 6 sur 6 mm, 1.024 A scans par ligne ; acquisition en
spectralis ; version 3.2, Heidelberg Engineering) était affichée de façon consécutive
sur un écran d’ordinateur en utilisant le bouton de la souris.
69
La décision de retraitement était prise si :
1) Présence de fluide intra ou sous rétinien
2) Et /ou augmentation de l’épaisseur maculaire par rapport aux valeurs les plus
basses observées (analyse coupe par coupe en mode follow-up) sur les
coupes SD-OCT.
De la même façon, à un moment différent, pour chaque patient de l’étude, une série
de coupes OCT-SD ainsi que les images d’angiographie à la fluorescéine ont été
visualisées ensemble et séparément par les deux mêmes spécialistes. Pour chaque
patient les 2 lecteurs indépendants ont analysé les images OCT-SD et AF ensemble
à un instant précis. Les deux lecteurs ne connaissaient ni les traitements antérieurs
de chaque patient ni leur identité. Chaque série de coupes représentant 19 lignes
horizontales (sur une zone de 6 sur 6 mm, 1.024 A scans par ligne ; acquisition en
spectralis ; version 3.2, Heidelberg Engineering) ainsi que les images des phases
précoce et tardive de l’AF (acquisition en utilisant le spectralis + Heidelberg Retina
Angiograph HRA, Heidelberg engineering, heidelberg, Germany) étaient affichées
sur un écran d’ordinateur.
La décision de retraitement était prise si des signes d’activité des NVC étaient
présents en analysant conjointement l’OCT-SD et l’AF :
1) hémorragies maculaires et/ou diffusion de la lésion à l’angiographie
2) Et /ou augmentation de l’épaisseur maculaire par rapport aux valeurs les plus
basses observées (analyse coupe par coupe en mode follow-up) sur les
coupes SD-OCT.
Les cas de désaccords entre les 2 spécialistes ont été résolus par une discussion
ouverte.
70
Analyse statistique :
Les critères de jugement principal et secondaire ont été déterminés à priori :
1) Critère de jugement principal : corrélation de la décision de retraitement
lorsque l’OCT-SD est analysé seul versus l’analyse combinée de l’OCT-SD
et de l’angiographie à la fluorescéine.
2) Critère de jugement secondaire :
L’analyse a été faite séparément parmi les quatre groupes prédéfinis : NVC de type
1, NVC de type 2, NVC de type 3 et VCP en utilisant le logiciel Stata v11 (College
Station, TX, USA). Les variables qualitatives sont représentées par un n(%), les
variables quantitatives comme des moyennes (déviation standard). Les données
qualitatives ont été comparées en utilisant le test du qui2 de Pearson. L’analyse OCT
+ FA a été considérée comme le référentiel, le « gold standard ». La sensibilité et la
spécificité de l’OCT ont été calculées. L’intervalle de confiance à 95% a été estimé
en utilisant une distribution binomiale. p< 0,05 était considéré comme significatif.
71
VI. Résultats
1) Données démographiques de la population étudiée (tableau 1)
a. 50 yeux avec NVC de type 1
b. 20 yeux avec NVC de type 2
c. 22 yeux avec NVC de type 3 (ACR)
d. 23 yeux avec vasculopathie choroïdienne polypoïdale (VCP)
Au total, 115 yeux de 104 patients (28,8% d’hommes, 71,1% de femmes ; âge
moyen de 82,8+/- 5,5 ans) ont été inclus pour l’analyse.
Tableau 1: démographie de la population étudiée
Nombre
patients
Nombre yeux Age
(années)
sexe
(F/H)
NVC type 1 41 50 79,3 +/- 6
33F (80,5%)
8H (19,5%)
NVC type 2
NVC type 3
VCP
20
22
21
20
22
23
77,7 +/- 8,5
84 +/-7,3
78,7+/-8,4
9F (45%)
11H (55%)
15F (65,2%)
8 H (34,7%)
17F (80,9%)
4 H (19,1%)
F: Femme; H: Homme; NVC : Néovaisseaux choroïdiens.
