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n°145 - Décembre 2010

Tout ce qui est utilisé et prescrit en Ophtalmologie

DÉGÉNÉRESCENCE MACULAIRE LIÉE À L’ÂGE

UNE HÉTÉROPHORIE MASQUÉE

ADAPTATION EN LENTILLES DU KÉRATOCÔNE : GUIDELINES DU CNRK

TECHNIQUE DE LA MINI-TRABÉCULECTOMIE

MICRONUTRITION ET DMLA

GÉNÉTIQUE DE LA DMLA : QUOI DE NEUF ?

RYTHME D’INJECTION DES ANTI-VEGF

PLACE DES TRAITEMENTS COMBINÉS

TRAITEMENT DE LA DMLA EXSUDATIVE. QUELLE IMAGERIE RÉALISER LORS DU SUIVI ?

PERSPECTIVES THÉRAPEUTIQUES DANS LA DMLA

Les Cahiers

CDO_145-COUV + SURCOUV_OK:COUV + SURCOUV 18/12/10 17:59 Page III

Editorial

Les Cahiers 1n° 145 • Décembre 2010

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Directeur de la publicationJean-Paul Abadie

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Rédactrice en chefDr Marie-Christine Chauvin

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PublicitéCorine Ferraro

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MaquettisteCécile Milhau : 06 26 79 16 43

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Comité de rédaction

•Cataracte/Chirurgie réfractiveBéatrice Cochener-Lamard (Brest)Dominique Pietrini (Paris)

•ContactologieValérie Archaimbault (Bayonne)

•GénétiqueMarc Abitbol (Paris)

•GlaucomeEsther Blumen-Ohana (Paris)

•Neuro-ophtalmologieCatherine Vignal-Clermont (Paris)

•Ophtalmologie médicaleCatherine Creuzot-Garcher (Dijon)

•OptiquePhilippe Morizet (Gisors, Paris)

•Orbites, paupières, voies lacrymalesOlivier Galatoire (Paris)

•Rétinopathie diabétiquePascale Massin (Paris)

•Rétine chirurgicaleVéronique Pagot-Mathis (Toulouse)

•Rétine médicaleEric Souied (Créteil)

Abonnements(10 nu méros par an): France : 55 euros,Étudiants (à titre individuel et sur justifi-

catif) : 30 euros, Étranger: 70euros règlement à l’ordre d’Ediss

Voir le bulletin d’abonnement sous le sommaire

Édition et gestion des abonnements

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RCS Pontoise B 395 287 766 ISSN : 1260-1055

Dépôt légal à parution

ImpressionSPEI, 34bis, avenue Charles-de-Gaulle,

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Adhérent au CESSIM

L a dégénérescence maculaire liée à l’âge (DMLA), danssa forme exsudative, a vu son pronostic radicalementtransformé par l’arrivée des traitements anti-VEGF, et

il y a fort à parier que d’autres évolutions suivront et modi-fieront davantage la façon dont est prise en charge cette pathologie.

La prévention de la DMLA repose encore largement surles résultats de l’étude AREDS I, mais des études plus récentes mettent en exergue le rôle protecteur des acides

gras mono-insaturés de la famille des oméga-3, des pigments maculaires ou des vitamines du groupe B.

La génétique a permis d’identifier de nouveaux gènes impliquant la voie des lipi-des et l’inflammation, tandis que les corrélations phénotype-génotype sont mieuxétablies, ce qui permettra sans doute de déterminer les groupes à risque et peut-êtrede leur proposer un traitement plus adapté.

En pratique clinique quotidienne, les différentes techniques d’imagerie voientleurs indications précisées, tandis que le rôle de l’angiographie à la fluorescéine etau vert d’infracyanine demeure incontournable au moment du diagnostic et de l’ini-tiation du traitement. La tomographie en cohérence optique de domaine spectral,avec une résolution améliorée, est l’examen clé lors du suivi en permettant de com-parer au cours des différentes visites des coupes similaires, et ce avec une précisioninégalée.

Les schémas thérapeutiques évoluent avec pour principal souci de diminuer lenombre des injections intraoculaires, tout en conservant une efficacité optimale. Lesdeux principales tendances restent le régime PRN (pro re nata) avec, après la phased’induction, des visites mensuelles et des injections à la demande, et le régime TER(Treat and Extend Regimen) qui autorise, en fonction de critères précis, l’espacementdes visites de contrôle.

Enfin, les combinaisons thérapeutiques, de moins en moins utilisées, reviennentau premier plan dans la vasculopathie polypoïdale choroïdienne, avec l’associationphotothérapie dynamique (PDT) et anti-VEGF dont les études soulignent l’efficacité.

L’année 2010 a été riche en progrès, tant en termes de connaissances fondamen-tales que de développements cliniques. Les nouveaux traitements en cours d’étudelaissent présager de nouvelles évolutions qui, il faut l’espérer, concerneront non seu-lement la DMLA exsudative, mais également la DMLA atrophique.

Karim AtmaniService d’ophtalmologie du Pr Eric Souied

Centre hospitalier intercommunal de Créteil

DMLA, une année 2010 riche en progrès

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Les Cahiers2 n° 145 • Décembre 2010

Cahier Optique

■ Cas n° 16. Anisométropie et basculenaturelle. L’œil hypermétrope peut jouer lestrouble-fête… Petra Kunze, Jean-Pierre Meillon

(n°136 - Janvier 2010)

■ Aberrométrie et verres correcteursFrédéric Vayr

(n°137 - Février 2010)

■ L’équipement lunettes de l’enfantAlain Gomez, Marie-Andrée Espinasse- Berrod

(n°138 - Mars 2010)

■ Prescription de lunettes et carte de vuePierre Coulombel, Jean-Pierre Meillon

(n°139 - Avril 2010)

■ Cas n° 17. Presbytie et sujet de grandetaille. Attention aux fortes additions !Catherine Hugonet, Jean-Pierre Meillon

(n°140 - Mai 2010)

■ Baisse d’acuité visuelle après 65 ans.Intérêt des surcorrections en vision de prèsGeneviève Faure-Van Effenterre, Jean-PierreMeillon

(n°141 - Juin/Juillet 2010)

■ Anisométropie et chirurgie réfractive : despièges à éviterJean-Jacques Saragoussi, Jean-Pierre Meillon

(n°142 - Septembre 2010)

■ Basse vision. Comment et pourquoimesurer avec précision les acuités ‹ 1/20 ?Henry Hamard, Geneviève Faure-Van Effenterre, Jean-Pierre Meillon

(n°143 - Octobre 2010)

■ Histoire de cas. Cas n° 18. Centrage horizontal des verres progressifsPierre Coulombel, Jean-Pierre Meillon

(n°144 - Novembre 2010)

■Histoire de cas. Cas n° 19. Le port anormalement penché d’une monture peutmasquer une hétérophorie importante !Pierre Coulombel, Jean-Pierre Meillon

(n°145 - Décembre 2010)

Cahier Contactologie

■ Cas clinique. Adaptation d’une cornéegreffée avec début de néovascularisationValérie Archaimbault

(n°136 - Janvier 2010)

■ LRPG multifocales en 2010. Principes de vision, géométrie et indicationsDanielle Bousquet

(n°138 - Mars 2010)

■ LRPG multifocales en 2010. Les règles d’adaptationDanielle Bousquet

(n°139 - Avril 2010)

■ Les verres scléraux perméables à l’oxygène. La lentille SPOTPaul Cochet, Frédéric Baëchelé

(n°140 - Mai 2010)

■ Cas clinique. Découverte d’un diabète et de néovaisseaux cornéens chez une jeuneporteuse de lentillesHélène Bertrand-Cuingnet

(n°141 - Juin/Juillet 2010)

■ Presbytie et lentilles souples multifocales.Première partie : leur géométrieCatherine Peyre


■ Presbytie et lentilles souples multifocales.Deuxième partie : leurs indicationsCatherine Peyre

(n°143 - Octobre 2010)

■ Cas clinique. Une question de bon sensSylvie Berthemy-Pellet

(n°144 - Novembre 2010)

■ Efficacité et tolérance d’une nouvellesolution d’entretienLouisette Bloise

(n°144 - Novembre 2010)

■ Adaptation en lentilles du kératocône :guidelines du CNRKNicolas Mesplié, Florence Malet

(n°145 - Décembre 2010)

Cahier Clinique

■ Le glaucome congénitalEmmanuel Bui Quoc

(n°136 - Janvier 2010)

■ Les conjonctivites folliculairesCatherine Creuzot-Garcher

(n°138 - Mars 2010)

■ Intérêt du diagnostic précoce du glaucomeHélène Bresson-Dumont

(n°139 - Avril 2010)

■ Les uvéites hypertensivesCatherine Cochard

(n°139 - Avril 2010)

■ Cellules ganglionnaires et glaucome en OCTMichel Zeitoun

(n°139 - Avril 2010)

■ Traitement de l’amblyopie fonctionnelle.Quoi de neuf ?Mitra Goberville

(n°140 - Mai 2010)

■ En images. Les taches blanches du fondd’œil. De la pratique à la théorieDavid Gaucher

(n°140 - Mai 2010)

■ EASDec 2010 : les complications oculairesdu diabète Amélie Lecleire-Collet


■ Journée toulousaine interactive sur la rétinopathie diabétiqueSylvain Auriol


■ INOS 2010 : la neuro-ophtalmologie en congrèsCédric Lamirel


■ Dysfonctionnements meibomiens : vers une standardisation des soins


■ Le glaucome pigmentaire : mécanisme,diagnostic, traitementPhilippe Germain

(n°143 - Octobre 2010)

■ Les traitements des neuropathiesoptiques héréditairesCédric Lamirel

(n°143 - Octobre 2010)

■ Nouveautés dans le traitement de l’œdème maculaire diabétique. Résultatsdes études internationales récentesAmélie Lecleire-Collet, Pascale Massin

(n°143 - Octobre 2010)

■ Les associations fixes dans le traitementdu glaucomeEsther Blumen-Ohana, Jean-Philippe Nordmann

(n°144 - Novembre 2010)

Dossier AOP 2009(n°136 - Janvier 2010)

■ Comment ne pas passer à côté d’une papille glaucomateuse ?Eric Sellem

■ Taux de progression du GPAO. Comment utiliser le champ visuel et les examens de structure pour le mesurer ?Jacques Laloum

■ Traitement médical du GCAO : le schéma actuel, les pièges à éviterSylvie Clément-Delage

Articles publiés en 2010

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n° 145 • Décembre 2010 Les Cahiers 3

Articles publiés en 2010

■ Larmoiement de l’adulte : le pragmatismeJean-Marc Ruban, Eric Baggio

Dossier Glaucome à pression normale

(n°140 - Mai 2010)

Coordination : Esther Blumen-Ohana

■ Glaucome à pression normale Nadine Hamelin

■ Les pièges à éviterOlivier Calvetti, Houyem Jeguirim

■ Les diagnostics différentiels du GPNCatherine Vignal-Clermont

Dossier Occlusions veineuses rétiniennes

(n°144 - Novembre 2010)

Coordination : Michel Weber

■ Formes cliniques et évolution spontanéeJean-François Girmens, Michel Paques

■ Œdème maculaire des OVCR et OBV :physiopathogénie, données SD-OCT et causes de mauvaise récupération visuelleRamin Tadayoni

■ Traitement de l’OM compliquant les OVCR. Études cliniques récentesJean-François Girmens

■ Traitement des OM dans les OBVR.Résultats des grandes étudesCatherine Creuzot-Garcher

Dossier DMLA (n°145 - Décembre 2010)

Coordination : Karim Atmani

■ Micronutrition et DMLAValérie Le Tien

■ Génétique de la DMLA : quoi de neuf ?Nicolas Leveziel

■ Rythme d’injection des anti-VEGFHassiba Oubraham, Joël Uzzan

■ Place des traitements combinésHassina Mahiddine-Bouzid

■ Traitement de la DMLA exsudative. Quelle imagerie réaliser lors du suivi ?Nabil Benyelles

■ Perspectives thérapeutiques dans la DMLACéline Terrada

Cahier Chirurgie

■ EURETINA 2010 : les tendances seconfirmentDavid Gaucher

(n°144 - Novembre 2010)

■ Les points forts de l’ESCRS 2010Barbara Ameline-Chalumeau

(n°144 - Novembre 2010)

■La technique de la mini-trabéculectomieDenis Gruber

(n°145 - Décembre 2010)

Dossier ACR 2009(n°137 - Février 2010)

■PresbylasikDidier Chong-Sit, Dominique Pietrini, AlainTelandro, Charles Ghenassia

■ Implants diffractifsPierre Levy, Pascal Rozot, Catherine Albou-Ganem, Raphaël Amar, Jean-François Montin

■Lasers femtosecondeLouis Hoffart, David Touboul, Georges Baikoff,Carole Burillon

■ Implants phaquesLaurent Gauthier-Fournet, François Auclin, Olivier Prisant

■Chirurgie laser de surfaceMichel Perez, Louis Hoffart, Eric Gabison

Dossier Chirurgie du décollement de la rétine par voie externe

(n°138 - Mars 2010)Coordination : Véronique Pagot-Mathis ■ Les matériaux d’indentation et leurs complicationsJean-François Korobelnik

■ La rétinopexie - Cryoapplication trans -sclérale ou photocoagulation au laser ?Laurence Mahieu

■ Les gestes complémentaires - Drainage et tamponnement internePhilippe Girard

■ Les indications de la chirurgie ab externoVéronique Pagot-Mathis

Dossier Chirurgie cornéenne de la presbytie

(n°139 - Avril 2010)Coordination : Dominique Pietrini Rencontre avec les experts : Barbara Ameline-Chalumeau, Jérôme Blondel, Didier Chong-Sit,Laurent Gauthier-Fournet, Dominique Pietrini

Dossier Chirurgie cristallinienne de la presbytie

(n°142 - Septembre 2010)Coordination : Dominique Pietrini Rencontre avec les experts : Jérôme Bovet,Didier Chong-Sit, Laurent Gauthier-Fournet,Pierre-Jean Pisella, Dominique Pietrini

Dossier Chirurgie de la malvoyance

(n°143 - Octobre 2010)Coordination : Véronique Pagot-Mathis ■ Implants rétiniens : restaurer une visionartificiellePierre-Olivier Barale, Saddek Mohand-Said,Sarah Ayello-Scheer, Jeanne Haïdar, SergePicaud, José Alain Sahel

■ La thérapie géniqueGuylène Le Meur, Michel Weber

■ Greffe de patch d’épithélium pigmentairedans la DMLASylvain Auriol

Cahier Matériel

■ Gestion chirurgicale raisonnée del’astigmatisme en chirurgie phakoréfractiveDominique Pietrini, Tony Guedj

(n°138 - Mars 2010)

■ Laser excimer MEL 80™ et traitement de la presbytieEtienne Hachet (n°139 - Avril 2010)

■ L’OCT Cirrus dans la pathologie rétinienneOlivier Gualino, Vincent Gualino

(n°140 - Mai 2010)

Spécial congrès SFO 2010(n°141 - Juin/Juillet 2010)

■ Rapport SFO 2010 : les uvéites « La prise en charge doit être appropriée »Entretien avec Antoine Brézin Véronique Barbat

■ Echos de la SFO Catherine Vignal-Clermont, Esther Blumen-Ohana, Laurence Desjardins, AmélieLecleire-Collet et Pascale Massin, FlorenceMalet, Isabelle Meunier, Valérie Le Tien etEric Souied, Véronique Pagot-Mathis, Dominique Pietrini, Olivier Galatoire.Coordonné par Marie-Christine Chauvin

■ Symposium. Le vieillissement du regard Véronique Barbat

■ Matériel, nouveautés SFO 2010 Marie-Christine Chauvin

ARTICLE PUBLIE-2010_V3:en images gaba(v5) 20/12/10 13:19 Page 3

Sommaire n°145 - Décembre 2010Couverture : N. Benyelles

D. Gruber

Nom..........................................................................................................Prénom....................................................................................................................