72
2) Décision de retraitement en fonction du type de
néovascularisation
a. NVC Type 1 : NVC occultes (tableau 2)
Selon l’analyse des coupes OCT-SD seules, 24/50 yeux (48%) nécessitaient un
traitement dû à la détection d’une activité des néovaisseaux choroïdiens à l’OCT.
Selon l’analyse conjointe de l’OCT + de l’AF, 27/50 yeux (54%) devaient être traités
parce qu’ ils présentaient des signes d’activité de leurs NVC.
Quatre parmi les 24 yeux (8%) montrant des signes d’activité de leurs NVC à l’OCT-
SD ne nécessitaient pas de traitement lorsque l’OCT-SD plus l’angiographie étaient
analysés. A l’inverse, l’analyse conjointe de l’OCT-SD et de l’AF a permis de détecter
une activité des NVC chez 7 yeux (14%) en plus par rapport à l’analyse de l’OCT-SD
seul.
Au total, une discordance dans la décision de retraitement de 22% (11/50) des yeux
présentant des NVC de type 1 a été observée (p Mac Nemar = 0,37). La sensibilité
de l’OCT-SD seul versus OCT+FA était de 74,7% (IC 95% : 53,7-88,9) et la
spécificité était de 82,6% (IC 95% : 61,2-95,0).
b. NVC Type 2 : NVC visibles dit « classiques » (tableau 2)
Selon l’analyse des coupes OCT-SD seules, 10/20 yeux (50%) nécessitaient un
traitement dû à la détection d’une activité des néovaisseaux choroïdiens à l’OCT.
Selon l’analyse conjointe de l’OCT + de l’AF, tous les yeux (100%) devaient être
traités car ils présentaient des signes d’activité de leurs NVC.
L’analyse conjointe de l’OCT-SD et de l’AF a permis de détecter une activité des
NVC chez 10 yeux (50%) en plus par rapport à l’analyse de l’OCT-SD seul. Tous les
yeux (10 au total : 50%) montrant des signes d’activité des NVC à l’OCT-SD
nécessitaient également un retraitement lors de l’analyse conjointe OCT-SD + AF.
73
Au total, une discordance dans la décision de retraitement de 50% (10/20) des yeux
présentant des NVC de type 2 a été observée (exemples de discordance figures
23, 24 et 25) (p Mac Nemar = 0,0016). Dans ce groupe il y avait une différence
significative pour la détection (ou non) des signes exsudatifs entre l’analyse de
l’OCT-SD seul versus l’analyse combinée de l’OCT-SD et de l’AF. La sensibilité de
l’OCT-SD seul était de 50% (IC 95% : 27,2-72,3).
c. NVC Type 3 : ACR/RAP (tableau 2)
Selon l’analyse des coupes OCT-SD seules, 13/22 yeux (59,1%) nécessitaient un
traitement dû à la détection d’une activité des néovaisseaux choroïdiens à l’OCT.
Selon l’analyse conjointe de l’OCT + de l’AF, 16/22 yeux (72,7%) devaient être traités
car ils présentaient des signes d’activité de leurs NVC.
Un parmi les 13 yeux (4,6%) montrant des signes d’activité de leurs NVC à l’OCT-SD
ne nécessitaient pas de traitement lorsque l’OCT-SD plus l’angiographie étaient
analysés. A l’inverse, l’analyse conjointe de l’OCT-SD et de l’AF a permis de détecter
une activité des NVC chez 4 yeux (18,2%) en plus par rapport à l’analyse de l’OCT-
SD seul.
Au total, une discordance dans la décision de retraitement de 22,7% (5/22) des yeux
présentant des NVC de type 3 a été observée (p Mac Nemar = 0,18). La sensibilité
de l’OCT-SD seul était de 75% (IC 95% : 47,6-92,7) et la spécificité était de 83,3%
(IC 95% : 35,9-99,6).
d. VCP : vasculopathie choroïdienne polypoïdale
Selon l’analyse des coupes OCT-SD seules, 13/23 yeux (56,5%) nécessitaient un
traitement dû à la détection d’une activité des néovaisseaux choroïdiens à l’OCT.
Selon l’analyse conjointe de l’OCT + de l’AF, 18/23 yeux (72,7%) devaient être traités
car ils présentaient des signes d’activité de leurs NVC.
74
Deux parmi les 13 yeux (8,7%) montrant des signes d’activité de leurs NVC à l’OCT-
SD ne nécessitaient pas de traitement lorsque l’OCT-SD plus l’angiographie étaient
analysés. A l’inverse, l’analyse conjointe de l’OCT-SD et de l’AF a permis de détecter
une activité des NVC chez 7 yeux (30,4%) en plus par rapport à l’analyse de l’OCT-
SD seul.
Au total, une discordance dans la décision de retraitement de 39,1% (9/23) des yeux
présentant des VCP a été observée (p Mac Nemar 0,065). La sensibilité de l’OCT-
SD seul était de 61,1% (IC 95% : 43,4-78,8) et la spécificité était de 60% (IC 95% :
26,4-93,6).
e. Données poolées sur tous les types de NVC
La discordance variait selon les sous-groupes de 22% pour les NVC de type 1 à 50%
pour les NVC de type 2.
Cependant, la différence de discordance entre l’analyse de l’OCT-SD seul versus
l’analyse combinée AF plus OCT-SD n’était pas significative dans les 4 groupes.
Ensemble, les quatre séries comprenaient au total 115 yeux.
Selon l’analyse des coupes OCT-SD seules, au total 60/115 yeux (52,2%)
nécessitaient un traitement dû à la détection d’une activité des néovaisseaux
choroïdiens à l’OCT.
Selon l’analyse conjointe de l’OCT + de l’AF, 81/115 yeux (70,4%) au total devaient
être traités car ils présentaient des signes d’activité de leurs NVC.
Sept parmi les 60 yeux (11,7%) montrant des signes d’activité de leurs NVC à l’OCT-
SD ne nécessitaient pas de traitement lorsque l’OCT-SD plus l’angiographie étaient
analysés. A l’inverse, l’analyse conjointe de l’OCT-SD et de l’AF a permis de détecter
une activité des NVC chez 28/115 yeux (24,3%) en plus par rapport à l’analyse de
l’OCT-SD seul.
Nous avons observé une discordance totale dans la décision de retraitement de
30,4%(35/115) des yeux (p Mac Nemar = 0,0002). Au total, il y avait donc une
différence significative pour la détection (ou non) des signes exsudatifs entre
75
l’analyse de l’OCT-SD seul versus l’analyse combinée de l’OCT-SD et de l’AF. La
sensibilité de l’OCT-SD seul était de 65,4% (IC 95% : 54,0-75,7) et la spécificité était
de 79,4% (IC 95% : 62,01-91,3). La valeur prédictive positive de l’OCT seul était de
93,60%, la valeur prédictive négative de l’OCT seul était de 50,20%. La différence de
sensibilité et de spécificité de l’OCT-SD entre les quatre sous-groupes n’était pas
statistiquement significative (p=0,29 et p=0 ,56 respectivement).
Table 2 : Discordance entre OCT+FA and OCT seul dans la décision de retraitement
NVC type 1 n=50 OCT + AF
OCT seul
Pas de retraitement
n (%) Retraitement
n(%) p *
Pas de traitement 19 (38) 7 (14) 0.37
Traitement 4 (8) 20 (40)
NVC type 2 n=20 OCT + AF
OCT seul
Pas de retraitement
n (%) Retraitement
n(%) p *
Pas de traitement 0 10 (50) 0.0016
Traitement 0 10 (50)
NVC Type 3 n=22 OCT + AF
OCT seul
Pas de retraitement
n (%) Retraitement
n(%) p *
Pas de traitement 5 (22.7) 4 (18.2) 0.18
Traitement 1 (4.6) 12 (54.6)
VCP n=23 OCT + AF
OCT seul
Pas de retraitement
n (%) Retraitement
n(%) p *
Pas de traitement 3 (13.04) 7 (30.4) 0.065
Traitement 2 (8.7) 11 (47.8)
OCT : optical coherence tomography ; AF: Angiographie à la fluorescéine ; NVC: neovascularisation choroïdienne ; VCP : vasculopathie choroïdienne polypoïdale.