Adresse complète : ..................................................................................................................................................................................................................

............................................................................................................................................................

Code postal Ville......................................................................................................

Merci de préciser :

Votre mode d’exercice : libéral hospitalier

Autre (Précisez SVP) : ......................................................................................................................

Votre année de thèse : ........................................................................................................................

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d’Ophtalmologie

Attention !Dans ce numéro : Programme Cours rétine 2011 et Tiré à part Bausch + Lomb

Dossier DMLA Coordination : Karim Atmani

23 Micronutrition et DMLAValérie Le Tien

27 Génétique de la DMLA : quoi de neuf ?Nicolas Leveziel

30 Rythme d’injection des anti-VEGFHassiba Oubraham, Joël Uzzan

34 Place des traitements combinésHassina Mahiddine-Bouzid

36 Traitement de la DMLA exsudative. Quelle imagerie réaliser lors dusuivi ?Nabil Benyelles

39 Perspectives thérapeutiques dans la DMLACéline Terrada

Voir pages 2 et 3

6 Les ophtalmos ne répondront pas à la Cnam6 Les opposants à la loi HPST marquent des points aux URPS7 Les primes d’assurance des ophtalmologistes vont augmenter8 Le premier centre de chirurgie réfractive mariant le public et le privé

11 Histoire de cas. Le port anormalement penché d’une monture peut masquer une hétérophorie importante !Pierre Coulombel, Jean-Pierre Meillon

15 Adaptation en lentilles du kératocône : guidelines du CNRKNicolas Mesplié, Florence Malet

18 La technique de la mini-trabéculectomieDenis Gruber

13 Pourquoi un centre basse vision CECOM ?

Liste des articles publiés en 2010

Publirédactionnel

Cahier Chirurgie

Cahier Contactologie

Les Actualités

Cahier Optique

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2011

ProfessionnelRubrique assurée par Lucie Lartigue

Les ophtalmosne répondront pas à la Cnam

Le projet de révision de la CCAM cli-nique ne date pas d’aujourd’hui. Celaressemble même à un vieux serpentde mer. La Caisse nationale d’assu-rance-maladie a manifestement déci -dé d’avancer sur le sujet puisqu’ellevient de lancer une grande enquêtevisant à mieux connaître l’activité cli-nique des médecins généralistes etspécialistes. Pas moins de 14 000médecins tirés au sort sont invités àrépondre à ce long questionnaire visantà décrire leurs consultations (motifs,parcours de soins, référentiels, etc.).Si les médecins ne sont pas opposésau principe, la démarche de l’assu-rance-maladie fait quand même grin-cer des dents. Lors de leur assembléegénérale du 20 novembre 2010, le Syn-dicat national des ophtalmologistes deFrance (SNOF) a, lui, carrément donnéconsigne à ses adhérents de ne pasrépondre à cette enquête. Et ce pourune raison majeure, comme il l’expli -que dans un communiqué : « ce ques-tionnaire n’est adapté qu’aux médecinsgénéralistes, ce qui expliquerait, sansl’excuser pour autant, que les spécia-lités n’aient pas été consultées ». Enclair, « la consultation d’ophtalmolo-gie n’est pas facilement standardisa-ble », clame le Snof. Pour autant, lesyndicat ne veut pas gripper la machi -ne puisqu’il propose de participer àune reformulation de ce questionnaireafin qu’il soit adapté à chaque spécia-lité. Les ophtalmologistes ne sont ce -pendant pas les seuls à avoir critiquél’initiative de la Cnam. La CSMF, MG-France et la FMF sont toutes montéesau créneau. Ces trois organisationsdénoncent toutes en chœur l’aspectchronophage de cette enquête. En l’ab-sence de rémunération, les médecins

risquent fort de ne pas y répondre. Or,la Cnam a besoin d’un grand nombrede participants pour avoir une visionfidèle de la réalité.

Les opposants à la loi HPSTmarquent des pointsaux URPS

L’arrivée des unions régionales des professionnels de santé (URPS)dans le paysage n’a pas modifié les équi libres syndicaux. Les premières élections aux URPS ont en effet étémar quées par une consolidation desposi tions respectives des uns et desautres. La CSMF et le syndicat desméde cins libéraux (SML) restent majo -ritaires dans le troisième collègeregroupant les “autres spécialistes”,c’est-à-dire ceux n’exerçant pas au

bloc. La CSMF obtient 51,29 % des voixet 230 sièges, devant le SML 31,01 %et 114 sièges, et la FMF 15,14 % dessuffrages et 61 sièges.

En revanche, petite surprise dansle deuxième collège, créé par la loiHPST, le « Bloc » fondé en juin etregroupant l’Association des anesthé-siologistes libéraux (AAL), le Syndicatnational des gynécologues-obstétri-ciens de France (Syngof) et l’Union deschirurgiens de France (UCDF) a rem-porté 57,07 % des voix et 92 sièges,devançant ainsi la CSMF, créditée de18,89 % des voix, le SML (14,7 9%) etla FMF (7,2 %). Enfin dans le premiercollège, celui des généralistes, laCSMF devance MG-France en nombretotal de sièges. À la suite de la publi-cation des résultats dans la nuit du 4au 5 octobre, les analyses sont allées


Actualités

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20112011

bon train. La CSMF et le SML, qui tota-li sent 669 sièges sur 1 124 au total,ont immédiatement présenté celacomme la victoire des opposants à lapolitique du gouvernement et à la loiHPST.

La politique du gouvernement enmatière de santé n’est « pas dés-avouée » par les médecins libéraux àla suite des élections aux unions régio-nales des professionnels de santé, leura immé diatement rétorqué RoselyneBachelot alors ministre de la Santé,dans les colonnes du Figaro.

Les primes d’assurancedes ophtalmologistesvont augmenter

Pas de sinistrose mais pas d’eupho -rie non plus. Le rapport du Sou Médi-cal (qui appartient au groupe Mutuelled’assurance du corps de santé fran-çais – MACSF) constate une très légèrehausse de la fréquence des sinistrespour les médecins libéraux dans sonrapport annuel 2009. La sinistralité,c’est-à-dire le nombre de déclarationspar an pour 100 sociétaires, s’élève à1,7 % pour l’ensemble des médecins(toutes spécialités confondues et quelque soit le mode d’exercice), contre

1,7 % en 2008. Pour les médecins libé-raux, elle atteint 2,6 % contre 2,5 %l’an passé.

Les ophtalmologistes sont nette-ment plus inquiétés que la moyennepuisque leur sinistralité est de 7 %(contre 6,4 % en 2008), mais ils sontencore, fort heureusement, très loindes obstétriciens ou des chirurgiens.Ces derniers risquent en effet, en 35ans de carrière, d’être mis en cause15 fois par la justice. Parmi les méde-cins mis en cause, 24 % étaient deschirurgiens et 18 % des médecinsgénéralistes. Les ophtalmologistesreprésentent quant à eux 8 % de cespraticiens. Autre phénomène pointédu doigt par la MACSF : la justice estde moins en moins tendre avec lesmédecins. En 2009, ces derniers ontété condamnés dans 68 % des cas.

Il y a 15 ans, la sanction ne tombaitque dans 40 % des cas. Dans cedomaine, les spécialistes de la vuetirent plutôt mieux leur épingle du jeupuisque leur taux de condamnation estde 57 %. Mais, attention, cette aggra-vation des condamnations n’est pasun reflet d’une moins bonne qualitédes soins. Seulement, pour pouvoirindemniser les victimes, les juges destribunaux civils n’ont pas d’autre solu-

tion que de condamner les médecins. Autre tendance qui se confirme : le

montant des indemnisations récla-mées ne cesse de grimper. En 2008,la MACSF ne comptait qu’un dossierdépassant les 5 millions d’euros. Il yen avait 6 en 2009. Et dans le « topten » des plus grosses indemnisationsde l’année, un ophtalmologiste arriveen 9e position. Pour Nicolas Gombault,directeur général du Sou Médical,« cela ne sera pas sans conséquencesur les primes d’assurance des oph-talmologistes. Elles devraient aug-menter d’environ 3 % » a-t-il annoncé.Enfin, pour la première fois, la majo-rité des sinistres se règle devant unecommission régionale de conciliationet d’indemnisation (CRCI) et pas devantles tribunaux civils. Ce mode alterna-tif de résolution des litiges, rapide etgratuit pour les demandeurs, est mani-festement passé dans les mœurs.

L’ambulatoire en pleine ascension

Les méthodes pour développer lachirurgie ambulatoire se sont révéléesefficaces. Le nouveau bilan présentépar la Caisse nationale d’assurance-maladie des travailleurs salariés


Actualités


(Cnamts) en est la preuve. Entre 2006et 2009, le taux de chirurgie ambula-toire a progressé de 15 points sur les17 interventions chirurgicales obser-vées, passant de 59 % à 74 %.

La méthode est simple : les éta-blissements enregistrant un taux dechirurgie ambulatoire en dessous dela moyenne sont mis sous accord préa-lable. Ils doivent donc demander l’ac -cord de leur caisse avant de recourirà une hospitalisation complète pourles 17 actes concernés. Et si la caisserefuse, c’est le tarif ambulatoire quis’applique. La méthode est dissuasive,même si l’expérience révèle que lacaisse a accepté dans 99 % des cas.En la matière, l’ophtalmologie fait plutôt figure d’exemple. Parmi les 17gestes marqueurs, les progressionsles plus fortes concernent la chirur-gie des varices (56 % en chirurgieambulatoire, +30 points), l’arthrosco-pie du genou (72 %, +24 points), la chi-rurgie du cristallin et de la cataracte(78 %, +19 points) et l’extraction den-taire (85 %, +17 points). La chirurgiede la conjonctive arrive en troisièmeposition avec un taux de 91 %.

Et comme on ne change pas uneéquipe qui gagne, en 2011, la liste vas’allonger. L’assurance-maladie aannoncé qu’une dizaine de nouveauxactes chirurgicaux seront retenus pour mesurer le taux de chirurgieambulatoire.

Une démographieen érosion constante

L’atlas de la démographie médicale2010 ressemble étrangement à celuide 2009. Comme l’année dernière, leConseil national de l’ordre des méde-cins (Cnom) a tiré la sonnette d’alar -me : la désaffection pour l’exercicelibéral de la médecine se confirme :seulement 8,6 % des nouveaux ins-crits en 2009 ont opté pour ce moded’exercice contre 10 % en 2008.

Autre motif d’inquiétude : l’Ordreconfirme l’écart croissant entre le

nombre de médecins entrants (+1,8 %sur 2009) et les médecins cessant leuractivité (+ 6,6 %). En la matière, l’oph-talmologie ne fait pas exception à larègle. Le nombre de praticiens en acti-vité régulière a encore diminué en2009 : ils étaient 5 338 contre 5 354l’année précédente. Et la moyenned’âge dans cette spécialité (52 ans) esten outre légèrement supérieure à lamoyenne (50 ans). En revanche, lesophtalmologistes boudent un peumoins l’exercice libéral que leursconfrères puisque 61 % ont adopté cestatut alors que la moyenne généralese situe à 46,5 %. Le taux d’ophtal-mologistes exerçant en libéral s’estmême stabilisé en 2009 alors que celuides salariés a légèrement chuté. Parailleurs, l’atlas du Cnom révèle quepas moins de 45 dé partements enre-gistrent une faible densité d’ophtal-mologistes sur leur territoire. L’Indreest le département le moins bien lotiavec 3,4 spécialistes de la vue pour100 000 habitants contre 258 pour100 000 à Paris.

Le premier centrede chirurgie réfractivemariant le public et le privé

Les Hospices civils de Lyon (HCL)viennent d’inaugurer un nouveau cen-tre de chirurgie réfractive. Son origi-nalité : il propose des traitements dela myopie, de la presbytie et d’autrestroubles de la réfraction 100 % laserau prix du public. Si le CHU de Lyon aréussi à investir 600 000 euros dansun équipement de pointe (un laserfemtoseconde), c’est notamment grâceà une alliance privé-public. En effet, ils’agit du premier centre de chirurgieréfractive réunissant des ophtalmo -logistes libéraux et hospitaliers.

Regroupés au sein d’une sociétécivile de moyens (SCM), ils reversentà l’hôpital une somme par opérationpour l’utilisation du matériel. Ce pla-teau technique très sophistiqué serapar ailleurs plus rapidement amorti

car le partage avec le privé permet deprogrammer davantage d’interven-tions. Tout le monde y trouve donc soncompte : le CHU qui rentabilise son in -vestissement, les praticiens libérauxqui n’ont plus une activité isolée et lespatients qui bénéficient de la cautionet des tarifs de l’hôpital public.

Initiatives

Cap sur l’imagerieen ophtalmologie

L’imagerie en ophtalmologie devientun outil indispensable pour le dépis-tage, le diagnostic, les indications thé-rapeutiques et le suivi des patients.Tous les domaines de l’ophtalmologiesont désormais concernés avec unegrande diversité d’appareillages, enconstant renouvellement.

Face à cette évolution, il devient deplus en plus difficile de maîtriser laconnaissance et l’accès aux appareilsles plus pertinents en matière d’explo -ration complémentaire. Afin de répon-dre aux attentes des praticiens dansce domaine, une journée sur le thème« Imagerie en ophtalmologie, de lathéorie à la pratique » a été organiséeau centre de congrès Cap 15 à Parisle 24 septembre 2010 par le Dr MichelPuech en collaboration avec le centrede formation continue VuExplorer Institute.