Données exprimées en pourcentage n(%);
* Mc Nemar qui2
† kappa statistic
76
Figure 23A: OCT Spectral Domain d’une patiente de 82 ans avec néovaisseaux visibles (NVC de type 2). L’OCT-
SD (coupe horizontale) avant traitement montre la présence de logettes et une augmentation de l’épaisseur
maculaire évoquant une activité des néovaisseaux choroïdiens.
Figure 23B:OCT-SD (coupe horizontale) de la même patiente à 6 mois, après 3 IVT de ranibizumab, cette
coupe montre l’absence de logettes et de fluide dans la rétine avec une épaisseur maculaire normale. Un
retraitement n’a pas été jugé nécessaire au vu des résultats de l’analyse de l’OCT seul.
77
Figure 23C: Angiographie à la fluoresceine de la même patiente au même moment (à 6 mois et après 3 IVT de
ranibizumab). L’AF montre une diffusion importante du colorant en rapport avec l’activité du NVC. Un
retraitement a été jugé nécessaire sur la base de l’analyse conjointe des résultats de l’OCT-SD et de
l’angiographie à la fluorescéine.
.
78
Figure 24A: OCT-SD d’une patiente de 67 ans ayant des néovaisseaux choroïdiens de type visibles. La ligne
horizontale de l’OCT-SD avant traitement (baseline) montre la présence de fluide sous rétinien et
l’augmentation de l’épaisseur maculaire traduisant l’activité du NVC.
Figure 24B: OCT-SD (même coupe) de la même patiente à 8 mois, après 4 IVT de ranibizumab montre
l’absence d’épaississement maculaire et l’absence de logettes dans la rétine ou de fluide sous rétinien. . Un
retraitement n’a pas été jugé nécessaire au vu des résultats de l’analyse de l’OCT seul.
79
Figure 24C : Angiographie à la fluorescéine (AF) et coupe horizontale OCT-SD de la même patiente au même
moment (à 8 mois, après 3 IVT de ranibizumab). ). L’AF montre une diffusion importante du colorant en
rapport avec l’activité du NVC. Un retraitement a été jugé nécessaire sur la base de l’analyse conjointe des
résultats de l’OCT-SD et de l’angiographie à la fluoresceine.
80
Figure 25A: coupe horizontale et verticale de l’OCT-SD d’un patient de 76 ans ayant des néovaisseaux
choroïdiens de type visibles à 9 mois du début du traitement et après 4 IVT de ranibizumab, montre
l’absence d’épaississement maculaire et l’absence de logettes dans la rétine ou de fluide sous rétinien. Un
retraitement n’a pas été jugé nécessaire au vu des résultats de l’analyse de l’OCT seul.
81
Figure 25B: Angiographie à la fluorescéine (AF) et coupe verticale OCT-SD du même patient au même
moment. L’AF montre une diffusion importante du colorant en rapport avec l’activité du NVC. Un
retraitement a été jugé nécessaire sur la base de l’analyse conjointe des résultats de l’OCT-SD et de
l’angiographie à la fluorescéine.
82
VII. Discussion
Les études PrONTO et CATT à 1 an [82,89,90] ont montré que l’adaptation du
rythme de retraitement à chaque patient guidé par l’OCT était aussi efficace qu’une
injection mensuelle systématique [110,11] sur le gain d’acuité visuelle mais avec un
nombre d’injections d’anti-VEGF bien inférieur [104]. La plupart des praticiens
utilisent uniquement l’OCT comme modalité d’imagerie pour guider leur décision de
retraitement par IVT d’anti-VEGF chez les patients présentant une DMLA exsudative,
de façon semblable à ce qui est réalisé dans les études cliniques [110,11].
Cependant il faut souligner que dans l’étude PrONTO [82] une AF est réalisée tous
les 3 mois.