Des cours théoriques ont abordél’imagerie de la rétine, du glaucome,de la cornée et du cristallin : angio-graphie, OCT de la macula, imagerieet IVT, OCT de la papille, champsvisuels, imagerie du segment anté-rieur, calcul d’implant, aberrométrie,topographie cornéenne, imagerie dela cornée, électrophysiologie. Les ate-liers pratiques ont concerné l’OCT etl’imagerie de la papille, l’échographiede diagnostic et la biométrie et l’ima-gerie du segment antérieur.

À l’occasion de la séance plénièreconsacrée à « l’imagerie oculaire de


Actualités


demain » le Pr Yves Pouliquen a sou-ligné l’importance de replacer ces données très techniques dans leurcontexte clinique.

Les nombreux spécialistes françaisde l’imagerie qui étaient présents :présidents de séance, modérateurs,orateurs et formateurs, ont contribuéau succès de cette première journéeet une seconde édition est envisagéeen 2011.

Les Cahiers d’Ophtalmologie vousproposeront plusieurs comptes ren-dus de cette journée courant 2011.

La Fondation Optic 2000inaugure le CECOM

Situé à Paris à côté de l’Institut dela vision et à proximité de l’hôpital desXV-XX, le Centre d’essais et de conseilsen optique pour les personnes mal-voyantes (CECOM) a ouvert ses portes.Il propose un accompagnement gra-tuit aux personnes malvoyantes et àleurs proches : informations, essais etconseils sur les aides visuelles.

L’accueil et l’information des mal-voyants sont assurés par des opticienset des orthoptistes formés à la prise

en char ge des personnes atteintes dedéficience visuelle. Au cours d’un bilanper sonnalisé, le malvoyant bénéficied’une analyse de ses capacités visuel -les. Il repart avec une synthèse destypes d’aides optiques et non optiquesles plus appropriées à sa situation, etsur leurs conditions d’utilisation. Il estaussi conseillé sur les prises en chargeet les démarches complémentairessusceptibles d’être réalisées, ainsi que

sur les associations demalvoyants proches deson lieu de vie.

Cette information n’estpas un acte diagnostic.Elle ne représente ni unacte médical ni un bilanorthoptique et aucunevente n’est réalisée.

« La prise en charge dela basse vision s’insèredans la démarche del’Institut de la vision quifocalise tous ses effortssur la prévention et letraitement des maladiesoculaires, mais ne s’ar-rête pas au seuil du han-dicap » a témoigné le PrJosé Sahel, directeur del’Institut de la vision.« Insérer les malvoyants

dans une démarche de conseil etd’éducation thérapeutiques sont desefforts non seulement louables maisindispensables. La gratuité des pres-tations fournies par le Centre bassevision CECOM et la formation des pro-fessionnels qui y est offerte sont desvecteurs de progrès au service de nospatients et de l’ensemble des mal-voyants. »

Tous les patients malvoyants peu-vent être reçus. Il suffit de prendre ren-dez-vous par téléphone.Tél. : 01 53 46 26 90

Centre basse vision CECOM, 13, rue Moreau, 75012 Paris. Ouvert lundi, jeudi et vendredi de 9h30 à 13h30 et de 14h30 à 18h30.

Nouvelles de l’industrie

Symposium Alcon Glaucome

Alcon organise le 13 janvier pro-chain, à partir de 19h30, le symposium« La vie des patients – L’avis desexperts », portant sur la surface oculaire des patients glaucomateux :des problèmes, des solutions, ainsique sur une nouvelle approche dansle traitement du glaucome.

La première partie, animée par lesPrs C. Baudouin et Ph. Denis, sera dif-fusée simultanément à Paris et dans26 villes de Province. La seconde seraanimée par 70 experts.Contact : Dominique Legros : 01 47 10 12 43 –[email protected]

Nouveautés

Xtensa Multifocale

La gamme Xtensa de Mark’Ennovys’élargit avec Xtensa Multifocale àrenouvellement mensuel.

Deux géométries sont disponibles,VP centrale et VL centrale, qui per-mettent une adaptation basée sur ladominance oculaire et les exigencesde chaque patient.

XtensaMultifocale corrige lesamétropies sphériques de ±10,00 Det deux additions – low et high – sontdisponibles.

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Actualités


Nouvelle formulationpour le Travatan®

À partir de janvier 2011, la nouvelleformule de Travatan® (Travatan® bak-free), sera mise à la disposition de vospatients par les laboratoires Alcon.Sans chlorure de benzalkonium, ellecontient notamment du travoprost etdu polyquad. L’indication du produitainsi que sa posologie restent inchan-gées. Le nom du produit reste égale-ment le même : Travatan®.

Epi-KTM,anneaux métal 0, +1, +2

Moria, leader des microkératomesautomatiques pour la chirurgie réfrac- tive, élargit sa gamme d’anneaux réuti-lisables pour l’épikératome Epi-KTM,et met à disposition des chirurgiensréfractifs des anneaux métalliquespermettant la création de résectionsépithéliales plus petites, idéales lors

de traitements myopiques compre-nant une zone optique de 6,0 mm avecune zone de transition réduite.

Dans le cadre d’une étude pros-pective incluant 80 yeux consécutifsde 40 patients myopes menée parR.J. Mitchell (Canada)1, 97,5 % desyeux ont présenté une cicatrisationépithéliale complète à 2,5 jours enpostopératoire, avec un inconfortminime ressenti par les patients.

La possibilité d’adapter les dimen-sions du volet épithélial à la zone detraitement laser autorise une ré-épi-thélialisation plus rapide et un retrait

anticipé de la lentille pansement.

1. Mitchell RJ.Cornea epithelial healing rates after advanced surfacetreatment refractive surgery. Congrès de l’ASCRS 2010 (Boston), ARVO 2010 (Fort Lauderdale), ESCRS 2010 (Paris).http://www.moria-surgical.com

Dans la presse

Poppers : une toxicité rétinienne

Les poppers, « cocktails euphori-sants » inhalés, ne seraient peut-êtrepas aussi inoffensifs qu’on le croyait.Des chercheurs français viennent en effet de rapporter dans le New En -gland Journal of Medicine quatre casde baisse d’acuité visuelle bilatéraleavec phosphènes chez des consom-mateurs de poppers.

Le cas d’une patiente âgée de27 ans présentant une BAV bilatérale(20/50 et 20/40) avec phosphènes depuis onze jours et apparus aprèsune inhalation de poppers lors d’unesoirée est rapporté. L’examen du fondd’œil a mis en évidence une tachejaune bilatérale au niveau de la fovéola.

La tomographie en cohérence optiquea montré une altération du segmentexterne des photorécepteurs rétiniensà ce niveau. Un mois plus tard, letableau clinique était inchangé.

Cette complication visuelle pour-rait être due à « une libération aiguëmassive d’oxyde nitrique » par le nitrited’isopropyl dégagé sous forme devapeur par le popper. Sous l’effet vaso-dilatateur du NO, la pression de per-fusion oculaire a pu se modifier etoccasionner les lésions rétiniennes.

Trois autres patients présentant lemême tableau clinique ont été exa-minés en trois mois par cette équipealors que seulement deux cas ont étérapportés dans la littérature en 10 ans.Ces trois observations sont présen-tées sur le site NEJM.org avec leurimagerie. Deux des quatre patientsétaient asymptomatiques après plu-sieurs semaines.

Vignal-Clermont C, Audo I, Sahel JA,Paques M. Poppers-associated retinaltoxicity. N Engl J Med 2010;363(16):1583-5.

Formation

Rétine, Paris1er avril 2011

Un cours de synthèse diagnostiqueet thérapeutique est proposé par Salo-mon Yves Cohen, Gabriel Quentel,Alain Gaudric, Pascale Massin, JoséSahel et Eric Souied. Il se déroulera le1er avril 2011 à la Maison de la chimie.Quatorze sessions d’une demi-heureenviron permettront d’aborder lesprincipales affections de la rétine, traitées de façon synthétique en insis-tant sur les éléments clés du diag-nostic et les approches thérapeutiquesactuelles. Informations et inscriptions : Portance Communication Organisation,Tél : 01 42 81 48 24 – [email protected]


Actualités Suite de la page 9


Optique


Histoire de cas

Contrôle de la réfraction en 2010 à l’âge de 47 ans

Le patient consulte en 2010 car il ne peut plus lireles petits caractères.

La réfraction est inchangée en vision de loin et lalecture du P2 est obtenue pour l’OD et pour l’OG avecune addition de 1,50 D. Un essai de tolérance de la cor-rection de loin, effectué sur une monture d’essai par-faitement horizontale, révèle une diplopie verticale quele patient n’arrive pas à annuler.

• De loin, l’étude de la vision binoculaire met en évi-dence une hypophorie importante de l’œil gauche : lacroix de Schober est en dehors du cercle, et le Worthindique cinq éléments dont les deux groupes sont trèsdécalés verticalement. Avec un filtre rouge sur l’OD etun point lumineux commun aux deux yeux, il faut unprisme de 8 Δ pour rétablir la fusion. La mesure desphories dissociées – à l’aide d’un Maddox rouge et d’unpoint lumineux – confirme une hauteur de l’ordre de12 Δ.

• En vision de près, la hauteur est atténuée avec l’abaissement des lignes du regard ; la fusion est obte-nue avec un prisme de 4 Δ base en haut sur l’OG.

Il n’y a pas d’insuffisance de convergence.

Incliner ou pencher les lunettes d’un côté pourassurer un meilleur confort en vision binoculaire doitfaire suspecter et rechercher une hétérophorie – dansce cas précis verticale –, en particulier lorsque lepatient porte une forte correction…

Le cas de Monsieur G.Dernier équipement optique porté

Il s’agit de verres unifocaux prescrits en 2005, à l’âgede 42 ans :OD : (10° - 1,50) - 5,75 → 9 à 10/10 faibles ; P2 à 0,33 m, OG : (90° - 1,50) - 9,25 → 8 à 9/10 faibles ; P2 à 0,33 m.

La monture est inclinée du côté de l’œil gauche. Lescentres optiques sont décentrés verticalement : leverre droit est aligné sur la pupille droite, le verre gau-che est abaissé de 3 à 4 mm par rapport à la pupillegauche. Dans le cas de cette forte amétropie, l’effetprismatique induit par le décentrement vertical est del’ordre de 3,5 Δ base en haut sur l’œil gauche.

Cas n° 19.Le port anormalement penché d’une monturepeut masquer une hétérophorie importante !Pierre Coulombel 1 , Jean-Pierre Meillon 2

M onsieur G., né en 1963, est fort myope, astigmate, anisométrope, équipé de verresunifocaux. Statisticien, travaillant de nombreuses heures sur écran, il souffre de

douleurs oculaires et de céphalées et se plaint d’éblouissement. À chaque renouvelle-ment de correction, il rencontre des difficultés d’adaptation en vision binoculaire et doitfaire ajuster sa monture penchée du côté gauche. Un bilan orthoptique, demandé par sonophtalmologiste, met en évidence une hypophorie de l’œil gauche jugée responsable desplaintes décrites par le patient. Après 15 séances de rééducation, la gêne persiste.Devenu presbyte, la question d’un équipement en verres progressifs est posée…

1. Ophtalmologiste, Les Lilas – [email protected]. Opticien consultant, Vision Contact, Paris –[email protected]

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Conduite pratiqueUn essai de prismation est réalisé

La correction de loin étant inchangée, un prismesouple (Press-On) de 3 Δ base en haut est posé sur leverre gauche des anciennes lunettes unifocales dupatient. Pour que l’essai soit effectué dans les meilleu-res conditions, nous faisons redresser la monture afinqu’elle soit parfaitement horizontale. Le port duprisme se révèle efficace dans le temps : la diplopien’est plus perçue ni de loin ni de près, et les signesfonctionnels ont disparu.

Passage aux verres progressifs Après deux mois de port de la prismation par Press-

On, sans réapparition de la diplopie et sans nouvelleplainte en vision binoculaire, nous envisageons le pas-sage aux verres progressifs.

Pour obtenir rigoureusement la prismation verti-cale essayée avec les verres unifocaux du patient enVL, nous exigeons des verres progressifs spéciaux« non allégés » (Les Cahiers d’Ophtalmologie, n°72,septembre 2003) avec la correction suivante :OD : (10° - 1,50) - 5,75 ; add 1,50,OG : (90° - 1,50) - 9,25 & 3 Δ base en haut ; add 1,50.

Mais s’agissant d’un anisométrope astigmate…Il faut évaluer l’anisophorie induite en VP (dans le

méridien vertical), le patient étant obligé d’abaisserses lignes du regard pour trouver la plage de VP excen-trée vers le bas. Cette anisophorie est liée aux dispari-tés de puissance entre le verre droit et le verre gauche.C’est le verre le plus puissant qui génère l’effet pris-matique le plus fort. Pour ce myope, l’effet prismatiqueest base en bas lorsque le regard est dirigé vers lebas.

Dans les cas d’anisocorrections avec astigmatisme,il faut évaluer les disparités de puissances dans leméridien vertical (axes à 90° ou proches de 90°)(tableau I). Pour des cas d’astigmatismes obliques, ilexiste des formules trigonométriques permettant d’évaluer avec précision l’anisophorie induite en VP…

Tableau I. Correction du patient dans le méridien vertical.

OD : axe à 100° OG : axe à 90°VL OD (100° +1,50) - 7,25 VL OG (90° -1,50) - 9,25VP OD (100° +1,50) - 5,75 VP OG (90° -1,50) - 7,75

Disparités de puissances VL & VP � 2,00 D

Pour l’équipement, nous avons choisi volontaire-ment un verre progressif avec un couloir de progres-

sion court (zone de VP stabilisée à 10 mm vers le bas,soit 1 cm). L’évaluation de l’anisophorie induite par les disparités de puissance en VP est obtenue en utili-sant la règle de Prentice : 2,00 D x 1 cm = 2 Δ. Les deux verres étant divergents (puissance OG > puissance OD),l’anisophorie induite est de 2 Δ base en bas/OG(tableau II).

Tableau II. Effet Δ induit en VP.

OD OG5,75 D x 1 cm = 5,75 Δ 7,75 D x 1 cm = 7,75 Δ

base en bas base en basDisparités Δ OD/OG = 2,00 Δ� 2 Δ base en bas/OG

En VP, l’effet prismatique résultant sera égal à laprismation demandée en VL/OG (3 Δ base en haut)associée à la prismation induite par l’anisocorrectionen VP (2 Δ base en bas/OG), soit : 1 Δ base enhaut/OG.

L’hétérophorie du patient étant moins importante– ligne du regard abaissée –, l’équipement ne devraitpas poser de problème en vision de près.

Un résultat très satisfaisantFinalement, Monsieur G. a été équipé et les résul-

tats se sont révélés très satisfaisants à toutes les dis-tances. Après une quinzaine de jours d’adaptation, unexcellent confort binoculaire a été retrouvé devantécran, et le travail sur ses listings de statistiques estredevenu possible sans fatigue.