Afin d’obtenir de bons résultats, de nombreuses études suggèrent de traiter les
lésions néovasculaires le plus tôt possible, avant même la survenue d’une baisse
d’acuité visuelle [24,82,89,90,104]. Ceci souligne donc l’importance de faire un bilan
d’imagerie le plus complet possible afin d’évaluer l’activité des néovaisseaux
choroïdiens. Actuellement l’OCT et l’AF sont les deux principaux examens d’imagerie
permettant d’évaluer les lésions exsudatives de la DMLA. L’AF est le « gold
standard » qui permet à la fois de faire le diagnostic des différentes lésions
observées dans la DMLA exsudative mais aussi de déterminer les principales
caractéristiques des NVC « naïfs » de tout traitement. L’OCT permet d’analyser la
morphologie intra ou sous rétinienne de la lésion ainsi que l’aspect structurel de son
activité de diffusion. Ces deux modalités d’imagerie sont utilisées de façon
complémentaire afin de déterminer la morphologie des lésions ainsi que leur activité.
Actuellement, l’OCT est l’examen d’imagerie le plus utilisé dans la pratique courante
pour faire le diagnostic des pathologies maculaires et pour guider la décision de
retraitement par IVT d’anti-VEGF des patients atteints de DMLA exsudative [82,104].
L’objectif de notre étude n’est pas de s’interroger sur l’utilité de l’OCT, ou de l’AF ni
de comparer l’OCT et l’AF comme cela a déjà été fait précédemment dans l’étude de
Giani et al sur 93 yeux [45]. Notre objectif est de montrer en quoi la décision de
retraitement peut différer si une AF est réalisée en plus d’un OCT et en quoi la
réalisation d’une AF en plus de l’OCT-SD permettrait d’être plus sensible et plus
83
spécifique dans la détection des signes d’exsudation dans chaque sous-groupe de
DMLA exsudative.
La réalisation d’une AF en plus de l’OCT dans le bilan d’imagerie des patients suivis
pour une DMLA exsudative augmente le nombre de patients traités de 18,3% au total
(28 moins 7 parmi les 115 yeux). Cependant il est important de noter que la
discordance totale observée (lorsque l’AF est analysée en plus de l’OCT par rapport
à l’analyse de l’OCT seul) dans tous les sous types de DMLA exsudative est de
30,4% (28 plus 7 parmi les 115 yeux). La discordance selon les sous-groupes varie
d’un minimum de 22% pour les NVC de type 1 à un maximum de 50% pour les NVC
de type 2. La notion de discordance est différente de celle de retraitement, elle inclue
les patients traités en plus mais aussi ceux traités en moins (non traités) après
analyse de l’AF ; cela est différent de l’analyse du taux de traitement supplémentaire
(patients traités en plus moins les patients traités en moins). Au total l’association AF
plus OCT-SD permet la détection d’une activité chez 24,4% des yeux en plus
(28/115) par rapport à l’analyse de l’OCT-SD seul. Cette discordance pourrait
s’expliquer par la capacité différente de ces deux examens à évaluer les signes
d’activité des NVC dans la DMLA. Cependant à l’inverse, l’association AF plus OCT-
SD permet également de détecter les cas ne nécessitant pas de traitement (-6,1% ;
7/115), malgré la présence de signes d’activité des NVC à l’OCT-SD.
En pratique clinique, lors de l’analyse des coupes OCT nous sommes confrontés à
trois situations distinctes : une lésion active évidente, une lésion inactive évidente ou
bien une situation de doute quant à l’activité de la lésion. Selon l’expérience du
praticien, selon les caractéristiques du patient (métamorphopsies, baisse d’acuité
visuelle, examen du FO, premier ou deuxième œil atteint), la majorité des lésions
douteuses sont traitées. Une décision de retraitement s’appuyant uniquement sur
l’analyse de l’OCT seul n’est pourtant pas consensuelle ; dans l’étude CATT, après la
fin des examens OCT par le centre de lecture, les décisions de traitement prises par
les ophtalmologistes de l’étude étaient cohérentes avec le protocole de retraitement
pour seulement 71,5% des examens (2336/3268) dans le groupe ranibizumab et
pour 74,3% des examens( 2328/3133) dans le groupe bevacizumab [89,90]. Dans
les cas douteux, l’AF pourrait donc apporter des arguments en faveur ou en défaveur
d’un retraitement.
84
Récemment, nous avons montré que certaines lésions cystoïdes maculaires
pouvaient être observées dans la DMLA exsudative et en particulier dans les yeux
présentant une cicatrice fibro-atrophique post traitement, par conséquent ces
logettes ne doivent pas être considérées comme un signe d’activité des NVC [105].
En accord avec nos résultats, plusieurs études récentes rapportent que l’OCT seul
n’est pas totalement fiable pour démontrer le caractère inactif des NVC
[53,105,113,114,129] ; par conséquent ceci peut entraîner à tort le traitement de ces
lésions choroïdiennes inactives, hors l’étude CATT a montré que les zones
atrophiques étaient plus importantes dans le groupe à traitement mensuel par
rapport au groupe PRN, ce qui suggère qu’un traitement par excès n’est pas
bénéfique à plus ou moins long terme pour les patients. Dans une étude récente,
Henschel et al. [53] ont analysés la sensibilité et la spécificité de l’OCT en Time-
domain par rapport à l’AF chez des patients présentant des NVC après traitement
par photothérapie dynamique (PDT), ils ont montré que l’OCT avait une spécificité
modérée pour la détection de ces lésions choroïdiennes actives (malgré une bonne
sensibilité), en effet l’AF et l’OCT montrent un aspect différent des NVC actifs. Par
conséquent, les auteurs suggèrent de combiner ces deux examens et de ne pas
considérer l’OCT comme le « remplaçant » de l’AF. Par ailleurs Krebs et al. [77] qui
dans leur étude ont analysé la nécessité de retraiter par IVT d’anti-VEGF les NVC
dans la DMLA exsudative ont montré que l’OCT-TD révélait des niveaux d’activité
plus élevés des NVC que l’AF. Il est intéressant d’ailleurs de noter que la
discordance entre ces deux examens était particulièrement évidente pour les lésions
de fibrose ; ces résultats suggèrent donc que la fibrose vue sur l’AF peut être
analysée à tort comme une lésion active à l’OCT.
Ces dernières années, peu à peu a émergé le concept d’imagerie multimodale. Ce
concept est né de ce constat : celui de la complémentarité des différentes méthodes
d’imagerie pour appréhender dans sa globalité une maladie. La sémiologie de ce fait
devient de plus en plus précise, permettant de guider la thérapeutique de façon
optimale. Le suivi des patients en est affiné et l’ophtalmologiste peut adapter sa prise
en charge au cas par cas. Chaque exploration conserve donc son intérêt dans
l’étude de ces pathologies. Dans la DMLA exsudative [15, 110], Freund et al [38]
proposent une nouvelle classification des néovaisseaux choroïdiens basée sur
85
l’imagerie multimodale. F. Coscas et al dans leur étude sur les NVV avant et après
traitement par IVT de ranibizumab ont montré que l’analyse conjointe de l’AF et de
l’OCT-SD permettait de mieux comprendre ces lésions [27]. De la même façon,
l’imagerie multimodale présente un intérêt particulier dans l’analyse de la
vasculopathie choroïdienne polypoïdale (plusieurs critères permettent d’asseoir le
diagnostic de cette affection : hypoautofluorescence entourée d’un anneau
hyperautofluorescent, visualisation des polypes et/ou du réseau vasculaire ramifié à
l’ICG,DEP en dôme, dédoublement de l’EP à l’OCT-SD…) mais aussi dans le
traitement et le suivi de ces patients[102, 143, 151, 94]. Enfin l’imagerie multimodale
a permis de comprendre les caractéristiques des lésions observées dans la DMLA
atrophique [37]. Par conséquent, on voit ici que la multiplicité des examens, de par
leur complémentarité, permet de mieux comprendre et donc de mieux appréhender
les lésions observées dans la DMLA.