Le patient a cependant été prévenu que la situationest susceptible de changer dans le temps et pourranécessiter une modification de la prismation, vrai-semblablement revue à la hausse.

Conclusion

Le cas de Monsieur G. est intéressant car il montrequ’une hétérophorie, en l’occurrence une hauteur, nerend pas impossible l’équipement en verres progres-sifs, à condition d’être dépistée de façon précise avantla réalisation des lunettes.

Étant donné le coût des verres progressifs de der-nière génération, un équipement non toléré est parti-culièrement mal vécu par le patient. Dans ce typed’exécution, une deuxième tentative peut se révélernécessaire, d’où l’importance de la garantie fabricantet d’une bonne coopération ophtalmologiste, orthop-tiste, opticien !

n° 145 • Décembre 201012 Les Cahiers

Optique

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Contactologie

centré. Cependant, dans une étude réalisée au CNRK,aucune corrélation n’a été retrouvée entre la valeur dedécentrement de l’apex du cône et le diamètre total dela lentille rigide définitive. En pratique, le diamètrechoisi n’a donc qu’une importance relative. En revan-che, le diamètre de la zone optique est fondamental. Onretiendra que plus l’ectasie est importante, plus le dia-mètre de la zone optique devra être petit.

La première lentille d’essai sera évaluée en fonctionde l’image fluorescéinique obtenue. L’image souhaitéeest la fameuse image « en cocarde ». La réfractionadditionnelle permet le calcul de la puissance défini-tive de la lentille (figure 1).

Nous aborderons l’adaptation en lentilles rigidessuivant le stade du kératocône, ainsi que l’adaptationdu kératocône après cornéoplastie antérieure (cross-linking) et/ou postérieure (anneaux intracornéens).L’adaptation en lentilles sur les greffes de cornéeslamellaires fera l’objet d’une présentation dans unprochain numéro des Cahiers d’Ophtalmologie.

Adaptation des kératocônes suivant le stade

Il est aujourd’hui admis qu’en dehors des opacitéscornéennes centrales nécessitant une kératoplastieles lentilles rigides perméables au gaz (LRPG) doiventêtre le traitement de première intention du kérato-cône, quel que soit son stade de sévérité.

Florence Malet a proposé récemment des guidelinesd’adaptation en lentilles rigides suivant le stade dukératocône. Le rayon de courbure choisi en premièreintention est calculé à partir de la kératométriemoyenne (Km en mm) mesurée à l’aide de l’autoréfrac -tomètre automatique : Ro calculé de la lentille d’essai = (0,74 x Km) + 2,00 (en mm)

La vidéotopograhie permet quant à elle de visualiserle sommet de l’ectasie et peut aider à choisir le diamè-tre de la lentille. Ce diamètre sera au maximum de12 mm si le kératocône est très périphérique (dégéné-rescence marginale pellucide), et au minimum de7 mm si le kératocône est très évolué et relativement

Adaptation en lentilles du kératocône : guidelines du CNRKNicolas Mesplié, Florence Malet

Le kératocône est une maladie cornéenne ectasiante très hétérogène. Le CNRK(Centre national de référence du kératocône) a pour but depuis ces dernières années

d’homogénéiser les pratiques médicales concernant la prise en charge de cette maladie.Suivant le stade de la maladie, le traitement de cette affection repose sur le trépied : lentille rigide, cornéoplastie (antérieure ou postérieure) et kératoplastie lamellaire anté-rieure profonde.

Hôpital Pellegrin, CHU de BordeauxFigure 1. Adaptation en LRPG d’un kératocône stade 3. Image fluorescéinique « en cocarde ».

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Contactologie

Une adaptation en lentilles peut être réalisée dès lacicatrisation épithéliale complète. L’adaptation enLRPG suivra les règles d’adaptation précitées.

Si le patient était déjà porteur de LRGP avant la pro-cédure, une vérification de l’adaptation sera réaliséedès le premier mois afin de juger si elle est toujoursadéquate (lentille éventuellement trop plate).

Adaptation des kératocônes après cornéoplastie postérieure(anneaux intracornéens)

La pose des anneaux intracornéens est notammentpréconisée lorsque le patient ne tolère pas les LRGP etque la cornée est transparente. Ils permettent deréduire l’astigmatisme irrégulier, d’améliorer l’acuitévisuelle sans et avec correction. Lorsque l’acuitévisuelle obtenue est jugée insuffisante ou lorsqu’ilexiste une anisométropie entre les deux yeux, uneadaptation en lentilles souples en silicone-hydrogel(toriques le plus souvent) permet d’optimiser l’acuitévisuelle. La tolérance de ce type de lentilles est engénéral excellente chez ces patients et le suivi à longterme ne montre aucune complication spécifique enrapport avec les anneaux intracornéens (figure 2).

Dans certains cas, des rééquipements en lentillesrigides sont réalisés. Les données du CNRK tendent àmontrer que les lentilles rigides utilisées sont le plussouvent de géométrie sphéro-asphérique, d’un dia-mètre standard (9,60 mm), avec un Ro nettement plus

Stade 1 (K moyen > 7,50 mm) : kératocônes débutants

Dans les kératocônes débutants, il est recommandéd’utiliser en première intention une lentille sphéro-asphérique de diamètre standard (9,60 mm), avec unrayon (Ro) égal au K le plus plat. Le diamètre de la zoneoptique sera environ de 6 mm à ce stade de la maladie.

Si l’image fluorescéinique retrouve un appui tropnet en périphérie avec une clearance insuffisante, unelentille sphéro-asphérique « spéciale kératocône » deplus forte excentricité pourra être envisagée afin d’ob-tenir un dégagement périphérique plus important.

Stades 2 à 4 (K moyen < 7,50 mm) : kératocônes modérés et sévères

Pour les kératocônes modérés et sévères :- si le Ro calculé (d’après la formule présentée ci- dessus) est supérieur à 7,6 mm, la lentille de premièreintention sera le plus souvent une lentille « spécialekératocône » sphéro-asphérique ; - si le Ro calculé est inférieur à 7,6 mm, la lentille depremière intention sera le plus souvent une lentille« spéciale kératocône » multicourbe.

Il faut souligner que, lors de l’adaptation, pour desrayons de courbures inférieurs à 6,90 mm, toute modi-fication du Ro de 0,05 mm est source d’une modificationde la puissance de la lentille d’environ 0,50 D (et nonpas 0,25 D). Pour les ectasies les plus importantes, lediamètre de la zone optique est bien souvent inférieurà 5 mm.

Dans les cas de non-amélioration du confort de porten LRGP après plusieurs semaines, une adaptation enpiggy-back peut être envisagée. Une lentille journa-lière silicone-hydrogel jetable peut être préconisée.Le Ro de la LRPG se calcule sans lentille souple puis estaplati secondairement de 0,10 mm.

Adaptation des kératocônes après cornéoplastie antérieure(cross-linking)

Le cross-linking du collagène cornéen par ribofla-vine et UVA génère la production de radicaux librespermettant la formation de liaisons covalentes entreles fibrilles de collagène. L’objectif de cette procédureest de stopper l’évolution de la maladie.

L’efficacité de cette technique a été prouvée pardiverses études. Elle induit une diminution de la kéra-tométrie et permet une amélioration de l’acuité visuel -le dans un certain nombre de cas.

Figure 2. Adaptation en lentille souple torique après cornéoplastiepostérieure.


n° 145 • Décembre 2010

plat que la kératométrie la plus plate (d’au moins0,20 mm). La BFS antérieure (best-fit sphere) del’Orbscan pourrait être un bon repère pour choisir le Rode la lentille. Chez ces patients, de manière générale,plus les anneaux diminuaient la kératométrie maxi-male centrale, plus le Ro choisi était plat (figure 3).

Les études en contactologie réalisées au cours deces dernières années au CNRK permettent d’appré-hen der l’adaptation des LRPG chez les patientsatteints de kératocône suivant le stade de sévérité.Ces règles générales doivent, bien sûr, être mo- dulées suivant chaque cas. Les nouvelles règles d’adap tation après cornéoplastie s’ajoutent à cellesde l’adaptation proprement dite du kératocône lui-même et permettent une prise en charge contacto-logique tout au long de l’évolution de cette patho -logie, offrant ainsi le meilleur traitement optiquepossible à tous ces patients souvent jeunes etatteints par cette affection.

Pour en savoir plus

Malet F. Kératocône et lentilles. In : Les lentilles de contact. MassonEd. SFO 2009:537-606.Colin J, Malet F. Intacs for the correction of keratoconus: two-yearfollow-up. J Cataract Refract Surg 2007;33:69-74.Mandathara Sudharman P, Rathi V, Dumapati S. Rose K lenses forkeratoconus-an Indian experience. Eye Contact Lens 2010;36:220-2.Sorbara L, Dalton K. The use of video-keratoscopy in predictingcontact lens parameters for keratoconic fitting. Cont Lens AnteriorEye 2010;33:112-8.

Figure 3. Adaptation en LRPG sphéro-asphérique tricourbe aprèscornéoplastie postérieure.



Avant l’intervention

Comme pour toute chirurgie filtrante, une prépara-tion de la surface oculaire est souhaitable durant lemois préopératoire : remplacement, autant que faire sepeut, par des traitements non conservés et cortico-thérapie à faible dose (1 goutte/jour). Un arrêt des anti -coagulants doit être programmé lors de la consultationavec l’anesthésiste : l’intervalle libre doit être long, enparticulier pour le Plavix® (10 jours). L’anesthésie chezl’adulte peut être topique, locale (caronculaire) ou (ra-rement) générale selon le patient et les habitudes del’opérateur.

Le protocole opératoire

L’ouverture conjonctivale Après instillation éventuelle d’un vasoconstricteur

topique (apraclonidine), on réalise une désinsertionlimbique de la conjonctive (figure 1), l’ouverture au for-nix étant réservée au patient multi-opéré avec adhé-rences limbiques étendues. Dans cette éventualité délicate, on peut réaliser un micro-volet scléral trèssuperficiel, sous la zone d’adhérence conjonctivale para limbique pour éviter les ouvertures intempestivesde la conjonctive aux conséquences redoutables. Celapermet alors d’atteindre le limbe avec un plan conjonc-tival entier.

L’ouverture séparée des plans, conjonctival et téno-nien, a son importance pour bien ouvrir l’espace sous-ténonien et permettre un réamarrage de la Tenonen paralimbique en fin d’intervention. L’ouvertureconjonc tivale doit être juste suffisante pour exposer levolet scléral. L’économie de ce tissu « noble » qu’est laconjonctive pour la chirurgie filtrante doit être la règle.

Concernant les antifibrotiques, la mitomycine C(MMC) tend à remplacer systématiquement le 5-fluo-

La technique de la mini-trabéculectomieDenis Gruber

La trabéculectomie a gagné en sécurité et en efficacité grâce aux modifications propo-sées par P. Khaw au Moorfields Eye Hospital. Cette technique de mini-trabéculectomie

limite les complications immédiates et les rend plus rares qu’avec la trabéculectomieclassique. Elle améliore la prédictibilité des résultats.La technique présentée ici est celle que nous avons adaptée de P. Khaw*. La terminologiede cette technique chirurgicale n’est pas encore figée. On peut parler, en accord avec sonauteur, de « Moorfields-trabéculectomie de P. Khaw » ou plus simplement de « nouvelletrabéculectomie » ou encore de « mini-trabéculectomie ».

76600 Le Havre – [email protected]

ChirurgieEn images

* La technique personnelle de P. Khaw est visible sur sonsite : www.ucl.ac.uk/ioo/research/khawlibrary.htm Une vidéo de notre technique est consultable sur le site :www.e-JFO.fr

Figure 1. Ouverture conjonctivale limbique.

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rouracile (5-FU) en usage peropératoire. Quand elle estindiquée, la MMC s’utilise avant la dissection du voletscléral. Il est important d’avoir une surface d’applica-tion large pour limiter le risque de bulle avasculaire lo-calisée. Un rinçage abondant s’impose.

La dissection du volet scléralIl est classiquement de 5 x 4 mm, mais en fait la taille

et la forme du volet scléral importent peu. Par contre,on veillera à arrêter latéralement la dissection à 1 mmou 1,5 mm en arrière du limbe pour favoriser un fluxpostérieur de l’humeur aqueuse (figure 2). Le repèrehabituel, au centre du volet reste bien sûr le change-ment de coloration à l’aplomb du trabéculum. On favo-rise ainsi l’obtention d’une bulle plus étalée et posté-rieure. Il est commode de préplacer les fils de suturescléraux à ce stade : on s’épargne ainsi des manœuvresparfois délicates de suture à globe ouvert.

Pose d’une infusion intraoculaire Avant la trabéculectomie proprement dite, on pose

une infusion transcornéenne inférieure (figure 3).Après paracentèse avec un couteau calibré de 1,2 mm,on adapte une perfusion de BSS connectée avec unmanchon de calibre correspondant (anterior chambermaintainer, Visitec). La bouteille est placée à 40 cm au-dessus du plan oculaire.

La trabéculectomie proprement dite Elle est réalisée avec un punch calibré (figures 4 et

5) : 0,75 x 0,5 mm (21 G) ou 0,3 x 0,5 mm (25 G) pour lespunchs de Khaw (Duckworth & Kent), 0,9 mm (20 G)pour le punch de Grehn (Geuder) après paracentèse au

Chirurgie

Figure 2. Arrêt de la découpe latérale du volet à 1 mm ou 1,5 mmen arrière du limbe pour favoriser un flux postérieur de l’humeuraqueuse.

Figure 3. Pose d’une infusion transcornéenne inférieure,maintenue pendant toute l’intervention.

Figure 4. Ouverture trabéculaire avec un punch calibré de petitetaille. Punch de Khaw (21G).

Figure 5. Ouverture trabéculaire avec un punch calibré de petitetaille. Punch de Grehn (20G).



couteau de 1,2 mm juste en avant de l’éperon, la lamedevant être introduite au contact de la face postérieuredu volet scléral. L’iris doit alors être directement accessible pour l’iridectomie périphérique (IP). Le pig-ment (si présent) est visible sur le confetti de la pièced’exérèse. Le danger réside dans une ouverture troppostérieure sur le corps ciliaire. Après l’IP, volet sclé-ral ouvert, la perfusion assure un flux puissant qui nedoit pas s’interrompre totalement quand on rabat levolet : si tel est le cas, il existe un effet clapet qui signeune ouverture mal positionnée : un complément d’ou-verture peut être nécessaire.

La petite taille de l’ouverture de trabéculectomieest un aspect capital ; elle est d’ailleurs adoptée parpresque tous les glaucomatologues en utilisant ou nonun punch (figure 6). Un petit orifice ne risque pas plus(même plutôt moins ?) de se boucher qu’un grand.L’expérience montre qu’il minimise le risque d’hypo-thalamie et ce même pour des PIO postopératoires immédiates parfois très basses.