Récemment, notre équipe a publié les résultats d’une analyse sur la prévalence et la
signification clinique des logettes maculaires dégénératives que l’on observe dans
les yeux des patients bénéficiant d’IVT d’anti-VEGF pour une DMLA exsudative, ces
logettes ne témoignent pas d’une progression des lésions ni à l’OCT ni à l’AF mais
au contraire sont associées à des lésions cicatricielles fibro-atrophiques [105]. Il est
important de savoir distinguer ces logettes maculaires dégénératives des logettes
d’œdème maculaire cystoïde (OMC) car la présence des premières dans l’aire
maculaire ne nécessite pas de traitement contrairement aux secondes. Dans la
dégénérescence maculaire cystoïde, les logettes cystoïdes peuvent correspondre à
une rupture dégénérative des tissus et non une diffusion des vaisseaux (logettes
atrophiques sans diffusion active). Les résultats de notre étude NATA ainsi que la
description de ces logettes maculaires dégénératives dans la DMLA exsudative
souligne un point important : celui de l’absence de corrélation parfaite entre la
présence de « fluide » intra rétinien à l’OCT-SD et la présence d’une diffusion à l’AF.
Dans notre étude, la discordance maximale dans la décision de retraitement, lorsque
l’OCT-SD était analysé seul versus quand l’AF était analysée conjointement à l’OCT-
SD, a été observée dans le groupe des NVC de type 2. Dans ce groupe il y avait une
différence significative pour la détection (ou non) des signes exsudatifs entre
l’analyse de l’OCT-SD seul versus l’analyse combinée de l’OCT-SD et de l’AF. Nos
86
résultats sont d’ailleurs appuyés par deux études récentes publiées par Krebs et al.
[77,78] montrant que les yeux présentant des NVC de type 2 dans la DMLA et traités
par PDT ou par IVT d’anti-VEGF avaient des niveaux d’activité plus élevés à l’AF
comparé aux niveaux d’activité observés à l’OCT. De la même manière, dans la
myopie forte, l’AF est très utile et sensible pour la détection et l’évaluation de l’activité
des lésions néovasculaires (NVC de type 2 en grande majorité) : elle permet de faire
le diagnostic différentiel avec une hémorragie par rupture de la membrane de Bruch,
elle peut être également le seul signe d’activité du NVC en montrant une diffusion du
colorant alors que l’OCT-SD montre des altérations très discrètes [97, 81 64]. D’autre
part, Mimoun et al dans leur étude qui a évalué l’efficacité des IVT de ranibizumab
dans le traitement des NVC des stries angioïdes ont montré que l’OCT était moins
sensible que l’AF pour détecter l’activité de ces lésions néovasculaires (en grande
majorité des NVC de type 2) [91]. Ces résultats suggèrent donc qu’une angiographie
à la fluorescéine devrait être réalisée particulièrement chez les patients présentant ce
type de néovaisseaux choroïdiens, en effet la sensibilité de l’OCT-SD est faible dans
ce sous-groupe (50%). Nos résultats sont particulièrement intéressants si on
considère que le retraitement pourrait être donné à un stade plus précoce de la
récurrence de ces NVC, afin que le schéma thérapeutique PRN soit aussi efficace
que le traitement mensuel systématique, en effet, de nombreuses études montrent
l’intérêt d’un traitement précoce puisque celui-ci est corrélé au succès thérapeutique
[24,45,82,89,90,104].
Notre étude présente cependant un certain nombre de limites principalement dues
au caractère rétrospectif de l’étude qui n’a pas été faite dans des conditions
« réelles ». De plus dans notre étude nous avons étudiés les NVC « purs » en
fondant notre décision de retraitement sur l’OCT seul ou sur l’OCT plus l’AF, les
lésions mixtes ont été exclues de l’étude (NVC classiques prédominants ou occultes
prédominants). Il faut par ailleurs souligner une troisième limite de notre étude qui est
la présence de sous-groupes de petites tailles pouvant conduire à un défaut de
puissance de l’étude.
87
VIII. Conclusion
Notre hypothèse a été que l’AF pourrait permettre, dans un certain nombre de cas et
en particulier lorsque l’OCT ne permet pas de trancher, d’apporter des arguments en
faveur ou non d’un retraitement.
Nous avons réalisé une étude rétrospective portant sur 115 yeux de 104 patients
présentant une DMLA exsudative traitée depuis au moins 6 mois par injections
intravitréennes de ranibizumab. Nous avons analysé la discordance dans la décision
de retraitement lorsque l’OCT-SD était analysé seul ou lorsque celle-ci était guidée
par l’analyse conjointe de l’OCT-SD et de l’AF.