La suture du volet Le serrage des points est ajusté en fonction du débit

obtenu grâce à la perfusion : une goutte toutes les 4 se-condes constitue un bon ordre de grandeur. On peutaussi apprécier le débit en tamponnant avec unemicro-éponge (figure 7). Un débit trop important justi-fie la réalisation d’un ou de points supplémentaires.Nous n’utilisons pas les sutures « relâchables » prô-nées par P. Khaw.

La suture limbique Il s’agit d’un temps essentiel qui nécessite un soin

scrupuleux car une fuite postopératoire comprometles chances de succès final. L’étanchéité est assuréepar deux points en bourse latéraux complétés par deuxpoints d’ancrage limbiques centraux. Il est recom-mandé de réamarrer la Tenon au limbe pour éviter uneréinsertion trop postérieure de celle-ci, source de blo-cage de la filtration au pourtour de la trappe (figures 8à 10). L’utilisation d’une aiguille fine et ronde évite lestraumatismes conjonctivaux, source de Seidel au pas-sage du fil (vicryl 10/0, aiguille de 70 μm). Cette tech-nique est valable pour toute chirurgie filtrante. Elle a lemérite de réduire considérablement les risques defuites postopératoires même si elle rallonge le tempsde l’intervention. Elle contribue au « safe surgery sys-tem » défendu par P. Khaw.

Un suivi postopératoire rigoureux

Il existe aujourd’hui un consensus international surl’importance de la qualité du suivi postopératoire im-médiat sur le résultat final. Les deux premiers moispostopératoires font partie intégrante de l’acte théra-peutique chirurgical. Le patient doit en être informéavant l’intervention.

Une corticothérapie topique à forte dose (6 gouttes/jour) pendant deux mois avec des contrôles cliniquesvolontiers hebdomadaires sont le garant d’un taux de

Chirurgie

Figure 6. Vue gonioscopique postopératoire d’une petite trappetrabéculaire obtenue avec le punch de Khaw.

Figure 7. Test de la pression de passage. La vitesse d’imbibition del’éponge donne une appréciation du débit.



succès élevé. Il faut savoir utiliser à bon escient et aubon moment : les sections de fils de trappe au laser, leréglage de sutures « relâchables » (si elles ont été uti-lisées), les injections de 5-FU, voire la révision de labulle à l’aiguille (needling). Cela nécessite un long apprentissage, et il est souvent préférable d’en référersans délai à l’opérateur.

L’erreur trop souvent commise est d’arrêter les cor-ticoïdes et de reprendre un traitement hypotenseurdès la moindre remontée de la PIO sans en comprendrele mécanisme et donc sans se donner une chance de letraiter spécifiquement et efficacement !

La mini-trabéculectomie présente trois modifica-tions principales par rapport à la trabéculectomieclassique :• la petite taille calibrée de la pièce de trabéculec -tomie ;• l’utilisation d’une infusion transcornéenne qui permet :- de conserver une chambre antérieure profonde durant toute l’intervention sans recourir à un produitvisqueux, - de laver la chambre antérieure des substancesproinflammatoires sécrétées par l’œil en réaction àl’agression chirurgicale,- une aide au dosage lors de la suture du volet enfonction du débit de filtration observé. De plus, enconservant cette infusion en place jusqu’à la fin del’intervention, on initie le système de filtration ;• en arrêtant la découpe du volet à 1 mm ou 1,5 mmen arrière du limbe, on favorise la création d’unebulle étalée et postérieure.

Cette mini-trabéculectomie est une chirurgie filtrante perforante. Cette technique limite les com-plications immédiates et les rend plus rares qu’entrabéculectomie classique. Elle améliore la prédicti-bilité des résultats. Ceux-ci sont en accord avec leconsensus international qui reconnaît à la trabécu-lectomie un effet hypotonisant plus marqué et plusprolongé que les procédures non perforantes.

Pour en savoir plus

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Chirurgie

Figure 8. Suture conjonctivale avec réinsertion limbique de laTenon.

Figure 9. Raccourcissement de la conjonctive avec deux points enbourse latéraux.

Figure 10. Ancrages centraux complémentaires avec incarcérationdu point en U dans l’incision limbique.



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Les données actuelles

Les antioxydants : AREDS I et bientôt … AREDS IIEn 2001, l’étude AREDS I (Age-Related Eye Disease

Study) avait démontré pour la première fois qu’unesupplémentation en antioxydants diminuait de 25 % lerisque de progression et d’aggravation de la DMLAnéovasculaire pour les patients à risque (stade 3 et 4 dela classification AREDS) et de 27 % la perte d’acuité visuelle. La possibilité de limiter les risques d’évolu-tion des formes précoces vers des formes avancées dela maladie n’avait jusqu’alors pas été aussi clairementévoquée.

Mais si l’étude AREDS I a suscité l’émergence d’unnouveau concept, celui de prévention, elle a aussi entraîné dans son sillage l’apparition de nombreusesinterrogations.

Le but de l’étude AREDS II est d’essayer d’y répondrele plus clairement possible. Il s’agit d’évaluer de façonplus précise la composition initiale utilisée dansAREDS I, et également l’intérêt de l’association desoméga-3 et des pigments maculaires dans la diminu-tion du risque de DMLA. Elle tente également de préci-ser le rôle exact du bêtacarotène, dont l’association estcontre-indiquée en cas d’antécédents de tabagisme.

L’étude randomisée multicentrique AREDS II devraitinclure 4 000 sujets ; elle est divisée en deux bras prin-cipaux :

• une première randomisation déterminera quatregroupes de 1 000 patients chacun, soumis à une sup-plémentation :- soit en pigments maculaires (lutéine 10 mg etzéaxanthine 2 mg), - soit en oméga-3 (acide docosahexaénoïque ou DHA etacide eicosapentaénoïque ou EPA), - soit une association de pigments maculaires etd’oméga-3, - soit un placebo ;• une deuxième randomisation déterminera l’intérêtde maintenir le bêtacarotène par rapport à la formuleinitiale.

Les résultats de l’étude sont attendus d’ici quelquesannées.

Les pigments maculaires : les caroténoïdes Il existe des arguments forts en faveur d’un rôle

protecteur de la lutéine et de la zéaxanthine qui sontspécifiques de la région maculaire de la rétine.

• Arguments épidémiologiques : l’étude POLA amontré en 2006 que les personnes ayant un niveauplasmatique de zéaxanthine élevé ont 90 % de risqueen moins de développer une DMLA précoce ou sévère,avec une relation du même type avec moins 70 % derisque pour des taux élevés de lutéine plasmatique.

• Localisation élective de la lutéine et de la zéaxan-thine au niveau de la région maculaire. Ces pigmentsmaculaires sont protecteurs en jouant un rôle méca-nique direct (filtration de la lumière bleue) et/ou unrôle antioxydant spécifique. Le tissu adipeux sembleêtre un lieu de stockage des caroténoïdes : en effet, une

La prise en charge globale d’un patient présentant une maculopathie liée à l’âge (MLA)ou une dégénérescence maculaire liée à l’âge (DMLA) ne peut pas faire abstraction

aujourd’hui de l’aspect préventif de la maladie. Celle-ci s’articulait essentiellementautour des antioxydants, mais depuis l’étude AREDS I, d’autres voies de prévention ont étéexplorées. À partir d’une meilleure connaissance des mécanismes physiopathogéniquesde la maladie, l’hypothèse du rôle protecteur des acides gras insaturés de la famille desoméga-3 et des caroténoïdes, composants du pigment maculaire, a été évoquée et estmaintenant largement admise. Pour autant, de nombreuses questions restent en suspens.

Service d'ophtalmologie du Pr Eric Souied, Centre hospitalier intercommunal de Créteil

Micronutrition et DMLA Valérie Le Tien

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relation significative entre perte de poids et concen-tration sérique de lutéine a été retrouvée. En plus durôle protecteur et antioxydant attribué aux caroté-noïdes, des études in vitro sur des cultures de cellulesd’épithélium pigmentaire ont montré que la lutéineavait un effet direct anti-inflammatoire.

• L’étude EMPOLS (Enhancement of Macular Pig-ment by Oral Lutein Supplementation) (Pr Wolf (Bern),GEMO 2010) est une étude prospective de 6 mois portant sur des patients présentant une MLA. Ellecomporte trois bras : - un groupe supplémenté par une association de lutéine, zinc, vitamine B3 et vitamine E, - un groupe supplémenté par la même association àlaquelle s’ajoutent des oméga-3, - et un groupe placebo.

Les résultats ont montré que seul les patients du1er groupe (lutéine + zinc + vitamine B3 + vitamine E)avaient à 6 mois une augmentation significative de lasensibilité aux contrastes, de la densité du pigmentmaculaire et une augmentation du taux sérique de lutéine. Les patients supplémentés par l’associationprécitée + oméga-3 présentaient également une aug-mentation de la densité du pigment maculaire maisdans des proportions moindres.

Les acides gras de la famille des oméga-3Les acides gras polyinsaturés (AGPI) se répartis-

sent en plusieurs groupes dont les principaux sont les oméga-6 (acide linoléique précurseur de l’acidearachidonique) et les oméga-3 (acide linolénique pré-curseur de l’EPA et du DHA). Le DHA est un composantdes membranes neuronales et un précurseur de laneuroprotectine D1. Les oméga-3 se retrouvent defaçon prépondérante dans les huiles de colza, de noixet de soja et dans les poissons gras. Mais plus encore,c’est l’équi libre entre oméga-3 et oméga-6 qui sembleimportant. On sait par exemple que le risque de DMLAdiminue avec la diminution des oméga-6.

D’autre part, il semble important de différencier EPAet DHA. L’EPA est un précurseur de la résolvine E tan-dis que le DHA est un précurseur de la résolvine D et dela neuroprotectine D1. Or il apparaît que les résolvinesde la série E ont un rôle antioxydant plus important queles résolvines D (Dutot et al., ARVO 2010).

Le DHA a un triple rôle : structurel (maintien la balance lipidique des segments externes des photo -récepteurs), fonctionnel (rôle sur l’activité de la méta-rhodopsine) et protecteur (antiapoptotique, anti-thrombotique) au niveau de la rétine. L’ensemble desétudes épidémiologiques, basées sur des question-

naires alimentaires semi-quantitatifs, retrouvent uneassociation entre consommation d’oméga-3 et diminu -tion du risque de DMLA. Dans l’étude AREDS, les plusgrands consommateurs de DHA (quintile 5) avaient unrisque diminué de 50 % de DMLA néovasculaire parrapport aux consommateurs les plus faibles (quin-tile 1). Pour SanGiovanni et al. (2009), à partir du suivide 1 800 participants de l’étude AREDS, le risque deDMLA à 12 ans était diminué de 20 % pour les plusgrands consommateurs d’oméga-3 (EPA et DHA).Chong et al. (2009) établissent une association directeentre consommation d’acide gras saturés de type transet DMLA (odds ratio = 1,76) alors que la consommationd’oméga-3 pourrait diminuer la prévalence de maculo-pathie liée à l’âge de 15 %. Enfin, Tan et al. (2009) re-trouvent également un effet protecteur de la consom-mation hebdomadaire de poisson mais également de laconsommation de noix.

Il semblerait qu’il existe une interaction possibleentre oméga-3 et pigments caroténoïdes. Ainsi, l’étudePIMAVOSA (Delyfer et al., ARVO 2010) a mis en éviden -ce une corrélation entre densité du pigment maculairecentral et concentration plasmatique des oméga-3 àlongue chaîne.

Les autres traitement préventifs : les vitamines du groupe B

Le rôle protecteur de l’acide folique et des vitaminesdu groupe B (B6 et B12) a été évoqué avec une diminu-tion statistiquement significative de 35 à 40 % du risquede DMLA. Cet effet protecteur est apparu après environ2 ans de suivi, et s’est poursuivi pendant toute la duréede l’étude. Dernier point : il est important de soulignerque la plupart des cas de DMLA retrouvés (72 %)étaient représentés par des stades précoces de DMLA(drusen et/ou altérations de l’épithélium pigmentaire).

Quels sont les autres aspects de la prévention ?Des facteurs environnementaux modifiables

• Le tabagisme est le premier facteur de risquemodifiable. Il concerne aussi bien le tabagisme actifque le tabagisme passif.

• Favoriser une alimentation plus riche en anti-oxydants et en pigments caroténoïdes.

• Lutter contre l’obésité et la sédentarité.

Le dépistageUn dépistage précoce des formes à risque de MLA

et des DMLA néovasculaires afin de mettre en placeun traitement le plus rapidement possible.



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Compléments alimentaires et DMLA :en pratique

L’étude AREDS I demeure à ce jour la seule étude interventionnelle prospective randomisée de référenceconcernant les traitements préventifs de la DMLA.Mais depuis 2001, beaucoup de questions restent ensuspens :• Le bêtacarotène a potentiellement un impact négatifsur les fumeurs ou ancien fumeurs qui en consom-ment, en favorisant l’apparition du cancer du poumon.• Les doses utilisées dans l’étude sont-elles immua-bles et nécessaires ?• Comment intégrer les caroténoïdes et les oméga-3dans la stratégie de prévention, en sachant qu’ils n’appartenaient pas à la formule initiale de l’étudeAREDS I ? Il est aujourd’hui impossible de faire abs-traction du rôle protecteur de ces éléments vis-à-vis dela DMLA au vu du nombre de publications et d’études(épidémiologiques, observationnelles) parues. Néan-moins, les doses à utiliser et les indications précises nesont pas déterminées et il semble raisonnable de res-ter le plus près possible des indications posées parl’étude AREDS. • L’information du patient concernant son traitementpréventif est essentielle à la bonne observance du trai-tement.

Les résultats d’une étude récente ont montré que plusd’un tiers des patients suivis par un spécialiste en rétine médicale et candidats à une supplémentation enantioxydants ne prenaient aucun traitement préventifou prenaient des antioxydants à des doses incorrectes(Charkoudian et al., 2008). Une étude plus récente(Hochstetler et al., 2010) met également en avant unefaible observance des patients aux traitements pré-ventifs. La posologie doit être expliquée afin d’éviter ladiscordance possible entre les posologies indiquéessur la notice et les doses prescrites par l’ophtalmolo-giste.

En attendant AREDS II, améliorerl’observance

La prévention de la DMLA demeure incontournabledans la prise en charge de la maladie. Les indicationsprécises des traitements préventifs vont certainementêtre amenées à changer avec les résultats des étudesrandomisées interventionnelles (AREDS II). En atten-dant, ceux de l’étude AREDS I de 2001 demeurent laseule référence à ce jour, même s’ils doivent être adap-tés à nos connaissances actuelles. Enfin, l’informa-tion des patients reste essentielle afin de favoriser lacompliance au traitement.

Bibliographie

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Dossier DMLA

L’identification des gènes impliqués a été possiblegrâce à des études d’agrégation familiale, des ana-lyses de ségrégation, des études de liaison génétiques,et des études cas-témoins (Les Cahiers d’Ophtalmolo-gie, n°132, septembre 2009).

Les différents gènes identifiésLe gène de l’ApoE

L’apolipoprotéine E (ApoE) a été mise en évidencedans les drusen séreux dans des études immunohisto-chimiques. Cette protéine joue un rôle essentiel dansl’efflux du cholestérol de la rétine et en tant que pro-téine chaperon dans le cytoplasme des cellules. Deuxétudes indépendantes menées par Souied et coll. etKlaver et coll. en 1998 ont ainsi conclu à l’associationde ce gène à la DMLA [1, 2]. Dans ces deux études, l’iso-forme E4 apparaît comme protectrice. Ces premiersrésultats ont été confortés par une méta-analyse qui aregroupé 10 études cas-témoins (3 288 cas avec DMLAet 6 908 contrôles sans DMLA) [3]. Cette étude montreun effet globalement protecteur de l’isoforme E4, avecun odds ratio de 0,67 [IC 95%, 0,57-0,78] pour le géno-type ε3/ε4. L’incapacité de l’isoforme E4 à former desdimères et la présence de deux charges positives surcette isoforme permettraient une meilleure clairancedu cholestérol au travers des membranes. Ceci pour-rait partiellement expliquer le rôle protecteur de cette

isoforme dans la DMLA. Néanmoins, la faible fréquen -ce des isoformes E2 et E4 est un facteur limitant desétudes cas-témoins analysant l’impact de ce gène surla DMLA.

Le gène du facteur H du complément (CFH) Le facteur H du complément est une glycoprotéine

sérique régulant l’activation de la voie alterne du com-plément en phase liquide et à la surface des cellules.Le principal polymorphisme impliqué dans la DMLA setraduit par le remplacement d’une tyrosine par unehistidine en position 402 (Y402H) de la protéine. Lamodification de structure de la protéine aurait pourconséquence une diminution de l’activité d’inhibitionde la voie alterne du complément. Des études cas-témoins ont confirmé que ce variant du CFH est un fac-teur de susceptibilité de DMLA dans diverses popula-tions, en dehors de la population japonaise en raison dela fréquence allélique beaucoup plus rare du variant àrisque [4]. Une méta-analyse récente portant sur lepolymorphisme Y402H du gène du CFH a montré queles sujets hétérozygotes et les sujets homozygotes ontdes odds ratio respectifs de 2,5 et de 6,32 de dévelop-per une DMLA [5]. L’identification de ce facteur pourraitdonner lieu à de nouvelles pistes thérapeutiques visantà réguler les phénomènes d’inflammation.

À l’instar du CFH, d’autres facteurs impliqués dansla cascade du complément apparaissent comme desfacteurs de susceptibilité. Des études montrent eneffet que des variants génétiques du facteur B ainsi quedes composants C2 et C3 du complément sont aussi

Génétique de la DMLA : quoi de neuf ?Nicolas Leveziel

La dégénérescence maculaire liée à l’âge (DMLA) est la première cause de malvoyanceaprès 50 ans dans les pays développés. Environ un million de personnes souffrent de

cette maladie en France, dont 30 % des personnes de plus de 80 ans (ANAES de 2001).Deux formes cliniques principales caractérisent la maladie : la forme exsudative classi-quement la plus sévère, et la forme atrophique, plus lentement évolutive. D’abord consi-dérée comme une maladie simplement liée au vieillissement rétinien, des facteurs derisques environnementaux (notamment le tabac) puis génétiques ont été associés à lasurvenue de cette pathologie. La DMLA est donc une maladie multifactorielle complexeau cours de laquelle les facteurs génétiques occupent une place privilégiée.


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associés à la DMLA. Globalement, le risque attribuableaux facteurs génétiques CFH, C2 et facteur B combi-nés, est d’environ 75 % dans cette maladie [6].

Les gènes PLEKHA1/HTRA1/ARMS2Ces gènes sont localisés dans une région de 0,1Mb

en 10q26, déjà identifiée dans plusieurs études d’as-sociation [7,8]. L’existence de déséquilibres de liaisonsentre ces gènes a rendu difficile l’identification précisedu gène et du polymorphisme causal, encore indéter-miné.

• Le gène PLEKHA1 code une protéine de 404 acidesaminés dont la fonction est mal connue. Son associa-tion à la DMLA est probablement indirecte, liée à undéséquilibre de liaison avec les autres gènes localisésdans cette région.

• Le gène HTRA1 code une protéine de 480 acidesaminés. Ce gène pourrait avoir une action sur le remo-delage matriciel impliqué dans le mécanisme de néo-vascularisation. Une méta-analyse récente a montréque les sujets hétérozygotes et les sujets homozygotespour un certain variant d’HTRA1 ont des odds ratio res-pectifs de 2,13 et de 6,92 de développer une DMLA [9].

• ARMS2 ou LOC387715 colocalise avec la mem-brane externe de la mitochondrie, organite largementimpliqué dans les processus apoptotiques et oxydatifs.Une méta-analyse récente montre que les sujets hété-rozygotes et les sujets homozygotes pour ARMS2 ontdes odds ratio respectifs de 2,5 et de 7,3 de développerune DMLA [10]. Il est possible que les deux variantsHTRA1 et ARMS2 constituent indépendamment desfacteurs de susceptibilité génétique de DMLA.

Les gènes SCARB1 et LIPCL’implication des gènes de l’ApoE et du CFH dans la

DMLA suggère deux voies physiopathologiques diffé-rentes, l’une mettant en jeu la voie des lipides et l’autrela voie de l’inflammation, les deux voies pouvant parailleurs être intriquées. Récemment, un travail colla-boratif a mis en évidence un autre facteur de suscepti-bilité génétique associé à la DMLA exsudative, localisédans le gène SCARB1 et jouant un rôle dans l’homéo -stasie lipidique [11] ainsi qu’un autre facteur de sus-ceptibilité génétique localisé dans le promoteur proxi-mal du gène LIPC codant une lipase hépatique [12].

Effet cumulé de l’environnemental

L’importance considérable des odds ratio associésaux variants génétiques comparativement aux facteursenvironnementaux fait de ces facteurs génétiques des

facteurs de susceptibilité majeurs. Ainsi, les porteurshomozygotes pour les gènes CFH, ARMS2, et C2 ont unrisque multiplié par 250 de développer un jour la mala-die [13]. En outre, l’association de variants génétiquesà des facteurs environnementaux [tabac et BMI (bodymass index) > 25] augmente le risque de progressionde la maladie [14]. D’autres études montrent une asso-ciation d’autant plus forte que la forme clinique estévoluée, avec un effet indépendant et multiplicateur deces deux variants.

Nouvelles perspectivesCorrélations génotype-phénotype

Des études ont tenté d’établir une corrélation entregénotype et phénotype dans la DMLA exsudative [15,16]. Ces deux études n’ont analysé qu’un seul variant,ce qui peut masquer des effets de codominance faus-sant en grande partie l’interprétation des résultats.Une étude plus récente analysant l’effet des deux prin-cipaux polymorphismes (CFH et ARMS2) montre que legène ARMS2 semble associé aux formes sévères de la maladie, et que le gène du CFH semble associé auxnéovaisseaux sous-épithéliaux [17]. En outre, uneétude japonaise confirme en partie ces résultats enretrouvant une association entre la taille de lésionsnéovasculaires plus importante avec le polymor-phisme à risque de ARMS2 [18].

Les facteurs de susceptibilité génétique, outreleur effet sur l’incidence de la maladie, semblentaussi influencer l’orientation vers certaines formescliniques. Il est possible que la prise en compte desfacteurs de susceptibilité génétique puisse modifierà moyen terme notre approche préventive de la maladie.

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Dossier DMLA



L’avènement des molécules inhibant le facteur decroissance endothéliale vasculaire (VEGF), tels que leranibizumab, le pegaptanib et le bevacizumab commethérapeutique validée et ayant fait la preuve de son efficacité sur la néovascularisation choroïdienne (NVC)dans la DMLA exsudative a révolutionné la prise encharge en clinique quotidienne de ces patients [1].

Les injections à régime fixe Les injections mensuelles

Les phase III des essais cliniques « pivots », étudeMARINA pour l’utilisation du ranibizumab dans les NVCoccultes et à prédominance occultes et étude ANCHORdans les néovaisseaux visibles dits « classiques », ontdémontré l’efficacité et la sécurité des injections de ranibizumab mensuelles (Lucentis®) pour la préserva-tion et l’amélioration de l’acuité visuelle chez des patients atteints de NVC dans la DMLA exsudative [2,3].L’amélioration de l’acuité visuelle était respectivementde 6,6 et de 10,7 lettres à deux ans sur l’échelle ETDRS.

Réinjections trimestrielles Dans les essais MARINA et ANCHOR, le ranibizumab

a été injecté selon un schéma fixe de traitement men-suel, quelle que soit l’évolution de la maladie. Dans unessai clinique subséquent – étude PIER [4] – le traite-ment initial consistant en trois injections intravi-tréennes de ranibizumab à un mois d’intervalle a étésuivi d’un schéma de réinjections à intervalle fixe de

trois mois. L’AV moyenne a été stabilisée, mais n’a puêtre améliorée sensiblement par rapport à l’AV de dé-part. De plus, le bénéfice observé après les trois pre-mières injections, similaire à celui des études MARINAet ANCHOR, a été totalement perdu à un an [4].

Deux enseignements puissants émergent de cestrois études pivotales. D’une part, le maximum de gaind’acuité visuelle est obtenu après trois injections men-suelles d’induction et, d’autre part, le régime fixe tri-mestriel est proscrit.

Injections à régime flexibleVariabilité du nombre d’injections

L’étude PrONTO, (The Prospective OCT Imaging ofPatients with Neovascular AMD Treated with intra -Ocular Ranibizumab Study), étude clinique ouverte,prospective, monocentrique, non randomisée portantsur 40 patients, a prouvé que le suivi mensuel strict associé à des injections à la demande (pro re nata ouPRN) était aussi efficace que les injections mensuellessystématiques des études MARINA et ANCHOR [5,6].Son protocole comprend trois injections mensuellesinitiales, suivies par des injections pro re nata (PRN).Les injections étaient réalisées en cas de baisse visuel -le de 5 lettres et/ou en cas de présence de fluide intra-rétinien ou sous-rétinien retrouvé en tomographie parcohérence optique (OCT). Les résultats de cette étudeont été retentissants en montrant une très grande varia bilité du nombre d’injections nécessaires entreles patients, allant de 3 à 23 pendant deux ans, et sur-tout la possibilité d’approcher les niveaux d’améliora-tion d’acuité visuelle des études pivots avec une

Le traitement de la néovascularisation rétrofovéolaire au cours de la dégénérescencemaculaire liée à l’âge (DMLA) par le ranibizumab a imprimé un réel tournant dans la

prise en charge de cette affection dégénérative invalidante. Le traitement est efficace siet seulement si les injections sont répétées mensuellement ou de manière ciblée, per-sonnalisée, en modulant soit le délai d’injection, soit le nombre d’injections, selon desdonnées d’études et d’observations cliniques qui seront développées dans cet article.

1. Centre hospitalier régional d’Orléans2. Clinique Mathilde, Rouen

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Rythme d’injection des anti-VEGFHassiba Oubraham1, Joël Uzzan2

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moyenne d’injection annuelle de 5,6 injections. Cepen-dant, dans l’étude PrONTO, les patients devaient êtresurveillés tous les mois, avec une mesure de l’AV et laréalisation d’un OCT à chaque visite. Néanmoins, cetteétude présente des limites : étude prospective maisnon randomisée, avec un suivi d’un an pour 40 yeux etde deux ans pour 37 yeux.

Une surveillance clinique rapprochée, mensuelle,est nécessaire pour évaluer la réponse à la stratégiedes injections à la demande (PRN).

Variabilité dans le délai des injectionsDans le but de diminuer le nombre des injections

intra vitréennes, la fréquence des visites et aussi lenombre d’examens indispensables à cha que visite, unschéma, nommé « Inject and Extend » ou « Treat andExtend » (TER : Treat and Extend Regimen) a été ima-giné par Spaide [7,8].

Un TER typique consiste en des injections d’induc-tion mensuelles puis, après une troisième injectiond’induction, un contrôle mensuel est pratiqué. Si lesdonnées clini ques (AV et OCT) concluent à l’assèche-ment des phénomènes exsudatifs et à une stabilité del’acuité visuelle, alors une 4e injection est réalisée et ledélai du contrôle est repoussé de deux semaines, lecontrôle suivant se déroulant donc à 4 + 2 soit six se-maines plus tard.

Au contrôle à six semaines, si les lésions sont tou-jours stables, une 5e injection est réalisée et le contrôlesuivant sera fixé à 6 + 2 semai nes, soit à huit semaines.

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Bilan initial

3 IVT mensuelles

BilanAV,FO,OCT ± Angio

Compliant Non compliant

NVx actifs

IVT Pas IVT

NVx inactifs

Délai = 1 mois

IVT Délai - 2 semaines(mini = 4 sem.)

NVx inactifs NVx actifs

Bilan + IVT

Délai + 2 semaines(max = 3 mois)

Figure 1. Schéma du protocole de suivi et de réinjection d’anti-VEGF.

Au contraire, si lors de ce contrôle à six semaines l’AV adiminué et que les néovaisseaux sont réactivés avecune évidence de reperméabilisation à l’OCT, l’injectiond’anti-VEGF est réalisée et le délai du contrôle est rac-courci de deux semaines soit fixé à quatre semaines, ledélai maximum étant a priori de 12 semaines.

Le traitement est donc réalisé à chaque visite etc’est le délai de réinjection qui est personnalisé, basésur la réponse du patient au traitement.

Deux études rétrospectives [9,10] ont rapporté desrésultats particulièrement intéressants. Elles onttoutes les deux rapporté un maintien du gain fonction-nel obtenu après la phase d’induction avec un nombred’injections respectivement de 7,8 ± 1,3 et de 8,3. Lapériode maximale d’extension était respectivement de12 semaines [9] et de 79,9 jours [10].

Le coût de traitement annuel par patient était enmoyenne de 16 114 dollars. Le coût moyen annuel dansles études MARINA, ANCHOR et PrONTO était respec-tivement de 28 314 et de 15 880 dollars [10].

En pratique

Le traitement des NVC en pratique clinique quoti-dienne se plie donc à deux évidences cliniques prou-vées : la meilleure acuité visuelle moyenne est obtenueaprès une période d’induction de trois injections à unmois d’intervalle et le meilleur suivi est un suivi men-suel assorti d’injections intravitréennes en cas designes d’activité néovasculaire (figure 1).