Au total, nous avons trouvé une différence significative dans la décision de
retraitement entre une décision prise sur l’analyse de l’OCT-SD seul versus une
décision basée sur l’analyse combinée de l’OCT- SD et de l’AF dans tous les types
de NVC de la DMLA. La discordance variait d’un minimum de 22% pour les NVC de
type 1 à un maximum de 50% pour les NVC de type 2. Notre étude suggère que la
réalisation d’une AF en plus d’un OCT pourrait modifier la décision de retraitement.
En résumé, dans la pratique courante, nous proposons le protocole suivant :
- soit il n’y a pas de doute et l’OCT-SD montre une récidive : dans ce cas l’AF
n’est pas nécessaire,
- soit l’OCT-SD ne montre pas de récidive visible : dans ce cas l’AF n’est pas
nécessaire non plus sauf s’il s’agit de NVC de type 2 (celle-ci peut alors être
discutée)
- soit il y a un doute quant à l’activité de la lésion lors de l’analyse de l’OCT-SD :
dans ce cas l’AF est nécessaire.
88
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ANNEE : 2012
NOM ET PRENOM DE L’AUTEUR : Claire SCEMAMA TIMSIT
PRESIDENT DE THESE : Pr Eric SOUIED
DIRECTEUR DE THESE: Pr Eric SOUIED
INTERET DE L’ANGIOGRAPHIE A LA FLUORESCEINE DANS LE RETRAITEMENT PAR INJECTION INTRAVITREENNE D’ANTI-VEGF DE LA NEOVASCULARISATION CHOROIDIENNE DANS LA DEGENERESCENCE
MACULAIRE LIEE A L’AGE Introduction : La tomographie en cohérence optique (OCT) est l’examen le plus utilisé pour guider la décision thérapeutique dans la Dégénérescence maculaire liée à l’âge (DMLA) exsudative. L’objectif de notre étude a été d’analyser les différences de décisions thérapeutiques quand le traitement était guidé par l’OCT Spectral Domain (OCT-SD) seul versus l’OCT-SD et l’AF chez les patients en cours de traitement par Injection intravitréenne (IVT) d’anti-VEGF pour une DMLA exsudative. Patients et méthodes : Nous avons sélectionné 4 sous-groupes homogènes de patients traités pour une DMLA exsudative par IVT de ranibizumab depuis au moins 6 mois. Nous avons analysé rétrospectivement la discordance dans la décision de retraitement lorsque l’OCT-SD était analysé seul ou lorsque celle-ci était guidée par l’analyse conjointe de l’OCT-SD et de l’AF. Résultats : Cent-quinze yeux de 104 patients ont été analysés. 50 yeux présentant des néovaiseaux choroïdiens (NVC) occultes, 20 yeux présentant des NVC visibles, 22 yeux présentant des anastomoses chorio-rétiniennes et 23 yeux présentant des vasculopathies choroïdiennes polypoïdales. Sept parmi les 60 yeux (11,7%) montrant des signes d’activité de leurs NVC à l’OCT-SD ne nécessitaient pas de traitement lorsque l’OCT-SD plus l’angiographie étaient analysés. L’analyse conjointe de l’OCT-SD et de l’AF a permis de détecter une activité des NVC chez 28/115 yeux (24,3%) en plus par rapport à l’analyse de l’OCT-SD seul. La discordance totale dans la décision de retraitement était de 30,4%(35/115) des yeux (p Mac Nemar = 0,0002) allant de 22% pour les NVC de type 1 à 50% pour les NVC de type 2.
Conclusion : Notre étude suggère que la réalisation d’une AF en plus d’un OCT pourrait modifier la décision de retraitement. Par conséquent nous recommandons de réaliser une AF au moindre doute de récurrence de la néovascularisation à l’OCT et en particulier pour les NVC de type 2.
MOTS-CLES :
-Dégénérescence maculaire humide -Angiographie fluorescéinique -Tomographie par cohérence optique -Facteur de croissance endothéliale vasculaire de type A -Ranibizumab
ADRESSE DE L’U.F.R. : 8, Rue du Général Sarrail 94010 CRETEIL