Après les trois premières injections d’induction, plu-sieurs situations peuvent se présenter :- le patient répond favorablement au traitement avecassèchement des phénomènes exsudatifs,



- le patient répond partiellement au traitement, - le patient ne répond pas au traitement, - le patient cesse de répondre au traitement.

Le patient est bon répondeurUn contrôle mensuel est proposé, basé sur la me-

sure de l’AV et de l’OCT afin de dépister à chaquecontrôle la résurgence de l’activité néovasculaire quiindiquera la nécessité d’un retraitement, schéma detraitement pro re nata (PRN).

Si le suivi strictement mensuel est problématique oualéatoire, on peut proposer, dès lors que la néovascu-larisation est désactivée, de pratiquer systématique-ment une injection intravitréenne de ranibizumab etd’étaler le délai de surveillance de deux semaines sup-plémentaires à cha que fois.

Si au cours d’un contrôle, des signes d’activité néo-vasculaire réapparaissaient, une injection de ranibizu-mab est réalisée et le délai de contrôle est raccourci dedeux semaines.

C’est le schéma de suivi « Treat and Extend » quipermet de réduire le nombre de visites en maintenantle bénéfice de l’acuité visuelle obtenu après les troispremières injections d’induction [7].

Le patient est moyennement répondeur On note une amélioration des phénomènes exsuda-

tifs et de l’AV avec, cependant, persistance de signesd’activité néovasculaire.

Il faut continuer les injections mensuelles tant quel’activité néovasculaire est persistante. En général,l’AV reste stable ou s’améliore et les phénomènes exsu datifs se réduisent progressivement à chaque visi -te. L’amélioration est lentement progressive et l’assè -che ment des phénomènes exsudatifs nécessite unepersévérance dans le suivi mensuel et dans la répéti-tion des injections intravitréennes de ranibizumab. Dès l’obtention de cet assèchement des phénomènes exsudatifs, on peut proposer l’alternative PRN/TER.

Le patient ne répond pas au traitement Les trois injections d’induction n’ont eu aucune inci-

dence sur l’AV et sur les phénomènes exsudatifs avecparfois même une aggravation du tableau clinique.

Indiscutablement, le traitement en monothérapiepar ranibizumab est insuffisant. Il faut alors se poser laquestion des associations thérapeutiques, notammentl’association à une thérapie photodynamique à la Visu-dyne® (PDT), particulièrement efficace au cours de lavasculopathie polypoïdale idiopathique [11,12]. Il faut

pour cela avoir assuré un diagnostic lésionnel et avoiridentifié la forme clinique en utilisant tous les moyensdiagnostiques nécessaires, particulièrement l’angio-graphie au vert d’infracyanine qui a, dans ce cas de figure précis, un double intérêt : celui d’identifier leslésions polypoïdales exsudatives et de guider le traite-ment par PDT [13].

En cas d’inefficacité de la bithérapie, l’associationau cas par cas, notamment dans les formes cliniquesparticulièrement exsudatives, à une injection d’acéto-nide de triamcinolone est discutée. Elle est unique,exceptionnellement répétée, et associée à des injec-tions mensuelles de ranibizumab.

Le patient ne répond plus au traitement (tachyphylaxie)

Un patient bon répondeur (c’est-à-dire assèche-ment des phénomènes exsudatifs après de multiplesréinjections de ranibizumab, indiquées et réalisées aucours de reperméabilisations ou de récidives néovas-culaires) cesse de répondre favorablement et les phé-nomènes exsudatifs ne se résorbent que partiellementaprès injection de ranibizumab.

S’agit-il d’une moins bonne réponse ou d’une insuf-fisance de traitement ? Pour le savoir, il est parfois né-cessaire de réaliser une deuxième induction de troisinjections mensuelles. Si les phénomènes exsudatifsdisparaissent comme au début du traitement, onconsidère que le patient reste un bon répondeur etpeut de nouveau bénéficier d’un des deux schémas desuivi PRN ou TER. Dans le cas contraire, si les phéno-mènes exsudatifs ne régressent pas en dépit de cettenouvelle induction, on peut proposer, comme en cas denon-réponse initiale, une association thérapeutiqueavec une photothérapie dynamique utilisant la Visu-dyne®.

La tachyphylaxie, définie comme une diminution de la réponse thérapeutique à un médicament après administration répétée, a récemment été documentéepour des IVT de bevacizumab et de ranibizumab dans letraitement de la DMLA exsudative. Son mécanismedans ce contexte n’est pas clair et l’hypothèse émise dela formation d’anticorps circulants neutralisants(NAbs) contre le bevacizumab peut être contributive.L’existence de ces anticorps neutralisants contre leranibizumab a déjà été documentée. Une étude de cinqpatients a montré la corrélation positive entre l’aug-mentation de ces anticorps circulants neutralisants leranibizumab et le développement de leur tachyphy-laxie [14].

Dossier DMLA


Bibliographie

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Différents traitements ont été étudiés en associationdans la prise en charge thérapeutique de la DMLA exsudative :- les anti-VEGF qui agissent en bloquant l’action duVEGF (vascular endothelial growth factor) régulateurde l’angiogenèse et de la perméabilité des néovais-seaux ; - la photothérapie dynamique (PDT) à la vertéporfine(Visudyne®) qui réduit la diffusion par occlusion desvaisseaux néoformés ;- les glucocorticostéroïdes (dexaméthasone) utilisésdans la DMLA exsudative pour leur action anti-inflam-matoire, angiostatique et anti-œdémateuse.

Afin d’évaluer l’opportunité de telles associations,un programme de développement représenté par lesétudes SUMMIT a permis d’évaluer l’efficacité et la tolérance de l’association PDT-ranibizumab dans laDMLA et la vasculopathie polypoïdale. Il s’agit desétudes MONT BLANC, DENALI et EVEREST.

L’étude RADICAL a étudié une trithérapie : ranibizu-mab-PDT-dexaméthasone.

Étude MONT BLANCIl s’agit d’une étude de phase II, randomisée, en dou-

ble insu, multicentrique (12 pays européens) compre-nant deux bras : PDT + ranibizumab versus ranibizu-mab en monothérapie. Le schéma comporte une phased’induction par trois injections de ranibizumab à unmois d’intervalle pour les deux bras et une PDT à fluen -ce standard pour le groupe de traitement combiné lejour de la première injection de ranibizumab. Le re-traitement est effectué sur des critères OCT et/ou angio graphiques.

Les résultats à 12 mois retrouvent une acuité visuel -le similaire dans les deux groupes. L’analyse post hoc amontré une tendance (statistiquement non significa-tive) vers un moindre taux de retraitement par rani -bizumab dans le groupe traitement combiné.

Étude DENALI

Il s’agit d’une étude de phase II, multicentrique(États-Unis et Canada), contrôlée en double insu, qui aévalué l’efficacité du ranibizumab + PDT fluence stan-dard ou ranibizumab + PDT fluence réduite en phased’induction puis à la demande versus ranibizumab eninjections fixes mensuelles pendant 12 mois.

Les résultats à 12 mois retrouvent dans les groupes

L a dégénérescence maculaire liée à l’âge (DMLA) exsudative a une pathogénie multi-factorielle et complexe qui induit une prolifération néovasculaire, une hyperperméa-

bilité vasculaire, des dépôts extracellulaires, fibrose et inflammation.Le traitement standard actuellement admis est représenté par les injections intra vitréen -nes répétées d’anti-VEGF dont le chef de fil est le ranibizumab 0,5 mg (Lucentis®) (étudesANCHOR et MARINA). Mais à quel rythme ? Et pendant combien de temps ?L’objectif d’une combinaison de traitements est avant tout d’améliorer l’efficacité tout enallégeant la prise en charge (réduction de la fréquence des visites et des injections, dimi-nution des risques et du coût de traitement). L’association de plusieurs agents théra -peutiques a pour objectif d’obtenir un effet complémentaire afin d’optimiser le bénéfice clinique.

Paris

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Place des traitements combinésHassina Mahiddine-Bouzid

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traitement combiné une acuité visuelle significative-ment inférieure au groupe monothérapie. La PDT àfluence réduite n’apporte pas de bénéfice clinique parrapport à la PDT à fluence standard.

Les traitements combinés ranibizumab + PDT ontété bien tolérés.

Étude EVEREST

Cette étude randomisée multicentrique en doubleinsu a étudié l’effet de la PDT fluence standard seule ou associée au ranibizumab versus ranibizumab enmono thérapie dans la vasculopathie polypoïdale symp-tomatique.

Les résultats à 6 mois ont retrouvé une bonne tolé-rance des trois schémas thérapeutiques.

L’étude a montré la supériorité du traitement combi -né PDT-ranibizumab en injections intravitréennes pourle critère régression complète des polypes à six mois etune tendance à un gain d’acuité visuelle supérieur.

Le nombre d’injections a été inférieur dans le groupetraitement combiné.

Étude RADICAL (Reduced fluence visudyne-Anti VEGF- Dexamethasone In Combination for AMD Lesions)

Cet essai de phase II multicentrique randomisé aévalué la monothérapie (ranibizumab) versus une bi-thérapie (PDT demi-fluence puis ranibizumab) ou unetrithérapie (associant PDT quart de fluence puis rani-bizumab, puis dexaméthasone ; ou combinant PDTdemi-fluence puis ranibizumab, puis dexaméthasone).

Les résultats à 12 mois retrouvent une tendance àl’amélioration de l’acuité visuelle (mais non significa-tive) dans le groupe trithérapie combinant PDT demi-fluence puis ranibizumab, puis dexaméthasone avecune bonne tolérance du traitement.

Les résultats à 24 mois montrent que la trithérapieréduit significativement le nombre de retraitementspar rapport au groupe monothérapie ranibizumab,mais le gain d’acuité visuelle est identique.

Autres études en cours

D’autres études pilotes ou de phase I associent auxanti-VEGF d’autres agents thérapeutiques.

L’étude ERIE a évalué l’association de ranibizumabet d’un implant intravitréen de dexaméthasone (Ozur-

dex®). Elle permet de réduire le nombre d’injections deranibizumab et améliore les résultats anatomiques,notamment l’épaisseur rétinienne. Le traitement estbien toléré.

L’association d’anti-VEGF à la radiothérapie, auxanti-PDGF et à l’anti-facteur 5 du complément, est encours d’évaluation.

Conclusion

Ces études randomisées font apparaître que lestraitements combinés dans la DMLA exsudative n’ap-por tent pas de bénéfice suffisant par rapport au rani-bizumab en monothérapie, malgré la tendance à la ré-duction du nombre d’injections nécessaire.

La trithérapie semble plus prometteuse, mais ilconvient de peser le rapport bénéfice/risque de l’utili-sation des implants intravitréens de corticostéroïdespar des études randomisées.

Le traitement combiné PDT + ranibizumab trouve sameilleure indication dans le cas particulier de la vas-culopathie polypoïdale (étude EVEREST).

D’autres essais cliniques randomisés (dont certainssont en cours) employant la radiothérapie, les anti-PDGF (platelet-derived growth factor), les facteursanti-complément, les inhibiteurs de la tyrosine kinaseet d’autres inhibiteurs de cytokines comparés au trai-tement de référence sont nécessaires pour déterminerle traitement optimal pour les patients atteints deDMLA exsudative.

Il serait également intéressant de séparer les ré-pon ses thérapeutiques selon les formes cliniques deDMLA exsudative (décollement de l’épithélium pig-mentaire, néovaisseaux pré- ou sous-épithéliaux,anastomose choriorétinienne…) d’où l’intérêt d’undiagnostic précis grâce aux techniques d’imagerie innovantes et en perpétuelle évolution qui sont à notredisposition.

Pour en savoir plus

Brown DM, Michels M, Kaiser PK et al. Ranibizumab versus verte -porfin photodynamic therapy for neovascular age-related maculardegeneration: two years results of the ANCHOR study. Opthalmology2009;116(1):57-65.e5Rosenfeld PJ, Brown DM, Heier JS et al. Ranibizumab for neovascu-lar age-related macular degeneration. N Engl J Med 2006;355(14):1419-31.Shah GV, Sang DN, Hughes MK. Verteporfin combination regimens in the treatment of neovascular age-related macular degeneration.Retina 2009;29:133-48.Spaide RF. Rationale for combination therapy in age-related maculardegeneration. Retina 2009;29(6 suppl):S5-7.

Dossier DMLA

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Le suivi de la DMLA est basé sur trois éléments :avant tout, l’acuité visuelle de loin, avec l’échelleETDRS, et de près, et l’imagerie :- la tomographie par cohérence optique (OCT) quiquantifie les signes exsudatifs,- parfois, l’angiographie à la fluorescéine (à la recher -che de diffusions infratomographiques) ou au vert d’indocyanine (ICG) à la recherche de formes particu-lières (comme la vasculopathie polypoïdale).

L’acuité visuelle est le principal élément de suivi dela DMLA exsudative.

Ainsi, les formes avec néovaisseaux occultes quies-cents avec diagnostic angiographique (plaque occulteen ICG) ne nécessitent souvent pas de traitement tantque la vision est conservée (et elle peut l’être long-temps).

De même, dans certaines formes de DMLA avec desnéovaisseaux visibles, on peut être amené à continuerles traitements même en l’absence de signes angio-graphiques ou tomographiques patents tant que la vision s’améliore.

Aussi, dans certains cas de DMLA avancées relati-vement résistantes au traitement (signes exsudatifspersistants), on peut être amené à se baser sur l’acuité visuelle pour décider de la poursuite du traitement.

Enfin, une baisse d’acuité visuelle progressive obser vée au cours du suivi d’une DMLA exsudative traitée ne veut pas dire forcément aggravation de l’activité néovasculaire et peut être liée à la coexis-tence de plages atrophiques qui s’étendent avec letemps.

La tomographie en cohérence optique(OCT)

C’est l’examen complémentaire principal du suivide la DMLA exsudative traitée. Il permet une bonne estimation de l’activité néovasculaire en visualisant eten quantifiant les signes exsudatifs (intra- ou sous- rétiniens et sous-épithéliaux). Cette visualisation indi-recte de l’évolutivité de la DMLA exsudative est d’ail-leurs assez bien corrélée à l’acuité visuelle.

Par ailleurs, l’OCT est un examen non invasif et rapi-dement réalisable, qui peut être effectué systémati-quement lors de chaque consultation de contrôle.

Il permet à chaque fois de préciser la présence oul’absence de signes exsudatifs, de les quantifier (car-tographie de l’épaisseur rétinienne) et surtout, par lebiais de certains logiciels, de faire un examen compa-ratif et d’évaluer l’évolution de la cartographie lors deplusieurs visites de contrôle.

La dégénérescence maculaire liée à l’âge (DMLA) représente un vrai problème de santépublique étant donné le nombre de patients atteints, qui dépasse le million en France,

et vu la disponibilité actuelle de médications qui nécessitent une réutilisation régulièresur une durée d’au moins deux à trois ans pour être réellement efficaces sur le longterme. Un dernier problème, et non des moindres, est le mode d’administration de cestraitements qui est relativement invasif (voie intravitréenne) et plus ou moins bien sup-porté par les patients, même si les complications restent très rares. Connaissant cesdonnées, on comprend vite que le suivi de ces patients pose un réel défi d’organisation etde choix des critères d’appréciation de l’évolution de la maladie pour garantir, à terme, lameilleure acuité visuelle possible.

Nancy

Dossier DMLAEn images

Traitement de la DMLA exsudativeQuelle imagerie réaliser lors du suivi ?Nabil Benyelles

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L’angiographie à la fluorescéine

C’est un examen indispensable pour la détectiondes néovaisseaux visibles dans une DMLA exsudative.Dans les cas avec des néovaisseaux visibles purs, lesuivi pourrait nécessiter de refaire l’angiofluorogra-phie pour être sûr de l’activité néovasculaire, surtoutdans les cas peu exsudatifs en OCT. En effet, dans cer-tains cas, les diffusions persistent en l’absence de toutsigne exsudatif en OCT (figure 1) nous amenant à pour-suivre le traitement, ce qui conduit à une améliorationfonctionnelle malgré un aspect complètement sec enOCT à chaque contrôle (figure 2).

L’angiographie à la fluorescéine est parfois utiledans certaines formes avec lésion fibreuse centrale etapparition de lésions hémorragiques extrafovéales

Dossier DMLA

Figure1. a. Angiofluorographie d’une patiente se plaignant d’uneBAV OG à 6/10 – P4 depuis deux mois explorée uniquement parOCT et non traitée. On individualise une belle membranenéovasculaire visible.

b. OCT coupe supérofovéale et

c. OCT coupe centrofovéale montrant l’absence d’exsudationpatente.

a.

b.

c.



permettant de détecter des franges néovasculaires visibles et d’en effectuer la photocoagulation direc teau laser thermique. Ceci évite bien sûr des injectionsitératives basées sur l’OCT uniquement.

L’angiographie au vert d’indocyanine

C’est un examen utile pour le diagnostic de cer-taines formes comme les polypes choroïdiens. S’iln’a pas été réalisé au départ, il est utile de l’effectuerdans des cas suspects de polypose choroïdiennedans le but de proposer un traitement combiné asso -ciant la PDT à la Visudyne® à l’injection d’anti-VEGF

(figure 3).Elle peut également être

indiquée en cas de résistan -ce au traitement par anti-VEGF dans les néovaisseauxoccultes pour délimiter leurtaille et proposer une PDTadjuvante. Le traitementcom biné peut parfois ralen-tir l’évolution et permettreun espacement des injec-tions intravitréennes.

Conclusion

Si, au début, une explora-tion complète est souventobligatoire pour éviter depasser à côté d’une épithé-liopathie rétinienne diffuse,d’une uvéite postérieure oud’un syndrome d’Irvin Gass,le suivi de la DMLA exsuda-tive nécessite des contrôlesréguliers avec habituelle-ment une évaluation del’acuité visuelle et un OCT,suffisants dans la majoritédes cas. L’angiographie à lafluorescéine et l’ICG gar-dent leur place dans le suivide cas particuliers de DMLA exsudative.

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Figure 3. Vasculopathiechoroïdienne diagnostiquéesur l’ICG et l’OCT passant par un des polypes, justifiantd’une PDT associée aux IVT de Lucentis®.

Figure 2.a. Angiofluorographie chez la même patienteaprès 5 injections deLucentis® montrant unediffusion résiduelle, doncdes néovaisseaux encoreactifs et une AV à 9/10 - P2.

b. En OCT, on note toujoursun aspect sec.

a.

b.



Dossier DMLA

Les antioxydants • Une étude de phase II, OMEGA, récemment termi-

née, s’est intéressée à la prodrogue OT 551 agissantcontre le stress oxydatif. Celle-ci pénètre l’œil où elleest convertie en drogue active (Tempol-H). En plus deson action contre les radicaux libres, elle possède deseffets anti-inflammatoires, antiangiogéniques et neu-roprotecteurs. Administré en collyre, le traitement estbien toléré. L’OT 551 n’a pas réduit la progression del’atrophie géographique après 18 mois. L’échec de cetraitement peut être dû à un problème de délivrance duprincipe actif dans le segment postérieur ou au méca-nisme d’action lui-même.

• L’étude épidémiologique ALIENOR portant sur963 sujets confirme que les apports élevés en oméga-3sont corrélés à un moindre risque de MLA. Une autreétude récente, PIVAMOSA suggère que la densité dupigment maculaire serait liée au statut en acides grasoméga-3 à longue chaîne.

Les modulateurs du cycle visuel

Ils ont pour but de réduire l’accumulation des fluo-rophores toxiques et de lipofuscine dans les cellules del’épithélium pigmentaire.

• Le fenrétinide déplace le all-trans-retinol du RBP(Retinol Binding Protein) dans le sang. Un essai dephase II est en cours. Les patients reçoivent par voieorale le placebo, 100 ou 300 mg de traitement. Les résultats préliminaires sont encourageants.

• Un autre modulateur du cycle visuel est l’acide 13-cis rétinoïque ; il induit des effets secondaires (nyctalopie).

Les agents anti-inflammatoires

Les corticostéroïdes ont un grand nombre d’effetsantiangiogéniques.

• L’iluvien (180 μg d’acétonide de fluocinolone) estadministré par voie intravitréenne. Un essai de phase IIest en cours impliquant 40 patients suivis pour uneatrophie géographique bilatérale. L’œil non injecté sertde propre contrôle.

• POT-4 (Potentia Pharmaceuticals) est dirigécontre le facteur C3 du complément. L’intérêt de cetraitement réside dans sa biodisponibilité. Après injec -tion dans le vitré, ce gel à libération prolongée peut persister dans la cavité vitréenne pendant plus de sixmois.

• Un autre agent, ARC1905 (Ophthotech) est un apta -mère dirigé contre le facteur C5 du complément. Lesnéovaisseaux expérimentaux traités par un inhibiteurdu facteur C5 sont beaucoup moins étendus sur lescoupes histologiques. Chez l’homme, dans une étudede phase I/II, cet inhibiteur administré en intravitréenest détecté à une dose moyenne dans le sérum et per-met une amélioration modérée de l’acuité visuelle pen-dant trois mois. Celle-ci est parallèle à la disparition del’œdème maculaire cystoïde sur les coupes OCT.

• Le CFH module localement l’activation du C3. Uneprotéine recombinante humaine, rhCFHp (Ophtherion),peut être administrée par voie intraveineuse ou parIVT.

Perspectives thérapeutiques dans la DMLACéline Terrada

De nombreux traitements de la dégénérescence maculaire liée à l’âge (DMLA) deforme exsudative ou non exsudative sont à un stade de développement préclinique ou

dans les étapes précoces des essais cliniques. Nous allons revoir les traitements de laDMLA déjà établis ou émergents en fonction de leur mode d’action basé sur la physio -pathologie de la maladie. Ces informations sont intéressantes pour le développementrationnel des thérapies combinées.


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Dossier DMLA

Les agents neurotrophiques

• Le CNTF (Ciliary Neurotrophic Factor) réduit laperte de photorécepteurs dans plusieurs modèles ani-maux. Il est administré par injection intravitréennedans un dispositif à libération prolongée. Une étude dephase II a montré l’efficacité de ce traitement.

• L’activation du récepteur au VEGF et de plusieursautres molécules de signalisation en aval est dépen-dante des tyrosines kinases. L’inhibition de l’activitédes tyrosines kinases préviendrait la croissance vas-culaire et l’hyperperméabilité. Plusieurs moléculessont à l’essai : le pazopanib (GlaxoSmithKline) admi-nistré par voie intravitréenne, le TG100801 (TargeGen)administré par voie topique, le vatalanib (Novartis) administré par voie orale, le AG013958 (Pfizer) et leAL39324 (Alcon) délivrés par voie péri-oculaire. L’ad-ministration orale d’un tel traitement pourrait avoirun intérêt dans les formes bilatérales de la maladie.

Les agents antiangiogéniquesProduction de facteur angiogénique intracellulaire

Le processus par lequel le VEGF est généré et l’an-giogenèse induite sont l’aboutissement d’une cascadecomplexe d’évènements. Chaque étape offre des pos-sibilités thérapeutiques. L’activation de cette cascadede signalisation produit en bout de chaîne le VEGF. Unpoint clé de cette cascade implique la molécule mTOR(Mamalian Target of Rapamycin – cible de la rapamy-cine chez les mammifères). mTOR est une protéine kinase qui régule la prolifération cellulaire, la mobilité,la survie et la synthèse des protéines. Cela conduit àl’activation de la transcription de plusieurs gènes, incluant ceux qui produisent le VEGF. Plusieurs agentsont été développés pour cibler cette portion de la cas-cade, le sirolimus (rapamycin, MacuSight/Santen) etl’everolimus ou RAD001 (Novartis).

Facteur angiogénique extracellulaire• Le PDGF (Platelet-Derived Growth Factor) est res-

ponsable du recrutement, de la croissance et de la sur-vie des péricytes. Il régule la maturation vasculaire.E10030 est un aptamère qui inhibe le PDGF. Une étudeest en cours pour évaluer son efficacité en associationavec le ranibizumab (cf infra).

• Le PEDF (Pigment Epithelium-Derived Factor) estun inhibiteur naturel de l’angiogenèse. Son taux est significativement diminué dans les yeux atteints deDMLA. Ad-PEDF 11D est un traitement par injection intravitréenne ou périoculaire qui délivre le gène du

PEDF grâce à un vecteur viral. Il induit une productionlocale de PEDF. Une étude a montré l’absence de toxi-cité du traitement.

Les cellules endothélialesActivation des cellules endothéliales

Le pazopanib (GlaxoSmithKline) est un inhibiteurdes tyrosines kinases qui bloque l’action des VEGFR-1,VEGFR-2, VEGFR-3. Il a été testé localement dans unessai de phase II. D’autres inhibiteurs des tyrosines kinases, le valatanib (PTK787, Novartis) et l’AL 39324(Alcon) sont en cours d’études.

Migration des cellules endothélialesUne famille de protéines transmembranaires, les

intégrines, a un rôle dans la signalisation et la modu-lation des activités en aval de la production du VEGF.Plusieurs agents sont en cours d’étude.

• Le JSM6427 (Jerini), est un antagoniste spécifiquede l’intégrine α5β1. Il est utilisé dans un essai dephase I après injection intravitréenne unique ou multi-ple. L’avantage de cette molécule est d’inhiber les effets des facteurs de croissance et des cytokines autres que le VEGF qui promeuvent l’angiogenèse, l’inflammation et la fibrose.

• Un autre antagoniste des intégrines est le volo-ciximab (Ophthotech), un anticorps monoclonal dehaute affinité qui se lie aux intégrines α5β1, bloquantleur liaison à la fibronectine. Un essai de phase I asso-ciant le volociximab et le ranibizumab chez des pa-tients atteints de DMLA exsudative est en cours.

Remodelage de la matriceextracellulaire

La sphingosine-1-phosphate (S1P) est une molé-cule extracellulaire de signalisation et de régulationimpliquée dans la prolifération et la migration cellu-laires. La S1P est le ligand extracellulaire de la pro-téine G couplée au récepteur lysophospholipide EDG-1.Le rôle de la S1P et de ses récepteurs a été démontrédans la néovascularisation, la fibrose et l’inflammationdans la DMLA. Sonepcizumab (LT1009) est un anti-corps humanisé monoclonal de haute spécificité dirigécontre S1P. Administré en injection intravitréenne, ilinhibe les néovaisseaux dans les modèles murins. Lesdonnées précliniques sur ce traitement sont encoura-geantes. Une étude de phase I le concernant est encours de recrutement.



Dossier DMLA

Formation des tubules

Le fosbretabulin est un nouvel agent antivasculairequi a pour cible les cellules endothéliales des vais-seaux anormaux. Son métabolite actif, la combretas-tatin A4, se lie à la tubuline et inhibe l’assemblage desmicrotubules conduisant à l’occlusion de la lumièredes vaisseaux sanguins prolifératifs. Une étude dephase II est en cours pour évaluer ce traitement admi-nistré par voie intraveineuse en cas de vasculopathiepolypoïdale choroïdienne.

Stabilisation vasculaire

Le recrutement des péricytes est une étape critiquedans la maturation vasculaire. E10030 (Ophthtotech)est un aptamère qui inhibe le PDGF.

L’ère des voies de traitement des DMLA précoceset tardives a débuté. À chaque étape de la physio -pathologie peut être développée une stratégie théra-peutique.

• Anti-VEGF et thérapie photodynamique (PDT)(études DENALI, RADICAL, MONT BLANC)

Les associations anti-VEGF et PDT n’ont pas mon-tré de bénéfice supplémentaire par rapport à une mo-nothérapie par Lucentis®.

• Anti-VEGF et irradiation Deux approches s’opposent : la première utilise

une irradiation interne après vitrectomie (NeoVista),la deuxième une irradiation externe (Oraya Thera-peutics). Dans une étude de phase III (CABERNET),l’association irradiation épirétinienne et anti-VEGFsemble réduire le nombre d’IVT d’anti-VEGF. Les résultats sont attendus au milieu de l’année 2011.

• Lucentis® et modulateurs de l’inflammationDifférents modulateurs de l’inflammation peuvent

être associés :- implants stéroïdiens (Alimera Sciences/Allergan),

- inhibiteurs de la cascade du complément : facteurC3 (Potentia/Alcon), facteur C5 (Alexion/Jerini/Oph-thotech), facteur H (Optherion), facteur D (Genentech).

• Anti-PDEF et Lucentis® : une nouvelle association

E10030 est un anti-PEDF (Platelet-Derived GrowthFactor) développé dans le traitement de la DMLA enassociation avec les anti-VEGF.

Un essai de phase I (22 patients) a évalué la tolé-rance et la sécurité d’utilisation du traitement aprèsinjection intravitréenne en association avec le Lucen-tis® lors d’un suivi de trois mois. Dans 91 % des cas, ilexiste une diminution de la surface néovasculaire lorsdes contrôles angiographiques.

Un essai comparatif de phase II (REGRESS), rando-misé en double insu, évaluant la tolérance et l’effica-cité de l’injection intra vitréenne de E10030 associéeau ranibizumab chez des patients atteints de DMLA,vient de débuter (OPH1001).

Les traitements combinés

Pour en savoir plus

Zarbin MA, Philip JR. Pathway-based therapies for age-related macular degeneration: an integrated survey of emerging treatment alternatives. Retina 2010;30:1350-67.


Documents

Tout ce qui est utilisé et prescrit en Ophtalmologie › media › 5d11d4972eaf8319c6… · transformé par l’arrivée des traitements anti-VEGF, et il y a fort à parier que d’autres